Volam 6 Say: 4 ‘TURKISH JOURNAL OF TRAUMA & EMERGENCY SURGERY CERRAHI EKSPLORASYON SONRASI GOZDEN KACIRILAN URETER YARALANMALARINDA PERKUTAN NEFROSTOMI VE DRENAJ ILE TEDAVi YAKLASIMI MISSED URETERAL INJURIES FOLLOWNG SURGICAL EXPLORATION WITH | PERCUTANEOU NEPHROSTOMY AND DRAINAGE -Litfii TAHMAZ*, Dr.Mete Kilciler*, DrSezgin YAGCT*, Dr.Mutin SAGLAM **, Dr-Dojan ERDURAN®, Dr.Getin HARMANKAY AS splorasyonu takiber dreter rama ve lrinoma olusumy gbsden kagirilan 12 hasta evalne edidiler. Ate, halt ve lokesitor gee déinemde ortaya cikan semptom ve bulgulards. Kontrastl Abdomino peivik tomagrafi tim hastalarda trinomay ortaya sikardh. Hematiri Kascalarm 6 sunda meveurt. 6 hostaya IVP ile tan konulamiach, Perkitan Nefrostomi cerrahisi takiben gec diem iireter yaralanmas) ve firinoma olugumu tespt edilen hastalarda ilk basamak tedavi yomremi oldu. | Crinoma perkitan bosaluldk. Bévtece ciddi bie atest sila yaralanmacs ve explarasyonu iakiben hastay erken bir tine’ operasyondan | Koruduk. Bu hastalorda intraoperatifagir kanana varligindan dolay1 hil explorasyon soruntulugunu, Kolon yarakannasindan dotayt | ‘ola Ait yar ifegmesin’ ve yiksek hrcls merminin blast ekisinin gec dOnemde olusturdygu dokw netrozunu sonraden ortaya cian | lrinoma ve ireter yaralanmasown nedent olarak difindat, & hasia nefrostoni ile tam tedov ele edildl. OMalama takip sivesi 3 avis. | 2 hastada psoas hitch + iireteroneosistostomi, inde boaviflep+ psoas hitch + iireteroncosistostomi ve bir kastada lireteroareterastom yapilds. Bu 4 hastada rekonstrotsivonun nedeni irereral fst devamn ve wan dar direter segmentidr, Samu; olarak perkitan nefrosiom ve drenajin isle yaralanmmalar sonrasinda ilk tedavi basaniagt olabileceg’ digiinilda, Gee dinemde gerekirse rekonstrasivon angulanmas ikinci basamatser Anahtar Kelimeler: Gosden kagiritan ireter yaraleronatars, Urinoma formasyoru, Perkitan nefrostomi ve dena} SUMMARY: Twelve patients with missed ureteral injury and urinoma due to gunshot are evaluated following sugical exploration AIL 12 had underwent surgical exploration at the other hospitals on admission. Fever, malasia , shocking chills, leucveytosis due to turinomea formation are the findings in she late postoperarive period and CT (computer tomography) sean revealed urinoma. Intravenous urograns are nondiagnostic in 6 of patients and hematuria is detected in 6{%650) Percutaneous nephrostomy is | empha ied percutancously. Hence we save the patients from a second operation following severe gunshot wauma, The presence of shock intraqperative bleeding , colonic injury and blast effect of high velocity missile with delayed tissue necrosis are the cause of missed tueteral injury, At 8 patents, nephrastomy was the Solution and foral cure is achieved. Mean follow-up period after nephosthomy is 3 months. At2, we perform psoas-hitch and wreteroneacystostoms, atone peoas-hitch, hoary. fle andl ureteroncocystostomy and at ne as the first step of management for these lately diognosed ureteral fistulas. Additionaly,Urinoma is dr eterouretenostomy dae to long ureteral obstruction on urinary fistula. As a conclasiom, when treating missed ureteral injuries with urinary fistula and urinoma formation following complicated surgical intervention, percutaneous nephrostamy application and percutaneous draniage of wrinema may be the first step far management, Late surgical reconstitution i the second step whew needed. Key Words:Missed wrereral injury, Urmoma formation, Percutaneous nephrostomy and drainage iris Bu Qzellikle travma annda hastanin gositmig oldu Greterin travmatik yaralanmalan genellikle travma travmanin ciddiyeti ve Uveter travma olasuhginin da- ile birlikte ilk evaldasyon sirasinda gozden Kagarlar(1), suklugunden kaynaklanmaktadin(,2). Aneak gunimtz- $$ eetravmaya madahele yontemterinin, cil miidahale ve © GATA Ura ABD yardim sistemlerinin etkinliginin artmasi gok ciddi ya- Wea eee Seas VAG : ralanmalardan bile hastalarn sag gikmasina neden ol lakTActiuiet Abo sane eek anc maktadir.Bu nedenle gos dinemde dreter gibi travma, TRL 53 2853 0312305607 aninda yagamsal risk yaratmayan organ yavalanmalaet 2st285 CERRAHI EXPLORASYON SONRASI GOZDEN. sonvadan guz Undne gelmektedin(3). Biz galigmamuada hastanemizin Uroloji ve Genel Cerrahi AD'na laparoto- mi sonras bagvuran 12 ve sepsis ile karekteristik dreter yaralanmasini, tedavi yalelagumlarvoiziinceledik. hastadaki tirinoma formasyonu MATERYAL METHOD Mayts 1996-Agustos 1999 arasinda GATA Urolaji AD poliklinijtine bagvuran veya Genel Cerrahi AD tarafin- dan konsiltasyon istanen 12 hasta galismamuzda yer al- di, Tum hastalar ategli silah yaralanmass sonrast peri feral hastanelerde acil laparotomi gecirmis olan hasta lard. Hastalari higbirinde atesli silah yaralanmass sonrast veya Japorotomi swrasinda ureter yaralanmasin dan guiphelenilmemig, herhangi bir radyolojik totkik ya pilmamistt. Operagyondan ortalama olarak 1 ay sonra hastalar GATAYya sevk edilmig( 15-45 gin) ve yatirala rak {edayi altsna alinmislardir. Hastalarin sikayetleri yilksek ates, titreme nobetleri, Kurgunlik, halsizlik, he ‘matiiri, srt ageist, ategli yaralanma yerinden ve siitiir hatuindan idrar golmesi geklinde ii, Daba dnecki mul tiorgan yaralanmasi da diiginilerok hastalara kent. rasth abdominopelvik tomografi geltirildi. Hastalarin hepsinde drinoma varhga tesbit edildi. Sekil 1 de Abdo- minopelvik CT de genig pelvik trinoma gazlenmektedir Sekil 2 de ise IVP de ayn: hastann zorlukla fark edilen distal tireterdeki extravasazyonu gizlenmestedir. Sokil 1 Abdominopalvik CT de pelvik drinamanin girintisi Volum 6 Sayt 4 Sekil 2. IVP de distal dreterdeki extravazasyonun 6: riintisit Perkutan nef sstomi uygulamast ve Urinama bogaltil- masi GATA Radyoloji AD'de ultrasonografi ile beraber Digital Subtraction Angiography Unitelerinde veya CT. esliginde Tomografi tnitesinde vapildi, Antegrad pye- lografi gekilorok droter yaralanmass gézlendi. 3 hastaya antagrad double J ksteter yerlegtirildi, Hastalarin 4'én. de genel durumlar: uygun oldujo igin antegrad girisim ‘ncesi retrograd olarak double J uygulamas: denen ise de basarih olunamadh. 8 hastada 3 ay sonra anteg- vad pyelografi cekilerck extravazasyon olmadhén, gecigin mimbtin oldugu gozlendi, Antegrad kateter klempe edi- lip 48 saat sonra IVP(intra yendz pyelografi) ¢ckildi Ureter butiinlugu ve gogisi gozlendi. Katetor gekilip 6. ayda DTPA renal sintigrafi ve IVP ile hastalar kontrol edildi, Problemleri olmayan bu gekil hastalarda tam te- avi saglands 3, ayda antegrad grafide extravazasyo ettigi veya aireteral devaml da antagrad double J uygulamasi donendi baganh oka namadi, 3nd deter yaralanmast iretrin distal U'an- do olup, birinde orts ureter yaralanmasi meveutty, Has talar postoperatif ortalama 4. ayda yon diler. 2 hastaya psoas-hitch ve ureteroneosistoston n opere edi gulamass, 1 hastaya boari Dap, psoas-hiteh ve aretero- neosistostomi uygulamast, 1 hastaya da rezeksiyan ve primer dreter anastomozu rekonstruktif olavak uygu:286 land:. Postoperatif 6. ayda hastalarda areterde gecis tamds, extavazasyon yoktu. Sekil 8 de postoperatif pso- as hitch ve uretcroncosistostomi uygulanan hastanin postoperatif 1.aydaki IVP girintiisii gzlenmektedir. Sokil 5- Psoas hiteh ve Greteroneosistostomi uygulan- ‘masinin postoperatif t. aydaki [VP ile gérdntilenmest GATA Uroloji AD tarafindan tedavi edilen 12 hasta- unin builgu bzoti ve tedavi gokilleri tabloTde gkarilass- far, Hastalann hepsinde bobrek fonksiyonlar, yaralan- mamin oldugu tarafta yaralanmay: takip edan 6. ayda yeterli gordlmugtur. Bir sonelik takipte ilerleyici bobrek hasan tesbit edilmemisti, Hastalanin triner yaralanma ile birlikte maruz kaldiklan diger sistem yaralanmalary tablo-IPde yer almakctadr. ‘Tablo Turn hastalania bulgulan ve tedavi gekillerinin Seet Tedgdon Fela irom P Fok innomo FehkChted inom Fern Nabe Felckin Nokon Penson Nakoron, Dou at fetcon Nefesond, Dele) evopetional rina Fevopenioneal ior Rorapeional ina Pirie nome Pst nore Feb uinome ar fa Skaro nome Petiton Nofosoni, Double stent ereperinelUinona Pan Nake ULUSAL TRAVMA DERGISI Volum 6 Sayi 4 Tablo IL- Hastalardeki difer organ yaralanmalan, Bikilenen Organ Hasta Saya Duedonum, jejenum, ileam 6 hasta Kolon ve kas-Hskelet sitemi 6 hasta iliak damarlar, Karaciger 4 hasta Mesane, mide, Plevral Kavite, Dalak, Sfra kesesi, Pankreas, Diafram 4 hasta TARTISMA Penetran yaralanmaya bagh tireter yaralanmast ile az kargtlamr. Abdomeni etkileyen yaralanmalarin % 2.2.5 ‘inde (4), penetran genitourener sisiem yaralan- malanmun % 17sinde(S) dreter yaralanmas: ile kargtla- sir. Tom Grolojik yaralanmalar arasinda ise %V'ini tireter yaralanmast olugturur(). Ureter yaralanmasinin nadir gorilmesinin ilk nedeni treterin ince uzun, mobil elastik bir yaprda oimasi ve anatomik olarakta iyi korunuyor olmasidar(?). Tkinei ne- deni cojfunlukla diger organ yaralanmalart ile beraber genel durumu kit hastalarda kargilasimasidie(®), ‘Son zamanlarda Ureter yaralanmast ile ilgili yayin 8a- ys artmptar. Bunun en biyiik nedeni ise ne gost yara- Janma ile karslagiiesa kargilansin travmaya mudahale jimkanlarinin artis olmasinn hastanin yagama gansi zi artrrmasi ve sonug olarakta direter travmasi gibi an- lagilmasi zor bir yaralanmamin gecikme ile de olsa tes- pit edilmesidir(1, 9). Birlikte olan diger organ yaralanmalarma ait kana- malar ve kolan yaralanmas: gibi ortamin kisliligini art van yaralanmalar hastaninin anostezi sirasindak risk Jorini artinp, explorasyon stresinin asa tutulmasina neden olabilmektedir. Hemodinamisi bozuk olan ve fiz- Ja kan transfazyonu yapilmig olan hasta biran onea anestezi yiktinden kurtariimale istenmektedir, Bu yi den yaralanma olasiléi dusk olan dreterlerin ivi exp- lore edilmesi mimkiin olamayabilmektedir Diger bir faktdr yaksok hizlt merminin olugturdugu yeralanmanin diger yaralanmalardan olan farkadw. Boyle bir merminin kinetik enerjisi viicut iginde ikinei bir patlamaya neden olur, Bu var olan enerjisini gevre- ye aktarmass ile gergeklegir. Vucut igersinde kun hareketi sirasinda bu traseyi izleyen fakat cok daha ge- nig bir alanda etkilenme siz konusudur. Cevre dokular lizerinde olan bu giddetlt basne etkisi ile dokular mer~ midon direkt zarar girmese de arteriollerinin zedelen- ‘mesi sonrast devitalize olmaktadwr. Yani Greterin lase- rasyonu veya avulsiyonunun mermiden direkt etki ile 0287 CERRAHI EXPLORASYON SONRAS! GOZDEN... anda meydana golmig olmasi bnomli dogildir. O anda olan bir kentizyon sonrasinda arteriollerin intimalar- coin blast etki ile zedelenmesinden dolayi meydana ge- len trombor ve iskemi ile daha sonra nekrozu takip eden idrar kacaii ortaya grkabilmektedir(10,11,12,13) ‘Tum atesli silah yaralanmasina bagh penentran ab- dominal travmalarda treter yaralanmass olabilecedi ake la gotirilmelidir. Bunlanin gogu explorasyon gosirir- lor(9). Ancale blast otlkiden dolay: gergok yaralanma tra- ‘sesi belli degildir(14), Bu etki duguk hizh mermilerde de ‘meveuttur. Mermit in kinetik enerisi ‘Aforhya X Fiz 2 lavak formile ediebilir(15). Tim bunlann sonrasinda enebiliri Iaporotom’ ssrasinda deter iyi explore edi- se bile gee dnomde tireter yaralanmast tospitedilebilie bu Gzelikle bayak organ yaralanmsian gesiren hasta: a ureter yaralanmasi kontazyon ve nekroz ile hati extravazasyon geklinde ise oldukca geg olarak kargila- salubilmektedir, Literatdrde tanida 1-2 ginlik gecikme- Jerin bile komplikasyon oranim: arttardyja bildirilmekte- ir(1), Ureterin bundan sonra yaralanmasinin tespit edilebildigi vakalar literatéirde yoktur, Biz tireter yara- lanmass operasyondan(15-5) gin sonra olan hastalart le alénk. Hastalanin %75inde iilesme periody tamam- Ianmamisti, Bu hastalarda genel durumlarimintama- ‘men stabilize olmass, hastalara ikinei bir corrabi strest vvermemek ign perkitan nefrostomi uaxslamasins ter- ci etik(16), Buna ultrasonografi ve digital substracti- on angiografi unitesinde etkili real time goriintéleme esliginde yaptik. Urinomayi da ayn soansta bogaltiik. Vakaiarin %7S'inde nefrostomi tek bagina yeterli ol- du, 3:vakada antegrad double J katater de Konda, Bu vvakalarda olugan kontiayon ve nekrozun idrar extrava- zasyonunun ve tirinomanin ortadan kalkmast ile weun stirede ivilegebilecogini gézledik. Daha dace bu oran MAF. Ali ve arkadaglan tarafindan ‘a4 olarak veril- migtir.d hsstada rekonstricsigon gerefi duyulmostor. Bu da 2 hastada psoas-hiteh ie bnlikte antirefld anas- tomoz yapiimaksizn treter anastomoxe, 1 hastada boa- ri flap uygulamass, 1 hastada rezeksiyon ve primer anastomor geklinde yapslnstir. Bir son mesaj olarak divebilivighi, gee tesbit edilen ategli_ silah yaralanmasina bajh areter yaralanmala- Volum 6 Say: 4 rinda tedavide ilk basamak perkitan nefrostomi uygu- lamas: olmahdir. Boylece idrar kacaginin ortadan kalk- ‘mast ve drinomanin da perkutan bogaltslmasi son teda- vide olabilmektedir, Rekonstraksiyon takipte kullant mak dzere bir opsiyon olarak sakh tubulmal ve gerekti Hinde cerrahi ile hastalar saggina kavusturulimalidir. ‘KAYNAKLAR, 1 Cambell EW, Filderman SP, Jacops CS: Uretera injury du to ‘unc and peneating wauma Urology. 403: 216-220, 1992 2 Laborge |, Howsy YC, Dadoun G. ct al: Avulsion of weer by bun aera, Urology. 13172, 1979 5+ Mlanne B, Bonand S. N'Guya P. Ann: Nos latrjoni njres| ‘ofthe aster UrokPais, 313) 281-289. 1997 4 Wilkinson S, Loughbvead MG, Holmes AB, a all: Delayed int raperitonealrapare following blust abdominal tau: Case Report Trauma, 29: 1292, 1989 S Walker, JAr Injures of the ureter due te extemal violence. 1 rol, 102: 40, 1969 (6 Laberge I. Howsy YC, Dadoun G, otal: Avulsion of ureter by tune wauma, Urology. 13: 172.1979 7. Me Donal, W B and Me Lod, D. G: Low-velocitygunshor i= jy toe uote, Unoogy. 11: 173.1978 8: Pres JC, Carroll PR, Me Aninch JW: Uretoral and ronal pelvic injuis from external raums: diagnosis and manegament, Trauma. 2% 370.1980 9. a complicates weteral missile injures: the promise of aephrosiomy and role of auoransplanuaion J Usp. {56(6):1948-1921, 1996 i, Haddad LF The Inte treatment of 68 overlooked or 10 Orkin, L. A: Traum to the Urete: Pathogenesis and manage- ‘ment Pilaelphis:P. A Davis CO..pp.217-288, 1968 L- RohnerT Je Delayed user fistula foo high velocity missi- les: Repoct of 3 Cases, J Urol 105-63, 1971 12. Archbold, 4 A, Bolas #84 A.A. ar al: Genitoonnary tact i les Bri J Surg. 68: 625, 1987 13. CetG, N. Delayed urinary fistula fom high velocity missile injury tothe ureter. Ana Roy, Col orp, Engl 65: 266,1983 14 Carton, CE te, Seo, Rr And Gat, A, G Te initia management of ureteral injris: a report of 78 eases. J, Urol. 105: 338, wa 15. Emergency War Surgery: NATO Handbook, Washington, (C-Unied States Printing Omee, 8, 1975 16- Bhavacharya, 8. Overton, S., Yang, R. And Ra, S.: Repair of| upper metere obstruction with Boar Nap and pscas sth. Urology. 27 451, 1986 Fes of civil hos