PERMINTAAN PERSIAPAN KUNJUNGAN KARS JAKARTA

N0 POKJA ITEM JUMLAH SATUAN JUMLAH PER SATUAN SATUAN JUMLAH LAIN

CETAK DAN PENGGANDAAN

HPK FOTOCOPY STATUS RAWAT INAP PASIEN 358 RIM 500 LEMBAR 1
SKR FOTOCOPY SOP KE SEMUA RUANGAN 2 RIM 500 LEMBAR 15
SKR PELOBANG TIAP RUANGAN 15 BUAH 1- 1
HPK/SKP LAMINATING MANAJEMEN PAIN DAN RESIKO JATUH 30 LEMBAR 1- 1
HPK PENJILIDAN SK - PANDUAN - SPO 3 POKJA 3 POKJA 1- 15
HPK BUKU RESUME PASIEN 3 PLY (PUTIH - MERAH - KUNING) 30 RIM 1- 1
HPK STIKER JAM KUNJUNGAN PASIEN 100 BUAH 1- 1
HPK STIKER PERINGATAN ANAK USIA 13 TH TDK BOLEH DIBAWA KE RS 100 BUAH 1- 1

HPK STIKER MAKSIMAL PENDAMPING PASIEN DI RUANGAN RAWAT INAP 2 ORANG 100 BUAH 1- 1
HPK STIKER KOMUNIKASI YANG EFEKTIF (SBAR) 50 BUAH 1- 1
PPI LAMINATING 5 MOMEN MENCUCI TANGAN 150 BUAH 1- 1

PPI POSTER DILARANG MEMBUANG LUDAH PINANG DI LINGKUNGAN RSUD SERUI 10 BUAH 1- 1
PPI LAMINATING DILARANG MEMBUANT LUDAH PINANG 100 BUAH 1- 1
PPI DOUBLE TAPE 50 BUAH 1- 1
KPS LAMINATING JALUR EVAKUASI 50 BUAH 1- 1
ATK
SKR MAP FILE BANTEX = 15 BUAH X 39.450 RP 15 BUAH 1- 1
HPK MAP FILE DOKUMEN UNTUK STATUS PASIEN (WARNA BIRU DAN MERAH) 200 BUAH 1- 1

SKR MAP FILE TRANSPARAN UNTUK SIMPAN FORM KORESPONDENSI DI RAWAT INAP 300 BUAH 1- 1
HPK NAME TAG (KARTU PENDAMPING PASIEN 2 ORANG/PX) 500 BUAH 1- 1
HPK PAPAN INFORMASI RAWAT JALAN 1 BUAH 1- 1
KPS NAME TAG (PEGAWAI RS) 332 ORANG 1- 1
KPS PENUNJUK ARAH 1- 1
KPS PAPAN STRUKTUR RUANGAN 22 UNIT 1- 1
SKR FILE BOX 10 UNIT 1- 1
KPS FILE MAP PEGAWAI + HONOR 180 BUAH 1- 1

PERALATAN GEDUNG KANTOR

HPK GANTI GAGANG KUNCI RUANG RAWAT INAP 40 BUAH 1- 1
HPK RANTAI DAN GEMBOK TIAP PINTU 5 BUAH 1- 1

ALAT KANTOR DAN RUMAH TANGGA

PPI MEJA PENDAFTARAN UGD (1/2 BIRO LOKAL) 1 BUAH 1 1
LAIN-LAIN
PPI CAT BESI WARNA PUTIH UKURAN 1 KG 10 KALENG 1 1
PPI CAT BESI WARNA SILVER UKURAN 1 KG 5 KALENG 1 1
PPI BIAYA TUKANG CAT 2 ORANG 2 HARI 1
PPI JERIGEN 5 LT 25 BUAH 1 1
PPI TISSUE KERING 50 BOX 1 1
PPI SAMPAH INJAK 5 BUAH 1 1
PPI LAP FLANEL 5 BUAH 1 1
PPI LAP HANDUK 5 BUAH 1 1
PPI TRIPLEKS TEBAL 6 BUAH 1 1
PPI PERLAK HITAM 20 METER 1 1
PPI SCREEN PLASTIK 3 BUAH 1 1
PPI PENGGANTIAN KERAN AIR BAK MANDI YANG RUSAK 30 BUAH 1 1
PPI PERBAIKAN BAK KAMAR MANDI RUANG ICU 1 UNIT 1 1
HPK PRINTER EPSON L360 UNTUK COPY SURAT JAMINAN DI LOKET 1 UNIT 1 1
HPK BIAYA SOSIALISASI HPK DI RRI 1 UNIT 1 1
KPS ALAT PEMADAM KEBAKARAN 5 UNIT 1 1

SKR PENJEMPUTAN TIM VISITASI

SKR MOBIL 1 UNIT 1 1
SKR CINDERA MATA 7 ORANG 1 1
SKR RRI 1 UNIT 1 1
TOTAL
 HARGA
SATUAN TOTAL HARGA
PERSATUAN

- 350.00 62,650,000.00
RUANGAN 300.00 4,500,000.00
- 70,000.00 1,050,000.00
- 10,000.00 300,000.00
RUANGAN 30,000.00 1,350,000.00
- 400,000.00 12,000,000.00
- 3,000.00 300,000.00
- 3,000.00 300,000.00

- 3,000.00 300,000.00
- 10,000.00 500,000.00
- 10,000.00 1,500,000.00

- 150,000.00 1,500,000.00
- 10,000.00 1,000,000.00
- 5,000.00 250,000.00
- 10,000.00 500,000.00

- 39,450.00 591,750.00
- 32,875.00 6,575,000.00

- 15,000.00 4,500,000.00
- 5,000.00 2,500,000.00
- 1,500,000.00 1,500,000.00
- 35,000.00 11,620,000.00
- 0.00
- 400,000.00 8,800,000.00
- 20,000.00 200,000.00
- 60,000.00 10,800,000.00

- 50,000.00 2,000,000.00
- 100,000.00 500,000.00

2,235,000.00 2,235,000.00

58,000.00 580,000.00
58,000.00 290,000.00
150,000.00 600,000.00

15,000.00 750,000.00

39,000.00 195,000.00

390,000.00 2,340,000.00
65,000.00 1,300,000.00

75,000.00 2,250,000.00
5,000,000.00 5,000,000.00
4,000,000.00 4,000,000.00
200,000.00 200,000.00
2,500,000.00 12,500,000.00

1,000,000.00 1,000,000.00
750,000.00 5,250,000.00
600,000.00 600,000.00
 0.00
RP 176,676,750.00

PAGU 240,000,000.00
SELISIH 63,323,250.00
 RINCIAN KEGIATAN TGL 18 - 19 - 20 - 21 OKTO

NO JAM KEGIATAN

RABU, 18 OKTOBER 2017

07.00 - 11.00 STAND BY DI KAMANAP

10.00 - 11.00 SNACK

11.00 - 12.30 MAKAN SIANG

12.30 - 14.00 PEMBUKAAN

14.00 - 17.00 TELUSUR DOKUMEN

17.00 - 18.00 SNACK

18.00 MAKAN MALAM

KAMIS, 19 OKTOBER 2017

08.00 - 08.30 SNACK
08.30 - 11.00 TELUSUR RUANGAN

12.00 - 13.30 MAKAN SIANG

12.30 - 17.00 PAPARAN HASIL TEMUAN

17.00 - 18.00 PENUTUPAN

18.00 - 19.00 MAKAN MALAM

19.00 - SELESAI KUNJUNGAN KE RUJAB

JUM'AT, 20 OKTOBER 2017

08.00 - 10.00 PERTEMUAN DENGAN TIM
10.00 - 10.30 SNACK
10.30 - 12.00 PERTEMUAN DENGAN TIM
12.00 - 13.00 MAKAN SIANG
13.00 - 15.00 PERTEMUAN DENGAN TIM
15.00 - 16.00 PENUTUPAN

18.00 - 19.00 MAKAN MALAM

19.00 - SELESAI

SABTU, 21 OKTOBER 2017

07.00 - 09.00 MENGANTAR TIM KE KAMANAP
 RINCIAN KEGIATAN TGL 18 - 19 - 20 - 21 OKTOBER 2017

RINCIAN KEGIATAN KETERANGAN

1 MOBIL DR FERRY , 1 MOBIL DR ESTER -

ROMBONGAN DIANTAR KE HOTEL LANJUT KE ROMBONGAN SEKITAR 7 ORANG, 2 KARS JKT, 5
DARI PROPINSI
RSUD SERUI
20 PORSI
20 PORSI

MENGUNDANG DINKES (PLH BUPATI KAB KEP

YAPEN, KA.YANKES & KA SIE RUJUKAN &
- SAMBUTAN DAN PAPARAN DIREKTUR RS KEPALA DINKES) PESERTA : TIM AKREDITASI RS
DAN MANAJEMEN RS (100 ORANG)

- PESERTA DIBAGI 2 TIM. TIM 1 = KPS & SKP

dgn NARASUMBER 1 DI R. SEKRETARIAT TEMPAT : R. AULA & SEKRETARIAT AKREDITASI
AKREDITASI RS , TIM 2 = HPK & PPI dgn RS
NARASUMBER 2 DI R. AULA RS

20 PORSI TIM VISITASI DAN SNACK PESERA

100 ORANG
TEMPAT : RUANG DIREKTUR RSUD SERUI 20 PORSI

20 PORSI
DIBAGI DLM 2 TIM

KESAN PESAN TIM VISITASI PUSAT DAN

PROPINSI
UCAPAN TERIMA KASIH

DIBAGI DLM 2 TIM

DIBAGI DLM 2 TIM

UCAPAN TERIMA KASIH

1 MOBIL DR FERRY , 1 MOBIL DR ESTER
 PETUGAS

DRIVER : FELIX, DR. FERRY. PENDAMPING :

DR.WIDI, DR.RONY, STR.EMMA

PENANGGUNG JAWAB : DR. GRACE

PENANGGUNG JAWAB : DR. GRACE

PEMBAWA ACARA : IBU NINGSIH

SELURUH POKJA RS. MASING2 POKJA ADA

SEKRETARIS YG MENCATAT + SIAPKAN
SMARTPHONE UNTUK MEREKAM MATERI
PEMBICARA.

TIM 1
TIM 2

PEMBAWA ACARA :

BPK.R. PATAY

TIM 1

TIM 1

PEMBAWA ACARA :

BPK.R. PATAY
DRIVER : FELIX, DR. FERRY. PENDAMPING :
DR.WIDI, DR.RONY, STR.EMMA, DR. MEYKE, DR.
ITA, STR. ENDANG, BPK. R PATAI
 FR
M
01. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
02 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI
Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui – Papua. ' (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : rsudserui

DAFTAR KODE FORMULIR PASIEN RAWAT INAP DI RSUD SERUI

1 LB / R.Bedah
NO NAMA FORMULIR HALAMAN R.ANAK R.IPD R.PAV R.PARU R.KELAS
2 LB

I PENJELASAN DAN IDENTITAS PASIEN

1 LEMBAR VERIFIKASI BPJS FRM 01.01 1
2 KODE FORMULIR, CHECK LIST DAN PENJELASAN ALUR FORMULIR FRM 01.02 2
3 FORMULIR IDENTITAS PASIEN FRM 01.03 2

II ASSESMENT AWAL PASIEN

1 PENGKAJIAN AWAL MEDIS FRM 02.01 2 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
2 PENGKAJIAN AWAL PASIEN DEWASA FRM 02.02 2 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
3 PENGKAJIAN AWAL PASIEN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FRM 02.03 2
4 PENGKAJIAN AWAL PASIEN NEONATUS FRM 02.04 2
5 PENGKAJIAN AWAL PASIEN ANAK FRM 02.05 2 1.00

III PENUNJANG ASESSMEN PASIEN

1 FORMULIR ASESSMENT NYERI FRM 03.01
2 FORMULIR PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN FRM 03.02

IV PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1 LEMBAR CATATAN TERINTEGRASI FRM 04.01 2 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
 FR
M
01. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
02 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI
Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui – Papua. ' (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : rsudserui

DAFTAR KODE FORMULIR PASIEN RAWAT INAP DI RSUD SERUI

1 LB / R.Bedah
NO NAMA FORMULIR HALAMAN R.ANAK R.IPD R.PAV R.PARU R.KELAS
2 LB

2 LEMBAR OBSERVASI PASIEN ICU FRM 04.02 0

3 LEMBAR REKAMAN PEMBERIAN OBAT DAN CAIRAN FRM 04.03 2 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
4 LEMBAR PEMERIKSAAN PENUNJANG FRM 04.04 1 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
5 FORMULIR PENANDA LOKASI OPERASI DAN CHECK LIST FRM 04.05 2 1.00 1.00 1.00
6 LAPORAN OPERASI FRM 04.06 2
7 LAPORAN ANESTESI FRM 04.07 2
8 FORMULIR LAPORAN PERSALINAN (1) FRM 04.08 2
9 FORMULIR LAPORAN PERSALINAN (2) FRM 04.09 2
10 PARTOGRAF DAN RINGKASAN CATATAN PERSALINAN FRM 04.10 2
11 FORMULIR IDENTIFIKASI BAYI LAHIR FRM 04.11 1
12 FORMULIR TRANSFER PASIEN DI RSUD SERUI FRM 04.12 1 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
13 FORMULIR KONSULTASI FRM 04.13 1 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
14 FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN FRM 04.14 1 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50
15 FORMULIR RESUME PASIEN FRM 04.15

V KORESPONDENSI
1 SURAT PERINTAH RAWAT INAP FRM 05.01 1
 FR
M
01. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
02 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI
Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui – Papua. ' (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : rsudserui

DAFTAR KODE FORMULIR PASIEN RAWAT INAP DI RSUD SERUI

1 LB / R.Bedah
NO NAMA FORMULIR HALAMAN R.ANAK R.IPD R.PAV R.PARU R.KELAS
2 LB

2 FORMULIR PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT FRM 05.02 2

3 FORMULIR PEMILIHAN DPJP FRM 05.03 1 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
4 FORMULIR EDUKASI TERINTEGRASI FRM 05.04 2
5 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN FRM 05.05 1 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
6 FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI FRM 05.06 1 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
7 FORMULIR PENYIMPANAN HARTA BENDA FRM 05.07 1 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
8 FORMULIR PERSETUJUAN TRANSFUSI DARAH FRM 05.08 2 0.50 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
9 FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS FRM 05.09 2 1.00 1.00 1.00 1.00
10 FORMULIR PERSETUJUAN ANESTESI FRM 05.10 2 1.00 1.00
11 FORMULIR PENOLAKAN TRANSFUSI DARAH FRM 05.11 2 0.50 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
12 FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS FRM 05.12 2 0.50 0.50 0.50
13 FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI FRM 05.13 2 1.00 0.50
14 FORMULIR PENOLAKAN PENGOBATAN FRM 05.14 2 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50
15 SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI FRM 05.15 1 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50
16 FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI (DNR) FRM 05.16 1 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50
17 FORMULIR PENUNDAAN/ PEMBATALAN PELAYANAN FRM 05.17 1 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
18 FORMULIR SECOND OPINION FRM 05.18 1 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
 FR
M
01. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
02 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI
Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui – Papua. ' (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : rsudserui

DAFTAR KODE FORMULIR PASIEN RAWAT INAP DI RSUD SERUI

1 LB / R.Bedah
NO NAMA FORMULIR HALAMAN R.ANAK R.IPD R.PAV R.PARU R.KELAS
2 LB

VI LAMPIRAN
1 TATA TERTIB RSUD SERUI FRM 06.01 2

TOTAL
 UAN YAPEN
AH SERUI
344 E-mail : rsudserui@gmail.com

DI RSUD SERUI

R. SUB TOTAL
R.ICU R.OBGYN PERINATO R. UGD R.POLI R. LOKET R.OK TOTAL KETERANGAN
JML RIM
LOGI JML RIM

10.00 10.00 10.00

5.00 5.00 10.00
5.00 5.00 10.00

1.00 1.00 1.00 1.00 10.00 20.00

1.00 1.00 7.00 14.00
1.00 1.00 2.00 4.00
1.00 1.00 2.00 4.00
1.00 2.00 4.00

FOTOCOPY
LAMINATING

1.00 1.00 1.00 1.00 10.00 20.00

 UAN YAPEN
AH SERUI
344 E-mail : rsudserui@gmail.com

DI RSUD SERUI

R. SUB TOTAL
R.ICU R.OBGYN PERINATO R. UGD R.POLI R. LOKET R.OK TOTAL KETERANGAN
JML RIM
LOGI JML RIM
0.00 0.00
1.00 1.00 1.00 1.00 10.00 20.00
1.00 1.00 1.00 1.00 10.00 10.00
1.00 1.00 1.00 6.00 12.00
5.00 5.00 10.00
5.00 5.00 10.00
5.00 5.00 10.00
5.00 5.00 10.00
5.00 5.00 10.00
5.00 5.00 5.00
0.50 0.25 0.25 5.50 8.00 8.00
1.00 1.00 1.00 1.00 10.00 10.00
0.50 0.50 0.50 0.50 5.00 5.00
15 BUKU

5.00 5.00 10.00 10.00

 UAN YAPEN
AH SERUI
344 E-mail : rsudserui@gmail.com

DI RSUD SERUI

R. SUB TOTAL
R.ICU R.OBGYN PERINATO R. UGD R.POLI R. LOKET R.OK TOTAL KETERANGAN
JML RIM
LOGI JML RIM
5.00 5.00 10.00
1.00 1.00 1.00 2.00 11.00 11.00
5.00 5.00 10.00
0.25 0.25 0.25 0.75 3.00 3.00
0.25 0.25 0.25 0.75 3.00 3.00
0.25 0.25 0.25 0.75 3.00 3.00
0.25 0.50 0.25 0.25 3.00 6.00
1.00 1.00 1.00 1.00 8.00 16.00
1.00 1.00 1.00 5.00 10.00
0.25 0.50 0.25 0.25 3.00 6.00
0.50 1.00 1.00 1.00 5.00 10.00
0.50 1.00 1.00 4.00 8.00
0.50 0.50 0.50 0.50 5.00 10.00
0.50 0.50 0.50 0.50 5.00 5.00
0.50 0.50 0.50 0.50 5.00 5.00
0.25 0.25 0.25 0.75 3.00 3.00
0.25 0.50 0.25 0.50 3.00 3.00
 UAN YAPEN
AH SERUI
344 E-mail : rsudserui@gmail.com

DI RSUD SERUI

R. SUB TOTAL
R.ICU R.OBGYN PERINATO R. UGD R.POLI R. LOKET R.OK TOTAL KETERANGAN
JML RIM
LOGI JML RIM

5.00 5.00 10.00

26 LB BOLAK BALIK, 14
TOTAL 226.00 358.00 LB 1 X
 FR
M
01. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
02 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI
Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui – Papua. ' (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : rsudserui@gmai

DAFTAR KODE FORMULIR PASIEN RAWAT INAP DI RSUD SERUI

1 LB / R.Bedah
NO NAMA FORMULIR HALAMAN R.ANAK R.IPD R.PAV R.PARU R.KELAS
2 LB

MAP BIRU 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00

MAP MERAH 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
BANTEX FILE 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
N YAPEN
SERUI
-mail : rsudserui@gmail.com

UD SERUI

R.
R.ICU R.OBGYN PERINATO R. UGD R.POLI R. LOKET R.OK TOTAL KETERANGAN
LOGI

10.00 10.00 10.00 10.00 100.00

10.00 10.00 10.00 10.00 100.00
1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 13.00
 FR
M
01. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAP
02 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERU
Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui – Papua. ' (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : rsu

DAFTAR KODE FORMULIR PASIEN RAWAT INAP DI RSUD SER

1 LB / R.Bedah
NO NAMA FORMULIR HALAMAN R.ANAK R.IPD R.PAV R.PARU R.KELAS
2 LB

I PENJELASAN DAN IDENTITAS PASIEN

1 LEMBAR VERIFIKASI BPJS FRM 01.01 1
2 KODE FORMULIR, CHECK LIST DAN PENJELASAN ALUR FORMULIR FRM 01.02 2
3 FORMULIR IDENTITAS PASIEN FRM 01.03 2

II ASSESMENT AWAL PASIEN

1 PENGKAJIAN AWAL MEDIS FRM 02.01 2 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
2 PENGKAJIAN AWAL PASIEN DEWASA FRM 02.02 2 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
3 PENGKAJIAN AWAL PASIEN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FRM 02.03 2
4 PENGKAJIAN AWAL PASIEN NEONATUS FRM 02.04 2
5 PENGKAJIAN AWAL PASIEN ANAK FRM 02.05 2 1.00

III PENUNJANG ASESSMEN PASIEN

1 FORMULIR ASESSMENT NYERI FRM 03.01
2 FORMULIR PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN FRM 03.02

IV PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1 LEMBAR CATATAN TERINTEGRASI FRM 04.01 2 0.50 0.50 1.00 0.50 0.50 1.00
 FR
M
01. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAP
02 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERU
Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui – Papua. ' (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : rsu

DAFTAR KODE FORMULIR PASIEN RAWAT INAP DI RSUD SER

1 LB / R.Bedah
NO NAMA FORMULIR HALAMAN R.ANAK R.IPD R.PAV R.PARU R.KELAS
2 LB

2 LEMBAR OBSERVASI PASIEN ICU FRM 04.02 0

3 LEMBAR REKAMAN PEMBERIAN OBAT DAN CAIRAN FRM 04.03 2 0.50 1.00 1.00 0.50 1.00 1.00
4 LEMBAR PEMERIKSAAN PENUNJANG FRM 04.04 1 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
5 FORMULIR PENANDA LOKASI OPERASI DAN CHECK LIST FRM 04.05 2 0.30 0.20 0.30
6 LAPORAN OPERASI FRM 04.06 2
7 LAPORAN ANESTESI FRM 04.07 2
8 FORMULIR LAPORAN PERSALINAN (1) FRM 04.08 2
9 FORMULIR LAPORAN PERSALINAN (2) FRM 04.09 2
10 PARTOGRAF DAN RINGKASAN CATATAN PERSALINAN FRM 04.10 2
11 FORMULIR IDENTIFIKASI BAYI LAHIR FRM 04.11 1
12 FORMULIR TRANSFER PASIEN DI RSUD SERUI FRM 04.12 1 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
13 FORMULIR KONSULTASI FRM 04.13 1 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
14 FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN FRM 04.14 1 1.00 0.50 1.00 0.50 1.00 0.50
15 FORMULIR RESUME PASIEN FRM 04.15 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

V KORESPONDENSI
1 SURAT PERINTAH RAWAT INAP FRM 05.01 1
 FR
M
01. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAP
02 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERU
Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui – Papua. ' (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : rsu

DAFTAR KODE FORMULIR PASIEN RAWAT INAP DI RSUD SER

1 LB / R.Bedah
NO NAMA FORMULIR HALAMAN R.ANAK R.IPD R.PAV R.PARU R.KELAS
2 LB

2 FORMULIR PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT FRM 05.02 2

3 FORMULIR PEMILIHAN DPJP FRM 05.03 1 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
4 FORMULIR EDUKASI TERINTEGRASI FRM 05.04 2
5 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN FRM 05.05 1 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
6 FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI FRM 05.06 1 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
7 FORMULIR PENYIMPANAN HARTA BENDA FRM 05.07 1 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
8 FORMULIR PERSETUJUAN TRANSFUSI DARAH FRM 05.08 2 0.50 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
9 FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS FRM 05.09 2 1.00 1.00 1.00 1.00
10 FORMULIR PERSETUJUAN ANESTESI FRM 05.10 2 1.00 1.00
11 FORMULIR PENOLAKAN TRANSFUSI DARAH FRM 05.11 2 0.50 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
12 FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS FRM 05.12 2 0.50 0.50 0.50
13 FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI FRM 05.13 2 1.00 0.50
14 FORMULIR PENOLAKAN PENGOBATAN FRM 05.14 2 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50
15 SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI FRM 05.15 1 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50
16 FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI (DNR) FRM 05.16 1 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50
17 FORMULIR PENUNDAAN/ PEMBATALAN PELAYANAN FRM 05.17 1 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
18 FORMULIR SECOND OPINION FRM 05.18 1 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
 FR
M
01. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAP
02 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERU
Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui – Papua. ' (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : rsu

DAFTAR KODE FORMULIR PASIEN RAWAT INAP DI RSUD SER

1 LB / R.Bedah
NO NAMA FORMULIR HALAMAN R.ANAK R.IPD R.PAV R.PARU R.KELAS
2 LB

VI LAMPIRAN
1 TATA TERTIB RSUD SERUI FRM 06.01 2

TOTAL
ULAUAN YAPEN
ERAH SERUI
83) 33344 E-mail : rsudserui@gmail.com

NAP DI RSUD SERUI

R. TOTAL
JML RIM JML
R.ICU R.OBGYN PERINATO R. UGD R.POLI R. LOKET R.OK RIM sisa KETERANGAN
YG DIBERI yg dibagi
LOGI

2.00 2.00 2.00 0.00

2.00 2.00 2.00 0.00
7.00 7.00 7.00 0.00

1.00 1.00 1.00 1.00 16.00 10.00 6.00

1.00 1.00 7.00 7.00 0.00
1.00 1.00 2.00 2.00 0.00
2.00 1.00 3.00 3.00 0.00
1.00 2.00 2.00 0.00

8.00 8.00 8.00 0.00 FOTOCOPY

8.00 8.00 8.00 0.00 LAMINATING

0.50 1.00 0.50 1.00 7.00 7.00 0.00

ULAUAN YAPEN
ERAH SERUI
83) 33344 E-mail : rsudserui@gmail.com

NAP DI RSUD SERUI

R. TOTAL
JML RIM JML
R.ICU R.OBGYN PERINATO R. UGD R.POLI R. LOKET R.OK RIM sisa KETERANGAN
YG DIBERI yg dibagi
LOGI

1.00 1.00 1.00 8.00 8.00 0.00

1.00 1.00 1.00 1.00 11.00 10.00 1.00
0.20 0.00 1.00 2.00 2.00 0.00
6.00 6.00 6.00 0.00
2.00 2.00 2.00 0.00
2.00 2.00 2.00 0.00
2.00 2.00 2.00 0.00
2.00 2.00 2.00 0.00
2.00 2.00 2.00 0.00
0.50 0.25 0.25 4.50 7.00 7.00 0.00
1.00 1.00 1.00 1.00 10.00 10.00 0.00
0.50 1.00 0.50 0.50 7.00 7.00 0.00
1.00 1.00 1.00 1.00 15.00 10.00 5.00 15 BUKU

5.00 5.00 19.00 10.00 9.00

ULAUAN YAPEN
ERAH SERUI
83) 33344 E-mail : rsudserui@gmail.com

NAP DI RSUD SERUI

R. TOTAL
JML RIM JML
R.ICU R.OBGYN PERINATO R. UGD R.POLI R. LOKET R.OK RIM sisa KETERANGAN
YG DIBERI yg dibagi
LOGI
2.00 2.00 2.00 0.00
1.00 1.00 1.00 2.00 4.00 11.00 -7.00
5.00 2.00 5.00 -3.00
0.25 0.25 0.25 0.75 4.00 3.00 1.00
0.25 0.25 0.25 0.75 4.00 3.00 1.00
0.25 0.25 0.25 0.75 5.00 3.00 2.00
0.25 0.50 0.25 0.25 4.00 3.00 1.00
1.00 1.00 1.00 1.00 8.00 8.00 0.00
1.00 1.00 1.00 6.00 5.00 1.00
0.25 0.50 0.25 0.25 4.00 3.00 1.00
0.50 1.00 1.00 1.00 8.00 5.00 3.00
0.50 1.00 1.00 7.00 4.00 3.00
0.50 0.50 0.50 0.50 10.00 5.00 5.00
0.50 0.50 0.50 0.50 4.00 5.00 -1.00
0.50 0.50 0.50 0.50 4.00 5.00 -1.00
0.25 0.25 0.25 0.75 5.00 3.00 2.00
0.25 0.50 0.25 0.50 8.00 3.00 5.00
ULAUAN YAPEN
ERAH SERUI
83) 33344 E-mail : rsudserui@gmail.com

NAP DI RSUD SERUI

R. TOTAL
JML RIM JML
R.ICU R.OBGYN PERINATO R. UGD R.POLI R. LOKET R.OK RIM sisa KETERANGAN
YG DIBERI yg dibagi
LOGI

2.00 2.00 2.00 0.00

26 LB BOLAK BALIK, 14
TOTAL 250.00 216.00 LB 1 X
 FR
M
01. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
02 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI
Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui – Papua. ' (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : rsudseru

DAFTAR KODE FORMULIR PASIEN RAWAT INAP DI RSUD SERUI

1 LB / R.Bedah
NO NAMA FORMULIR HALAMAN R.ANAK R.IPD R.PAV R.PARU R.KELAS
2 LB

I PENJELASAN DAN IDENTITAS PASIEN

1 LEMBAR VERIFIKASI BPJS FRM 01.01 1
2 KODE FORMULIR, CHECK LIST DAN PENJELASAN ALUR FORMULIR FRM 01.02 2
3 FORMULIR IDENTITAS PASIEN FRM 01.03 2

II ASSESMENT AWAL PASIEN

1 PENGKAJIAN AWAL MEDIS FRM 02.01 2 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
2 PENGKAJIAN AWAL PASIEN DEWASA FRM 02.02 2 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
3 PENGKAJIAN AWAL PASIEN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FRM 02.03 2
4 PENGKAJIAN AWAL PASIEN NEONATUS FRM 02.04 2
5 PENGKAJIAN AWAL PASIEN ANAK FRM 02.05 2 1.00

III PENUNJANG ASESSMEN PASIEN

1 FORMULIR ASESSMENT NYERI FRM 03.01
2 FORMULIR PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN FRM 03.02

IV PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1 LEMBAR CATATAN TERINTEGRASI FRM 04.01 2 0.50 0.50 1.00 0.50 0.50 1.00
 FR
M
01. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
02 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI
Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui – Papua. ' (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : rsudseru

DAFTAR KODE FORMULIR PASIEN RAWAT INAP DI RSUD SERUI

1 LB / R.Bedah
NO NAMA FORMULIR HALAMAN R.ANAK R.IPD R.PAV R.PARU R.KELAS
2 LB

2 LEMBAR OBSERVASI PASIEN ICU FRM 04.02 0

3 LEMBAR REKAMAN PEMBERIAN OBAT DAN CAIRAN FRM 04.03 2 0.50 1.00 1.00 0.50 1.00 1.00
4 LEMBAR PEMERIKSAAN PENUNJANG FRM 04.04 1 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
5 FORMULIR PENANDA LOKASI OPERASI DAN CHECK LIST FRM 04.05 2 0.30 0.20 0.30
6 LAPORAN OPERASI FRM 04.06 2
7 LAPORAN ANESTESI FRM 04.07 2
8 FORMULIR LAPORAN PERSALINAN (1) FRM 04.08 2
9 FORMULIR LAPORAN PERSALINAN (2) FRM 04.09 2
10 PARTOGRAF DAN RINGKASAN CATATAN PERSALINAN FRM 04.10 2
11 FORMULIR IDENTIFIKASI BAYI LAHIR FRM 04.11 1
12 FORMULIR TRANSFER PASIEN DI RSUD SERUI FRM 04.12 1 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
13 FORMULIR KONSULTASI FRM 04.13 1 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
14 FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN FRM 04.14 1 1.00 0.50 1.00 0.50 1.00 0.50
15 FORMULIR RESUME PASIEN FRM 04.15 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

V KORESPONDENSI
1 SURAT PERINTAH RAWAT INAP FRM 05.01 1
 FR
M
01. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
02 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI
Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui – Papua. ' (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : rsudseru

DAFTAR KODE FORMULIR PASIEN RAWAT INAP DI RSUD SERUI

1 LB / R.Bedah
NO NAMA FORMULIR HALAMAN R.ANAK R.IPD R.PAV R.PARU R.KELAS
2 LB

2 FORMULIR PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT FRM 05.02 2

3 FORMULIR PEMILIHAN DPJP FRM 05.03 1 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
4 FORMULIR EDUKASI TERINTEGRASI FRM 05.04 2
5 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN FRM 05.05 1 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
6 FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI FRM 05.06 1 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
7 FORMULIR PENYIMPANAN HARTA BENDA FRM 05.07 1 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
8 FORMULIR PERSETUJUAN TRANSFUSI DARAH FRM 05.08 2 0.50 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
9 FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS FRM 05.09 2 1.00 1.00 1.00 1.00
10 FORMULIR PERSETUJUAN ANESTESI FRM 05.10 2 1.00 1.00
11 FORMULIR PENOLAKAN TRANSFUSI DARAH FRM 05.11 2 0.50 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
12 FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS FRM 05.12 2 0.50 0.50 0.50
13 FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI FRM 05.13 2 1.00 0.50
14 FORMULIR PENOLAKAN PENGOBATAN FRM 05.14 2 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50
15 SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI FRM 05.15 1 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50
16 FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI (DNR) FRM 05.16 1 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50
17 FORMULIR PENUNDAAN/ PEMBATALAN PELAYANAN FRM 05.17 1 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
18 FORMULIR SECOND OPINION FRM 05.18 1 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
 FR
M
01. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
02 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI
Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui – Papua. ' (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : rsudseru

DAFTAR KODE FORMULIR PASIEN RAWAT INAP DI RSUD SERUI

1 LB / R.Bedah
NO NAMA FORMULIR HALAMAN R.ANAK R.IPD R.PAV R.PARU R.KELAS
2 LB

VI LAMPIRAN
1 TATA TERTIB RSUD SERUI FRM 06.01 2

TOTAL
AUAN YAPEN
AH SERUI
3344 E-mail : rsudserui@gmail.com

DI RSUD SERUI

R. JML RIM YG DIBERI TOTAL JML RIM yg

R.ICU R.OBGYN PERINATO R. UGD R.POLI R. LOKET R.OK (NOTA) diterima
LOGI

2.00 6.00 6.00

2.00 2.00 5.00
7.00 10.00 7.00

1.00 1.00 1.00 1.00 24.00 16.00

1.00 1.00 7.00 7.00
1.00 1.00 2.00 2.00
2.00 1.00 2.00 3.00
1.00 2.00 2.00

8.00 8.00 8.00

8.00 8.00 8.00

0.50 1.00 0.50 1.00 9.00 7.00

AUAN YAPEN
AH SERUI
3344 E-mail : rsudserui@gmail.com

DI RSUD SERUI

R. JML RIM YG DIBERI TOTAL JML RIM yg

R.ICU R.OBGYN PERINATO R. UGD R.POLI R. LOKET R.OK (NOTA) diterima
LOGI

1.00 1.00 1.00 18.00 8.00

1.00 1.00 1.00 1.00 10.00 11.00
0.20 0.00 1.00 2.00
6.00 6.00
4.00 2.00
2.00 2.00 2.00
2.00 0.00 2.00
2.00 2.00 2.00
2.00 2.00 2.00
0.50 0.25 0.25 4.50 8.00 7.00
1.00 1.00 1.00 1.00 10.00 10.00
0.50 1.00 0.50 0.50 7.00 7.00
1.00 1.00 1.00 1.00 15.00 15.00

5.00 5.00 10.00 11.00

AUAN YAPEN
AH SERUI
3344 E-mail : rsudserui@gmail.com

DI RSUD SERUI

R. JML RIM YG DIBERI TOTAL JML RIM yg

R.ICU R.OBGYN PERINATO R. UGD R.POLI R. LOKET R.OK (NOTA) diterima
LOGI
2.00 0.00 2.00
1.00 1.00 1.00 2.00 23.00 4.00
5.00 10.00 2.00
0.25 0.25 0.25 0.75 4.00 4.00
0.25 0.25 0.25 0.75 5.00 4.00
0.25 0.25 0.25 0.75 5.00 5.00
0.25 0.50 0.25 0.25 2.00 4.00
1.00 1.00 1.00 1.00 15.00 8.00
1.00 1.00 1.00 7.00 6.00
0.25 0.50 0.25 0.25 9.00 4.00
0.50 1.00 1.00 1.00 9.00 8.00
0.50 1.00 1.00 10.00 7.00
0.50 0.50 0.50 0.50 10.00 10.00
0.50 0.50 0.50 0.50 7.00 4.00
0.50 0.50 0.50 0.50 2.00 4.00
0.25 0.25 0.25 0.75 3.00 5.00
0.25 0.50 0.25 0.50 5.00 8.00
AUAN YAPEN
AH SERUI
3344 E-mail : rsudserui@gmail.com

DI RSUD SERUI

R. JML RIM YG DIBERI TOTAL JML RIM yg

R.ICU R.OBGYN PERINATO R. UGD R.POLI R. LOKET R.OK (NOTA) diterima
LOGI

2.00 2.00 2.00

TOTAL 303.00 249.00

 DAFTAR KODE FORMULIR PASIEN RAWAT INAP DI RSU

1 LB / RUANG PD,
NO NAMA FORMULIR HALAMAN RUANG OBGYN RUANG OK
2 LB PARU,ANAK
I PENJELASAN DAN IDENTITAS PASIEN
1 LEMBAR VERIFIKASI BPJS FRM 01.01 1
2 KODE FORMULIR, CHECK LIST DAN PENJELASAN ALUR FORMULIR FRM 01.02 2
3 FORMULIR IDENTITAS PASIEN FRM 01.03 1

II ASSESMENT AWAL PASIEN

1 PENGKAJIAN AWAL MEDIS FRM 02.01 2 10
2 PENGKAJIAN AWAL PASIEN DEWASA FRM 02.02 2
3 PENGKAJIAN AWAL PASIEN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FRM 02.03 2 2
4 PENGKAJIAN AWAL PASIEN NEONATUS FRM 02.04 2
5 PENGKAJIAN AWAL PASIEN ANAK FRM 02.05 2

III PENUNJANG ASESSMEN PASIEN

1 FORMULIR ASESSMENT NYERI FRM 03.01 1 2
2 FORMULIR PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN FRM 03.02 2 2

IV PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1 LEMBAR CATATAN TERINTEGRASI FRM 04.01 1 9
2 LEMBAR OBSERVASI PASIEN ICU FRM 04.02 0
3 LEMBAR REKAMAN PEMBERIAN OBAT DAN CAIRAN FRM 04.03 2 18
4 LEMBAR PEMERIKSAAN PENUNJANG FRM 04.04 1 10
5 FORMULIR PENANDA LOKASI OPERASI DAN CHECK LIST FRM 04.05 2
6 LAPORAN OPERASI FRM 04.06 2 6
7 LAPORAN ANESTESI FRM 04.07 2 4
8 FORMULIR LAPORAN PERSALINAN (1) FRM 04.08 2 2
9 FORMULIR LAPORAN PERSALINAN (2) FRM 04.09 2
10 PARTOGRAF DAN RINGKASAN CATATAN PERSALINAN FRM 04.10 2 2
 DAFTAR KODE FORMULIR PASIEN RAWAT INAP DI RSU

1 LB / RUANG PD,
NO NAMA FORMULIR HALAMAN RUANG OBGYN RUANG OK
2 LB PARU,ANAK
11 FORMULIR IDENTIFIKASI BAYI LAHIR FRM 04.11 1
12 FORMULIR TRANSFER PASIEN DI RSUD SERUI FRM 04.12 1 8
13 FORMULIR KONSULTASI FRM 04.13 1 10
14 FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN FRM 04.14 1 7
15 FORMULIR RESUME PASIEN FRM 04.15 1

V KORESPONDENSI
1 SURAT PERINTAH RAWAT INAP FRM 05.01 1
2 FORMULIR PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT FRM 05.02 2
3 FORMULIR PEMILIHAN DPJP FRM 05.03 1 4
4 FORMULIR EDUKASI TERINTEGRASI FRM 05.04 2
5 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN FRM 05.05 1 2
6 FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI FRM 05.06 1 2
7 FORMULIR PENYIMPANAN HARTA BENDA FRM 05.07 1 2
8 FORMULIR PERSETUJUAN TRANSFUSI DARAH FRM 05.08 2
9 FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS FRM 05.09 2 7
10 FORMULIR PERSETUJUAN ANESTESI FRM 05.10 2 2
11 FORMULIR PENOLAKAN TRANSFUSI DARAH FRM 05.11 2 7
12 FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS FRM 05.12 2 2
13 FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI FRM 05.13 2 8
14 FORMULIR PENOLAKAN PENGOBATAN FRM 05.14 2 2
15 SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI FRM 05.15 1 2
16 FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI (DNR) FRM 05.16 1
17 FORMULIR PENUNDAAN/ PEMBATALAN PELAYANAN FRM 05.17 1
18 FORMULIR SECOND OPINION FRM 05.18 1 3
 DAFTAR KODE FORMULIR PASIEN RAWAT INAP DI RSU

1 LB / RUANG PD,
NO NAMA FORMULIR HALAMAN RUANG OBGYN RUANG OK
2 LB PARU,ANAK
VI LAMPIRAN
1 TATA TERTIB RSUD SERUI FRM 06.01 2

TOTAL
T INAP DI RSUD SERUI

RUANG PASIEN JML RIM YG DIBERI

RUANG PASIEN ANAK RUANG BAYI PERAWATAN PX RUANG UGD, BDH, PAV
DEWASA (NOTA)
0
6 6
2 2
10 10
0
0
10 2 2 24
7 7
2
2 2
2 2
0
0
2 2 2 8
2 2 2 8
0
0
9
0
18
10
6 6
6
4
2
0
2
T INAP DI RSUD SERUI

RUANG PASIEN JML RIM YG DIBERI

RUANG PASIEN ANAK RUANG BAYI PERAWATAN PX RUANG UGD, BDH, PAV
DEWASA (NOTA)
2 2
8
10
7
15 15
0
0
0
10 10
0
11 15
10 10
2 4
3 5
3 5
2 2
8 15
5 7
2 9
5 2 9
2 10
8 10
5 7
2 2
3 3
2 5
0
T INAP DI RSUD SERUI

RUANG PASIEN JML RIM YG DIBERI

RUANG PASIEN ANAK RUANG BAYI PERAWATAN PX RUANG UGD, BDH, PAV
DEWASA (NOTA)
0
2 2