# INSTITUS? JURUTERA MALAYSIA BORANG-FORM UNI (Gi) yb THE INS 7%. “TION OF ETNEERS, MALAYSIA SEVP Ns PERMOUONAN U2 REMASCKAX SEBAGAL / PERPINDAUAN REDIDA AUILL éSWAZAIL Sa trruiceniow Ae anansiow ase nett 19 anancere wear 1. BUTIRANPERIBADI PERSONAL PARTICULARS i Nama Pens é | Fa Nas | Alamat Tea 4 a | cauaar Penance | Photeazaph yl en Pest tess ‘ Kewargunegarasn: gree «+ Tempat Laie rome: UN eae Sebo Pine in te Nembor Kad Penge esteem TeeRR Lah nen bw Cord enter ae of Bir [Nombor Telfer Rumaht one svsuamueninan NOmBOF Telofon Binbit ae Atase Pe Ste ‘autone Sober Alamat Fem ean . Nombor Telefon Pett nena En Ao fle Right 2 BUTIR-BUTIR, {I RUCHTOS BARD nus Pengsisn Ting leah Kejurtersen Diperteh Tahun taza Dikeuarkan eo Hor Lrg ‘Beg of Baer Of Keren elon Komasan (potong mana sk bein : STPM, Mattes. Diploma ata Si ‘ing rot anor tire ending: STFA totam, Pins we Cee Pendicikon Menengoh / Pengajian Kejunuersn ——Ksithison/Amperah Tata i Dike Stns Bence Por Besmiies plsnated a No, Pondsfaran sebagai Junaoea Siewazah leh LIME nn arith Pondafaran: BEAT Gras Bg Rese Ro, Dae of Bouman ‘No Abii Siewa IM gjiks ada ieee cee Tun Kemasuln: a E31 Smo Stembriy 8 Yer of At Disipfin Kejuruterssan Unrak ermotonan in " ‘Tahin Permhonan Sebelum in GEN AUR: sonsnvncne isc of Essien Aeing fo Year af Elden Naina MajRAR: enone a Sam of Be ‘Alemat i tee Jowotan Se eee nnn “arikh Perlantikan: 7 Cament Pac: Bane ype: KENYATAAN OLEH PENCADANG. STATEMENT aY TE PROPOSER ‘Saya, Ali Korporat 1M mengesyerkan Pemnohoa dif schays atau dipindah kepada AbIlSiswazah nstin ni. Setakst pongetahuen saye dalam seme aspek. Penofon layak dni atau dpindahssbogai Ants "Siswezah® Instn! 4.4 Corporate Mee of ho Instntonracoumcrd he Aelia th nid x ramen fe Comete Monhi of The maton Te pet est posal kes won f the nto ef big nile Gaba der if Te aa ‘Topdatangan: “Tavik: E Nama Pencadang: NemBor ABI UM: sn Nene Pens TEM our Nbr Alamat oon eae fi ‘tasespe as 4. AKUJANJI PEMOHON (ila baca dengan telit) UNDERTIRING 10 RE SIGXED BY 4DPLICNT Plasn at cf Saya, yang bertsndotangnn i baw, mengaka’babura seinaya dsl. sya akan tertkIuk kepada Pelembagsan, Unang-undong don Pecaturan-peruuran Inti yang sedang berkvalcosa den sya uaa meerima sewala kepusad Majlis ted semua petkara ya Gilakikan mengikut perontukap Periesnbagean, Undong-undang dan Persturan-perturan sebagai muktamad. Saya jugs bean untae tmemenui objektiFobjelni Insts seborspe days yang bolsh: dengan syat bohawn sche ahaja ayo member ors seara borealis epad Sevousos bhava sya ingi menank dir car Init; solepas menyclsaian sehorang uty yang lertnggak oleh sya dalam ‘emp in: aye akan dibebeskandacpaa Kevin sedi. Saya bertmzgungjavab crhadap ketepatan bur blir yane erkanduny diam berang permotionin ini dan beneryju bahawa sckrany saya fanik. pengesahan landkan akan bergzantung kepada keleatan buitsburtesebusepertinsara yang dikehendak olch Undang-undang {nsiui. Soya menga toa sekranyaKelayaian saya didopati dak sige dengun kepetiuan syarat kemasukan Instn disebabhan perutuhon polis aru Kesilapa semesapenerimean kerasukan sebagai ABliSiswezth maka Insti berile menarik balk sates kewlian sya, Disertaken bersama permohonan ini Ringalt Malays dalam hientuk eck / Wang Pos bernombor 1 di alas nama "The Tesitution of Engineers, Malaysia" untuk bbayaran Kemasukaw perplnéshan sehanyak Ringait Malaysi yuran (ahuoan portama sebagat abti Siswazah sebanyak Ringai (Roi Sabafs (RM ) dan ahaja Malaysia: ami 1 the ames teres prise tht in the event of we abut rr hel be raed By the Coston. Bees end Regsltinn of Fhe ton or the te Beas 89 fre ad weep a and Winding the vrs ofthe Coil ot all as deal is hw nce wit ie provisions of rhe oid Consalan,Byaws nd Beano. rhe wakes Ht Iwill pm te bie of The isan fra ay poe: paved tha whey I al an wrest he Senta ha J seo how rom the inion 1 shall fer pncae ‘fe eres wh my he de frome he pre re fm heating 1 ap respi for he sears oth partake tena 1 hi application fs dre thE aa atl the aio mt tan shall pend won the ceeors of sh partes ua eb Be te eke 1 hei fwd mp pas of Bi a lp (0 mare nthe frm of ‘hegnivetl ont Ne ssannnnnnn pale 8 "Fhe Istiniton af Engler. Malapia” being the papscn sf my wdaiontoeinfr foe monntieg 0 Ringe Motapeios Daly i "and my fas anne sabsrition for my “Tandatangan Pemnohon: ao Sirsa a tet 3 Do