Referat

Anestesi Spinal Pada Kelainan Otak

Disusun Oleh :

Hario Tri Hendroko

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTESIF

TANGGERANG

2017
 BAB I

PENDAHULUAN

Subarachnoid Spinal Block, sebuah prosedur anestesi yang efektif dan bisa digunakan
sebagai alternatif dari anestesi umum. Umumnya digunakan pada operasi bagian bawah tubuh
seperti ekstremitas bawah, perineum, atau abdomen bawah.[1] Prinsip yang digunakan adalah
menggunakan obat analgetik local untuk menghambat hantaran saraf sensorik untuk
sementara (reversible).Fungsi motoric juga terhambat sebagian. Dan pada teknik anestesi ini,
pasien tetap sadar.[2]

Anestesi spinal dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgesik lokal ke dalam ruang
subarachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5. Kelebihan utama
tehnik ini adalah kemudahan dalam tindakan,peralatan yang minimal, memiliki efek minimal
pada sistemik, menjaga level optimal dari analisa gas darah, pasien tetap sadar selama operasi
dan menjaga jalan nafas. Pasien dengan resiko tinggi, seperti penyakit jantung paru dapat
menguntungkan secara medik dari analgesia dan regional anestesi. .[1]

Pasien dengan riwayat penyakit neurologis sebelumnya menyediakan tantangan khusus

bagi para ahli anestesi karena penyebab defisit neurologis pasca operasi sulit untuk dinilai
dan dievaluasi. Cedera saraf dapat terjadi sebagai hasil trauma bedah, tekanan tourniquet ,
persalinan yang berkepanjangan, posisi pasien yang tidak benar, atau teknik anestesi.
Penyakit neurologis progresif seperti multiple sclerosis secara kebetulan dapat
memperburuk keadaan perioperatif, terbebas dari tehnik metode anestesi. Pendekatan
yang paling baik adalah mencegah regional anestesi pada pasien ini. Bagaimana pun
Keputusan untuk melanjutkan anestesi regional pada pasien gangguan neurologis harus
dibuat berdasarkan kasus per kasus. Teknik anestesi regional yang teliti harus diperhatikan
untuk meminimalisirkan cedera neurologis lebih lanjut.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II. 1. DEFINISI

Anestesi blok subaraknoid atau biasa disebut anestesi spinal adalah tindakan anestesi
dengan memasukan obat analgetik kedalam ruang subaraknoid di daerah vertebra lumbalis
yang kemudian akan terjadi hambatan rangsang sensoris mulai dari vertebra thorakal 4.[1][3]

II. 2. INDIKASI
Untuk pembedahan,daerah tubuh yang dipersyarafi cabang T4 kebawah (daerah papila
mamae kebawah ). Dengan durasi operasi yang tidak terlalu lama, maksimal 2-3 jam. [1][3]
II.3. KONTRA INDIKASI
Kontra indikasi pada teknik anestesi subaraknoid blok terbagi menjadi dua yaitu kontra
indikasi absolut dan relatif.

Kontra indikasi absolut :.

 Infeksi pada tempat suntikan. : Infeksi pada sekitar tempat suntikan bisa menyebabkan
penyebaran kuman ke dalam rongga subdural.
 Hipovolemia berat karena dehidrasi, perdarahan, muntah ataupun diare. : Karena pada
anestesi spinal bisa memicu terjadinya hipovolemia. Hipovole dikoreksi sebelumnya
sebelum spinal anestesi karena hipovolumia berat dapat mengakibatkan henti
jantung.
 Kelainan katup jantung yang berat : severe aortic stenosis, severe mitral stenosis
Ischemic hypertrophic sub aortic stenosis
 Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan.
 Tekanan intrakranial meningkat atau trauma kepala. : dengan memasukkan obat kedalam
rongga subaraknoid, maka bisa makin menambah tinggi tekanan intracranial, dan bisa
menimbulkan komplikasi neurologis
 Fasilitas resusitasi dan obat-obatan yang minim : pada anestesi spinal bisa terjadi
komplikasi seperti blok total, reaksi alergi dan lain-lain, maka harus dipersiapkan
fasilitas dan obat emergensi lainnya
 Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi. : Hal ini dapat menyebabkan
kesalahan seperti misalnya cedera pada medulla spinalis, keterampilan dokter anestesi
sangat penting
  Alergi obat anestesi lokal.
 Pasien menolak.
Kontra indikasi relatif :
 Infeksi sistemik : jika terjadi infeksi sistemik, perlu diperhatikan apakah diperlukan
pemberian antibiotic. Perlu dipikirkan kemungkinan penyebaran infeksi. Infeksi dapat
menyebar ke ruang subaraknoid atau epidural.
 Infeksi sekitar tempat suntikan : bila ada infeksi di sekitar tempat suntikan bisa dipilih
lokasi yang lebih kranial atau lebih kaudal.
 Kelainan neurologis : perlu dinilai kelainan neurologis sebelumnya agar tidak
membingungkan antara efek anestesi dan deficit neurologis yang sudah ada pada pasien
sebelumnya.
 Kelainan psikis
 Pasien tidak koperativ. .
 Bedah lama : Masa kerja obat anestesi local adalah kurang lebih 90-120 menit, bisa
ditambah dengan memberi adjuvant dan durasi bisa bertahan hingga 150 menit.
 Penyakit jantung : perlu dipertimbangkan jika terjadi komplikasi kearah jantung akibat
efek obat anestesi local.
 Hipovolemia ringan : sesuai prinsip obat anestesi, memantau terjadinya hipovolemia bisa
diatasi dengan pemberian obat-obatan atau cairan
 Demyelinating lesions (multiple sclerosis dapat kambuh oleh stres pembedahan, suhu
dan lainnya, sehingga sangat sulit untuk membedakan potensi penyebab defisit
neuorologis akibat spinal anestesi atau penyakit neurologis.
 Kelainan stenosis katup jantung
 Nyeri punggung kronik : kemungkinan pasien akan sulit saat diposisikan. Hal ini
berakibat sulitnya proses penusukan dan apabila dilakukan berulang-ulang, dapat
membuat pasien tidak nyaman[1][3]
 Kelainan deformitas spinal berat

II. 4. ANESTESI SPINAL PADA PASIEN RIWAYAT DISFUNGSI NEUROLOGIS

II. 4. I . Intracranial Tumors, Aneurysms, and Arteriovenous Malformations

Pasien dengan massa intrakranial dan lesi vaskular seperti tumor otak primer atau
metastasis, aneurisma saccular, atau malformasi arteriovenosa berisiko tinggi dalam
pertimbangan neurologis pada Anestesi spinal. Perubahan tekanan intrakranial dan tekanan
arterial rata-rata dihubungkan dengan blok neuraksial dapat menyebabkan perdarahan
subaraknoid, infark serebral, atau herniasi serebral. Dural Puncture tidak dianjurkan pada
pasien yang terbukti adanya peningkatan tekanan intrakranial seperti serebral Edema,
pergeseran lateral dari struktur garis tengah, dan obliterasi ventrikel keempat. Puncture
menyebabkan kebocoran akut cairan serebrospinal yang menurunkan tekanan cairan
serebrospinal dan dapat menyebabkan herniasi serebelum. Pada pasien dengan malformasi
vaskular yang tidak dikoreksi, penurunan Tekanan cairan cerebrospinal akan dapat
meningkatkan tekanan transmural aneurisma (tekanan arteri rata-rata - tekanan intrakranial)
dan dapat menyebabkan perdarahan subarachnoid.

II. 4. 2 . Epilepsy

Toksisitas sistem saraf pusat adalah salah satu komplikasi anestesi regional yang
diketahui. Sebagian besar efek anestesi lokal terkait akan dosisnya. Pada tingkatan yang
rendah pada darah, obat anestetik lokal merupakan antikonvulsan yang baik, namun pada
tingkat yang lebih tinggi, mereka bertindak sebagai penyebab konvulsan. Infus intravena
lidokain pada 4 sampai 6 mg / kg pada manusia memproduksi depresi awal
electroencephalogram, dengan penurunan amplitudo gelombang alpha. Dosis yang lebih
tinggi dari lidokain (7 sampai 9 mg / kg) dapat menyebabkan kejang tonik-klonik dan
lonjakan gelombang. Setelah kejang berhenti, tidak ada aktivitas listrik yang ditemukan
selama 10 sampai 20 detik, yang dapat meningkatkan kemungkinan neuronal Hipoksia
sekunder sampai terjadinya aktivitas kejang. Namun, penelitian selanjutnya melaporkan
lidocaine hanya menghasilkan sedikit peningkatan aliran darah dan metabolisme serebral,
tidak seperti kejang yang berhubungan dengan epilepsi. (Sakabe, 1974).

Toksisitas sistem saraf pusat dari anestesi lokal terutama bukan hanya terkait dengan
potensi namun dipengaruhi juga oleh tingkat biotransformasi dan penetrasi melalui sawar
darah otak. Status asam-basa pasien juga sangat mempengaruhi toksisitas sistem saraf pusat.
Hiperkapnia dan asidosis dapat menurunkan ambang kejang hingga 50%. Banyak teknik
anestesi regional dapat dilakukan dengan aman pada pasien dengan gangguan kejang.
Penatalaksanaan pada pasien dengan epilepsi mencakup pertimbangan penyebab dan
pengobatan kejang, seperti faktor fisiologis yang mempengaruhi anestesi lokal pada toksisitas
sistem saraf pusat. Obat antikonvulsan harus diidentifikasi. Pengukuran tingkat antikonvulsan
serum berguna untuk menilai kecukupan adekuatnya pengobatan.

Pemilihan obat bius lokal yang potensinya rendah dan toksiknya rendah
direkomendasikan. Tingkat agen anestesi lokal pada darah harus diminimalisirkan melalui
penggunaan dosis dan konsentrasi anestesi lokal yang tepat, penambahan vasokonstriktor,
dan injeksi yang lambat dan rutinnya aspirasi sebelum injeksi melalui jarum. Pasien harus
terus dipantau untuk tanda peringatan dini dari toksisitas sistemik anestetik lokal sampai
puncak konsentrasi plasma tercapai.

II. 4. 3 . Chronic Disorders of Central and Peripheral Nerves

Pasien dengan kelainan neurologis yang sudah ada sebelumnya dari sistem saraf pusat,
seperti multiple sclerosis atau Amyotrophic lateral sclerosis, dan mereka yang memiliki
gangguan pada saraf perifer, seperti radiculopathy lumbar, poliomielitis dan neuropati perifer
sensorik motorik, berpotensi memberikan dilema kepada para ahli anestesi. Adanya defisit
neurologis yang sudah ada sebelumnya, memberikan pertimbangan adanya gangguan syaraf
kronis, secara teoritis hal ini menempatkan pasien pada risiko peningkatan cedera neurologis
lebih lanjut. Sulit untuk menentukan risiko sebenarnya dari komplikasi neurologis pada
pasien dengan kelainan neurologis yang sudah ada sebelumnya setelah menerima anestesi
regional. Laporan kasus individual Keputusan untuk menggunakan anestesi regional pada
pasien ini ditentukan berdasarkan kasus dan kasus, melibatkan pemahaman patofisiologi dari
kelainan neurologis, mekanisme cedera saraf yang terkait dengan anestesi regional, dan
keseluruhan kejadian komplikasi neurologis setelah regional anestesi

Faktor Risiko untuk regional anestesi terkait cedera saraf

Cedera neurologis yang berhubungan langsung dengan anestesi regional dapat
disebabkan oleh trauma, neurotoksisitas, dan iskemia. Trauma yang diinduksi jarum atau
kateter langsung jarang terjadi pada cedera neurologis permanen. Kejadian keseluruhan
parestesia persisten diperkirakan mencapai 0,08% setelah anestesi spinal dan 2% setelah
pleksus brakialis.

Defisit neurologis setelah anestesi regional dapat terjadi akibat langsung dari toksisitas
anestesi lokal. Klinis dan temuan laboratorium menunjukkan bahwa larutan anestesi dapat
berpotensi neurotoksik. Secara umum disepakati bahwa anestesi lokal yang diberikan dengan
dosis dan konsentrasi yang sesuai secara klinis tidak menyebabkan kerusakan saraf. Namun
pemaparan yang berkepanjangan karena konsentrasi larutan anestesi lokal yang tinggi dapat
menyebabkan neurologis permanen. Pasien dengan disfungsi saraf yang mendasarinya
sebelumnya mungkin mengalami penurunan kebutuhan anestesi lokal dan penurunan ambang
dari neurotoksisitas.
 Neural ischemia dapat terjadi sebagai akibat insufisiensi vaskular sistemik atau lokal.
Hipotensi sistemik dengan atau tanpa anestesi spinal dapat menyebabkan iskemia sumsum
tulang belakang di daerah aliran antara pembuluh darah radikular, mengakibatkan
kelumpuhan paralisis pada ekstremitas bawah (sindrom arteri spinalis bagian belakang).
Penggunaan larutan anestetik lokal yang mengandung epinephrine atau phenylephrine secara
teoritis dapat menyebabkan iskemia lokal, terutama pada pasien dengan penyakit
mikrovaskuler, dengan beberapa faktor risiko lainnya, namun data klinis masih kurang.
Selanjutnya, studi klinis besar lainnya telah mengagalkan identifikasi penggunaan
vasopressor sebagai faktor risiko neurologis cedera syaraf.

Multiple Sclerosis
Multiple sclerosis adalah penyakit degeneratif dari sistem saraf pusat, ditandai dengan
beberapa lokasi demyelinasi di otak dan sumsum tulang belakang. Saraf perifer tidak terlibat
dalam perjalanan penyakit yang terdiri dari eksaserbasi dan gejala remisi dan ketidakpastian
dalam perubahan status neurologis pasien, sehingga harus diperhatikan saat memilih teknik
anestesi. Stres, operasi, dan kelelahan telah melibatkan dalam eksaserbasi multiple sclerosis.

Epidural dan lebih sering yaitu anestesi spinal dapat mengakibatkan dalam kekambuhan
multiple sclerosis, meskipun buktinya tidak kuat. Mekanisme dimana anestesi spinal dapat
memperburuk multiple sclerosis yaitu dengan menimbulkan toksisitas anestesi lokal langsung
pada syaraf. Anestesi epidural telah direkomendasikan dibandingkan anestesi spinal karena
konsentrasi anestesi lokal pada white matter medula spinalis adalah seperempat level lebih
sedikit setelah pemberian. Karena pertimbangan multiple sclerosis adalah kelainan pada
sistem saraf pusat, anestesi blok saraf perifer tidak mempengaruhi fungsi neurologis dan
dianggap teknik anestesi yang tepat.

II. 4. 4 . Hydrocephalus with shunt

Anestesi neuraxial telah aman digunakan pada pasien dengan shunt tanpa komplikasi,
meskipun beberapa pendapat, radiologi harus dilakukan sebelumnya untuk memastikan lokasi
yang tepat dari shunt sebelum memulai tehnik neuraksial. Beberapa berpendapat tehnik
neuraksial aman dilakukan sebelum radiologis. Belum ada laporan kasus trauma dari bagian
spinal pada lumboperitoneal shunt. Lokasi shunt pada celah intervertebrata yang rendah dan
tube berjalan lateral ke peritoneum. Karena resiko infeksi pada shunt, sehingga
direkomendasikan profilaksis antibiotik diberikan sebelum memulai tehnik neuraksial. Gejala
dari kegagalan shunt, seperti sakit kepala dan peningkan ICP, dapat membingungkan sakit
kepala postdural. Meskipun belum ada laporan kasus pasien dengan ventriculostomy ketiga
yang menerima neuraksial anestesia, neural anestesia tidak dikontraindikasikan dan
keputusan sebagai tipe anestesia harus berdasarkan pertimbangan pembedahan dan status
neurologis pasien.

III. Penatalaksanaan Anestesi Penyakit Neurologis

Penyakit neurologis progresif dianggap oleh beberapa orang sebagai kontraindikasi

relatif terhadap anestesi regional karena sulitnya menentukan penyebab defisit neurologis
baru yang tampak perioperatif. Tidak ada studi klinis terkontrol yang mengidentifikasi
anestesi regional sebagai faktor signifikan untuk peningkatan risiko cedera neurologis, hanya
laporan anekdotal yang tersedia. Jika anestesi regional diindikasikan untuk kondisi medis
yang sudah ada sebelumnya atau dengan permintaan pasien, pasien harus diberitahu tentang
risiko komplikasi neurologis, termasuk perkembangan yang kebetulan pada preoperatif,
berhubungan dengan anestesi dan operasi. Status neurologis pra operasi harus
didokumentasikan selengkapnya dalam catatan medis pasien.

Pasien dengan defisit neurologis praoperasi dapat mengalami kerusakan saraf lebih
lanjut dengan mudah dari jarum atau penempatan kateter, toksisitas sistemik anestesi lokal,
dan iskemia saraf yang diinduksi vasopressor. Walaupun penggunaan teknik paresthesia tidak
dikontraindikasikan, perhatian harus dilakukan untuk meminimalkan trauma jarum dan
injeksi pada intraneuronal Pengenceran obat anestesi lokal harus digunakan bila
memungkinkan untuk mengurangi risikotoksisitas sistemik anestesi lokal. Penggunaan
larutan yang mengandung epinephrine kontroversial. Potensi risiko saraf yang diinduksi
vasopressor iskemia harus dipertimbangkan terhadap keuntungan dalam memprediksi injeksi
intravaskular anestesi lokal, peningkatan kualitas blok, dan penurunan tingkat darah obat
anestesi lokal. Karena epinefrin juga memperpanjang blok oleh karena itu paparan obat
anestesi lokal terhadap paparan saraf, konsentrasi dan dosis obat anestesi lokal yang tepat
harus dipertimbangkan. Pasien dengan penyakit mikrovaskuler dalam kombinasi dengan
neuropati perifer yang mendasarinya, seperti diabetes, paling sensitif terhadap vasokonstriksi
efek epinefrin.

Upaya juga harus dilakukan untuk mengurangi cedera saraf di ruang operasi melalui
posisi pasien yang teliti. Pasca operasi, pasien ini harus diikuti secara dekat untuk mendeteksi
cedera saraf yang dapat berpotensi dapat dicegah, seperti termasuk pembalut konstriktif, gips
yang tidak diaplikasikan dengan benar, dan tekanan yang meningkat pada cabang syaraf yang
rentan. Defisit neurologis baru harus segera dievaluasi oleh ahli saraf untuk
mendokumentasikan secara formal status neurologis pasien yang sedang berkembang,
mengatur pengujian lebih lanjut, dan memberikan tindak lanjut jangka panjang.
 KESIMPULAN

Subarachnoid Spinal Block, sebuah prosedur anestesi yang efektif dan bisa digunakan
sebagai alternatif dari anestesi umum. Prinsip yang digunakan adalah menggunakan obat
analgetik local untuk menghambat hantaran saraf sensorik untuk sementara (reversible).
Fungsi motoric juga terhambat sebagian.Dan pada teknik anestesi ini, pasien tetap sadar.

Terdapat indikasi dan kontra indikasi yang terbagi dua yaitu kontraindikasi absolut
dan relative.Pada kontraindikasi relative anestesi tetap bisa dilakukan dengan memperhatikan
hal-hal tertentu seperti kemungkinan komplikasi dan alternative lain jika tidak bisa dilakukan
anestesi spinal. Penyakit neurologis progresif dianggap oleh beberapa orang sebagai
kontraindikasi relatif terhadap anestesi regional karena sulitnya menentukan penyebab defisit
neurologis baru yang tampak perioperatif. Status neurologis praoperasi harus
didokumentasikan selengkapnya dalam catatan medis pasien. Pasien dengan defisit
neurologis praoperasi dapat mengalami kerusakan saraf lebih lanjut dengan mudah dari jarum
atau penempatan kateter, toksisitas sistemik anestesi lokal, dan iskemia saraf yang diinduksi
vasopressor. Meskipun neural anestesia tidak dikontraindikasikan absolut pada semua pasien
gangguan neurologis, namun keputusan sebagai tipe anestesia harus berdasarkan
pertimbangan pembedahan, status neurologis pasien pre dan post operatif.
 DAFTAR PUSATAKA

1. Bromage PR. 'Paraplegia following epidural analgesia': a misnomer. Anaesthesia.

1976;31:947-949.
2. Crawford J, James FI, Nolte H. Regional analgesia for patients with chronic neurological
disease and similar conditions. Anaesthesia. 1981;36:821.
3. Crosby ET, Halpern SH. Obstetric epidural anaesthesia in patients with Harrington
instrumentation. Can J Anaesth. 1989;36:693-696.
4. Daley MD, Rolbin SH, Hew EM, Morningstar BA, Stewart JA. Epidural anesthesia for
obstetrics after spinal surgery. Reg Anesth. 1990;15:280-284.
5. Drasner K. Models for local anesthetic toxicity from continuous spinal anesthesia. Reg
Anesth. 1993;18:434-438.
6. Gower DJ, Baker EL, Bell WO et al. Contraindications to lumbar puncture as defined by
computed cranial tomography. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50:1071-4.
7. Hebl JR, Horlocker TT, Sorenson EJ, Schroeder DR. Regional anesthesia does not increase
the risk of postoperative neuropathy in patients undergoing ulnar nerve transposition. Anesth
Analg 2001;93:1606-11.
8. Hebl JR, Horlocker TT, Schroeder DR. Neuraxial anesthesia and analgesia in patients with
preexisting central nervous system disorders. Reg Anesth Pain Med 2005;29:A66.
9. Hebl JR, Kopp SL, Horlocker TT, Schroeder DR. Neurologic complications after neuraxial
anesthesia or analgesia in patients with pre-existing sensorimotor neuropathy of diabetic
polyneuropathy. Reg Anesth Pain Med 2005;29:A67.
10. Hebl JR, Horlocker TT, Schroeder DR. Neurologic complications after neuraxial
anesthesia or analgesia in patients with pre-existing spinal stenosis or lumbar disc disease.
Reg Anesth Pain Med 2005;29:A89.
11. Hubbert CH. Epidural anesthesia in patients with spinal fusion. Anesth Analg.
1985;64:843.
12. Kalichman MW, Calcutt NA. Local anesthetic-induced conduction block and nerve fiber
injury in streptozotocin-diabetic rats. Anesthesiology. 1992;77:941-947.
13. Kane RE. Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia. Anesth Analg.
1981;60:150-161.
14. Laasonen EM, Soini J. Low-back pain after lumbar fusion. Surgical and computed
tomographic analysis. Spine. 1989;14:210-213.
15. Myers RR, Heckman HM. Effects of local anesthesia on nerve blood flow: studies using
lidocaine with and without epinephrine. Anesthesiology. 1989;71:757-762.
16. Perkins WJ, Jr., Lanier WL, Sharbrough FW. Cerebral and hemodynamic effects of
lidocaine accidentally injected into the carotid arteries of patients having carotid
endarterectomy. Anesthesiology. 1988;69:787- 790.
17. Phillips OC, Ebner H, Nelson AT, Black MH. Neurologic complications following spinal
anesthesia with lidocaine: a prospective review of 10,440 cases. Anesthesiology.
1969;30:284-289.
18. Rice AS, McMahon SB. Peripheral nerve injury caused by injection needles used in
regional anaesthesia: influence of bevel configuration, studied in a rat model. Br J Anaesth.
1992;69:433-438.
19. Rigler ML, Drasner K, Krejcie TC, Yelich SJ, Scholnick FT, DeFontes JBohner D. Cauda
equina syndrome after continuous spinal anesthesia. Anesth Analg. 1991;72:275-281.
20. Ross D, Barbaro NM, Drasner K. Intrathecal morphine for postoperative analgesia in
children after selective dorsal rhizotomy. Neurosurgery. 1991;29:950-951.
21. Sakabe T, Maekawa T, Ishikawa T, Takeshita H. The effects of lidocaine on canine
cerebral metabolism and circulation related to the electroencephalogram. Anesthesiology.
1974;40:433-441.
22. Schneider M, Ettlin T, Kaufmann M, Schumacher P, Urwyler A, Hampl Kvon
Hochstetter A. Transient neurologic toxicity after hyperbaric subarachnoid anesthesia with
5% lidocaine. Anesth Analg. 1993;76:1154-1157.
23. Selander D, Dhuner KG, Lundborg G. Peripheral nerve injury due to injection needles
used for regional anesthesia. An experimental study of the acute effects of needle point
trauma. Acta Anaesthesiol Scand.
1977;21:182-188.
24. Selander D, Edshage S, Wolff T. Paresthesiae or no paresthesiae? Nerve lesions after
axillary blocks. Acta Anaesthesiol Scand. 1979;23:27-33.
25. Selander D. Neurotoxicity of local anesthetics: animal data. Reg Anesth. 1993;18:461-
468.
26. Singelyn FJ, Gerard C, Fuzier R. The influence of diabetes mellitus on the success rate of
posterior popliteal sciatic nerve blockade. Anesthesiology 2005:A-1125.
27. Usubiaga JE, Wikinski J, Ferrero R, Usubiaga LE, Wikinski R. Local anesthetic-induced
convulsions in man--an electroencephalographic study. Anesth Analg. 1966;45:611-620.