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UNIVERSIDAD DE CONCEPCION
FACULTAD DE CIENCIAS BIOLOGICAS
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA DR. SERGIO CASTILLO SUAZO
MEDICINA 2014 DOCENTE ENCARGADO ASIGNATURA

ACTIVIDAD GRUPAL N°7:

DISCUSIÓN DE PROBLEMAS: FARMACOTERAPIA DEL DOLOR.

Objetivos

1. Describir los efectos de los Anestésicos Locales, explicar su mecanismo de

acción y el efecto del pH en su efecto farmacológico.
2. Describir los efectos tóxicos de los Anestésicos Locales y señalar las medidas
para prevenirlos y contrarrestarlos.
3. Señalar las ventajas y posibles desventajas de asociar los Anestésicos locales a
Vasoconstrictores.
4. Mencionar las principales técnicas de aplicación de los Anestésicos Locales y
explicar sus posibles riesgos.
5. Explicar las acciones farmacológicas generales de AINES y señalar sus
diferencias con la de los Opiáceos.
6. Indicar las ventajas y desventajas de inhibir selectivamente la COX-2.
7. Describir las principales características de los prototipos de diferentes grupos de
AINES.
8. Explicar el mecanismo de acción analgésico de AINES.
9. Señala los diferentes tipos de receptores opiáceos y los efectos derivados de su
estimulación.
10. Explicar el mecanismo de acción de los Analgésicos – Sedantes.
11. Describir los efectos de Morfina en respiración, centro tusígeno, bronquios,
hipotálamo, mesencéfalo, sistema límbico, reflejo del vómito, aparatos
cardiovascular y digestivo.
12. Indicar los principales usos de la Morfina, Codeína, Meperidina, Metadona,
Buprenorfina y Pentazocina.
13. Señalar las principales de diferencias entre Morfina, Codeína, Meperidina,
Metadona, Buprenorfina y Pentazocina.
14. Señalar los usos de los antagonistas de los Opiáceos y explicar su
fundamento.

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Problemas:

1. En un mismo paciente se practicó en dos ocasiones diferentes, una anestesia

local troncular al nervio dentario inferior. En la primera ocasión se inyectó
Lidocaína al 2% y en la segunda ocasión Lidocaína al 2% + Epinefrina 1:50.000. Al
comparar el efecto anestésico local se pudo ver que en la segunda ocasión el
efecto fue más intenso y de mayor duración.

1) ¿A qué se debe esta diferencia en la intensidad y la duración del efecto?

Los anestésicos, además del bloqueo nervioso, tienen acción vasodilatadora, por lo tanto, al
combinarlo con epinefrina (vasoconstrictor) se impide el paso de la lidocaína hacia la sangre.
Al retenerse el anestésico local en su sitio de acción, el efecto del fármaco es más intenso y de
mayor duración.

2) ¿Qué tipo de interacción farmacológica existe entre Lidocaína y Epinefrina?

La interacción que se produce entra la lidocaína y la epinefrina es de tipo sinérgico en la fase
farmacocinética (absorción y biotransformación), pues la epinefrina aumenta y potencia la acción
del anestésico local.
Esta interacción se conoce como “sinergismo de potenciación”.

3) ¿Qué otras ventajas se logran con esta asociación?

- Evita una rápida difusión de la lidocaína a la sangre y su consecuente inactivación.
- Disminuye el riesgo de efectos tóxicos dependiente de la cantidad de fármaco en la sangre.
- Si aumenta la potencia, se puede disminuir la dosis de anestésico local a administrar.
- Disminuye el riesgo de microhemorragias en la zona inflamada, especialmente en mucosas muy
irrigadas

4) ¿En qué casos estaría contraindicado esta asociación?

El anestésico local, como la lidocaína no cambia el potencial de la membrana, solo impide la
conducción del impulso a través de la fibra gracias a que inhibe la región interna del canal de Na+.
Solo la porción ionizada del A. L. es capaz de atravesar la membrana para unirse al receptor.
La interacción lidocaína/epinefrina es contraindicada en casos de:
- HTA no controlada
- DM no controlada
- Angina
- Infarto reciente
- IC no controlada
- Cirugía de by – pass reciente.
- Consumidores de cocaína
- Hipertiroidismo
- Feocromocitoma
- Alergias a sulfitos
- Zonas de irrigación terminal o poco irrigadas como dedos, nariz, conducto auditivo.
- Arritmias.
La digoxina es un bloqueador de la bomba Na/K ATPasa, por lo que a diferencia de los A. L.,
genera un cambio de potencial de reposo de la membrana de la fibra neuronal.

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2. A una joven de 16 años se le administra Lidocaína en la vía aérea con el objeto

de realizar un procedimiento endoscópico. En vista que la anestesia dura menos
de lo necesario, el Médico se ve obligado a repetir la administración. A los pocos
minutos la paciente comienza a presentar manifestaciones de excitación
psicomotora, desorientación y luego convulsiones tónico-clónicas, que son
seguidas de un coma profundo con depresión de la respiración.

1) ¿A qué se deben estas manifestaciones?

Los síntomas que presenta la paciente se explican debido a efectos tóxicos del anestésico local
empleado. Esto se debe a que gran parte del fármaco pasó a la circulación (concentraciones
plasmáticas menores a 5 µg/ml), transportándose por esta vía hacia el SNC. Es en este lugar donde
se generan estos efectos.

2) ¿Qué debe hacerse para tratarlas?

En este caso el tratamiento es sintomático:
- Respiración: Buena ventilación y administración de benzodiacepinas (endovenosa) y
barbitúricos de acción corta. Los primeros logran una situación de anestesia general e
incluso logran inducir coma, los segundos no son capaces de alcanzar la anestesia.
- Hipotensión: Pequeñas dosis de adrenalina.
- Convulsiones: Es lo primero que se trata con diazepam (endovenoso). Aunque no hayan
convulsiones, es necesario administrar un anticonvulsivante.

3) ¿Cómo se pueden prevenir?

– Uso en conjunto con algún vasocontrictor, para administrar la dosis que generará el efecto.
Especialmente en zonas altamente irrigadas.
- Sedación previa con BZD como profilaxis
- Contacto verbal
- Cambio en la vía de administración (infiltrativo o tópico)
La lidocaína puede utilizarse como antiarrítmico utilizándose en dosis muy cuidadas por vía
endovenosa.

3. Un paciente de 35 años sufre de fuertes dolores de cabeza desde hace varios

meses, los cuales controla parcialmente ingiriendo 4 o 5 comprimidos de
Naproxeno o Paracetamol. Durante la última semana las crisis han aumentado en
frecuencia, por lo que relata haber consumido casi 15 tabletas de un preparado
que contiene Paracetamol, en un día. Hace una hora, ingresó al Servicio de
Urgencias del Hospital con náuseas, vómitos, malestar general, ictericia, dolor en
el área hepática, hepatomegalia, ictericia de intensificación progresiva,
hipoglicemia, oliguria y estupor que evoluciona al estado de coma. Actualmente
se encuentra en observación a la espera de algunos exámenes de laboratorio.

AINEs:
Se utilizan en caso de dolor leve o moderado, mediante una inhibición de la COX 1 y 2. Estos
fármacos no producen aumento de la tolerancia ni fármaco-dependencia. El efecto analgésico es de
un 30% llegando a un techo.
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Morfina:
Se utiliza en casos de dolores severos, actuando a nivel del SNC en receptores opioides produciendo
sedación. Se produce fármaco-dependencia (adicción). El efecto analgésico es proporcional a la
dosis.

PARACETAMOL
Es un AINE que no posee efecto antiinflamatorio. Se cree que actúa en una COX – 3. Presenta un
elevado efecto analgésico debido a que actúa sobre receptores 5 – HT 1A (receptores de serotonina)
en la vía aferente. Por esta razón se combina con anestésicos como la codeína, generando un efecto
sinérgico.

1) ¿Qué le sucedió a este paciente?

Se generaron cuadros de asma por uso de paracetamol. El asma es causado por hiper reactividad y
se instaura una inflamación crónica que progresa. Antes se trataba el asma por broncoconstricción
(asma --> inflamación). La primera línea es corticoides inhalables. Para contrarrestar esta condición
patológica, el organismo tiene que utilizar glutatión, tanto para conjugar el paracetamol como para
ayudar a la inflamación crónica por asma. Por lo que no se tiene que usar el paracetamol en niños
para tratar asma por uso de glutatión.

2) Describa cómo se produce la intoxicación por Paracetamol.

Dosis máxima (no tóxica): 3 gr/día (adulto: 70 Kg)
Dosis tóxica: más de 4 gr/día
El paracetamol es metabolizado en el hígado (sistema microsomal) donde es oxidado originando
NABQUI. Este metabolito es conjugado con glutatión. Frente a altos niveles de paracetamol, se
produce una depleción del glutatión, permitiendo que el NABQUI se una a grupos SH del
citoesqueleto, traduciéndose en una necrosis hepática masiva por shock oxidativo (hepatitis
fulminante).

3) ¿Qué medidas habría que tomar para tratar a este paciente?

El paciente presenta todos los signos de daño hepático fulminante, el que fue producido por el
consumo excesivo de paracetamol. Para revertir esta situación se debe:
 Realizar lavado gástrico
 Administrar N – acetil – cistína (antioxidante antes de 8 horas. La dosis es de 140 mg/Kg.
En caso de daño demasiado extenso, o superado ese tiempo, es necesario realizar transplante
hepático.

4. [Incompleto] P.K., un hombre de 65 años con antecedentes de angina pectoris,

ingresa por un infarto agudo del miocardio complicado con edema agudo del
pulmón y marcado dolor torácico. Discuta las ventajas y desventajas del uso de
Morfina, Pentazocina y Butorfanol en este paciente.

1) ¿A qué se debe la presencia de dolor en el infarto agudo del miocardio?

2) ¿Cómo se podría tratar?


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La pentazocina y butofanol son agonistas – antagonistas, es decir, su acción depende del receptor
donde se actúe. Estos receptores son µ, δ y κ, este último es el principal (todos son receptores
opioides).
La morfina, en cambio, es un agonista puro. Este fármaco actúa preferentemente sobre los
receptores µ, aunque también actúa sobre otros receptores.
Estos 3 fármacos producen analgesia actuando cada uno en su receptor principal.

3) ¿En qué se fundamenta el uso de la Morfina en el tratamiento inmediato del

IAM?
La morfina es capaz de aliviar el dolor y al mismo tiempo produce hipotensión, vasodilatación y
disminución de la pre y post carga, lo que se traduce en una disminución del consumo de O 2, por
esta razón es un buen medicamento en caso de IAM y angina.
Mecanismos:
-Liberacion de Histamina
-Bradicardia de origen vagal.

4) En el caso esporádico que se presentara depresión respiratoria ¿Cuál sería la

medida a seguir?

5) ¿Qué otro riesgo asociado al uso de Morfina podría presentarse?

Al administrar morfina y luego pentazocina se elimina el dolor en un primer momento, pero, luego,
este vuelve, debido a que la pentazocina desplaza a la morfina de su receptor µ, provocando el
regreso del dolor. En este caso la pentazocina actúa como antagonista de la morfina.

6) Efectos de Metadona, Buprenorfina y Nalbufina sobre el sistema cardiovascular.

7) Efectos de Pentazocina y Butorfanol sobre el sistema cardiovascular.

Tanto la pentazocina como el butafenol aumentan la liberación de catecolaminas lo que se traduce
en taquicardia e hiperventilación. De esta manera aumenta el trabajo cardiaco y el consumo de O 2,
por esta razón su uso está contraindicado en IAM y angina.

Ventajas de la pentazocina:
Es útil en el tratamiento de la dependencia a los opiáceos (morfinómanos), ya que al desplazarla
produce síndrome de abstinencia.

5. [Incompleto] E.T. es una mujer de 36 años en postoperatorio de cirugía por

fractura de la tibia izquierda. Es una mujer sana sin un historial de consumo de
drogas o fármacos fuera del uso ocasional de Ibuprofeno para la dismenorrea. En
el postoperatorio se le administró dos tabletas de 325 mg de Acetaminofeno + 30
mg de Codeína cada 3 horas para controlar el dolor. Sin embargo, este régimen no
controló en forma adecuada el dolor. Luego de quejarse repetidamente, se le
reemplazó el régimen analgésico por dos tabletas de 5 mg de Hidrocodona + 500
mg de Acetaminofeno cada 4 horas. A pesar de este cambio, E.T. sigue
quejándose de dolor (8 en una escala de dolor de 1 a10). Sus signos vitales son:
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frecuencia respiratoria 24/min (12 -15/min en reposo); frecuencia cardíaca 110

latidos por minuto (60 a 90) y presión sanguínea 140/85 mm Hg (120/80).

1) ¿Qué opinión le merece el manejo del dolor de esta paciente?

Acetaminofeno: no es antiinflamatorio.
Al tratarse de un dolor severo, el tratamiento que debió haberse escogido era un analgésico potente,
no uno leve ni moderado. El aumento de la dosis tampoco era adecuado, pues se corría el riesgo de
hepatotoxicidad.

2) ¿Qué factores podrían haber influido en el manejo del dolor en E.T.?

Los signos vitales (taquicardia, taquipnea, y aumento de la presión arterial) nos hablan de un
fenómeno ansioso debido al dolor severo que sufre la paciente.

3) ¿Cuáles serían las metas que se deberían lograr en este paciente?

4) ¿Le parece adecuado combinar un AINE con un Opioide?

La combinación de AINEs y opioide es adecuada, debido a la acción sinérgica que producen debido
a la actividad por mecanismos diferentes.
Sin embargo, en este caso, la combinación no fue suficiente ya que el dolor es muy severo. Lo más
adecuado de este caso es la administración de morfina (partir con 10 mg que equivalen a 100 mg de
codeína).

5) A E.T. se le cambió el analgésico a 30 mg de Morfina cada 4 horas las primeras

24 horas y luego según necesidad. Al tercer día, E.T. está agitada. ¿Es atribuible
esta agitación a la administración de Morfina?
La agitación que presenta la paciente es atribuible al uso de la morfina. Cuando este medicamento
se administra en dosis muy altas, se produce un metabolito activo (morfina – 6 – glucorónido) que
actúa en el SNC.
Este metabolito produce depresión del centro bulbar, disminuyendo la frecuencia respiratoria y
aumentando la concentración plasmática de CO 2 generando un cuadro de acidosis metabólica. En
respuesta a esta situación la paciente presenta agitación, irritabilidad e inquietud. El tratamiento de
esta agitación es con ansiolíticos o antidepresivos.