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GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ


UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

ANEXO A
TERMO DE CONSENTIMENTO DE USO DE BANCOS DE DADOS

Para elaboração do Trabalho de Conclusão Anual (TCA) realizaremos uma pesquisa


PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES PORTADORES DE
HANSENÍASE EM UMA COMUNIDADE DO PARÁ com o objetivo de ANALISAR O
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PORTADORES DE HANSENÍASE DA
COMUNIDADE DO RISO/ CAFÉ LIBERAL. No momento solicito sua autorização para
acesso ao LIVRO DE REGISTRO da MH, referente ao período de 2007-2016. Essa pesquisa
possui riscos mínimos por se tratar de um estudo documental, no entanto, pode ocorrer a
perda de informações devido ao manejo dos dados, para minimizar todos os dados serão
organizados em planilhas e armazenados de forma segura. A presente pesquisa trará benefício
para o meio acadêmico e profissional em todas as áreas relacionadas à saúde coletiva,
especialmente para os Médicos e Enfermeiros, responsáveis pelo acompanhamento dos casos
de hanseníase. Os resultados fornecerão subsídios para melhor analisar, planejar e programar
atividades de prevenção, diagnóstico e controle da doença. Deixamos claro que as
informações coletadas têm como única finalidade esta pesquisa e que os dados obtidos serão
guardados por cinco anos e depois destruídos. Não há despesas nem ganho financeiro para
você, para a instituição e nem para os pesquisadores. Os resultados obtidos serão descritos de
forma geral e não individual e poderão ser encontrados na Biblioteca do Campus II da UEPA
para que possa servir como fonte de informação para os profissionais e estudantes
interessados no tema. Os resultados também poderão ser apresentados em eventos científicos
e publicados em revistas cientificas. Você receberá uma cópia deste termo, que será assinado
em duas vias, no qual consta o telefone e o endereço do (a) pesquisador (a) responsável e
orientando (a) e do CEP (Comitê de Ética em Pesquisa), podendo esclarecer suas dúvidas
sobre o projeto, agora ou a qualquer momento. Assim, solicito acesso ao livro de registro de
controle da Hanseníase da ESF Eduardo Angelim.
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Nós, ALTEMAR CONCEIÇÃO VASCONCELOS SILVA, DEIVID RAMOS DOS


SANTOS e EMILY ANDREZA MOREIRA NAVARRO. Em ciência, abaixo assinados,
pesquisadores envolv PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DOS
PACIENTES PORTADORES DE HANSENÍASE EM UMA COMUNIDADE DO PARÁ
nos comprometemos a manter a confidencialidade sobre os dados coletados livro de registro
da ESF Eduardo Angelim, bem como a privacidade de seus conteúdos. Como preconizam os
Documentos Internacionais e a Resolução de 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.

__________________________
Prof. Mariana Quaresma
PESQUISADOR RESPONSÁVEL

____________________________________
Silva
Altemar Conceição Vasconcelos Farias
Farias
PESQUISADOR ASSISTENTE

____________________________________
Deivid Ramos dos Santos
PESQUISADOR ASSISTENTE

____________________________________
Emily Andreza Moreira Navarro
PESQUISADOR ASSISTENTE

Eu, _______________________________________________________ declaro que li as


informações sobre a pesquisa e que me sinto perfeitamente esclarecido (a) sobre o conteúdo
da mesma. Declaro ainda por minha livre vontade, fornecer os documentos para coleta de
informações da mesma.

Local: ____________________________________
Data:____/____/____
Obs: Este termo está redigido em duas laudas que serão rubricadas pelo pesquisador e
responsável pelo fornecimento do banco de dados.