Implantación de un programa de tratamiento integral de la

pared abdominal: hernia incisional y abdominoplastia

Introducción

Estos planes coordinan tanto los aspectos sanitarios, como los de los pacientes,
como planes de cuidados para mejorar la atención prestada 3,4; actualmente, se
han convertido en un instrumento multidisciplinario básico, que integra el conjunto
de actividades de todos los profesionales que participan en un mismo proceso
asistencial, aunque no sustituye el juicio clínico individual del profesional 5.

La reparación de la hernia incisional o quirúrgica es uno de los procesos

hospitalarios a los que se les puede aplicar una vía clínica, porque: a) es frecuente,
b) su curso clínico es predecible y c) su atención clínica es muy variable,
fundamentalmente en lo referente a la estancia hospitalaria y criterios de alta. Por
otro lado, la abdominoplastia es una técnica con muchas ventajas, tanto desde un
punto de vista estético como de uno funcional y psicológico, y permite el manejo de
las hernias de la pared abdominal bajo una completa visión de las estructuras
músculo-aponeuróticas.

Material y métodos

La metodología seguida para el desarrollo de la vía clínica, incluyó los siguientes

pasos.

La elección de los participantes de la vía clínica de la eventroplastia. Se incluyeron

dos representantes de cirugía, uno de anestesiología, uno de las unidades de
enfermería de quirófano, uno de reanimación, tres de hospitalización y dos
coordinadores de calidad de cirugía y enfermería.

Análisis de la serie previa e identificación de puntos débiles. Se analizó una serie

de 60 pacientes intervenidos con abdominoplastia por hernia quirúrgica, en el último
año. La estancia media fue de 6 días, con un rango de 2 a 19 días. Se presentaron
náuseas o vómitos en el posperatorio en 7 (11,6 %) pacientes y 42 (70 %)
requirieron analgesia que no estaba prevista. Estandarización de analgesia y
antiemesis

 Estandarización de la prevención antitrombótica

 Inicio de tolerancia oral y deambulación
 Planes de cuidados en las distintas fases del proceso
 Criterios de alta hospitalaria

Se hizo una búsqueda de todo lo publicado, mediante la base de datos Medline y

utilizando como palabras clave incisional hernia, abdominoplasty, clinical guidelines,
clinical pathway y critical pathways, en el periodo1980-2014. Según los criterios
utilizados, se excluyeron los artículos publicados en lengua no inglesa, las cartas o
editoriales y los artículos con información incompleta.

Elaboración de documentos.

Mediante un método formal de consenso, utilizando las técnicas de “lluvia de ideas”

y “grupo nominal”, documentos informativos; encuesta de satisfacción, e
indicadores de resultados (especificados como los indicadores de calidad para
evaluar los resultados de la vía clínica, de acuerdo con unos estándares
reconocidos para evaluar este proceso). Posteriormente, se presentaron los
documentos y se discutieron entre todos los implicados, incorporando las
sugerencias recibidas.

Metodología de trabajo

El grupo completo se reunió semanalmente durante dos meses, en sesiones con

una duración de 50 minutos. Paralelamente, se llevaron a cabo reuniones de los
servicios implicados y de las unidades de enfermería por separado, para elaborar
los protocolos y planes de cuidados asociados.
 Los criterios de inclusión en la vía clínica fueron los siguientes:

pacientes con diagnóstico de eventración,

indicación de cirugía con ingreso o

ingreso programado por el Servicio de Cirugía General.

Los criterios de exclusión de la vía clínica fueron:

intervención urgente,

lesión intraoperatoria (intestinal, hemorragia, etc.) o

existencia de procesos quirúrgicos mayores concomitantes, en el mismo acto

quirúrgico

Se elaboraron los siguientes protocolos de asistencia y cuidados para mejorar los

puntos débiles identificados Protocolo de tratamiento y cuidados en el posoperatorio
inmediato

Inicio de tolerancia oral a las 6 horas de finalizada la intervención quirúrgica

Deambulación a las seis horas de la intervención quirúrgica

Pauta de analgesia estandarizada con 2 g intravenosos de metamizol magnésico

cada ocho horas y, en pacientes alérgicos a pirazolonas, 1 g intravenoso de
paracetamol cada seis horas

Pauta de antiemesis estandarizada con 10 mg intravenosos de metoclopramida

cada ocho horas y, si se presentan náuseas o vómitos a pesar del tratamiento, 4
mg de ondansetron

Profilaxis antibiótica estandarizada con 2 g de cefminox en la inducción anestésica,

antes de la cirugía y, en los pacientes alérgicos a la penicilina, metronidazol y
gentamicina
Protocolo de profilaxis tromboembólica, Pacientes con bajo riesgo de enfermedad
tromboembólica: heparina de bajo peso molecular, 20 mg subcutáneos de
enoxaparina 12 horas antes de la intervención quirúrgica Pacientes con moderado
o alto riesgo de enfermedad tromboembólica: medias antitrombosis y heparina de
bajo peso molecular, 40 mg subcutáneos de enoxaparina 12 horas antes de la
intervención quirúrgica

Criterios de alta hospitalaria

Dolor controlado con analgésicos menores

Herida en buen estado
Tolerancia oral adecuada
Ausencia de complicaciones mayoresTécnica quirúrgica
Bajo anestesia general y en decúbito dorsal, previa marcación de pie y acostado,
se incide la piel y el tejido subcutáneo con bisturí Nº 24, hasta llegar a la aponeurosis
de los rectos y oblicuos externos abdominales. El saco de la hernia es disecado con
precaución y se invagina sin abrir. El ombligo se libera con una incisión oval y el
colgajo se completa hasta el reborde costal y la apófisis xifoides. En este punto, se
repara cualquier defecto de la pared abdominal con una malla extraligera, en
posición preperitoneal.

Se coloca al paciente en posición semisentada y se tracciona del colgajo abdominal

en sentido inferior y medial, fijándolo con varios puntos desde la fascia hasta la
aponeurosis abdominal. Se hace el nuevo ombligo sobre el colgajo, mediante una
incisión oval, y se extrae fijándolo a la piel con monocryl de 4/0. Se reseca el tejido
sobrante y se cierra por planos anatómicos con puntos separados de Vicryl® 2/0,
poniendo particular atención en el plano que va desde la fascia de Scarpa hasta la
aponeurosis de los rectos y oblicuos abdominales.

Se deja un drenaje que se retira a las 48 horas y se coloca un vendaje

fuertemente compresivo a modo de faja, que se mantiene durante 36 horas.
Resultados

Los resultados iniciales en 15 pacientes tratados en tres meses, se consideran como

buenos al cumplir todos los objetivos buscados y no haberse presentado
circunstancias que precisaran reingreso o representaran morbilidad.

El grupo tratado tenía una edad media de 65 años (rango, 58 a 82) y

predominaron las mujeres (12/3, 80 %). La presencia de enfermedades
concomitantes fue la norma, con una media de dos factores asociados.

En 11 casos se practicó una abdominoplastia clásica asociada a la reparación

preperitoneal de la eventración, por cicatriz infraumbilical en 8 casos (53,3 %) y por
cicatrices de Pfannenstiel en 3 (20 %) (figura 4). Los otros 4 casos presentaron
cicatrices múltiples y precisaron un diseño de abdominoplastia en ancla (26,6 %)
(figura 5).

La estancia media de los pacientes fue de tres días, con un rango de dos a cinco
días. Sólo en un caso se decidió prolongar el alta hospitalaria a los cinco días,
incumpliendo la vía clínica, por problemas personales no quirúrgicos con una
paciente de 82 años. El alta fue tramitada por los servicios sociales tras hablar con
los familiares a su cargo. Por tanto, el grado de cumplimiento de la serie inicial
presentada fue del 93,4 % y, el de incumplimiento, del 6,6 %, por motivos no
quirúrgicos.

En un paciente se detectó un seroma subclínico que sólo precisó manejo

conservador: observación y control durante tres semanas, pero sin punción para
evacuación (6,6 %). Finalmente, se resolvió solo sin alterar la cicatriz final. No se
detectaron hematomas, infecciones de la herida, dehiscencias, ni necrosis del borde
del colgajo o del nuevo ombligo.

Durante la primera semana, se registraron molestias infraumbilicales e hipoestesia

temporal, síntomas que desaparecieron a partir de la quinta semana. Tampoco se
presentaron complicaciones generales, como infecciones broncopulmonares o
trombosis venosa profunda, durante un seguimiento completo de seis meses. La
satisfacción de los pacientes fue total en los 15 casos (100 %), respecto de su
imagen corporal previa.

Discusión

Las vías clínicas son herramientas especialmente útiles en procesos frecuentes y

sometidos a una injustificada variabilidad, y con un objetivo concreto: mejorar la
calidad asistencial. La hernioplastia de la incisión mediante abdominoplastia, es un
proceso con un curso clínico relativamente predecible, por lo que puede ser factible
intentar su elaboración e implantación en un servicio de cirugía general, con la
pretensión de mejorar la atención prestada y percibida por estos pacientes.

Las vías clínicas deben diseñarse con base en un planteamiento racional que
combine la experiencia de los profesionales y la mejor evidencia científi científica
disponible, aunque es destacable que tan sólo entre 15 y 20 % de las decisiones
están basadas en una ‘evidencia’ contrastada 10. Esto significa que no existe
‘evidencia’ respecto a muchas decisiones clínicas como, por ejemplo, la mejor
estancia media, el momento óptimo de retirada de drenajes, el momento de inicio
de la alimentación oral o el mejor momento para iniciar la deambulación. En muchas
ocasiones, nuestras decisiones proceden sencillamente de la comparación de
resultados entre hospitales o de la demostración de que lo que hacemos no
aumenta la morbilidad de los pacientes al modificar algún gesto del proceso
hospitalario global.

En la vía clínica que se presenta, el inicio de la vía oral y el de la deambulación, se

basan en la experiencia, sin que exista ninguna ‘evidencia’ que avale estos
acuerdos. Los protocolos presentados de analgesia y antiemesis, están basados en
estudios con nivel de evidencia Ib y, el protocolo de antitrombosis, en estudios con
evidencia Ia.

La abdominoplastia asociada a la reparación de una hernia es un procedimiento

quirúrgico que conlleva muchos cambios beneficiosos para el paciente, a nivel
estético, médico y psicológico. Se ha demostrado que la eliminación del exceso de
tejido graso, la plicatura de los rectos y la corrección de la hernia conllevan mejoras
físicas, sociales y psicológicas para el paciente, como son: la eliminación de todo el
tejido sobrante de piel y grasa favorece una mejor higiene y disminuye las
infecciones cutáneas, refuerza las estructuras musculares de la pared abdominal
reduciendo la cintura y mejorando el tono muscular (menor peso, mejor posición y
deambulación), estabiliza la columna vertebral a nivel lumbar (modifica el ángulo de
lordosis lumbar y de inclinación sacra), disminuye el dolor lumbar, elimina cicatrices
y permite reparar cualquier hernia asociada, lo que mejora la imagen percibida de
nuestro cuerpo (mayor autoestima), la satisfacción personal (mejor calidad de vida),
la ansiedad y las relaciones interpersonales

Como conclusión, se puede afirmar que la hernioplastia con abdominoplastia es un

buen proceso para elaborar una vía clínica hospitalaria, por ser muy frecuente y
predecible. Estos resultados preliminares han sido muy alentadores, similares a los
que se tienen en el servicio en la reparación de la eventración sin añadir
abdominoplastia, y los pacientes se han sentido muy agradecidos. Estudios futuros
son necesarios para confirmar estos resultados a largo plazo y con un mayor
número de cirujanos implicados.
INVESTIGACIÓN HISTÓRICA DE LAS HERNIAS LATERALES
DE LA PARED ABDOMINAL

Introducción
Las hernias laterales de la pared abdominal (HL) se definen como aquellas que
emergen por fuera de la línea alba y de los orificios inguinocrurales. Se las llama
también hernias de la línea semilunar, o de Spiegel, denominación que como
veremos tras nuestro estudio, es errónea. Son un tipo de hernias poco
documentado, y su historia está plagada de interrogantes, y errores, sobre todo en
muchas de las referencias que se han ido transmitiendo, sin verificar las citas
originales de donde se habían recogido, y en la omisión de muchos cirujanos cuyas
aportaciones no han sido recogidas en ningún texto de la especialidad. Este estudio
tiene como objetivo analizar la historia de la HL, con los avances metodológicos
actuales, corregir este déficit de información, y dar la oportunidad al lector de poder
conocer, de una forma fiable, los personajes que en ella han participado.

Método

Se realiza una revisión exhaustiva de la literatura a través de las bases de datos

MEDLINE, LILAC y la Cochrane Library, utilizando como palabras clave: “hernia
ventral, lateral o semilunar”. Se realiza un análisis crítico de los artículos, tesis, libros
y monografías publicadas. También se realiza una búsqueda complementaria
mediante “Google, de las bibliotecas de universidades, y por bibliotecas. Se
estudiaron los artículos obtenidos de cualquier país, por cualquier institución o
investigador y en cualquier idioma, sin límite temporal.

XVII: Primeros conocimientos de la pared abdominal lateral

En el s. XVII la anatomía descriptiva era una ciencia en auge en algunas

prestigiosas universidades europeas. La Universidad de Padua se convirtió en el
faro del pensamiento científico moderno guiada por sus grandes anatomistas.
Giulius Cesare Csseri (1552-1616), fue asistente personal de su maestro Fabrizio.
Su vida estuvo marcada por la enemistad con su jefe, hecho que ensombreció su
labor y toda su obra. Su gran obra anatómica no fue nunca publicada en vida, por
su continua disputa con Fabrizio, y pasó a manos de sus herederos sin ser conocida
en su tiempo (pero fue escrita antes de la llegada de Spiegel

Conclusiones

Este estudio refiere que: 1) la línea semilunar, desde un punto de vista histórico, fue
conocida e ilustrada primero por Casseri, por lo que deberíamos llamarla línea
semilunar de Spiegel-Casseri;
2) Klinkosch no fue el primer cirujano en utilizar el nombre de hernia semilunar, sino
Molliére, quien las definió y clasificó como un grupo diferente al resto de hernias
ventrales; 3) Mancke fue el primer cirujano que las nombró como hernias laterales,
y Ferrand quien realizó la primera tesis bajo este título; y 4) se descubren las
aportaciones olvidadas de Reignier y Thévenot, no mencionadas en ningún tratado
de historia de la cirugía
.
Una comparación de la reparación con sutura con la
reparación con malla de hernia incisional

Hernia incisional es una complicación frecuente de la cirugía abdominal. Tales hernias pueden
causar morbilidad grave, como encarcelamiento y estrangulación. Si la hernia no se reduce con
prontitud, intestino delgado que se estrangula en la hernia puede ser isquémico, necrótico y
perforación puede en última instancia ocurrir. Aunque se han descrito muchas técnicas de
reparación, los resultados son a menudo decepcionantes. Después de la reparación primaria, las
tasas de recurrencia rango del 24 por ciento a 54 por ciento. Reparaciones que incluyen el uso de
malla para cerrar el defecto tienen mejor, pero todavía altas tasas de recurrencia, hasta 34 por
ciento. Después de la reparación de las hernias incisionales recurrentes, se han reportado tasas de
recurrencia de hasta el 48 por ciento. Estos estudios de reparaciones de sutura y reparaciones de
malla, sin embargo, eran o no controlada o no aleatorio, y sigue siendo incierto si la reparación con
malla es superior a la reparación de sutura. Para definir las indicaciones para el uso de materiales
de malla, se realizó un estudio aleatorizado, multicéntrico de pacientes con hernias incisionales línea
media abdominal.

MÉTODOS

Diseño del estudio

Entre marzo de 1992 y febrero de 1998, se asignó aleatoriamente a 200 pacientes adultos que
estaban programados para someterse a la reparación de una hernia primaria, recurrencia de la
hernia en el sitio de una línea media incisión vertical a la reparación con sutura o la reparación con
malla, después de la estratificación según el tipo de la hernia y el hospital. La longitud preoperatoria
o anchura del defecto fascial fue que no exceda de 6 cm, y los pacientes podrían estar inscritos sólo
una vez. Los criterios de exclusión fueron la presencia de más de una hernia, signos de infección,
reparación de la hernia anterior con malla, y los planes para reparar la hernia como parte de otro
procedimiento intraabdominal. El estudio fue aprobado por los comités de ética de los hospitales
participantes, y todos los pacientes dieron su consentimiento
Los factores relacionados con el paciente de sexo; años; presencia o ausencia de la obesidad, tos,
estreñimiento, prostatismo, la diabetes mellitus, la terapia con glucocorticoides; el consumo de
tabaco; y se registraron historia quirúrgica abdominal. La obesidad se define como un índice de masa
corporal de al menos 30. Los factores relacionados con la operación, incluyendo la técnica quirúrgica
y la presencia o ausencia de hematoma, dehiscencia, y infección, también se analizaron. infección
de la herida se definió por la descarga de pus de la herida, evaluada hasta la visita de un
mes. También se registraron los factores relacionados con la hernia, tales como si la hernia era
primaria o una primera recurrencia, el preoperatorio y tamaño intraoperatoria de la hernia, y la
ubicación exacta de la hernia (la mediana superior, 3 cm o menos proximal o distal a el ombligo, o la
mediana inferior).
En el inicio de la anestesia, una cefalosporina se administró por vía intravenosa. En los pacientes
asignados a someterse a una reparación con suturas, los dos bordes de la fascia fueron aproximados
en la línea media, por lo general con una sutura continua de polipropileno con anchuras de puntada
(mordeduras de tejido) y los intervalos de aproximadamente 1 cm. En los pacientes asignados a
someterse a una reparación con el uso de la malla, el lado dorsal de la fascia adyacente a la hernia
se liberó del tejido subyacente de al menos 4 cm. Una malla de polipropileno fue adaptado al defecto
de modo que al menos 2 a 4 cm de la malla se superponen los bordes de la fascia, y la malla se
suturó a la parte posterior de la pared abdominal 2 a 4 cm del borde del defecto con una sutura
continua. Para minimizar el contacto entre la malla y los órganos subyacentes, cualquier defecto
peritoneal fue cerrado o el omento se suturó en el medio. Cuando esto no se podía hacer, un
poliglactina 910 de malla se fija en el medio. Los bordes de la fascia no se cerraron sobre la prótesis
menos una reparación completamente libre de tensión se pudo realizar. Drenaje y cierre de la
hipodermis y el cierre del cutis eran opcionales. .
Los pacientes fueron evaluados por los médicos 1, 6, 12, 18, 24, y 36 meses después de la cirugía. se
observó la conciencia de cualquier recurrencia de la hernia y la preocupación por la cicatriz de los
pacientes. Cuando se preguntó a los pacientes si habían dolor, sus respuestas se registran como un
simple “sí” o “no”. La cicatriz se examinó para la recurrencia de la hernia, que se define como
cualquier defecto fascial que era palpable o detectado por ecografía y se encuentra plazo de 7 cm
del sitio de la reparación de la hernia. El examen incluyó la palpación, mientras el paciente estaba
en la posición supina con las piernas extendidas y levantadas. Se realizaron exámenes de
ultrasonido sólo cuando los exámenes físicos no fueron definitivas.

RESULTADOS

Entre los 200 pacientes incluidos en el estudio, 171 tenían una hernia incisional primaria, y 29
tuvieron una primera recurrencia de la hernia incisional. Diecisiete pacientes en el primer grupo y
dos en el último grupo se encontró que eran elegibles para el estudio, por las siguientes razones: no
hernia incisional fue evidente durante la operación, la operación se canceló (cinco pacientes), sin
seguimiento se obtuvieron datos, reparación de la hernia era parte de otro procedimiento, o hernia
estaba demasiado cerca de una enterostomía para el procedimiento especificado para ser realizado
(un paciente). En la línea base, los pacientes asignados al grupo de mallas de reparación fueron
ligeramente más joven y tenía una frecuencia más alta de la cirugía pasado para el aneurisma aórtico
abdominal, mientras que no hubo más pacientes con prostatismo en el grupo de sutura de reparación
Las tasas de recurrencia para los dos grupos, subdivididos en función de si los pacientes tenían una
hernia primaria o una primera recurrencia, se muestran en la Entre los pacientes con hernias
primaria, 80 fueron asignados a la reparación de sutura y 74 a la malla de reparación. La duración
media del seguimiento fue de 26 meses (rango, de 1 a 36) para pacientes sin recurrencia y fue similar
para ambos grupos de tratamiento. Treinta y dos pacientes se perdieron durante el seguimiento: 7
pacientes fallecieron (ninguno dentro de 1 mes después de la cirugía); 5 se sometieron a cirugía
adicional a través de la reparación en una fecha posterior; 1 movido en el extranjero; y 19 no se
presentó a su próxima cita, por diversas razones, tales como el trabajo o la inmovilidad (media de
seguimiento, 10 meses). Estos 32 pacientes fueron incluidos en el análisis, pero los datos de
seguimiento fueron censurados en el momento de su último contacto con los investigadores o en el
momento de reoperación.
Siete pacientes asignados al grupo de sutura de reparación de malla se sometieron a la reparación,
y cinco pacientes asignados al grupo de mallas de reparación fueron sometidos a reparación de
sutura; un paciente en cada grupo tuvo una recurrencia. En todos los pacientes que habían sido
asignados al grupo de sutura de reparación de la reparación con malla pero experimentó, el cirujano
determina que el defecto era demasiado grande (todos eran más de 36 cm 2 ) para ser reparado sin
añadir una prótesis para la fuerza. De los pacientes asignados al grupo de mallas de reparación que
se sometió a la reparación de sutura, dos representados violaciónes del protocolo y dos reparación
con sutura sometieron porque el cirujano considera el defecto demasiado pequeña para reparación
con malla. En un caso, el riesgo de infección de la reparación con malla planificada se juzgó a ser
alta debido a una enterotomía inadvertida. Entre los pacientes con hernias primaria, las tasas
acumulativas de tres años de recurrencia fueron 43 por ciento para los que fueron sometidos a
reparación de sutura y 24 por ciento para los que fueron sometidos a reparación de malla (P = 0,02)
De los pacientes con primeros recurrencias, 17 fueron asignados a la reparación de sutura y 10
fueron asignados a la malla de reparación. Dos pacientes asignados al grupo de sutura de reparación
de malla se sometió a la reparación debido a que el cirujano juzga el defecto de ser demasiado
grande (más de 36 cm 2 ) para la reparación sin una prótesis (un paciente tuvo una recurrencia). La
duración media del seguimiento fue de 30 meses (rango, de 1 a 36) para pacientes sin recurrencia
y fue similar para ambos grupos de tratamiento. Las tasas acumulativas de tres años de recurrencia
en los grupos de sutura de reparación y de malla de reparación eran 58 por ciento y 20 por ciento,
respectivamente (P = 0,10)
Cuando se combinaron ambos grupos de hernia, la duración media de seguimiento fue de 26 meses
(rango, 1 a 36) para pacientes sin recurrencia y fue similar para ambos grupos de tratamiento (P =
0,005)
Las tasas acumulativas de tres años de recurrencia fueron un 46 por ciento con la reparación de
sutura y el 23 por ciento con la reparación con malla. En el subgrupo de 50 pacientes con pequeño
hernias (10 cm 2 o menor), la tasa acumulada de tres años de recurrencia después de la reparación
de sutura fue del 44 por ciento, en comparación con 6 por ciento en el grupo de malla de reparación
(P = 0,01).
La mediana de duración de la operación fue de 45 minutos (rango, 15 a 135) para la reparación de
sutura y 58 minutos (rango, 15 a 150) para la reparación de malla (P = 0,09). La duración media de
la estancia en el hospital fue de 6 días (rango, 1 a 37) para la reparación de sutura y 5 días (rango,
1 a 15) para la reparación de malla (P = 0,44).

Las recurrencias después de la reparación de malla

Hemos tratado de determinar las razones de recurrencia en todos los pacientes que se sometieron
a reparación con malla, independientemente de la asignación del tratamiento (con exclusión de las
reparaciones que se consideraron para reflejar los principales violaciónes de los ensayos). Las
explicaciones posibles son que la malla se une con 2 cm o menos de solapamiento, que
interrumpieron suturas se colocaron 2 cm de distancia, que marcaron distensión abdominal se
produjo durante la primera semana después de la cirugía, Que recurrencia resultado de la terapia
con glucocorticoides, que dio como resultado de la infección de un gran hematoma (un paciente), y
que la reparación fue inadecuada debido a que el paciente tenía dolor durante el procedimiento,
como resultado de la anestesia epidural insuficiente (un paciente). No hay explicación para la
recurrencia se encontró en los casos de siete pacientes que habían sido sometidos a reparación con
malla.

DISCUSIÓN
Las técnicas utilizadas para la reparación de las hernias incisionales han desarrollado en general de
una manera práctica y experimental. Varios autores han reportado resultados favorables con la
reparación con malla, pero hasta la fecha esta técnica no se ha estudiado sistemáticamente. Ahora
informe de los resultados de un estudio prospectivo, aleatorizado, multicéntrico, en el que la
reparación con sutura fue comparada con la reparación de malla; este último se determinó que era
más eficaz.
En las técnicas para la reparación de hernias incisionales en el que se usan suturas, los bordes del
defecto se juntan, lo que puede conducir a una tensión excesiva y posterior dehiscencia de la herida
o hernia incisional como resultado de isquemia de los tejidos y el corte de las suturas a través de los
tejidos . Con malla protésica, defectos de cualquier tamaño puede ser reparado sin tensión. Además,
la malla de polipropileno, mediante la inducción de una respuesta inflamatoria, establece un
andamiaje que, a su vez, induce la síntesis de colágeno. Nuestro estudio establece la superioridad
de la reparación de malla sobre la reparación de sutura con respecto a la recurrencia de la hernia.
Tomamos medidas para evitar los clínicos que evalúan y pacientes de conocer el tipo de reparación
se utiliza en cada caso; esto podría ser considerado como una limitación del estudio. Los formularios
utilizados para registrar los resultados de los exámenes postoperatorios no incluían información
sobre el tipo de reparación utilizado, pero en el 17 por ciento de los casos, sólo el cirujano que realizó
la operación evalúan al paciente durante el seguimiento. Además, en un examen a fondo, la técnica
realizada se puede detectar, porque después de la reparación con malla, un borde fascial se puede
palpar en algunos pacientes con un gran defecto fascial. Por lo tanto, los médicos que examinan
pueden haber conocido qué técnica se utilizó, y el sesgo de su parte pueden haber afectado el
resultado. Sin embargo, la tasa de recurrencia después de la reparación de sutura fue similar a la
predicha sobre la base de nuestro trabajo anterior.Además, cuando las recurrencias sólo el auto-
reporte, que son propensos a ser menos susceptibles a comprobación sesgada, se contaron, la
diferencia siguió siendo significativa (P = 0,02).
El tamaño de la hernia fue un factor de riesgo independiente para la recurrencia en dos estudios
retrospectivos por nuestro grupo, en el que “se aproximan a” reparaciones fascial (borde a borde) y
“superpuestas” reparaciones fueron evaluados, pero no en otro estudiar. En registros médicos, sin
embargo, el tamaño del defecto se describe a menudo insuficientemente, por lo que los análisis de
datos retrospectivos son menos fiables. Además, la extensión de la disminución en la laxitud del
tejido que rodea la hernia, que está influenciada por la retracción del músculo y la escarificación de
los tejidos, puede ser más importante que el tamaño real del defecto fascial. En este estudio
prospectivo, el tamaño del defecto no fue un factor de riesgo para la recurrencia.
Los pacientes con hernias que habían sido sometidos a cirugía de un aneurisma aórtico abdominal
tenían tasas de recurrencia significativamente más altos que los pacientes sin antecedentes
tales. Una mayor frecuencia de inguinal primaria o recurrente y hernia incisional en pacientes que
han tenido un aneurisma se ha informado anteriormente, en algunos estudios retrospectivos, pero
no en otros si existe un defecto inherente en la curación en pacientes con aneurismas de la aorta o
la enfermedad herniario no se conoce, pero posibles defectos en la curación puede explicarse por
defectos en el colágeno y la elastina reticulaciones, aumento de la actividad de la elastasa con
contenido reducido de elastina , y diferentes proporciones relativas de los subtipos de
colágeno fumar también puede ser un factor, pero no fue un factor en este estudio (datos no
mostrados).
La infección no condujo a la eliminación de malla en este y la mayoría de otras series, pero fue un
factor de riesgo para la recurrencia. Por lo tanto, se recomienda la administración de antibióticos de
amplio espectro en la inducción de la anestesia.
Sobre la base de nuestros resultados, se recomienda la fijación de la prótesis al lado dorsal del
defecto con un solapamiento lo más grande posible, y se recomienda que la malla se sutura a la
fascia que rodean con intervalos de no más de 1 a 2 cm entre los puntos de sutura. Protrusión deba
evitarse, pero la malla no debe implantarse bajo tensión. El contacto entre la malla de polipropileno
y las vísceras se debe evitar debido al riesgo de adherencias, obstrucción intestinal, y
fístulas. Cuando el peritoneo no puede ser cerrado o cuando omento no se puede interponer,
poliglactina 910 (Vicryl) de malla se puede interponer para proteger las vísceras, pero los estudios
experimentales y clínicos no son concluyentes con respecto a la eficacia de la interposición de la
malla de poliglactina en la prevención de estas complicaciones.
En conclusión, en pacientes con hernias incisionales, reparación preperitoneal retrofascial con malla
de polipropileno es superior a la sutura de reparación con respecto a la recurrencia de la hernia,
incluso en pacientes con pequeños defectos.