Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Hôm nay là ngày …… tháng …… năm……. Tín chủ con là: Đoàn Minh Chung. 33 tuổi. Thê thiếp là: Nguyễn Thị Kim Huệ: 31 tuổi. Nữ tử là Đoàn thị Hải Hà 5 tuổi, Đoàn Thị Hồng Phúc 2 tuổi. Ngụ tại số nhà 55 đường đông đồng Thôn An Dương, Xã An Đồng, Huyện An Dương, Thành phố Hải Phòng. Con xin kính lạy Hoàng thiên hậu thổ chư vị tôn thần Ngài đông trù tư mệnh táo phủ thần quan Ngài bản gia thổ địa Long mạch tôn thần Các ngài ngũ phương ngũ thổ phúc đức tôn thần Ngài tiền hậu địa chủ tài thần, các tôn thần cai quản trong khu vực này Nhất tâm hương chúng con xin kính thỉnh đại nội ngoại đôi dòng tiên tổ họ Đoàn, họ Nguyễn. Ngũ đại đồng đường gia tiên họ Đoàn, họ Nguyễn Tứ đại đồng đường gia tiên họ Đoàn , họ Nguyễn Con xin mời ông nội: Đoàn Đức Lân. bà nội: Đỗ Thị Thảo Cô di tỉ muội thúc bá đệ huynh hữu nhân vô hiệu, hữu nhân vô hình nguyên gia chi tổ gia đình nội tộc họ Đoàn, họ Nguyễn về nơi linh ban phụng thờ thụ hưởng lễ vật và phù hộ độ trì cho gia chung tín chủ con cháu được mạnh khỏe bình an, bách bệnh tiêu tán, vạn bệnh tiêu tan, tai qua nạn khỏi, Phù hộ độ trì cho chúng con đường làm, đường ăn, đường công danh công tác, đường học tập, cho các cháu được mạnh khỏe ngoan ngoãn thành đạt. Sở cầu tất ứng, sở nguyện tòng tâm, giãi tấm lòng thành cúi xin chứng giám. Nam mô a di đà phật (3lần)