Asepsia si antisepsia 7. BURCOS Istorie As Miloace fzice Miloace mecanice Caldura Steriizare prin caldurd uscata Steriizare prin cidur’ umeda Pastourizarea ‘Tyndalizarea Controlul sterlizai Asepsia gi antisepsia reprezinta elementele nece- sare gi neseparabile ale procesului de dezinfectie. Dezinfectia cuprinde totalitatea miloacelor fizice, chimice, biologice si farmacologice care urmaresc ‘indepartarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu. Spre deosebire de sterilizare, care urmareste distrugerea tuturor germenilor, dezin- fectia urmareste distrugerea germenilor patogeni Formele dezinfectiei: = dezinfectia profilactica; ~ dezinfectia in focar: * curenta; + terminala. Dezinfectia profilacticd are ca scop prevenirea izbucninii si raspandirii bolilor cu punct de plecare, ‘in general, cunoscut. Dezinfectia curenta se aplica la patul bolnavului pe toata perioada de spitalizare. Dezinfectia terminal se adreseaza tuturor obiec- telor folosite de bolnay, mobilierului, camerei. Utii- zeazi substanta cu actiune antiseptic puternica care trebuie sd aiba eficienté maxima. Asepsia (de la grecescul a = fara, sepsis = pu- trefactie) reprezint4 ansamblul de masuri prin care se impiedica contactul dintre germeni si plaga ope- ratorie sau accidentala. Datorita faptului od se pre- vine infectia, asepsia este o metoda profilactica. Antisepsia (g°.: anti = impotriva, sepsis = pu- trefactie) reprezinta totalitatea mijloacelor prin care ‘Sterizarea Ja rece* Mijloace fizice Miloace chimice Pregatirea chirurgului pentru operatio Pregatres c&mpului operator Antisopsia Mecanismele de acfiune Principalele grupe de substanfe antseptice ‘Modul de acjiune al dezinfectantelor Bibliogratie se urmareste distrugerea germenilor prezenti intr-o plaga, pe tegumente sau in mediu. Ea este o me- toda curativa. Asepsia si antisepsia se completeaz reciproc si se folosesc simultan, alcdtuind impreuna sterili- zarea, care reprezinté forma cea mai complet de dezintectio. ISTORIC Preocuparea oamenilor pentru practicarea medi- cinei dateaza din cele mai vechi timpuri. Sunt mar- turli scrise ce dateaza cu secole inainte de Cristos si chiar de Hipocrate, c& oamenii au folosit diverse metode pentru prevenirea infectillor. Astfel, inainte de Hipocrate (sec V-IV .Ch.), cei care practicau medicina recomandau pentru preve- nirea infect&rii plagilor, spalarea acestora cu apa cald, pansarea lor cu bucdti de panza alba. Atat in medicina asiatica (chineza, indiana), cat si in cea europeana, se utilizau diverse macerate din plante care, pe lang efectul antiseptic, aveau si efect cicatrizant. in perioada lui Hipocrate preocuparea pentru Prevenirea infectiei plagilor a capatat noi valente. Astfel Hipocrate si discipolii sai recomandau spa- larea plagilor cu apa caldai si vin vechi, de asemeni, echipa chirurgicala trebuia s4 se spele cu apa pe 461TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA maini inainte de operatie si s@-si curete unghiile, iar regiunea unde se opera se spala cu apa calda, iar plagile trebuiau pansate cu bucati de panza alba, In perioada evului mediu, se descopera notiunea de infectie gi a fenomenului de contagiune de caitre Ambroise Paré, El elucideazi propagarea infectici putride, in aparitia careia un rol hotarator il avea infectia intraspitaliceasca Un mare pas in descoperirea si folosirea meto- delor de combatere a infectillor a fost facut prin des- coperirea microscopului de catre Van Leeuwenhoek. Acesta pune in evidenta pentru prima oara microbii, fara sa le poata demonstra patogenitatea, Cel care utiizeaza primele metode de antisepsie sunt Lister in Anglia (1827-1912), care a utilizat aci- dul carbolic in tratamentul plagilor si Semmelweis, care introducea in clinica sa obligativitatea spalari mainilor cu apa si s8pun si apa clorurata inainte de a incepe un act chirurgical sau obstetrical Parintele asepsiei este considerat biologul fran- cez Louis Pasteur (1822-1895). El este primul care descoper diverse familli de germeni si demon- streaza relafia de cauzalitate intre acestia si aparitia diverselor boli. Jn celebrul discurs sustinut la ,Sedinta Acade- miei de Chirurgie” din 20 aprilie 1878, Pasteur spu- nea .Daca as avea onoarea sa fiu chirurg, patruns cum sunt de pericolele la care ne expun germenii microbilor raspanditi pe suprafata tuturor obiectelor din spitale, nu numai o& as respecta curdtenia per- fecta, dar, dupa ce mi-as spala mainile cu cea mal mare bagare de seama si dupa ce le-as supune tunui flambaj rapid, ceea ce nu ne expune unui inconvenient mai mare decat acela ce il simt sobarii cand trec jaratecul dintr-o mana in alta, nu as intrebuinta decat vaté, pansamente si bureti tinuti in prealabil intr-un aer ridicat la o temperatura de 130-150°C si n-as intrebuinta decat apa care a trecut printr-o temperatura de 110-120°C. Lucrand astfel, nu m-as mai teme decat de microbii care stau in suspensie in aerul atmosferic. Observatille ne araté ins’, in fiecare zi, c& numarul acestor germeni este aproape neinsemnat in raport cu al acefora raspanditi pe suprafata obiectelor sau in apa obisnuit, chiar si cea mai limpede posibila" Cu toata pertinenta acestor informatii, mult timp ele nu au fost luate in consideratie. Primul care realizeaza o sala de operatii care sA respecte ceea cea spus Pasteur este Delbet in 1893, La noi in tard V. Babes contribuie la progresul bacteriologiei si totodata al asepsiei. Primul chirurg roman care aplica metodele de antisepsie preco- 462 nizata de Lister este Constantin Severeanu (1840- 1932). Apoi prof. T. lonescu si scoala sa dezvolti ‘aceste metode, pundnd in prim plan mai mult metoda antiseptic’, pe care 0 generalizeaza in toata tara. Prin noile descoperiri ale chirurgiei i fizicil, ste- rilizarea capaté o dezvoltare foarte mare si ocupa astzi un loc central in practica medicala. Astazi la baza sterilizarii sté asepsia, find completaté de antisepsie. ASEPSIA Ca laturd profilactica a dezinfectiei, de prevenire a contaminaiii pagilor cu germeni patogeni, asepsia foloseste un ansamblu de metode, incepand cu dezinfectia mainilor chirurgului si protejarea lor cu manusi sterile, la dezinfectia campului operator, steri- lizarea instrumentuiui chirurgical si inventarului moale, pana la aplicarea pansamentului steril pe plaga Toate aceste deziderate se realizeaza prin steri- lizare, care cuprinde ansamblul de metode prin care germenii se distrug in totalitate, atat cei patogeni, cat si cei saprofifi. Sterilizarea se realizeaza prin: a) Miloace fizice’ = mecanic = caldura (uscata si umeda); = radiatile (ultraviolete si ionizante), b) Miloace chimice: ~ formol; ~ oxid de etilen; ~ glutaraldehida, Mijloace fizice Mijloace mecanice Sunt utilizate mai ales pentru pregatirea instru- mentarului sia altor materiale in vederea sterilizari. Se foloseste curatirea mecanica si spalarea Spalarea se intrebuinteaza pentru pregatirea instrumentelor, a rufariei si sticlariei de laborator in vederea sterilizarii, dar si pentru curatirea mainilor chirurgului si a cAmpului operator. Pentru aceasta se utiizeaz apa si spun, de- tergenti, iar pentru curéitirea mecanica a instrumen- tarului se mai foloseste si amoniacul, sol. 2%. Caidura Céildura actioneaza prin precipitarea proteinelor din membrana bacterillor, precipitare care aparedupa atingerea temperaturii de 50°C. La aceasté temperatura se rup legaturile de hidrogen, favorizind astfel denaturarea proteine. Rezistenta la caldura a bacterilor este diferits, a find in legatura cu diferenta constituentilor ce- lular, Astfel celule care sunt bogate in apa sunt mult ‘mai sensibile la actiunea caldurii. Microorganismele care contin puting apa sau sunt lioflizate, rezista mai mult la c&ldura, iar atunci cand se foloseste cdldura uscat pentru sterilizare, temperaturile la care acesta se realizeaz& sunt mult mai ridicate decat atunci cand se foloseste cdldura umeda. ‘Apa din compozitia microorganismelor absoarbe &ldura proportional cu volumul sau. Asa se explica de ce bacterille sporulate, care contin putind apa, rezista la temperaturi mult mai crescute fata de formele vegetative care contin apa mai multa si sunt distruse la temperaturi mult mai scdzute. Caldura este utiizaté sub 2 forme: uscala si meds. Sterilizare prin caldura uscata Sterlizarea prin cdldura uscata se poate face prin mai multe modalitati: a. Flambare. b. Incalzire la rosu, c. Fierul de calcat. 4d. Etuva cu aer cald (Pupinel). a. Flambarea este un procedeu vechi si imper- fect de steriizare, care astazi se utlizeaza in con- dill de extrema urgent. Metoda consta in trecerea prin flacara a instrumentelor metalice, sau aprin- Zand alcoolul turnat peste instrumentele asezate intro cutie metatica. In prezent metoda este indi- cata ~ flambarea gurii eprubetelor, ~ flambarea gatului fioielor. b. Incdizirea la rogu realizeaza o sterilizare ra- pida si relativ sigurd, dar stricd instrumentele si din aceasta cauz3 se foloseste numai pentru steriliza- rea ansei bacteriologice si a varfului pipetelor Pasteur. ©. Fierul de calcat este utiizat in situafii cand nu avem alte mijloace de steriizare, sau atunci cand capacitatea acestora este depasita Realizeaza o temperatura de 200-300°C, asigu- rand, in conditii improvizate distrugerea germenilor de pe {esdituri, eficacitatea sa fiind mai mare daca fesaturile sunt umede. Se foloseste pentru steriizarea lenjeriei la nou- nscuf, sau a materialelor pentru pansarea unor plagi 4. Steriizarea prin aer cald. A fost si ramane 0 metoda mult utiizata, atat in spitale, ct si in uni- tatile fara paturi (cabinete medicale si policiinici). Asepsia $i antisepsia Aparatul folosit este cuptorul cu aer cald cunoscut si sub numele de pupinel, dupa numele inventato- rului sau, Poupinel Pupinelul este alcatuit din: carcasa, sistemul de ventilatie, sistemul de masurare a temperaturi, sursa de cdldura, sistem de regiarea si control Carcasa este 0 cutie de forma paralelipipedica cu pereli dubli, intre pereti existand un spatiu prin care circulé aerul cald. Peretele exterior este ter- moizolant, iar cel interior este perforat si permite comunicare intre interiorul pupinelului si spatiului dintre pereti. Interiorul carcasei este prevazut cu rafturi unde se aseaza obiectele ce trebuie steri- lizate. Sistemul de ventilatie este reprezentat de un ventilator care uniformizeaza temperatura aerului favorizind circulatia continua a acestuia. Ventilatorul Porneste cAnd temperatura din interiorul aparatului ajunge la 120-130°C. Sistemul de masurare si reglare a temperaturi este reprezentat de un termometru cu mercur al cdrui rezervor este plasat in interiorul aparatului, iar scala gradata tn exterior, el fiind gradat pana la 250°C. Termometrul este in legatura cu un termo- cuplu prin care se regleaza temperatura in interiorul pupinelulu Sursa de caldurd este reprezentata de o rezis- tenta electrica. Folosirea curentului electric pentru in- cAlzirea aerului permite utiizarea acestui aparat in toate locurile unde exist aceasta sursa de energie. Sistemul de reglare si control. Pe fata carcasei aparatului exist, pe lang scala termometrului, si un buton pentru stabilirea temperaturii de steriizare si un altul pentru stabilirea duratei de sterilizare Aparatele modeme au si un sistem de alarma care se declanseaza in momentul cand temperatura din interior scade sub cea stabilita Conditile unei bune sterilizari la pupinel = aparatul sa fie foarte bine etanseizat; — sursa de cdldura sa realizeze 0 temperatura interioara de minimum 180°C; — instrumentul si obiectele ce urmeaza sa fie steriizate s se curete foarte bine, in special de materiile organice; ~ cutiile cu instrumente se aseaza cu capacele jumatate deschise; = obiectele de laborator (baloane, eprubete, pa- hare etc.) se aseazi de asemeni cu capacele scoase; = obiectele din sticlé si cutiile cu instrumente trebuie asezate in asa fel incat intre ele sa existe Un spatiu suficient pentru circulatia aerului cald. Ase- 463TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA zarea ,inghesuita" a acestora face ca temperatura din centrul pupinelului; = 88 fie mai mic cu 30-40°C; — temperatura de sterilizare sa nu se mentina constanta pe tot parcursul sterilizari La pupinel putem steriliza’ ~ instrumentar chirurgical metal ~ obiecte din sticla (eprubete, borcane, baloane, pipete, cutii Petri etc.); = unele pulberi utiizate in laborator; = obiecte din ceramic’. Durata de sterilizare in raport de temperatura: = la 160°C — durata sterilizarii este de 2 ore; ~ la 170°C ~ durata sterilizarii este de 1-11/2 ore; = la 180°C — durata sterilizarii este de 30-40 min. Masurarea timpului necesar realizarii mai bune a sterilizérii Incepe dupa ce temperatura din interiorul cuptorului a ajuns la temperatura de sterilizare sta- bili. Dupa terminarea timpului de steriizare stabilit se intrerupe sursa de caldura, se las ca temperatura din interiorul aparatului s& scada la 30-40°C si se deschide usa, se inchid cutille cu instrumente si se un capacele la eprubete si borcane si se bandero- leaza. Instrumentele si sticlaria astfel steriizate se mentin sterile 24 h Sterilizare prin cdldura umed& Prin penetrabilitatea crescuta c&ldura umeda realizeaza o foarte buna steriizare la temperatura mai_mica. Sterilizarea prin caldura umeda se face prin doua metode: a) fierbere, b) vapori sub presiune. a) Fierberea a fost prima metoda de sterilizare utiizat’. A fost mult timp folosita atat tn spitale, ct si in unitatile ambulatorii. Astazi, datorita util- Zrii pe scara tot mai larga a siringilor si materiale- lor de unica utilizare si folosirii celorialte metode de steriizare, fierberea se utilizeaza in conditii excep- fionale. Prin fierbere apa nu depaseste 100°C, deci © parte din germeni si virusuri nu sunt distrusi. Pen- tru a creste cu 2-3°C temperatura se adauga in apa diverse substante cum ar fi: carbonat de sodiu 1-2%, formol 0,5-1%, care pe parcurs strica instrumentele. Pentru fierbere se foloseau fierbatoare speciale pentru seringi cu alimentare la curentul electric. Prin fierbere se pot steriliza: seringi, tuburi de cauciuc, instrumentar chirurgical etc. Se procedeaza astfel: dupa asezarea instrumen- telor in fierbator se adauga apa incdt aceasta sa 464 depaseasca instrumentele, cu mult peste nivelul for. Se pune capacul, apoi se di drumul la sursa de cdldura. Din momentul cand apa incepe s& fiarba se cronometreazi 30-40 de minute, timp in care sterilizarea prin fierbere se considera terminata. In acest timp nu se pun alte instrumente In fierbator si nici nu se adauga apa. Instrumentele si seringile astfel sterilizate se pot utiliza maxim 8 ore. b) Sterilizarea cu vapori de apa sub presiune, Este metoda cea mai utiizata astazi pentru steril- zarea unor materiale si a instrumentelor chirurgicale Metoda are la baz principiul cresterii temperaturi apei sub influenta presiunil astfel = la 1 atm. ~ apa fierbe la 120°C; ~ la 2 atm, ~ apa fierbe ta 136°C; ~ la 25 atm. — apa fierbe la 140° — la 3 atm. — apa fierbe la 144°C. Practic peste temperatura de 120°C sunt distrusi toti germenii, inclusiv bacteriile sporulate si virusu- file. Aparatul utilizat pentru aceasta metoda este autoclavul. Autoclavul este un cazan cu pereti dubli, caza- nul interior fiind in comunicare cu spatiul dintre cei doi pereti, printr-un numar de orificii situate in par- tea sa superioara. Spatiul dintre cei doi pereti co- municd cu exteriorul prin niste robinete. Capacul autoclavului este strabatut de orifici la care sunt adaptate un manometru, un robinet pentru reglarea presiunii si o supapa de siguranta. In comunicare cu cazanul interior se mai g&segte un robinet de esapament. Sursa de c&ldurd poate fi reprezentatd de un arzator cu gaze sau de o rezistenta electric In spitale se folosesc baterii de autoclavare. Acestea, impreuna cu pupinelele si alte aparate de steriizare formeaz& statia centrala de sterlizare a spitalelor, unde se sterilizeaza instrumentarul si ma- terialele pentru intregul spital. Blocurile operatorii pot fi dotate cu propriul nu- cleu de sterilizare, unde sunt sterilzate instrumen- tele si materialele numai pentru necesitaitile blocului operator. Tn aceste instalatii de sterilizare, autoclavele sunt asezate pe orizontala, iar aburul provine de la uzina spitalului, sau de la un cazan propriu al instalatiei, Incdilzit cu ajutorul unei rezistente electrice. Fata de alcatuirea autociavului descris anterior, aceste baterii de autoclave sunt prevazute cu 2 manometre, in care unul indica presiunea din co- loana centrala, iar celalalt indica presiunea din inte- riorul autoclavului. De asemeni, ele au 5 robinete prin care aburul este introdus si scos din autociav.Cele 5 robinete sunt utiizate pentru: admisia abu- rului in autociay, evacuarea condensului, evacuarea aburului, uscare, revenirea la presiunea normala. Spitalele noastre, in marea majoritate sunt do- tate cu autociave tip ITM, care functioneaza astfel: = Se introduc casoletele cu materiale in inte- riorul autoclavului, avand orifcile laterale deschise. = Se inchide capacul autociavului, verificand daca zavoarele au patruns prin orificille din rama. ~ Se inchid toate robinetele, cu exceptia celui de pe capac (evacuarea aerului din autoclav). = Se deschide robinetul de admisie al aburului sub presiune in autoclav. Cand interiorul autocla- vului s-a umput cu aburi, prin robinetul de pe capac ies aburi in jet continuu, moment in care acesta se inchide, iar presiunea din interiorul autoclavului in- cepe sa se ridice. = Cnd presiunea din interioru! autociavului a ajuns la 1,5 sau 2,5 atmosfere, se deschide robi- netul de evacuare al aburului si cel de evacuare al condensului si se asteapté 2-3 minute sa se eva- ‘cueze condensul. — Se inchide robinetul de evacuare al aburului, lasand deschise in continuare robinetul de evacuare a condensului si cel de admisie al aburului pana ce presiunea din interior se ridica din nou la 1,5 sau 2,5 atmosfere. La aceast& presiune se inchide ro- binetul de admisie al aburului in autoclav, se des- chide robinetul de evacuare al aburului, laséndu-l deschis pana ce presiunea din interior scade la 0,5- 0.2 atmosfere, cand se inchide robinetul de eva- cuare al aburului si se deschide robinetul de admi- sie al aburului in autoclav. Se realizeazé astfel operatiune de ,purjare", operatiune care se repeta de 2-3 ori. — Robinetul de uscare si cel de evacuare a abu- rului rman inchise, iar cel de admisie a aburului si cel de evacuare a condensului se deschid. Se asteaptd ca presiunea In interiorul autoclavului sa ajunga ta1,5 sau 2,5 atmosfere (In functie de ceea ce vrem sa steriizam) si se mentine la acest nivel timp de 30-40 minute, necesar sterllizari, ~ Se inchide apoi robinetul de admisie al abu- Tului si se las deschise robinetul de evacuare a aburului si cel de evacuare a condensului pana cand presiunea din autociav a sc&zut la 0,2-0,1 atmos- fere, cand se inchid si aceste robinete, = Se deschide apoi robinetul de uscare, in acest moment in autociav se produce vid, fapt dovedit prin scdderea presiunii din interiorul autoclavului la valori de 0,8-2 atmosfere. Se asteapta circa 15-20 minute, timp in care uscarea este terminata. $9 ~Tratal de chirurgi, vol. 1 Asepsia si antisepsia ~ Se deschide robinetul de revenire la presiunea atmosferica, tradus prin atingerea la zero a pre- siunii din interiorul autoclavului, dupa care capacul autoclavului se poate deschide. Dupa terminarea steriizarii casoletele si cutile se inchid si se ban- deroleaza. Pe banderola se inscriu data, ora, codul celui care a facut sterilizarea si semnatura. La autociav se pot steriliza: inventaru! moale, se- ringi, tuburile de dren, manusi de cauciuc, sonde de diverse tipuri, instrumentar chirurgical si instrumen- tar pentru chirurgia laparoscopica. La acest tip de autociav durata si temperaturite de sterilizare sunt: = Inventarul moale: 30-40 min la 2,5 atm, - Manusi de cauciuc si tuburi de dren: 30-40 min la 1,5 atm. Autoclavele noi sunt mult perfectionate, intreg pro- cesul de functionare si supraveghere este compute- fizat; astfel ele au manometre grafice ce inregis- treaz& presiunea din autoclav pe toatd perioada ste- riliz8rii. Aceste autoclave sunt dotate cu pompa de vid care realizeaza o evacuare rapida a aerului si cresc eficienta sterilizarii odata cu scaderea timpu- lui de sterilizare si a temperaturi, astfel: Matoriaie de storilizat save | 134°C instrumente metalice desfasurate pe lava | 15) a thsitumente acoperte cu panza de in. pe | 20” | 10 lava [Instrumente impachetato in hartie de in 2 [| [Ace de ijectie sl par de seringi 30 | 5] Sila de laborator (goals) i [8 Material textle ambaiate 70 aerial texte in canoite of [Manus chirargicale impachelate 20 [ Pasteurizarea Este utilizaté pentru asepsizarea unor lichide la temperaturi de sub 100°C, urmata de racire brusca Astfel se dezinfecteaz: laptele, berea, mediile de cultura, etc. Prin aceasté metoda se distrug 90- 95% din germenii patogeni. Pasteurizarea se realizeaza in 2 modalitati - pasteurizare inalta prin care lichidul se fierbe 80 de secunde la 80-90° C: - pasteurizare joasa prin care lichidul se fierbe 30-60 min. la 60° C. Tyndalizarea Const in pasteurizare joasa repetata ou racire si incubare la 30-38° C. Procedeul se repeta de 2- 3 ori in 12-24 de ore. Prin tyndalizare realizam o dezinfectie care intereseazé atat formele vegetative, 465TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, cat si sporii, putand s& pastrém intacte atat pro- teinele, cat si vitaminele din lichidul respectiv. Substania Floare de sult ‘Acid picrc [Acie benzoic Controlul sterilizai Verificarea sterilizarii efectuate prin cdldurd uscata sau umeda se poate face prin: a) milloace fizice; b) milloace chimice; ©) mijjoace biologice. a) mijloace fizice. Se utiizeaz’ ca mijioace principale de control al sterilizarii la pupinel si auto- clay. Acestea constau in masurarea temperaturii cu ajutorul termometrelor si a presiunii cu manome- trele. Aparatele moderne dispun de sisteme de in- registrare graficd a temperaturii sau presiunii pe toataé durata sterilizari Pentru a evita eventualele erori ale acestor ope- ralii datorate unor defectiuni, se utiizeaza si alte mijjoace de control, de obicei cele chimice. b) mijloace chimice. Aceste sunt pulberi care la © anumita temperatura se topesc. Pentru a putea fi, folosite aceste pulberi, trebuie sa aiba punct de topire fix. Astfel se utiizeaza: in afara pulberilor se mai utilizeazé diverse lichide care la 0 anumita temperatura isi schimba culoarea, ele fiind puse in tuburi de sticla Inchise ermetic. = benzonafiol 100 g + fuxind 0,40 g la 110°C — devine de culoare rosu-inchis; = terpind 100 g + violet de metil 1 g la 117°C amestecul devine violet; = glucoza 30% + citrat 30% + HCI n/10 la 117°C devine tot violet. Se mai pot utiliza benzi de hartie care la 120°C devin maronii Dezavantajul acestor mijloace chimice este c& ele araté c& temperatura din aparat a ajuns la punctul de topire al pulberii sau de virarea a culorii lichidului, dar nu arata si cat timp s-a mentinut aceasta temperatura: ©) Mijloace biologice. Sunt de interes istoric Se utiizeaza fiole ce contin bacil tetanic, care moare la 110°C sau bacilul subtilis care moare la 100°C. Se pun fiolele cu aceste produse in casoletele sau cutille de instrumente, apoi dupa terminarea sterilizarii, fiolele se scot si se pun la incubator si se asteapta 48 de ore sa se vada daca mai sunt colonii vii 486 Sterilizarea ,la rec Se realizeaza cu ajutorul unor metode fizice (in special radiatii) $i a unor substante chimice, Mijloace fizice a) razele ultraviolete; b) radiatiile ionizante (in special razele gamma); 6) ultrasunetele; 4) liofiizarea. a) Razele ultraviolete. Actioneaza direct asupra microorganismetor, realizand coagularea proteinelor citoplasmatice, actionand inclusiv asupra germenilor anaerobi si a virusurilor. Sursele de raze ultraviolete sunt lmpile cu vapori de mercur sau cadmiu, Eficienta razelor ultraviolete este situata intre 1,5-2 metri de la sursa de radiatie, cea ce nece- sitaé mutarea sursei de radiatie in diverse puncte sau utilizarea mai multor surse de raze ultraviolete pentru acelasi spatiu. Cu ajutorul razelor ultraviolete se steriizeaz8 aerul din salile de operatii sau sali de pansamente si diverse suprafete. Durata steril- zarii este de 30-40 de minute. +b) Radiatille ionizante. Cel mai utiizat tip de ra- diatie ionizanta pentru obtinerea sterilizarii este ra- diatia gamma (): aceasta se produce prin dezinte- grarea substantelor radioactive, fie prin reactii nu- Cleare sau rontgen. Distrugerea microbilor se bazeaza pe capacita- tea de ionizare si excitare a atomilor materiel cu care radiatia y vine in contact. In raport cu rezistenta la radiatia y, microbii se comporta astfel: = un grup mare de microbi sunt distrusi complet, ~ alte bacterii degenereaza transmitand mutatia generatillor urmatoare; = alfora le este inhibaté cresterea si inmultirea pentru 0 anumita perioada, apoi acestea se reia, Se stie c& formele vegetative sunt mai sensibile decat cele sporulate, cele gram-negativ sunt mai sensibile decat cele gram-pozitive, iar rezistenta vi- rusurilor se apropie de cea a sporilor. Acliunea radiatillor y asupra bacterillor este di- rect proportionala cu doza administrata. Distrugerea bacterillor poate fi accelerata de prezenta in mediu a diverselor substante chimice ca: acid iodacetic, acid oleic si incetinité de prezenta alcoolilor si alicotitor. Avantajele sterilizarii prin radiatii y constau in: = Putere mare de penetrabilitate, acestea putind penetra inclusiv folile de plastic sau hartie in care sunt invelite materiale de sterilizat.= Nu Incdlzesc obiectele sau substantele care sunt sterilizate. = Obiectele sau substantele sterilizate prin ra- diatiiy se mentin sterile ani de zile (circa 2-3 ani). Astizi sterilizarea prin raze 7 este foarte mult folosité in industria farmaceutica, pentru sterilizarea solutilor perfuzabile si a pulberilor, dar si in indus- tria echipamentelor si a instrumentarului medical Atfel sondele de cauciuc, ménusile chirurgicale, halatele pentru chirurgi, cémpurile pentru izolarea cAmpului operator, tuburile de dren, instrumentele chirurgicale, atat pentru chirurgia deschisa, dar, mai ales, pentru chirurgia laparoscopica si endoscopica, seringile din plastic, materiale de sutura, sunt sterlizate prin raze y. Marea majoritate a acestor instrumente si ma- teriale sunt de unica folosinta, care se utlizeaz’ din ce in ce mai mult in prezent. ©) Sterilizarea prin uttrasunete. Ultrasunetele sunt produse de generatori cu cristal, acesta actioneaz& asupra bacteriilor pe care le faramiteaza prin rupe- fea membranei si lizé celulara. Pe langa acest me- anism, microorganismele mai sunt distruse prin “fenomenul de cavitatie. In mediul lichid apar bule gazoase, punandu-se in libertate HO, apa oxige- ata si se initiazé fenomenul de polimerizare si hidroliza care favorizeaza transformarea unei parti din energia sonica in c&ldura. La ora actuala steriizarea prin ultrasunete este foarte costisitoare, ea avand utiltate mai mult in industria farmaceutica. d) Steriizarea prin lioflizare. Metoda foloseste desicatia in vid la temperaturi foarte joase (-138°C). Se utiizeaza pentru steriizerea serurilor si vaccl- furilor, care dupa inglobarea lor in gelatin, lapte, hidroxid de aluminiu etc., pot fi pastrate mult timp. Mijloace chimice serie de substante chimice sunt utiizate pen- tru realizarea sterilizarii unor materiale, instrumente sau aparate, dintre aceste cele mai cunoscute sunt: a) oxidul de etilen; b) aldehidele; ©) formal. a) Oxidul de etilen, Este un gaz cu mare putere de penetrabilitate, incolor, cu miros dulceag, infla- mabil; dacd se amestecd cu freon nu mai este in- flamabil si nici nu mai este explozibil. Oxidul de etilen poate penetra prin: mase plastice, cauciuc, lemn, hatie, textile, ca urmare instrumentele sau materialele se pot steriliza invelite in oricare din aceste materiale. Asepsia si antisepsia Oxidul de etilen are o actiune bactericida foarte puternica asupra tuturor microorganismelor, atat in forma vegetativa, ct si sporulaté. Steriizarea la oxid de etilen se face cu ajutorul unui aparat spe- cial care are functionare, automata asigurand tem- peratura optima in etuva de 40°C. Timpul de ste- filizarea este de 4 ore la o presiune de 1-1,5 atmos- fere. La oxid de etilen putem steriliza: = instrumente sau materiale chirurgicale metalice sau din plastic; = tuburi de dren; catetere si lame de dren; proteze ortopedice si vasculare; instrumentar pentru chirurgia laparoscopic’: instrumentar pentru chirurgia endoscopica: ace speciale pentru punctii biopsice; canule si materiale folosite in anastomoze; sonde diverse; dermatoame ete. De remarcat ca un material sau un instrument sterilizat anterior la raze 7 nu mai poate fi reste- rilizat la oxid de etilen, deoarece iradiatia cu raze y produce un compus ,etilenclorhidrin’, foarte iritant pentru fesuturi si foarte greu de eliminat. b) Aldehidele. Cele mai utiizate aldehide sunt formaldehida si glutaraldehida. La ora actual cea mai folosita este glutaraldehida, care se utilizeaza in timpul de sterilizare prin imersie Este comercializata sub diverse denumiri, cele mai cunoscute fiind de Cidex sau Deconex. Gluta- raldehida are actiune bactericida, fungicida, viricida, tuberculocida. Realizeaza dezinfectie si curalire si multana chiar si in prezenta unor substante orga- nice ca: sange, plasma sau urina. Substanta nu ataca obiectele din metal, plastic sau cauciuc, nu irita caile respiratorii sau conjunctiva oculara. Produsul Deconex 50 FF se utiizeaza in solutie de 1%, durata sterilizarii este de 30 de min, iar la © concentratie de 0,5% de 60 min. Solutia preparata este valabil 14 zile. Prin imer- sie in glutaraldehida se pot steriliza ~ aparatele de endoscopie; ~ instrumentele pentru operatii endoscopice: = instrumentele pentru chirurgia laparoscopica; = alte instrumente chirurgicale si materiale din plastic. Dupa sterilizare instrumentele se scurg de solu- fia de glutaraldehida si se limpezesc, apoi se stero cu un camp steril ©) Formaldehida 40% (formol). Mult utiizat in trecut pentru dezinfectia si steriizarea unor instru- mente care nu puteau fi steriizate prin caldurd. Odata 467TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA cu folosirea glutaraldehide’ in sterilizarea acestor in- strumente, formolul se utilizeaza foarte putin. El se foloseste sub forma de vapori la rece sau la cald. La rece se mai utiizeaz8 sub forma de pastile de 1 g de paraformaldehida pentru sterilizarea, cistoscoapelor, uretroscoapelor si diverselor sonde etc. Aceste instrumente, pentru a fi considerate sterile, trebuie sa stea in contact cu vaporii de for- mol eliminati de pastile timp de 24 h. La cald formolul se utiizeaz’ pentru dezinfectia incaperilor. Pregatirea chirurgului pentru operalie Fiecare act operator impune chirurgului o serie de pregatiri prin care acesta va respecta cat mai precis regulile de asepsie si antisepsie. inaintea oric&rui act operator chirurgul nu trebuie 88 panseze plagi septice si s8 nu efectueze tusee rectale sau vaginale. Mana trebuie s& fie ingrijits, unghile taiate scurt si s8 nu aiba plagi. La blocul operator, in compartimentul de filttu al acestuia, chirurgul Tsi schimba echipamentul cu unul steril si cu incaltaminte ce va fi utilizaté numai in blocul operator (Acest echipament, cu exceptia incalta- mintei, in multe sali de operatie este de unica utiizare). Astfel echipat (la costum adaugandu-se calota, masca si ochelarii de protectie), chirurgul ‘Incepe dezinfectia mainilor. Aceasta se poate face in mai multe modalitati: fie clasic, cu apa sterils, lufe, perii si spun (care poate fi lichid sau solid), fie utilizand diverse substante antiseptice, care sterilizeaza mainile chirurgului in 1-2 minute. Dezinfectia mainilor chirurgului clasic se face prin spalare cu apa sterili spun si lufe sau peril, timp de 15 minute. In ultimii ani, odata cu per- fectionarea antisepticelor, acestea au inceput s& fie din ce in ce mai mult utilizate, ele avand avantajele de a asigura o buna sterilizare a tegumentelor intr- un timp foarte scurt (1-2 min), de aceea sunt foarte utile in chirurgia de urgenta. ‘Antisepticele moderne mai au si un alt avantal im- portant, acela de a asigura protectia tegumentelor. Cele mai utiizate substante pentru asepsizarea mainilor chirurgului au ca substante active: fenolul, iodul, clorhexidina, Ele se utiizeazé conform norme- lor recomandate de producator. Astfel se folosesc: a. Hexaclorofenul, care este un derivat fenolic cu 0 concentratie de 3%, sterilizeaza mana in 2 minute. 468 b. lodoforii au actiune bactericida si tensioactiva prin iodul liber pe care il elibereaz in concentratie de 1%. c. Gluconatul de clorhexidin se utilizeaza in concentratie de 4%, in combinatie cu alcoolul izo- propilic 4%, toate sterilizand méinile in 2 minute. Pregatirea campului operator Locul unde se va efectua viitoarea incizie incepe 8d fie pregattit mecanic printr-o baie generala in pre- ziua operatiei, se recomanda ca inainte de baie, re- giunea sa fie rasa. Dupa baie, regiunea se dezinfecteaza cu, beta- dina, alcool iodat etc., apoi se panseaza ster. Inainte sa fie dus in sala de preanestezie, bol- navul imbraca un halat steril, preferabil de unic& utiizare, Ajuns in sala de operatie, se scoate pansa- mentul, se dezinfecteaza regiunea viitoarei incizi cu betadina, alcoot iodat, tinctura de iod ete., apoi peste regiunea vitoare’ incizii se aplicd un camp ce contine in centru o fereastra acoperita cu o folie de Plastic transparenté, folie ce aderé ia tegumentele unde se va efectua incizia dup& care campul ope- rator se izoleazé cu alte cAmpuri sterile (campurile care izoleaza regiunea inciziei pot fi de unica util- Zare sau reutilzabile), Incizia se practica incizind inclusiv pelicula de plastic, pelicula care asigura o buna izolare a marginilor plagi ANTISEPSIA Metoda aproape exclusiv curativa, antisepsia fo- loseste pentru distrugerea microbilor de pe tegumen- te, mucoase din plagi si mediu o serie de substante chimice care se numesc antiseptice sau dezinfec- tante. Antisepticele sunt substante care distrug micro- organismele, dar nu sunt toxice pentru invelisurile ‘organismului viu, ele sunt utilzate in aplicatii pentru tegumente si mucoase, boinave sau sanatoase si pentru spalarea plagilor infectate. Dezinfectantele sunt substante bactericide mai puternice, dar sunt iritante pentru organismul viu, din aceasta cauza ele se utilizeaza pentru distru- gerea germenilor de pe obiecte, suprafete, produse septice sau din mediul extern. Substantele antiseptice si dezinfectante sunt in numiar foarte mare, ele actioneazé neselectiv (dez- infectantele) sau putin selectiv (antisepticele). Activ nea lor se exercita indiferent de starea bacterianaAsepsia si antisepsia (vegetativa sau spor) si de natura mediului incon- jurator. Pentru a putea fi utilzate ca antiseptice, sub- stantele chimice trebuie sa indeplineasca urmatoa- rele conditi: — $8 aiba capacitate bactericida; = 84 fie lipsite de miros neplacut persistent; = s& nu deterioreze obiectele de dezinfectat; — 88 fie usor solubile in apa si odata dizolvate, s& dea amestecuri stabile; — 88 aib4 proprietati antiseptice in orice mediu; = 88 fie ieftine si usor transportabile; — 88 nu actioneze asupra tesuturilor pe care se aplica, sau sa le modifice capacitatea de aparare, Substantele chimice ce intrunesc conditile amin- tite si pot fi utiizate ca antiseptice si dezinfectante se pot grupa astfel: + elemente chimice: oxigen; hidrogen: + metale grele: argint, mercur, cupru; + halogeni: clor, iod, brom; + compusi anorganici = acizi: boric, salicilic, sulfuric, clorhidric; ~ baze: hidroxid de sodiu; — s&ruri: azotat de argint, cloruré de merour, oxicianura de mercur, sulfat de cupru, permanganat de potasiu, clorat de potasiu, bicromat de sodiu, carbonat de sodiu etc.; = peroxid de hidrogen. * compusi organici: = detergenti anionici si cationici; = fenoli, alcooli, eteri; ~ aldehide; = coloranti; ~ sapunuri Mecanismele de actiune Antisepticele si dezinfectantele actioneaza atat asupra bacterilor, indiferent de forma acestora (ve~ getativa sau sporulat3), dar si asupra virusurilor si miceliilor. Multe dintre ele actioneazé si asupra esuturilor umane cu care vin in contact. Tin actiunea agentilor chimici asupra bacterilor trebuie luati in considerare 0 serie de factori: = Factori care tin de substanta chimica: natura chimica, starea de ionizare, concentratia, solubili- tatea si afinitatea. = Factori care tin de germenele microbian: spe- ia, constitutia chimicd, faza de dezvoltare, struc- tura, disocierea microbiana, numarul bacterillor etc. ~ Factori de mediu in care are loc dezinfectia — pot exercita 0 actiune asupra factorilor de la punc- tele 1 si 2: temperatura, fenomene fizice (absorb- tie, permeabiltate, difuzie etc.), pH, prezenta altor electroliti, prezenta substantelor organice, durata de timp, presiunea. Marea majoritate a substantelor chimice intre- buintate pentru dezinfectie isi manifesta actiunea or germicida in solutie apoasa Cloramina, varul cloros pot dezinfecta si in stare solid. Ca dezinfectanti gazosi sunt intrebuintati_ mai ales formolul si SO, — folositi in special pentru dez- infectia spatilor care pot fi inchise ermetic. Actiu- nea lor distructiva este conditionata de un grad mare de umiditate (cel putin 60%), cea ce inseamna c& ei formeazé produsul activ impreuna cu apa. Mecanismele de actiune ale acestora sunt: a. denaturarea proteinelor celulare; . blocarea enzimelor celulare; . actiune tensioactiva a. Denaturarea proteinelor. Substantele actio- neaza asupra celulei producand altemarea profunda a protoplasmei prin precipitarea proteinelor, supri- mand activitatea metabolica. ‘Asa actioneaza acizii, bazele, alcoolii si cloro- formu. . Blocarea enzimelor celulare. Aceste substante cu grupari proteice chimic active ale enzimelor (car- boxilice, aminice, sulfhidrice, fenolice, imidazolice), determinand blocarea functiei, transfomandu-le in compusi metabolici inerfi. Prin aceste mecanisme actioneaza: aldehidele (formica si glutaraldehida), metale (Hg, Ag, Cu) si sarurile metalelor grele, substante oxidante (apa oxigenatd, permanganatul de potasiu, halogeni (Cl, Br, |), colorantii (acizi si bazici) si substantele reducatoare (formol, oxid de etilen).. ¢) Actiune tensioactivé. Aceste substante se mai numesc sisurfactanfi. Ei solubilizeaza lipidele din membrana celulara, provocand dezorganizarea functiei de membrana, in special a permeabilitati’ selective, compusii celulari ies din celula si bacteria moare. Asa actioneaza fenolul si derivatii fenolici, precum si detergenti Principalele grupe de substante antiseptice Dintre toate aceste substante numai o mic parte sunt utilizate curent in chirurgie. Consideram o util clasificare a acestora in functie de substanta activa. Astfel sunt cunoscute 6 grupe de substante folosite curent in chirurgie: 469TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA 1, Substanfe pe baz de iod. 2. Alcooli. 3, Substante pe baz de clor. 4. Substante care degaja oxigen. 5. Derivati de mercur. 6. Coloranti. 7. Detergent 1 Substanfe pe baz de iod. lodul este una dintre primele substante utiizate ca antiseptice, incepand cu aproape un seco! in urma. Spectru de actiune: bactericid inclusiv pe for- mele sporulate si fungicid. Pentru majoritate bacte- rilor este bactericid si pe foarte putine le fixeaza. lodul are capacitate de a paitrunde in anfranctuo- Zitalile tegumentelor si, de asemenea, patrunde prin Porii glandelor, distrugand germeni din glomeruli acestora, fiind printre putinele antiseptice care reali- zeazé acest lucru. El se foloseste solubilizat in di- versi diluanti; cu: alcool, benzina, eter, detergenti etc.; realizeaza diverse combinatii ca: = tinctura de iod, este 0 solutie alcoolica 2% + odura de sodiu 2% — se foloseste curent pentru dezinfectia tequmentelor, — solujie lugol este alcatuita din iod 5% + iodura de potasiu 10% dizolvate in apa cu slaba activitate antiseptica; = benzina iodaté ~ combinatii ale iodului cu benzina - se foloseste ca dezinfectant si degresant al tegumentelor; = eter iodat — solutie slaba de iod in eter cu aceleagi proprietati ca si benzina iodata; = iodoforii sunt combinatii ale iodului cu de- tergenti, polivinilpirolidona, realizdnd substanle care sunt stabile in timp, nu pateaza si au actiune anti- septic putemica si sunt mai putin iritante pentru tesuturi, in solutii slabe putand fi folosite chiar pen- tru spalarea plagilor si a cavitatilor. Cel mai cu- Roscut produs din aceasta grupa este Betadina Dezavantaje. Solutile vechi sau prea concen- {rate produc iritatii ale tegumentelor, uneori pot apare: fenomene de hipersensibiltate, aplicat pe mucoase sau pe fesuturile subcutanate poate produce necroza acestora, in contact cu plagile degaja acid iodhidric, care este foarte iritant pentru tegumente. 2. Alcoolii, Se utiizeaz’ atat alcoolul etilic, cat i cel izopropilic, ultimul fiind mai putin volatil. Alco- Olul etilic este unul dintre cele mai folosite antisep- tice pentru dezinfectia tegumetelor. Concentratia optima este intre 70% si 100%. Este bactericid, dar nu omoara sporii. Nu este activ pe suprafetele cu substante proteice deoarece proteinele il inac- tiveaza 470 In chirurgie se poate utiliza simplu pentru dezin- fectia tegumentelor sau pentru pastrarea unor mate- riale de sutura (catgut), sau in combinatie cu iodul (1-2%), clorhexidina 0,5% care fi intensificd mult activitatea . 3. Substanfe pe bazé de clor. Elementul activ al acestor substante este clorul, care este pus in li- bertate sub forma de clor activ, isi exercita acti- vitatea sa bactericida. Activitatea sa este maxima {in mediul acid gi scade pana la neutralizare in pre- zenta compusilor organici, nu actioneaz asupra for- melor sporulate si nici asupra micelilor si virusurilor. Dintre substantele care degaja clor, cele mai active sunt: hipocloritul de sodiu, cloraminele si clorhexidinul Hipocloritul de sodiu (solutia Dakin) este o solu- tie apoasé de clor tamponata cu bicarbonat de calciu, care, in contact cu substantele organice, degaja clor, produce dizolvarea tesuturilor necrozate si dezodo- rizeaza plagile. De asemenea dizolva cheagurile de snge $i din aceasta cauza trebuie utiizat cu atentie si discernmént in plagile sangerande. Se utilizeaza sub forma de solutie preparata proaspat, deoarece este instabil. Se foloseste in special pentru irigarea continua a plagilor infectate si cu sfaceluri Cloraminele sunt compusi organici ai clorului care, in contact cu apa, formeaza acidul hipocloros. Se cunosc 4 cloramine: ~ Cloramina B ~ este 0 pulbere alb-galbuie cu miros de clor, se descompune lent in aer si se dizolva in apa. Este cea mai utilizata in chirurgie si degaja circa 25-30% clor. = Cloramina T - este 0 pulbere alba cristalina si degaja circa 24-26% clor. = Dicloramina T — pulbere alba ce contine 28- 30% clor. ~ Halazona confine circa 24-26% clor. Cloraminele T si Halazona se utiizeaza mai mult pentru dezinfectia apei potabile. Cloramina B este produsul utilizat cel mai mult in chirurgie. Se prezinta sub forma de pulbere alba si de comprimate de 500 mg Cloraminele au actiune bactericida in special asupra bacillor gram-negativi si bacilului Koch. Se pot utiliza in solutii de diverse concentratii astfel: concentratia de 0,2-1% — pentru irigarea continua a plagilor infectate si cu sfaceluri; 1-2% pentru dez- infectia unor mucoase (vaginala); sau pentru dezin- fectia unor produsi organici ca: sput, drenaje pleu- rale etc., iar in concentratii de 5% pentru dezinfec- tia veselei si a diverselor suprafete, inclusiv a pardo- selilor.Clorhexidina (Hibitane) — un compus al clorului cu acidul acetic (clorhexidin diacetat). Este activa jn special asupra germenilor gram-negativi si nu distruge sporii. Are 0 buna toleranta locala. Se utiizeaza pentru dezinfectia plagilor si a su- prafetelor arse in solutie de 0,05% in apa distilata. Pentru dezinfectia tegumentelor (cmp operator) si a mainilor se foloseste solutia de 0,5% in alcool atilic sau de 1% in alcool izopropilic (sub forma de spray), iar pentru dezinfectia rapida a instrumentelor chirurgicale se utiizeaza solutia de 0,5% in alcool de 70°C - timp de 2 minute. Hexaclorofenul este un compus fenolic clorurat. Este bactericid, distrugand atat bacterile gram- pozitive, cat $i cele gram-negative. Se incorporeaza in creme, sapunuri, uleiuri cu actiune bactericida la concentratii de 0,5-1%, fiind un foarte bun antisep- tic pentru tegumente. 4, Substanfe care degaja oxigen. Actiunea anti- septica se datoreaza oxigenului degajat de aceste substante, aceasta dureaza atét timp cat se degaja oxigen. ‘Oxigenul actioneaza in special asupra germe- nilor anaerobi, impiedicand dezvoltarea acestora. Se utiizeaza in tratamentul plagilor delabrante sau in- fectate cu germeni anaerobi, sub forma unor perfuzii continui, impreuna cu solulia Dakin. Cele mai utizate substante donatoare de oxigen ‘in chirurgie sunt: ozonul, apa oxigenata, acidul boric, permanganatul de potasiu. Ozonul = dezinfectant activ pentru aer si apa Utl in tratamentul plagilor gangrenoase. Apa oxigenat este 0 solutie apoasa ce contine 3% peroxid de hidrogen si care prin descompunere spontana da nastere la 10 volume de oxigen atomic care oxideaza substantele din mediu. Se gaseste sub forma de perhidrol (concentratie de 30%), iar pentru prepararea apei oxigenate se dizolva in apa distilata in proportie de 1 la 9; in comert se gasesc tablete de Progen ce contin 1 gram de peroxid de hidrogen, care se dizolva in 30 ml apa. Solutia de apa oxigenatd trebuie pastrata in sticle de culoare maro, deoarece se descompune la lumina. Apa oxigenata are actiune bactericida prin oxi- genul pe care il degaja, dar si actiune de curatire mecanica datorita efervescentei ce 0 produce in {esuluri, efervescenta ce antreneaza resturi de te- suturi $i corpi straini din plaga si Ti scoate la su- prafata; are de asemeni actiune usor hemostatica. Se utllzeaza pentru dezinfectia plagilor, in special a celor delabrante, iar in cele cu potential gangre- nos sau infectate cu anaerobi, sub forma de per- Asepsia si antisepsia fu tice Acidul boric se prezint sub forma unei pulberi de culoare alba. Se utiizeaza ca atare sau in soluti de 2-3% pentru spalarea plagilor infectate. Actio- neaza asupra bacillor, in'special a piocianicului. Are, de asemenea, actiune de detersare asupra plagilor prin dizolvarea crustelor si resturilor de tesuturi ne- crozate, pe care apoi le elimina. Astazi se foloseste rat. in solutie de 5% se utilizeazd pentru spalaturi oculare. Permanganatul de potasiu se prezinté sub forma unor cristale violete cu actiune bactericida lent si variabila fata de diversi germeni Se utlizeaza in solutie de 1% pentru spalari vaginale si uretrale, 3% pentru spalarea plagilor si in concentratie de 1% se utilizeaz’ pentru dezin- fectia plagilor prin muscatura de sarpe (dezinfectie jn jurul plagi). Nu se asociaz cu alcool si apa oxigenats, 5. Mercurul. Se foloseste sub forma sarurilor de mercur, care au in special actiune bacteriostatica. Se utilizeaza in special pentru dezinfectia tegumentelor, mucoa- selor. in ultimul timp sarurile de mercur se utilizeaza tot mai putin, pe de 0 parte datorita efectelor iri- tante si toxicitati, iar pe de alta parte datorité des- coperirii altor substante mai eficiente si mai bine tolerate de tesutur Biclorura de mercur (sublimatul coroziv) se utili- zeaz& pentru dezinfectia tegumentelor (solutie de 0,2-1%). Astazi se utlizeaza pentru dezinfectia sti- clariei de laborator (lame, pipete etc.) Mercurocromul este 0 sare mercuricd a hidro- ximercuridibromfloresceinei cu actiune bactericida puternica, in special asupra stafilococulului. Se utilizeaza in soluti' apoase si hidroalcoolice in concentratie de 2-4%, pentru dezinfectia tegu- mentelor in arsuri, urologie si pediattie. Fenosept (Mercasept) este o solutie apoasa de borat fenilmercutic 2%e. Are actiune bacteriostatica si fungistaticd. Solutia se dizolv4 de 5-40 de ori fiind utilizaté pentru dezinfectia tegumentelor si a mainilo. 6. Coloranti. Colorantii bazici din seria trifenil- metanului: violetul de gentiand, cristal-violetul, ver- dele de malahit, veredele briliant, coloranti din seria chinoleinica, actioneaza in mod selectiv, inhiband multiplicarea a 90% din bacterille gram-pozitive, 10% din bacteriile gram-negative. continua asociaté de obicei cu alte antisep- anTRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Colorantii acizi sunt mult mai putin eficienti. Bacteriile gram-pozitive se combina mai activ cu coloranti bazici, iar cele gram-negative cu coloranti acizi Actiunea antibacteriana este echivalenta cu me- canismul coloratiei, fomandu-se saruri ale colorantu- lui cu componenta acida sau bazica a protoplasmei celulare. Coloranti acizi reactioneaza in celula cu grupa- file bazice formand compusi stab lonizatj, iar acidi- tatea rezultaté nu mai este compatibilé cu viata. Coloranti: bazici sunt mult mai eficienti datorita afinitatii pentru gruparea acida a acidului fosforic al nucleo-proteinelor. Producerea acestei reactii a fost demonstrata prin observatii microscopice ale locali- Zrii in structura chimica a celulelor din tesuturi 7. Detergenti. Substantele detergente (baze cua- ternare de amoniu, detergenti anionici) poseda inalte calitati bactericide si bacteriostatice. Se dizolva in ap, sunt inodori,insipizi si netoxici pentru homeo- terme (om si animale) in concentratille uzuale pen- tru practica dezinfectiei. in acelasi timp poseda si caltati de spalare, cu- ‘tare mecanica, dénd o spuma abundenta. Ca mecanism de actiune, detergentii emulsio- neaza grasimile gi uleiurile, dezorganizeaz membrana celulara, inactiveazé enzimele, denatureazé unele proteine esentiale metabolismului si cresterii celulei bacteriene ete. Proprietatile bacteriostatice si bactericide ale de- tergentilor cationici (sarurile cuaternare de amor si ale detergentilor anionici sunt infiuentate de pH, cei cationici find in special eficienti in mediul alealin, iat cei anionici in mediu acid. Detergent sintetici sunt substante valoroase cu actiune de suprafata; au in molecula lor doua gru- pari: una solubila in gréisimi (hidrofoba) si alta so- fubila in apa (hidrofla). Activitatea de suprafata — prin micsorarea ten- siunii superficiale nu apare decat in compusi cu catene hidrocarbonate mai lungi de C,. Grupul cel mai important este format din baze cuaternare cu lanturi lungi de carbon cu o grupare hidrofila activa care este cationul de amoniu cuatemar. Cei 4 atomi de hidrogen sunt inlocuiti cu radicali acrilici sau alifatici de diferite lungimi (R,N*). in solutii apoase, ca rezultat al disocierii, se formeaza cationi cu incarcaturé pozitiva (radicalul amoniy), care migreazé si se adsorb pe suprafata membranei celulare. Se constata o pierdere a in- carcaturii negative, aceasta find inlocuité cu in- carcatura pozitiva a cationilor. Rezulta 472 ‘semipermeabilitatii membranei celulare, cu pierderea din celulé a N si P si cu patrunderea in interior a substantei, care va determina denaturarea protei- nelor active, disocierea proteinelor conjugate si liza peretelui celular. Detergentii cationici sunt mai activi la pH alcalin, unde vor precipita proteinele care au punct izo- electric negativ. Au aceeasi eficacitate fata de germenii gram-pozitivi, cat si fata de cei gram- negativi. ‘Detergent anionici sunt sépunurile (saruri de Na si K ale acizilor grasi) si acizii grasi Actiunea dezinfectanta a sapunurilor este dato- rata alcalilor si acizilor grasi. Acizii grasi nesaturati au actiune bactericid’ sau bacteriostatic asupra multor bacteri ‘Sapunurile de Na si K ale acizilor oleic sau linoleic au eficacitate mai mare asupra germenilor gram-pozitivi, actioneaza mai bine la pH acid, unde Proteinele au o sarcina pozitiva si agentii anionici reactioneaza cu proteinele pe care le precipita. Se considera c sapunurile actioneaza asupra lipidice a membranei semipermeabile a ce- Cei mai utiizati detergenti sunt: Bromocetul, Tego, Deconex, Aniosym, Surfanios, Steranios, Hexanios etc. Bromocetul este 0 solutie hidroalcoolic’ 10% sau 20% de bromurd de cetilpirinium, utilizaté pen- tru dezinfectia instrumentelor (sol. 1-2%), dezinfec- tia veselei (sol. 2%o) si dezinfectia plagilor (sol. 1%o). TEGO 103 G ~ detergent amfoter sub forma de solutie 1% cu actiune bactericida, se utiizeaz’ pentru dezinfectia mainilor, tegumentelor, lenjeriei si suprafetelor. Deconex. Din gama produselor Deconex fac parte © serie de produsi care au in compozitia lor diverse substante ce fac ca aceste produse sa aiba actiu- ne bactericida, fungicid’, paraziticidé gi virucida (inclusiv pe HIV si virusul hepatite 8). Ele sunt utiizate atat pentru dezinfectia mainilor chirurgilor (Decosept), a suprafetelor, a instrumenelor (Deconex 51), dar si pentru steriizarea instrumentarului chi- rurgical, in special a celui de chirurgie celioscopic (Deconex 50 FF) sau a celui de endoscopie. De asemenea, se poate utiliza pentru sterilizarea rapid a instrumentarului stomatologic (Deconex dental BB). Anyosime. Este bactericid, fungicid, virucid (HIV si HBV) utlizat pentru curatirea si decontaminarea instrumentelor medicale si chirurgicale, curaitrea si dezinfectia endoscoapelor si a instrumentelor deAsepsia $i antisepsia celiochirurgie, are proprietatea de a hidroliza sange- le si materile organice. Surfanios. Este 0 solujie 2%, cu actiune bacteri- cid’, sporicida, virucida (inclusiv HIV si HBV) si actioneaz asupra microorganismelor gi fungilor. Este indicat in dezinfectarea materialelor si instrumenta- rului chirurgical, in special util pentru instrumentarul de endoscopie si celiochirurgie. Timpul de imersie este de 10 minute pentru bacil, virusuri, fungi; 1 or pentru spori. Hexanios — solutie concentraté care se utili zeaza in dilutie de 0,5%. Are actiune bactericida, fungicida, virucida (HIV si HBV). Se utiizeaza pen- ‘tru decontaminarea si curatarea instrumentelor chi rurgicale, endoscopice. Modul de actiune al dezinfectantelor Este extrem de variat. Tipurile de reactii ce se petrec atunci cand bacterile sunt puse in contact cu substantele dezinfectante, se pot clasa in: react de oxidare; reactii de hidroli formarea de sdruri cu proteinele; coagularea proteinelor in celule; ~ modificarea permeabiltat ~ afectarea sistemului enzimatic; = distrugerea mecanica. Multe din aceste reactii actioneaza prin disocie- rea electroliticd in mediul apos (ex: sarurile me- talelor grele si unii acizi), deoarece bacteriile sunt sensibile la concentrafii mari de ioni de hidrogen. Foarte multe substante dezinfectante isi bazeaza actiunea lor germicida pe fenomene de oxidore- ducere (Ex. oxidanti ca: H,0,, KmnO,, Cl,). Dezinfectantii acizi si cei bazici descompun hidrolitic albuminele in peptone, albumoze si amino- acizi. Alcoolul coaguleaza albumina prin absorbtia apei de constitutie. Formolul blocheaza grupairile aminice ale protei- nelor plasmatice si duce la moartae celulei micro- biene. Srurile metalelor grele se combind cu albumina precipitand, Unele substante ca sublimatul (HgCI,) isi dato- reaza actiunea dezinfectanta capacitatii lor de a forma, cu principalii componenti ai celulei micro- biene, compusi chimici mai mult sau mai putin ire- versibill. Astfel se blocheaza unele sisteme enzi- malice, iar metabolismul celular este impiedicat. (60 Trata ds chiewrgi, vol. Acizii isi datoreaza puterea dezinfectanta atat ionilor de hidrogen, cat si ionilor in care se diso- ciaza. Aicali isi datoreaz& actiunea lor dezinfectanta concentratiei de OH pe care 1! disociaz& in mediu. NaOH si KOH sunt frecvent folositi in dezinfectie, ei disociindu-se putemic si fiind foarte activi Substantele isi datoreaza actiunea dezinfectanta oxigenului atomic pe care il pun in libertate si care actioneaz asupra celulei microbiene cu care vine in contact. Dezinfectanti alcoolici (alcoolu! etilic) isi exercita activitatea dezinfectanta prin capacitatea lor de a solubiliza lipidele. Mecanismul actiunii nocive a fenolului const in solubilizarea sa in mediul celular gi inhibarea con- secutiva a unor fermenti, totodata avand 0 actiune deshidratanté asupra coloizilor celulari Relativ la caiiifle mediului, un mediu dens, vas- cos, ingreuneaza, incetineste si chiar poate suprima actiunea germicida. Un mediu fluid, dimpotriva, 0 accelereaz. Din acest punct de vedere apa este cel mai bun mediu pentru desfasurarea procesului de dezinfectie. Prezenta unei materii organice ingreuneaza pro- cesul de dezinfectie in raport direct proportional cu concentratia sa in mediul de contact. pH-u! mediului — unele substante actioneazé mai bine in mediu acid, iar altele in mediu alcalin sau neutru. Temperatura influenteaz intensitatea procesului de dezinfectie datorité pe de o parte fenomenului de osmoza care variaza tn functie de temperatura, pe de alta parte fenomenului de disociere a sub- stantei, care e mica la temperaturi mici. ‘in general actiunea dezinfectanta incepe, pentru majoritatea substantelor, cam la 10° C si oreste pa- ralel cu ridicarea temperaturii. Asocierea calduri mareste actiunea germicida a substantei dezinfec- tante. Durata de contact intre celula microbiana si sub- stanta dezinfectanta are o mare importanta in pro- cesul de dezinfectie, variind de la céteva secunde la cAteva ore si uneori chiar zile. BIBLIOGRAFIE 4. Angelescu N. - Propedeutica medico-chirurgicala, Editura Medical, Bucuresti, 1993. 2, Angelescu N. (sub redactia) ~ Patologie si nursing chi- rurgical, Ealtura Medicala, Bucuresti, 1998, 473TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA 3. Bennet S.N., McNeil MM. Bland LA, Arduino MJ., Villarino M.E., Perrotta D.M., Burwen DR., Welbel S.F., Pegues D.A. Stroud L. et al. ~ Postoperative infections laced 10 contamination of an intravenous anesthetic, propofol, New England Journal of Medicine, 333(3): 147-54, 4995, Jul. 20, 4, Brataas H.V. ~ Fiold study of nursing care quality. Interac. tion and asepsis in clinical practice, Vard i Norden, 16(1) 11.8, 1996, Spring, 5. Briggs M., Wilson S., Fuller A. - The principles of aseptic technique in wound ‘care, (Review), Professional Nurse, 11(12): 805-8, 810, 1996, Sep 6. Caturelli E., Giacobbe A. Facciorusso D., Villani MR, ‘Squillante MLM., Siona D.A., Cellerino C., Andriulli A. Free-hond technique width ordinary antisepsis in abdominal US-guided fine-needle punctures: three-year experience, Radiology. 199(3): 721-3, 1996, Jun. 7. Davey J.G. ~ Discovering nursing students’ understanding about aseptic technique. Intemational Journal of Nursing Practice. 3(2): 105-10, 1997, Jun, 8, Duca Eugenia, Duca M. - Microbiologie medicala, Ecitia a Ika, Editura Didactic’ si Pedagogicd, Bucuresti, 1979, 9, Fowler E. ~ Wound infection: a nurse's perspective. (Review), Ostomy Wound Management. 44(8): 44-52, 1998, Aug 474 10. 1. 12, 19, 14, 15, 16. 1". Hansis M., Arens 8. — Prophylactic and therapeutic use of antibiotics in trauma surgery, Unfallchirurg. 99(5): 316-22, 1996, May, Leonard R. ~ BCAM sterile. A lesson in asepsis, Canadian Operating Room Nursing Journal, 13(3): 23-4, 26, 1995, Sep-Oct, Lim V.K. ~ Prevention of infection in the immunocomprom: sed. (Review), Annals of the Academy of Medicine, Singapore 26(3); 331-5, 1997, May. Moro M.L., Carrieri M.P, Tozzi AE., Lana S., Greco D. - The effect of changing some patient care practices on the incidence of surgical wound infections folowing .clean* interventions. PRINOS group of study, Minerva Chirurgic. 52(1-2): 61-7, 1997, Jan-Feb, Proca E. (sub redactia) ~ Patologie chirurgicaa, vol. 1, Edie tura Medicald, Bucuresti, 1989, ‘Schwartz S11. ~ Principles of surgery, Sith Edition, Edita McGrow Hil, 1997. Vexler L., Danilé N.~ Micd chirurgie, Editura Junimea, las 1984 Ward K.A. ~ Education and infection contro! audit, Journal of Hospital Infection. 30 Suppi: 248-52, 1996, Jun, ‘Agenda Medicalé 1998, Editura Medicala, Bucuresti, 1996,Infectia chirurgicala Generalitags Etiopatogenie ‘Anatomie patologicé Clinic’ Explorari_paractinice Diagnostic Evolutie - Complicati Principli de tratament Clasificarea infectillor chirurgicale Forme anatomo-ciinice de infectii chirurgic ‘Abcesul cald Clasificare Etiopatogenie ‘Anatomie patologic& Clinica Diagnostic Tratament Fome particulare Furuncutul Etiopatogeni Anatomie patologica linea Forme anatomo-cinice Tratament Hirosadenita Etiopatogeni ‘Anatomie patologica Ciinica Tratament ‘Adenita acut Etiopatogenie Forme analomo-clinice Tratament Erzipelut Etiopatogenie Anatomie patologica ‘Clinica Diagnostic Tralament Coluita Etiopatogenio Anatomie patologica Cinica Evolutie ~ Complicati Tratament Flegmonul Etiopatogeni Anatomie patologica inca Diagnostic Evolutie ~ Compiicati Tratament Forme. anatomo-clinice Celulta crepitanta neclostrdian’s Etiopatogenio Anatomie patologica inca N. ANGELESCU Diagnostic Tratament Forme’ ‘atomo-cinice Gongrene “gazoe Slopetogene fnatome patlogca Sine Siagnostic Somotcati Sratament Fascita,necrozants Etopatogeni, Aneto patiogica Cina Fratament - Gangrena pestoperaorie sinergcd proaresiva hopatogene Frater petlogica Cines Diagnostic Tratment Leer tunetizant decolent Eopatogene ‘nator. patologica Cini Bragnostic Tratarnent Tetanosut Sines Tratement Sopteomia Sropatogenia Anatomie patologca Cinica Diagnostic Forme ciice Tratament Cotta cronies (grenuiom/) Elopaiogene ‘Anatomie’ patlogica Cinica Diagnostic Tratament ‘Ancosu Toco Etopatogenie ‘Artomve patlogica Cinica Diagnostic Tratament scnamiocs topatogenie foto petologica Sint Biagrostc Evoluie = Compleat ‘rtament Bibliograie 475TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, GENERALITATI Infectia reprezinté ansamblul tulburarilor functio- nale si al modificarilor lezionale, locale $i sistemice, produse de reactia organismului la patrunderea si inmulfirea germenilor patogeni sau deveniti ca atare. Ea este cunoscut inca din antichitate. Hippo- crat, Demoorit si Epicur au intuit c& bolile se da- toresc unor germeni care traiesc in atmosfera in- conjuratoare. Infectia chirurgicala reprezinta totalitatea acelor infectii ce pot fi influentate prin tratamentul chirur- gical, aplicat la nivelul unde se manifesta procesul infectios (puroi) ,ubi pus ibi vacuo". Ea se deosebeste de categoria infectilor medi- cale prin 4 caracteristici: = focarul infectios este, de regula, evident ta examenul clinic far a necesita investigatii paracli- nice deosebite; — de obicei, este polimicrobiand (asociatii micro- biene) si formeazé puroi, in timp ce infectia me- dicala este monomicrobiana $i nu formeaza puroi; = are caracter invaziv prin difuziunea germenilor patogeni saulsi a toxinelor acestora, din focarul in- fectios in regiunea respectiva sau in tot organismul; ~ focarul infectios necesita, intotdeauna, trata- ment chirurgical prin incizie, debridare, drenaj etc. asociat cu tratament medical. ETIOPATOGENIE Cauzele determinanate sunt reprezentate de ger- meni infectiosi ce provin fie din mediul exterior (aer, sol, apa, obiecte etc.) (infectia exogend), fie din flora proprie a boinavului (infectii autogene). Acestai flora (autologa), ce colonizeaza organismul, este mult mai numeroasa decat celulele organismului (10% bacterii fati de 10” celule — dupa Colles) si este de 3 feluri (8, 28, 34, 36, 72, 79, 89, 94, 105, 127); ~ saprofita: se dezvolta pe substante organice moarte, aflate in diverse zone ale organismului; = comensala: se gaseste pe tegumente si mu- coase, intr-o coexistenta nenociva dar si fra bene- ficiu pentru ambele parti; — simbiotica: asociatd organismului, cu beneficiu pentru ambele parti categorie aparte 0 formeaza microorganismele oprotuniste care devin patogene in conditii de in- multire excesiva, prin patrunderea lor in zone unde nu se gasesc in mod obisnuit sau in caz de sca- dere a capacitatii de aparare a organismul 476 Tipurile de germeni ce pot produce infectii chi- rurgicale sunt reprezentate de coci sau bacili, aerobi sau anaerobi, gram-pozitivi sau negativi, izolati sau in asociatie, precum si de ciuperci si virusuri (8, 28, 36, 87, 94, 127). Factorii favorizani sunt generali si locali Factorii generali sunt reprezantati de unele stari patologice congenitale (agranulocitoza, boala granulomatoasa cronic’, modificari teucocitare, bolt cardiace sau ale vaselor mari, aplazia timica) sau dobaindite (tare organice — diabet, cancer, alcoolism = denutrtie, anergii, cardiopatii, valvulopatii, anemii, leucemi, tbe, tulburari endocrine, infectii cronice etc.) de varstele extreme si de scaderea rezistentei organismului (6, 7, 60, 109). = Factorii locali ce pot favoriza infectii sunt: traumatisme diverse, piele si haine murdare ce vin jin contact cu diferite plagi, tulburari circulator (arterite, ulcer varicos), corpi sau materiale straine din plaga, tehnicd chirurgicala incorecta, durata mare a operatiei, tuburi de dren, zdrobiri de tesuturi etc. (11, 29, 41, 75, 78, 121). ‘Mecanismul de producere a infectiei chirurgicale este in raport cu calea de patrundere a germenilor, patogenitatea agentilor infectanti si rezistenta orga- nismului (24, 26, 41, 94, 99, 114, 127) a) Calea de patrundere poate fi: = directa c&nd plaga ia contact in mod direct cu germenii proveniti din aer, sol, cavitati septice (colon, rect, vagin, abcese), tegumente sau haine murdare, instrumente nesterile. Se considera cd intr-0 sala de operatie, in timp de o ord, cad in plaga intre 3,5 x 10°- 6 x 10° germeni dintre care uni sunt patogeni (32, 43, 76, 80); = indirect, germenii fiind vehiculati pe cale he- matogena, limfatica, de-a lungul unor interstiti sau planuri de clivaj sau prin translocatie parietala (94, 127). Legaté de calea de patrundere apare notiunea de contaminare, intelegand prin aceasta, prezenta germenilor patogeni vii, la un nivel la care nu pot produce infectia. Aceasta nofiune are 2 sensuri unul general care se refera la lipsa de germeni — -amicrobism” — a mediului in care traieste omul si altul chirurgical care se refera la tot ceea ce poate 8 aduca germeni patogeni pe tegumente si intr-o plaga, in mod direct si indirect. Cu alte cuvinte orice plaga, oricdt de sterila ar fi, se considera contaminata (Robson), dar pentru a se infecta, mai intervin si alfi factori — patogenitatea germenilor si rezistenta organismului (8, 94, 112, 127).b) Patogenitatea agentilor infectiosi se caracteri- zeazii prin capacitatea lor de a invada organismul, de a anula mecanismele lui de aparare si de a produce leziuni in celule si tesuturi, avand un ca- racter de specie si nu de tulpina. Ea este variabila a intensitate in functie de calitatile mediului (ana- erobii nu se dezvolté in aer) si se refera in mod direct la producerea bolii (20, 28, 34, 75, 79, 89, 109, 112), Legata de patogenie, apare nofiunea de virulent care se referd la potentialul de agresiune al germe- rior patogeni asupra structurilor de la nivelul porti de intrare si a organismului in general. Ea cuprinde puterea de invazie tisulara (alipire, penetratie si multiplicare) si toxicogeneza (elaborare de exo si endotoxine), avand un caracter de tuplina si nu de specie. ©) Rezistenfa organismului curpinde totalitatea mijloacelor specifice si nespecifice, a caror activi- tate reunité realizeaza capacitatea de aparare fata agresiunil (terenul) Prima linie de apairare impotriva infectiei chirur- gicale o constituie pielea sanatoasa care actioneaz’ prin: integritate care se opune patrunderii germenilor — ce nu pot digera keratina si concentratia de NaCl, din sudoare, care curata pielea de microorganisme, cu exceptia stafilococului epidermidis si a coryne- bacterium. De asemeni, dupa incizia operatorie, fi- brina acopera solutia de continuitate in 12-18 ore (, 24, 26, 34). A doua linie de apérare este constituité de: sis- temul de fagocite mobile (granulocite, monocite) sau fixe (histiocite) ce actioneaza prin digestia enzima- tic’ a germenilor si de anticorpi care actioneaz& prin celule imunologice active (limfocitele B) ce con- ferd imunitatea umorala cu producerea de imuno- globuline si prin celule ce mediazé formarea aces- tora (limfocitele T) ce confera imunitatea celulara cu producerea de limfokine (potenteaza fagocitoza) sau distrugerea celulelor purtatoare de antigen (20, 40, 44, 56, 62, 89). Producerea infectiei, pornind de la contaminare este urmarea unui salt calitativ in care cantitatea germenilor define un prim loc, la care se adaug inca 3 factori: ~ agresivitatea (Virulenta) germenilor contaminant ~ conditi favorabile multiplicarii lor; ~ deficiente imunobiologice, locale si sistemice, ale gazdei. Cantitatea minima de germeni, capabila s& determine infectia este in functie de factorii de mai sus gi este superioara la 10° bacteriijgram de tesut (77, 118). Infectia chirurgicala Cantiatea de germeni + virulenta germenilor Intecta = Gisiea de aparare antinfecioasé (local * sistertic8) Réspunsul organismului la agresiune este local, regional si sistemic. ‘a) Raspunsul local cuprinde ansamblul modifica- tilor functionale si organice ce se produc in jurul fo- carului infectios, in scopul distrugerii germenilor $i a impiedicarii expansiunii. El este urmarea reactiei dintre agresiune si toxine cu fagocitele gi anticorpii umorali prezenti, precum gi cu substantele biologice active rezultate din acest lupta. La reactia locala participa: = microcirculatia cu instalarea vasodilatatiei pro- dusa prin inchiderea sfincterului venular al capila- rului, urmata de hiperpermeabiltatea capilaré cu apa- ritia edemului si cu diapedezd leucocitaré (24, 26, 34, 75, 112); ~ fagocitele (granulocite, monocite) care distrug germenii impreuna cu complementul care activeazd macrofagele. Acestea, pe calea mediatorilor chimici (opsoninele — activate de imunoglobuline si comple- ment, = precum si factorul de necrozé tumoralé — TNF = ), atrag granulocite ce migreazé (sub influenta citokinelor), in focarul infectios si incep fagocitoza germenilor (40, 56, 62, 89); — anticorpii specifici si nespecifici care distrug celulele purtatoare de antigen. Rezultatul final al acestei reactii este aparitia puroiului si necrozei (sfa- celuri) (89, 114). b) Raspunsul regional reprezinta intrarea in func- tie a nodulilor fimfatici care controleaza zona in care a apérut infectia, ca urmare a patrunderii antigenelor si substantelor active in circulatia limfatica cu in- stalarea adenopatiel. Nodulii limfatici regionali cadrul infectiei chirurgicale, indeplinese 3 rolur. = filtru pentru germeni, cu retinerea acestora, ca urmare a suprafetei mari a sinusului ganglionar; distrugerea germenilor retinuti ca urmare a activitati limfocitelor si macrofagelor din ganglioni; = formarea de anticorpi ) Raspunsul sistemic (general) const in cupla- rea mecanismelor de aparare pe lina antigen-anti- corp. La inceput, lupta se limiteaza numai la imuni- tatea naturalé ca urmare a anticorpilor existent Jn urma leziunilor tisulare produse de agentii mi- crobieni, organismul rspunde, initial, printr-un me- canism nespecific care este inflamatia (5, 40), me- ‘sagerii si fiziologici fiind citokinele (in special TNF alfa), interleukinele (IL, si IL,), interferonul si fac- torul de crestere hematopoietic (G-CSF). 477TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Pe parcurs, se produce imunizarea activa, spe- cifica, la antigenul respectiv, ce se fixeaza in memo- ria imunologica a organismului. in afara de aceasta, cresterea raspunsului imunitar la agresiunea infec- fioasa, se mai poate face activ (prin vaccinoterapie nespecifica sau pasiv prin seroterapie (19, 25, 49, 77, 79, 118), Pierderea controlului local sau extindggea infla- matiei conduce la instalrea sindromului dé’ raspuns inflamator sistemic (Systemic Inflamatory Reponse Syndrome — SIRS) cu interesarea functiei_unor organe ce asiguré homeostazia organismului si aparitia sindromului de disfunctie organic& muttipla = Multiple Organ Disfunction Syndrome (MODS). ANATOMIE PATOLOGICA Aspectul anatomopatologic, macroscopic, al le- ziunilor este diferit, in functie de etiologia si forma anatomo-clinica a infectiei si il vom descrie la fie- care dintre acestea. Retinem faptul ca el este in raport cu interesarea diferitelor tesuturi si cu gradul de extensie a leziunilor. CLINICA Infectile chirurgicale se manifesta prin semne lo- cale, regionale si generale, in raport cu natura ger- meniior (aerobi, anaerobi), virulenta tulpinilor si reac- tivitatea organismulu Infectile acute, in general, debuteaza brusc, cu predominenta semnelor generale care domina ta- bloul clinic, Infectille cronice, de obicei, sunt urma- rea unui proces acut sau, cand apar ca atare, au un debut lent. ‘Semnele locale sunt cele patru, cunoscute de pe vremea lui Celsus, care detin ponderea in preciza- rea diagnosticutu — roseata (rubor), expresie a vasodilatatei locale; — caldura (calor), urmare a vasodilatatiei si acti- varii fluxului sanghin; = tumefactia (tumor), rezultat al exsudatului lichi- dian si a diapedezei leucocitare, cu producerea de puroi, — durerea (dolor), produsa prin excitarea suprali- minala a terminatiilor nervoase. La acestea se adauga lezarea functiei segmen- tului respectiv (functio-lesa), in raport cu organul afectat. 478 In raport de natura si gravitatea infectiei si de regiunea sau tesutul afectat, apar si alte semne specifice, pe care le vom prezenta la fiecare forma anatomo-ciinic’. ‘Semnele regionale apar ca urmare a difuziunii germenilor si toxinelor lor,’ de la locul infectiei si sunt reprezentate de: ~ limfangita, reticulara sau tronculara ca urmare a interesarii retelei si trunchiurilor limfatice; = adenita sau adenflegmon, rezultat al instalarii ssi agravarii infectiei in nodulii limfatici, inclusiv cu formare de puroi. Sermmele generale sunt in raport cu gravitatea infectiei si sunt marcate de’ ~ ascensiunea termic’, rspuns la actiunea toxi- nelor si antigenelor asupra organismului care poate depasi uneori 40°C si imbraca diverse forme in raport de germen si rezistenta organismului; = frisonul, rezultat al bacteriemiei si toxemiei, pre- cede sau urmeaza ascensiunil termice; ~ tahicardia, concordanta cu febra, poate fi si rezultatul afectdrii miocardului de catre toxinele ger- menilor, ~ alterarea starii generale, manifestat3 prin aste- nie, adinamie, inapetenta, insomnii, agitatie, stare de prostratie etc.; = alte semne, apar in raport de forma anatomo- clinica a infectiel si de germenii determinanti si pot fi reprezentate de icter, eruptii cutanate diverse, hemoragii, oligurie, dispnee etc. EXPLORARI PARACLINICE Explorarile paraclince au rolul de a identifica ger- menul si sensibilitatea lui a antibiotice, de a apre- cia potentialul biologic al organismului si de a pre- ciza existenta unor focare greu de identificat clinic. in acest sens se utilizeaza: ~ frotiu din plaga sau secretie, coloratia Gram, care ne identific’ natura germenilor si orienteazd aplicarea tratamentului de urgent = culturi din plaga sau secretii, in aerobioz’ si anaerobioza, pentru identificarea germenilor si sen- sibiltati lor la antibiotice (18) ~ hemoculturi, prelevate in cursul frisoanelor, in caz de septicemii sau bacteriemii, pentru identifi- carea germenilor si sensibilittii lor; ~ hemoleucograma precizeaza gradu! anemiei, leucocitoza si formula leucocitara ~ VSH este crescuta, dar nespecifica;Infectia chirurgicala ~ dozari ale ureei, glicemiei, transaminazelor etc. arata alterarea funotiei unor organe, afectate de pro- cesul infectios; ~ ultrasonografia, are valoare tn colectile pro- funde, inaccesibile examenului clinic, surse de in- s&méntare a germenilor in organism; = scintigrafia cu Ga” sau Au" coloidal poate identifica, uneori colectiile profunde, usurand astfel accesul pentru identificarea si evacuarea acestora; = scintigrafia cu leucocite autologe marcate cu In" este 0 metoda mai pretentioasa dar mai eficace (60). Leucocitele pacientului, din 30 mi sange, se incubeaza cu radioizotop, timp de 30 minute du care i se injecteaza intravenos. In acest fel se obtine 0 imagine mai bund, in primele 12-24 ore, la orice nivel unde se gaseste o colectie infectata. Dezavantajul metodei consta in aglomerarea intra- splenic sau in spline accesorii, a leucocitelor ceea ce induce imagini fals pozitive; = tomografia computerizata evidentiaz’ de ase- meni, colectii purulente in diverse organe in zone profunde (72); = rezonanta magnetica nucleara, mai putin inva- ziva, arata prezenta si localizarea colectilor pro- funde (96). DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza exis- tenfei focarului supurativ evidentiat clinic, a semne- lor locale, regionale si generale si a frotiului si cul turlor efectuate din secretii (17). Diagnosticul diferential se face cu infectille me- dicale i intre diverse forme anatomo-clinice de infec- tii chirurgicale pe care le vom prezenta mai departe. EVOLUTIE - COMPLICATII Evolutia infeciiilor se face, de obicei, spre agra- vare, cu afectarea tesuturilor din jur sau cu tendinta la generalizare. Vindecarea spontana se obtine foarte rar si numai in caz de infectii de gravitate redusa, localizate superficial Complicafiile reprezinta, aproape, regula, si ele sunt reprezentate de: = extensii locale; ~ distrugeri de tesuturi vecine cu aparitia de he- moragii, tulburari neurologice, miozite, osteite, osteo- mielite etc.; ~ septicemii, septicopioemi: PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul profilactic consta in evitarea trauma- tismelor, tratarea corecta a plagilor sau altor trau- matisme capabile 8 produca infectii, respectrea regulllor de asepsie si antisepsie in interventille operatorii, igiena pietii si regiunilor piloase. imunizari active, antibioterapie etc. (3, 24, 34, 75, 114, 125) Tratamentul medical are rol adjuvant si se poate aplica atat inaintea ct si dupa tratamentul chirur- gical si consta in = revulsii locale cu gheata. priesnitz sau anti septice in scopul diminuairi reactiet inflamatorii = antibioterapie administrata initial, in raport cu germenul (identificat pe frotiu), apoi in functie de sensibilitatea lui la antibiotice. in cazul infectilor grave, se recomanda antibiotice cu spectru larg administrate parenteral, in doze bactericide, pana la obtinerea antibiogramei; — vaccinoterapia nespecifica (19, 25); metronidazol in perfuzii, supozitoare sau per os, in infectille cu germeni Gram-negativi sau ane- robi si cu bacteroizi (8, 12, 52, 95, 123, 132); = tratament simptomatic: analgetice, antipiretice, perfuzii cu solutii diverse, transfuzii etc Tratamentul chirurgical este cel de baza si are drept obiective, evacuarea puroiului si oprirea exten- siei infectiei. Anestezia folosita este in raport cu gravitatea infectiei, Se recomanda anestezia regional sau general. Anestezia localé nu este recomandata decat in cazul unor infecti limitate intrucat aneste- zicele au efect slab in focarul inflamator iar, pe de alta parte, faciliteazé difuziunea infectiei Pentru tratarea focarului, in raport cu natura si gravitatea infectiei se executa: ~ incizii in zona de infectie care trebuie sA fie largi, In raport cu localizarea colectiei si formatiile anatomice vecine; = contraincizi, in zonele situate la distant de care s& nu permité retentionarea puroiului sau sfacelurilor; — debridarea tesuturilor ce formeazé septuri cu Indepartarea celor mortificate si transformarea co- lectiei intr-o cavitate unica; = excizia tesuturilor necrozate sau gangrenate, pana in tesut sanatos; = spalarea cavitatii restante cu solutii antisep- tice; = drenaj cu lame ondulate sau tuburi; = pansament si, dupa caz, imobilizarea regiunii 479TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, CLASIFICAREA INFECTIILOR CHIRURGICALE a. Din punct de vedere evolutiv infectille chirur- gicale se clasifica in: = acute: evolueaza rapid, cu debut brusc, semne clinice generale zgomotoase si necesita tratament de urgenta (celulita, flegmon, gangrena gazoasa, fasciita necrozanta, gangrena sinergicd postopera- torie); = cronice, fie de la inceput, fie ca urmare a unui proces acut, prezinté o simptomatologie mai stear- 88 si evolutie trenanta (tbc, lues, micoze, granu- loame).. b. Dupa intinderea fenomenelor inflamatori = limitate (locale), se intind pe o zona mica si sunt izolate de tesuturile din jur (abces, furuncul, hidrosadenita etc.); = difuze (regionale), cuprind 0 zona intins& dintr- © regiune sau segment din organism (celulita, fleg- mon, gangrena gazoasa, fasciité necrozanta etc.); — generalizate, s-au raspandit in tot organismul, plecand de la un focar septic (septicemia, septico- Pioemia). . Dupa profunzimea leziunilor: = superficiale, situate deasupra aponevrozel (lim- fangita, erizipel, celulta, fascité necrozanta, abcese); = profunde, situate sub fascie sau cuprind toal grosimea peretelui (gangrena gazoasa, parietita) precum si in diferite viscere (pulmon, ficat, splina, pancreas, rinichi etc.). d. In raport cu germenul cauzat: = infectii cu germeni aerobi, tn care predomina cocii Gram pozitivi ce evolueaza cu manifestari cli- nice mai putin zgomotoase (abces, flegmon, furun- cul, hidrosadenita, limfangit’); = infectii cu germeni anaerobi sau microaerofili, in care predomina clostridii sau bacteroizi care evo- ueazi cu manifestari clinice zgomotoase (celulita crepitanta neclostridiand, fasciita necrozanta, gan- grena postoperatorie bacteriana sinergic’, gangrena gazoasa). FORME ANATOMO-CLINICE DE INFECTI CHIRURGICALE Abcesul cald Este 0 colectie purulenta, bine delimitaté de straturile din jur, format din distrugeri tisulare, germeni si leucocite. | se mai spune gi ,flegmon circumsoris’. 480 Clasificare ~ Superficiale, situate in tesuturi, accesibile exa- menului clinic, care constituie obiectul studiului de fata, = Profunde, localizare in-organe interne (se stu- diaz in cadrul patologiei acestora) Etiopatogenie Frecventa este crescuta la alcoolici. Cauzele abceselor sunt reprezentate de: = germeni piogeni (stafilococ, streptococ, E. Coli, anaerobi etc.) singuri sau in asociatie (34, 44, 79, 94, 99, 127); — substante chimice iritante (iod, nitrat de argint, terebentina, substante hipertone) injectate intra- muscular sau substante ce produc necroze (vezi wabcesul de fixatie’) (34). betici, casectici, Anatomie patologicé Din punct de vedere macroscopic, abcesul prezint& 2 componente (92). a. Cavitatea neoformata, aleatuita din 3 straturi = intern, denumita incorect si «membrana pio- gena", contine fibrina, leucocite si germeni piogeni, = intermediar alcatuit din tesut conjunctiv tanar si vase de neoformatie, cu rol in regenerare; = exterior, format din tesut conjunctiv scleros si infiltrat inflamator, constituie 0 zona de aparare contra extinderii supuratiei (,bariera fiziologica’). b. Continutul, reprezentat de puroi ~ rezultat al distrugerilor tisulare, leucocitare si microbiene — for- mat din proteine, lipide si enzime, prezint& anumite caractere in raport cu germenul cauzal = gros, cremos, bine legat si fara miros, In in- fectii_ stafilococice; ~ fiuid, sero-purulent, in infectii streptococice; — albicios, fluid, cu miros de .varza acra", in infectii cu E. Coll = cenusiu murdar, fetid, cu gaze, in infectii cu anaerobi. Microscopic, puroiul contine polimorfonucleare, limfocite, microbi si resturi tisulare. Clinica Semnele generale sunt la originea sindromului infectios si sunt reprezentate de febri (39°-40"), frisoane, curbatura, anorexie, insomnie.Semnele locale sunt reprezentate de roseaza, caldura, tumefactie si durere la care se adauga fluctuenta ~ semn patognomonic de colectie li- chidiana. Ea se poate confunda, uneori cu ,faisa fluctuenta" a unor mase musculare (fesa) sau a Pulpei degetului si nu se percepe in cazul colectilor profunde. Abcesele profunde evolueaz cu semne generale accentuate si cu semne functionale din partea organului afectat. Explorarile paraclinice Evidentiaza leucocitoza cu neutrofilie, cresterea \VSH si uneori anemie. Diagnostic Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza sem- nelor generale si locale (in care fluctuenta detine un ‘ol primordial) si prin punctie. Diagnosticul diferential se face cu flegmonul, abcesul ,rece incalzit’, hematomul posttraumatic, lipoame, limfangioame, chist sebaceu infectat, Complicatile ‘Sunt reprezentate de limfangite, adenite, adeno- flegmoane, flegmoane, septicemie sau fistulizari (externe sau interme). Tratament Tratamentul general consta in administrarea de analgetice, sedative si antibiotice numai in faza initiala, de abcedare sau conform antibiogramei (28, 34, 122, 125). In cazuri grave se pot administra Perfuzii cu soluti diverse sau transfuzii sanghine. Tratamentul local este in raport cu stadiul evo- lutiv in perioada inflamatorie se aplic& revulsii (priesnitz, gheata) sau fizioterapie (ultrasunete, rontgenterapie antiinflamatorie); = in faza de abcedare se face tratament chi- rurgical (incizii, contraincizii, drenaj) sub anestezie local sau general, dupa caz. Forme particulare a. abcesul in ,buton de cdmasa", apare in cazul nor infectii profunde sau subaponevrotice si este (61 ~Tratat de chirurgie, vol. 1 Infectia chirurgicala aleatuit din dou cavitati (profund’ si superficiala) unite printr-un traiect. Tratamentul vizeaza rezol- varea ambelor cavitati (debridare, drenai). b. Abcesul in ,bisac” apare in cazul strangulari continitorului (cavitatii) intr-un punct oarecare, prin- tt-0 formatiune puternica (ligament), Tratamentul consta in incizii, contraincizii si drenaj. c. Abcesul de ,fixatie" de interes istoric, repre- zinta un mijloc terapeutic in cazul unor infectii ge- nerale, prin injectarea unor substante aseptice, in tesuturi, ce produceau necroza si ascensiunea ter- mica, Furunculul Este 0 infectie stafilococica, necrozanta a folicu- lului pilo-sebaceu. Etiopatogenie Frecventa mare este la varsta tandird. Cauza determinanata este stafilococcul auriu, locatar permanent al tegumentelor (44). Cauzele favorizante sunt reprezentate de: ~ igiena precara a tegumentelor, ce contin ger- meni: ~ ititatii mecanice ale pielii (guler tare, grata)), seboreea, acneea etc.: ~ terenul: diabet, avitaminoze, alooolism surmenaj Anatomia patologica Este in functie de stadiul evolutiv si de elemen- tele anatomice interesate (92). Initial, apare o mica tumefactie rosietica, cen- trata de un fir de par, pruriginoasa ce se transforma In pustula subepidermicd. Dupa 3-4 zile, pustula difuzeaza profund, cuprinde glanda sebacee si fo- liculul pilos si, ca urmare a toxinelor, produce ne- croza acestora si aparitia unei flictene superficiale. Flictena se deschide, elimina o serozitate purulent iar profund, apare zona de necrozé — burbionul — care in 2-3 zile se elimina, lasnd in urma lui un crater ce se vindeca prin cicatrizare, in alte cateva zile. Toat& evolutia dureaza 10-12 zile. Clinica Semnele generale, apar in cazuri mai severe si ‘sunt reprezentate de cefalee, anorexie, febra (38°- 39°C) frisoane si alterarea starii generale 481TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Semnele locale sunt in raport cu evolutia ana- tomo-patologica: ~ durere ca o arsura si prurit care dureazi 2-4 zile: = tumefactie conica, rosie-violacee, dura, dure- roasa centrata de un fir de pair care, in 2-3 zile, se transforma in pustula subepidermica; ~ durerea si tumefactia se intensifica, dupa care pustula se sparge si apare burbionul care se elimina catre ziua 8-9. Semnele regionale, atunci cnd apar sunt: limfan- gita reticulara si adenita. Complicatiile apar in cazul tulpinilor virulente si la persoane cu reactivitatea scazuta. Ele sunt re- prezentate de limfangita tronoulara, adenita, adeno- flegmon, erizipel (prin asociere cu streptococul). La distanta pot apare abcese (pulmonar, hepatic, sub- frenic), pionefritd, flegmoane (perirenal), trombofie- bita sinusului cavernos (in localizarile faciale) osteo mielite. S-au descris chiar si septicemii in caz de furumculoze sau fururncul antracoid. Forme anatomo-clinice a) Furunculoza const in aparitia concomitenta sau succesiva a mai multor furuncule, in aceeasi zona sau in zone diferite. Are aceeasi clinic’ si evolutie ca si furunculul b) Furunculul antracoid (antrax, carbuncul) este reprezentat de aparitia si evolutia simultana de fur runcule, in mai mulfifoliculi pilo-sebacei invecinati, in diferite stadii de evolutie (fig. 1). Localizarea cea mai frecventa este in zona cefei, dar se intalneste si tn alte zone bogate in pilozitate. Din punct de vedere clinic, starea generala este mult alterata iar, local, tumefactia apare ca un Fig. 1 ~ Furunculul antracoid. 482 placard rosu-violaceu, dureroasa spontan si la pal- pare, creste excentric si prezinté multiple pustule, burbioane si cratere. Vindecarea lasa 0 cicatrice voluminoasa si deformanta. Diagnosticul diferential se face cu hidrosadenita si cu pustula maligna (antrax, dalac) ce provine de la animalele boinave si care are o evolutie grava, Tratament Tratamentul profilactic consta in igiena regiunilor piloase si evitarea microtraumatismelor. Tratamentul general se aplica in cazuri grave si in localizari faciale si const in antibioterapie, vaccinoterapie, corectarea tarelor (diabet, anemie),, analgetice si antipiretice. Antibioterapia initiala se incepe cu penicilina sau eritromicina, pentru ca ulterior s& se administreze conform antibiogramel Tratamentul local consta in izolarea si dezin- fectia micropustulei si fizioterapie (ultrascurte, rént- genterapie). In faza de abcedare, sub anestezie lo- cala prin refrigeratie sau general se face incizia cu bisturiul electric, ,in cruce" sau radiar, cu decolarea lambourilor tegumentare pana in zona sandtoasé urmate de pansamente cu antiseptice. jn localizarile faciale, nu se fac incizii si nu se exprima furuncule apdrute pentru a evita tromboza sinusului cavernos (complicatie mortala). Hidrosadenita Hidrosadenita (gr. hidros = sudoare, aden = glanda) Denumita si abces tuberos sau boala Verneuil, hidrosadenita este 0 infectie stafilococica a glande- lor sudoripare, in diverse stadii de evolutie (de unde asemanarea cu furunculul antracoid). Localizarea este cea mai frecventa in axilé dar poate sa apara sila nivelul glandelor sudoripare ale areolei mamare, pube, labiile mari, regiunea anala. Etiopatogenie Cauza determinant este stafilococul auriu iar cele favorizante ca si in cazul furunculului.. Anatomie patologicé Leziunea este localizata in derm si intereseaza, de la inceput, glomerulul glandei sudoripare, imbra- cand mai mult aspectul unui abces. Fata de fu runcul, se deosebeste prin faptul cd nu este cen- trata de firul de par si nu contine zona de necroza.Clinica Debutul se face prin aparitia unei tumefactii no- dulare, profunde, pruriginoase, dure, dureroase, ade- rente la piele. jn pericada de stare, apar multiple asemenea formatiuni in diverse faze de evolutie, pe fondul nel infect’ subcutanate, care se fistulizeaz’ si elimina continutul purulent, avand tendinta la re- cidiva. Semnele generale sunt asemanatoare cu cele ale furunculelor dar de intensitate mai mica Evolutia obignuita este spre extindere si fistuli- zare. Vindecarea spontana se produce in cazuri foarte rare si numai daca nu a abcedat. Tratament Initial, se aplic& revulsivante local (priesnitz, alcoolizat), fizioterapie si antibiotice. In faza de abcedare, sub anestezie locala prin refrigerate, se fac incizii cu evacuarea puroiului din, fiecare glanda supuraté si aplicarea unor mici mese pentru drenaj In cazurile cu evolutie zgomotoasa se adminis- treaza antibiotice si se urmareste cresterea reacti- vitati prin vaccinoterapie. Limfangita acuta Este 0 inflamatie septic’ a vaselor si trunchiu- filor limfatice ce poate insoti orice infectie, ca urmare a patrunderi, in interiorul lor, a unor germeni microbieni virulent. Etiopatogenie Cauza poate fi orice germen microbian, favori- zatd de existenta unor plagi, escoriatii sau infectii (44, 67, 76, 86). Din punct de vedere patogenic este un mod de reactie a organismului la transportul limfatic al germenior. Clinica Evolueazi cu semnele generale ale infectici respective pe care o insoteste - febra (39-40%), frison, alterarea starii generale — cu durere locala si relativa impotenta functionala. Infectia chirurgicala Forme anatomo-clinice a. Limfangita reticulara. Este localizata in re- teaua superficial a limfaticelor tegumentare in vecinatatea plagii sau infectiel. Clinic, apare ca linil fine, rosii, corespunzatoare traiectului limfaticelor, pe un fond de hiperemie cutanata si edem si cu adenopatie satelita, insotita de febra, durere, curbatura b. Limfangita troncularé. Intereseaza trunchiu- tile limfatice ale retelei superficiale si succede limfangitei reticulare. Poate apare si initial, ca ur- mare a unei flore virulente sau a unor plagi ne- gliate. Clinic, se manifesta sub forma unor treneuri rosii, pe traiectul trunchiurilor limfatice mari, cu aspect rectiliniu, paralele sau anastomozate, ce merg centrifug, spre zona ganglionilor regionali, iar la palpare se simt cordoane indurate si dureroase. Adenita regional este prezenta. Evolueaza cu semne generale: febra, frisoane, cefalee etc ¢. Limfangita supurata. Apare in caz de viru- lenta crescuté a germenilor, sub forma unor cor- doane rosii, indurate, dureroase cu interesarea te- suturilor din jur, ce evolueaz’ spre supuratie (ca un flegmon) insotite de fenomene generale accentuate. d. Limfangita gangrenoasa. Apare in infectii cu germeni anaerobi sau in asociatii anaerobe, la bol- Nav cu reactivitate sc&zuta, pe fondul unui placard de limfangita reticulara. Se pare ca este la originea fasciitei necrozante. Clinic, se manifesta cu semne generale intense iar, local, cu fictene sero-sanghinolente care, dupa ce se sparg, se acopera cu false membrane, urmate de instalarea supuratiei de aspect gangrenos. Tratament Tratamentul profilactic const in atitudine co- recta fala de plagi si infect Tratamentul medical are la baza antiflogistice cu substanje antiseptice, antibiotice in raport cu ger- ‘menul cauzal, analgetice si antipiretice. Tratamentul chirurgical este indicat in limfangi- tele supurate si gangrenoase si consta in incizi, spalaturi, drenaje la care se asociaza tratamentul medical al infectiei cauzale. Adenita acuta Este inflamatia acuta a nodului limfatic. Noduli limfatici, pe Inga alte functii, reprezinta si un fi 483TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA al oric&ror elemente stréine ce au patruns in fe- suturi, prin curentul limfatic. Etiopatogenie Cauza determinant 0 constituie limfangita acuta, evidentd clinic sau cu evolutie stearsa. Procesul de adenit& poate apare insa i tardiv, la distanté de vindecarea procesului limfangitic, ca urmare a sdmantarii microbiene a sistemului limfatic. Forme anatomo-clinice a, Adenita acuta, Afecteaza unul sau mai multi ganglioni limfatici ragionali Clinic, se manifesta cu dureri locale, spontan sau la palpare. Tegumentele regiunii pot fi de as- pect normal. Palparea evidentiaz8 nodulul sau nodul sistent crescut, volum variabil, durero: siune, cu mobilitate pastraté sau diminuaté ca urmare a periadenitei. b. Adenita supurata (abcesul ganglionar). Apare in evolutia unei adenite acute, pe un teren deficitar si in infectii cu germeni virulenti Clinic, tegumentele supraiacente sunt hipere- mice, nodulul este marit de volum, dureros, fixat la piele si fluctuent. Semnele generale sunt ale unei inflamatii septice localizate. c. Adenoflegmonul (perinodulopatia supurata). Se instaleaz ca urmare a evolutiei septice a unui abces ganglionar, interesand mai multi noduli in- vecinati impreuna cu tesuturile din jur. Clinic, semnele generale sunt accentuate iar lo- cal apare ca un bloc inflamator, pseudotumoral, indurat, dureros, cu tegumente rosii si aderente la tumora inflamatorie si cu zone fluctuente cu ten- dinta la fistulizare. Se asociazé impotenta functio- nala a segmentului respectiv. Complicatiile sunt frecvente si pot apare ero- ziuni vasculare urmate de hemoragii, tromboflebite de vecinatate (septice), artrte, osteite, nevrite, fleg- moane, septicemi. Tratament Tratamentul medical se adreseaza adenitei acute si consta in repaus (imobilizarea segmentului), anti- bioterapie tintita, tratarea corecta a portii de intrare, analgetice, antipiretice. Tratamentul chirurgical este indicat in caz de ‘abces sau flegmon. Sub anestezie general sau 484 regional, se fac incizii, evacuarea puroiului si sfa- celurilor, spalaturi, drenaj cu mese (1-2 zile) si pansamente umede. Se asociazé antibioterapie conform antibiogramei. Erizipelul Erizipelul (gr. erytros = rosu, pella = piele) Este © boala infecto-contagioasa, produsé de streptococul beta-hemolitic (grupa A) si manifestata clinic printr-o dermita. Se studiaz ta chirurgie {ntrucat poate complica evolutia unor escoriatii sau ‘a unor plagi traumatice sau chirurgicale precum si ‘a unor infectii localizate (28, 33, 67, 76) Etiopatogenie Cauza determinant este streptococul beta-he- molitic, germen autogen, comensal pe tegumente si mucoase sau in unele focare (angine, otite, infecti cutanate), Cauzele favorizante sunt reprezentate de esco- riati, plagi cutanate, scéideri de temperatura, anemie, debiltate. ‘Mecanismul aparitiei const in patrunderea si mutt- plicarea germenului in vasele si spatille limfatice ale dermului unde se produce 0 dermité cu vaso- dilatatie, edem si infitratie celulara, mai intense la periferie (28, 127) Anatomie patologica Afectiunea debuteazA in derm unde apare o serozitate abundenta ce umple spatiile conjunctive, ‘impreuna cu germeni si leucocite, formand un pla- card. In epiderm, reactia inflamatorie produce eritem si edem, formand un burelet marginal, ce progre- seaza excentric iar prin clivaj dermo-epidermic for- meaza flictene (erizipe! bulos). In hipoderm (mai rar) poate apare edem sau chiar celulité ce ajunge la supuratie (erizipel flegmonos) (82). Clinic’ Debutul este brusc, cu frison violent urmat de ascensiunea termica (40*) si alterarea starii generale (28, 99). in perioada de stare, temperatura ramane in platou (39°-40°C) si apare tahicardie, oligurie, astenie. Local, placardul erizipelatos este mai clar in centru si prezinta un burelet marginal ce se extindeexcentric, serpinginos. Uneori apar flictene sero- sanghinolente (erizipel bulos) sau supuratie in hipo- derm (erizipel flegmonos). Exploréirile paraclinice Evidentiaza leucocitoza cu neutrofilie, abuminu- rie si uneori hematurie. Diagnostic Diagnosticul pozitiv se bazeaz’ pe existenta plagi, pe placardul erizipelatos cu bureletul marginal si starea generala alterata. Diagnosticul diferential se face cu celulita, der- mite alergice sau eczematiforme, eritemul din in- fectii, fegmoane, Evolutie — Complicatii Evolutia dureaza cateva zile daca este tratat corect. Netratat, produce recidive si complicali Compiicatile sunt locale (abcese, flegmoane, fle- bite, artrte, gangrene), regionale (adenite adenofieg- moane) si generale (endocardita, nefrité, reumatism, septicemil) (55, 102) Tratament Tratamentul este medical si are la baz’ admi- nistarea de penicilina (germenul a ramas sensibil la penicilina), timp de 7-10 zile. Se mai pot administra chimioterapice (sulfamide) sau eritromicina, in caz de alergie la penicilina (28, 99, 127). Tratamentul chirurgical consta in pansamente umede cu antiseptice iar ta nevoie incizii (in formele supurative). Celulita Este 0 infectie nesupurativs, invaziva, a tesu- tului conjunetiy, infitrat cu neutrofile si reprezinta faza incipienta a majoritatii infectilor difuze (73). Localizarea initiala este in tesutul celulo-adipos subcutnat pentru ca, ulterior, sa intereseze intersti- tile celulare si tegumentele (ischemiate prin disten- sie). ‘Are un mare potential de extensie si, in raport de germenii cauzali si de stadiul evolutiy, realizeaza> © varietate de forme anatomo-clinice de infecti chirurgicale difuze. Infectia chirurgicala Etiopatogenie Cauza determinant poate fi orice germen_micro- bian, aerob sau anaerob, Gram-pozitiv sau negativ. Cauzele favorizante sunt reprezentate de neres- pectarea asepsiei si antisepsiei, plagi incorect tra- tate, manevre operatorii brutale sau laborioare, ab- senta drenajului etc. (86, 88, 120). Mecanismul are la baza virulenta crescut8 a germenilor ca urmare a unui echipament enzimatic variat si rezistenta scdzuta a organismului. Anatomie patologic8 Aspectul macroscopic este al unei tumefacti difuze, dure, cu continut seros galbui sau sanghi- nolent in fesutul celulo-adipos si in interstiti Microscopic, se evidentiazé infiltrat leucocitar (neutrofile) fara participare de tesut conjunctiv scle- ros care s& asigure o bariera fiziologica contra di- fuziunii (88). Clinica Debutul este brusc, cu semne generale ~ febra (38°-39°C), mici frisoane, agitatie - si dureri la ni- velul plagii. iin perioada de stare, semnele generale se accen- tueaza: apare inapetenta, cefalee, ameteli iar starea generala se altereaza rapid (mai ales in infectille cu anerobi). Local, plaga se tumefiaz mult, este dureroasa, ‘impastat, contine un exsudat seros galbui sau sanghinolent, fara puroi, care incepe sé se extind’ (fig. 2). Fig. 2 Celulta suprapubiana. 485TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Explorérile paractinice Evidentiaza leucocitoz cu neutrofilie, cresterea VSH, alterari biologice din partea unor organe iar frotiul si cultura din secretii evidentiazd germenul si sensibilitatea lui la antibiotice. Diagnostic Diagnosticul pozitiv se stabileste prin semnele generale (ascensiunea termica, frisoane) si locale (oseata, tumefactie, durere, secretie seroasa). Diagnosticul diferential se face cu = dermite prin substante, iritante sau alergice — sunt afebrile; = alergii cutanate medicamentoase — sunt afe- brile si nedureroase; = erizipelul: infectie dermica streptococica cu urelet marginal; = alte forme de celulita specifica: clostridiana, erepitanta neclostridiana, cronica. Evolutie — complicatii Netratata, evolueaza spre supuratie difuza, spe- cifica germenului cauzal, Complicatille sunt ale formei anatomo-clinice re- zultate. Tratament Tratamentul profilactic consta in respectarea asep- siei si antisepsiei si tratament corect al plagilor acci- dentale. Tratamentul general este de baza si are drept scop retrocedarea inflamatiei si inlaturarea cauzelor infectiei. Se administreaza antibiotice (initial penici- lina + gentamicina apoi, in functie de antibiograma) pana la disparitia fenomenelor inflamatori, analge- tice, antipiretice si se face reechilibrarea boInavului, daca este cazul Tratamentul local consta in pansamente umede cu antiseptice (rivanol, cloramina), punga cu gheata, sau fizioterapie antiinflamatorie. CAldura locala are actiune proinflamatorie. Tratamentul chirurgical este total contraindicat in aceasta faz - cu exceptia celulitei clostridiene si a celulite crepitante neclostridiene ~ deoarece fa- vorizeaza difuziunea rapida a infectiei, intrucét nu ‘s-a format bariera fibrino-leucocitaré. Se procedeaza la sooaterea a 1-2 fire de la plaga, pentru favori- Zarea scurgerii secretilor. In caz de celulita circum- 486 ferentiala, la membre, se recurge la fasciotomie subcutanata, de decompresiune sau la incizii cu- tanate paraiele, cu debridare, spalatura si drena) Flegmonul Este 0 inflamatie acuta a tesutului celular, pro- dusa ~ in general — de streptococ, caracterizata prin difuziune, fara tendinta la delimitare si prin ne- croza masivé a tesuturilor interesate. Se dezvolta, de obicei, in tesutul celular subcutanat si in intersti- tile conjunctive. Impropriu, i se mai spune si ce- lulita difuza. Etiopatogenie Cauza determinanté cea mai frecventa este streptococul (piogen, viridans, fecalis, peptostrepto- coc) $i mai rar stafilococul, anaerobii sau asociatiie de germeni. Cauzele favorizante sunt reprezentate de plagi 2drobite, delabrante si anfractuoase, nerespectarea asepsiei-antisepsiei, injectarea de substante vaso- constrictoare sau ulcerate in tesutul celulo-adipos, tare organice (diabet, cancer, alcoolism, cardiopati, la care se adauga viorulenta crescut a germenului si reactivitatea sc&zuta a organismului (66, 67, 76) Anatomie patologica Localizarea flegmonului este in tesutul celular lax, din orice zona a organismului: retroperitoneal, submandibular, retromamar, regiunea fesiera etc. in acest sens, flegmonul poate fi ~ supraaponevrotic (superficial), localizat in tesu- tul celular subcutanat; = subaponevrotic, se dezvolta in {esutul celular subaponevrotic dar si in cel subcutanat; — profund, intereseazé tesutul celular din jurul unor organe profunde (ex. rinichii). Din punct de vedere macroscopi evolueaza in mai multe stadii: ~ invazie, in primele 1-2 zile, cu edem, serozi- tate fara puroi si tesuturi cu tent violacee, uneori de aspect sianinos. Este faza de celulité; = inflamatie acuta, apare puroiul care nu este colectat, si incepe difuziunea ce diseca interstitile si fuzeaza de-a lungul formatiunilor anatomice; = necroza, apare supuratia cu puroi tipic, sanghi- nolent cu necroza fesuturilor, aparitia sfacelurior, ulceratii sau tromboze ale vaselor; flegmonulInfectia chirurgicalé = reparatie, eliminarea tesuturilor necrozate si aparitia de cicatrici vicioase si tulburari functionale, Clinica Clinica este in raport de cele 4 stadii evolutive. a. In perioada de invazie (ziua 1-2) predomina ‘semnele generale ~ febra (39°-41°C) frisoane, tahi- cardie, anorexie, vomna, oligurie. Local, apare edemul inflamator (serozitate + leu- cocite + germeni), imfangita reticulara perilezionala si adenita regionala. Tegumentele sunt hiperemiate, calde, lucioase si prezinta zone livide. Probele de laborator evidentiazé germenii cau- zali, leucocitoza cu neutrofilie, VSH crescut, uneori azotemie etc. . in perioada inflamatorie (zilele 2-4), starea generala este alterata, boinavul prezentand cianoza buzelor, facies pamantiu si 0 stare de prostratie. Local, durerile devin insuportabile (pulsatile), edemul se mareste, apar zone fluctuente asociate sau nu cu flictene cu continut sero-sanghinolent c. In faza de necrozé (zilele 5-6), starea gene- rala se poate agrava foarte mult, la boinavii netra- tali, cu instalarea socului toxico-septic si deces. La bolnavii tratati, starea generala se amelioreaza Local, supuratia disecd si dislocaformatiuni anatomice, producand necroza acestora si perforatia pielii cu eliminarea de secretii fetide si sfacelur. Tot acum pot apare si hemoragli sau tromboze ca urmare a afectarii vaselor sangvine. d. In stadiul de reparatie care se instaleazé dupa evacuarea puroiului si sfacelurilor, seminele generale revin treptat la normal iar local, asistam la elimi- narea tuturor resturilor de tesuturi devitalizate cu aparitia unor cicatrici vicioase si instalarea de tul- burdri functionale din partea formatiunilor interesate. Diagnostic Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza ante- cedentelor (plagi, injectii, intepaturi etc.) a semnelor generale si a celor locale, Diagnosticul diferential se face cu = erizipelul flegmonos; are burelet marginal ca- racteristic; = gangrena gazoas& ~ starea generala este foarte alterata iar local prezinta crepitalii; = osteomielita acuta, durerile sunt nocturne iar radiografia este caracteristica; = seroame cu evolutia rapida: starea generala mai buna; = celulita crepitanta neclostridiana (flegmonul ga- z08) Evolutie - Complicati Fara tratament, evolutia este grava, in raport cu Virulenta germenului si rezistenta organismulu ‘Sub tratament se obtine vindecarea cu sau fara sechele. ‘Complicatiile sunt locale, regionale si generale. Cele locale sunt reprezentate de necroze cu distrugeri de tesuturi (muschi, tendoane), hemoragii secundare prin eroziuni vasculare, nevrite secun- dare, tromboflebite septice. Complicatiie regionale intereseaz’_articulatille (artrite), oasele (osteite, osteomielite) si seroasele (pleurezii, peritorite). Complicatile generale sunt reprezentate de septi- cemii si insamantari la distanta: endocardite, sep- tice, pleurezii purulente, abcese in diverse organe. Tratament Tratamentul profilactic consta in respectarea asep- siei-antisepsiei la injectii si tratarea corecta a oricd- rei plagi Tratamentul medical detine rol important si con- sta in antibioterapie (initial cu spectru larg, apoi tintita), sustinerea starii generale (analgetice, antipi- retice, analeptice, perfuzii) si vaccinoterapia nespe- ified. Local, se aplic& pansamente rezolutive pentru accelerarea si delimitarea abcedarii si se imobili- zeaz regiunea pentru diminuarea difuziunii infectiei Tratamentul chirurgical este cel de bazé si se face sub anestezie generala. Este indicat in faza de abcedare si contraindicat in faza de invazie. Consta in incizii largi, in zonele fluctuente si contra- incizii, debridari de tesuturi cu excizia celor ne- crozate, drenaj multiplu cu tuburi si spalaturi cu solutil antiseptice. Forme anatomo-clinice a. Flegmonul fesier. Este cel mai frecvent intalnit in sectile de chirurgie si reprezinta infectia tesutului celulo-adipos din zona fesiera. Cauzele cele mai frecvente sunt infectile facute in conditi' septice sau injectarea de substante caustice sau hipertone. Leziunea intereseaza tesutul celulo-adipos dar se poate propaga si la muschi, producand necroze. 487TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Clinica este asemanatoare oricarui flegmon super- ficial Tratamentul const in incizii (uneori si contrain- iz), debridare, spalaturi si drenaj, Tratamentul me- dical vizeaza corectarea tarelor organice ameliorarea starli generale si distrugerea germenilor. b. Flegmonut ischio-rectal. Reprezinta supura- {ia lojii ischio-rectale, delimitata de ridicdtorii anali, septul facial, sfincterul anal si obturatorul intern si poate evolua bilateral (in potcoava'’). Cauzele sunt reprezentate de infectii de vecina- tate (criptite, aboese, flebite hemoroidale, cancere infectate) produse de coci sau bacili aerobi, anae- robi sau bacteroizi si de corpi straini intrarectali per- foranti in loja. Clinic, starea generala este alteratd si evolueazs cu fenomene septice. Local, bolnavul acuza dureri vii perianorectale, tumefactie, roseat, tulburari de defecatie si mictiune. Tuseul rectal este dureros si percepe 0 induratie profunda lateral dureroasa Tratamentul este numai chirurgical si se aplic in faza de abcedare, sub anestezie rahidiana sau general. Se face incizie larga, antero-posterioara, cu debridarea loji, eliminarea sfacelurilor, spalaturi si drenaj. In caz de flegmon in potcoava, se proce- deaza identic si de partea opusa. Se asociaza anti- biotice (penicilina + gentamicina), metronidazol si tratament simptomatic. ©. Flegmonul perirectal superior (pelvi-subperito- neal). Localizat in tesutul celulo-adipos din spatiul erirectal superior, delimitat de peritoneu, rect, ridi- C&torii anali si peretele pelvin, are o evolutie grava. Cauzele sunt asemanatoare flegmonului ischio- rectal, sau poate apare ca urmare a evolutiei cra- niale a acestuia Clinic, semnele generale domina tabloul si evo- lueaza pe fondul socului toxico-septic. Local, bolnavul acuzé dureri rectale, balonare si disurie, iar suprapubian poate apare edem. Tuseul rectal evidentiaza bombarea peretelui rectal, deasu- pra ridicatorilor. Tratamentul este chirurgical, trebuie aplicat rapid, se face sub anestezie rahidiana sau generala si const in incizie asemanatoare ca in cazul flegmo- nului ischio-rectal, urmata de disocierea ridic&torilor, debridare, spalare si drenaj. Tratamentul medical trebuie sd fie sustinut si const& in antibiotice (peni- llina + gentamicina sau kanamicina), metronidazol, cefalosporine, combaterea socului si medicatie simptomatica. d. Flegmonul perirenal, Evolueazé la nivelul tesutului celulo-adipos perirenal 488 Cauzele pot fi locale (pionetrite, intectii pielo- renale, lombotomil) sau insaméntari la distanta, de la diverse stafilococii cutanate, infectil streptococice, enterale etc. Clinic, starea generala este alterata (febra, fri soane), bolnavul acuzé dureri lombare dar urina este impede. ‘Semnele locale apar tardiv si se manifesta prin im- pastarea lombei si edem cutanat, la care se poate asocia semne toracice (submatitate, reacti pleurale, hemidiafragm ascensionat) semne abdominale (peri- tonita in localizarile anterioare) si semne de psoita (durere la flexie si rotatie exter + impastare in flanc). Punctia lombara, cu ac gros, evacueaza puroi Tratamentul initial consta in antibioterapie cu spectru larg, iar dupa abcedare se fac incizii largi, debridare, drenaj si se continua antibioterapia. Celulita crepitanta neclostridiana Denumita si .flegmon gazos" este o forma de flegmon care consta in infectia tesutului celuo- adipos, cu producerea de gaze si crepitatii la pal- pare, ce complica multe plagi traumatice sau ope- ratorii (8, 33, 34, 37, 50, 73, 76, 115). Etiopatogenie Frecventa dupa interventii chirurgicale pe tubul digestiv sau tractul genito-urinar este cauzataé de asocierea de germeni aerobi (stafilococ, streptococ, coliformi) cu anaerobi stricti (mai rar) sau facultativi (peptostreptococi, peptococi). Mecanismul poate fi direct prin insémantare din focarele de vecindtate (flora autologa) sau indirect, urmand calea limfatica prin translocatie dintr-o ans& fixata la perete Anatomie patologica Macroscopic, apare necroza putrida a tesutului celular subcutanat, fara interesarea fascillor, apone- vrozelor si muschilor dar cu interesarea secundard a pielii, ca urmare a trombozelor subcutanate (37). Clinica Debutul este la 3-5 zile postoperator, cu dureri locale si fenomene generale (neliniste, tahicarcie). Perioada de stare este dominaté de semnele generale: febra (40'-45°), tahicardie, delir, oligurie. Local apare 0 tumefactie dureroasa, roseata si acu-mulare de gaze ce produc crepitatii la palpare. Deschiderea plagii permite evacuarea unui exsudat seros, fetid sau puroi nelegat, cu bule de gaz si celularitate medie, lasand sa se evidentieze ne- croza putrida a grasimii subcutanate care apare de aspect cenusiu ce se intinde in ,pata de ulel", fara interesarea altor tesuturi Diagnostic Dianosticul pozitiv se bazeaza pe existenta in- terventiei operatorii pe tractul digestiv sau uro-geni tal cu identificarea florei aero-anaerobe in culturi, pe aspectele locale ale infectiei si pe alterarea star generale. Evolutie Fara tratament, se produce extensie in suprafata si profunzime cu instalarea socului toxico-septic, urmat de deces. Sub tratament, evolueazé spre vindecare avand un prognostic mai bun decat gangrena gazoasa. Tratament Tratamentul chirurgical este de baz si const in incizii sau deschiderea plagii, debridari pana la fascie, excizia zonelor necrozate si spalare cu apa oxigenata, cloramina si solutii antiseptice. Tratamentul medical urmareste distrugerea germe- rilor si sustinerea starii generale. Se administreaza antibiotice — initial penicilina (16-20 mil. u.i/zi) oxa- lina (4 gizi) asociata cu gentamicina (240 mg/zi), apoi conform antibiogramei — metronidazol (3-4 g/zi in perfuzii sau supozitoare), oxigenoterapie hiper- bard (dupa tratamentul chirurgical — 5 sedinte in 2 zile la 3 atm.) si tratament simptomatic (15, 38). Forme anatomo-clinice Formele anatomo-clinice sunt reprezentate de flegmonul planseului bucal (angina Ludwig) si de flegmonul urinos. ‘a. Flegmonul planseului bucal (angina Ludwig). Este o inflamatie difuza, hipertoxica, gangrenoasa, 2 planseului bucal (lojile sublinguala + submandi- bulara + mentoniera) ce difuzeaza spre limbs laterofaringe, fosa temporal si regiunea cervicala anterioara (fig. 3). Cauzele sunt reprezentate de procese septice dentare $i infectii ale Iojli sublinguale, produse de 62 ~Tratat de chirugi, vol. Infectia chirurgicala Fig. 9 - Flegmon al planseulii bucal germeni anaerobi asociati cu aerobi, existenti la acest nivel. Clinic, se manifest cu stare generala alterata (febra, frison, anemie, oligurie) si semne functionale reprezentate de trismus, tulburari de deglutitie, dis- fonie, dispnee, salivatie abundenta si halena fetida. Local, debuteazé cu tumefactia lojii sublinguale ce se extinde rapid submandibular, submentonier, de partea opusd si cervical. Tegumentele sunt pa- lide, marmorate, zona este edematiata difuz, cu extensie spre obraz, regiunea cervicala si prester- nal, luand aspect de ,edem in pelerina® iar la palpare se evidentiaza o duritate lemnoasa si crepitati (in fazele avansate) ca urmare a producer de gaze. Endobucal, mucoasa sublinguala este rosie, edematiata, bombeaza in sus depasind dinti (.creasté de cocos"), limba este marita si impinsa in sus si inapoi iar la palparea planseului bucal se percepe o duritate lemnoasa. Evolutia, in cazurile netratate este rapida, spre $0¢ toxico-septic si deces. Tratamentul trebuie sa fie aplicat rapid, corect si complet. Sub anestezie generala, se face o incizie .In potcoava, sub si inlauntrul arcului mandibulei cu sectiunea muschiului platisma si a fasciei cervicale superficiale. Se disociazé tesuturile, se deschid iojile plangeului bucal si se spala cu apa oxigenata dupa care se dreneaz& cu lame si tuburi. Trata- mentul general consta in antibiotice cu spectru larg, cefalosporine, metronidazol si medicatie simptomatica. 489TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA b. Flegmonul urinos. Este urmarea infectairii tesutului celular periuretral, ca urmare a leziunilor uretrale si propagarii infectiei spre perineu. Cauzele sunt reprezentate de uretrite, de dilatatii sau manevre instrumentale uretrale si de germenii din urina infectata sau din flora comensala. Simptomatologia este dominata de alterarea star generale (febra, frisoane), disurie, agitatie. Local se evidentiaza tumefactia si roseata peri- neului, in zona bulbului uretrei, dureri locale si zone de fluctuenta ce se extind rapid. Se asociaza frec- vent cu aparitia de crepitatii ca urmare a producer de gaze, in infectille cu flora aero-anaeroba. Tratamentul chirurgical se face sub anestezie rahidiana sau general si consta in incizii si contra- incizii largi, paralele cu uretra, debridari, drenaj si spalaturi, Se asociazA antibioterapie cu. spectru larg, metronidazol si medicatie simptomatica Gangrena gazoasa (miozita clostridiana) Este 0 toxinfectie teluricd produsa de germeni anaerobi sporulati i toxigeni, din grupul clostridium, adesea asociati cu germeni banali. Etiopatogenie Cauzele determinante sunt reprezentate de 0 serie de germeni (4, 5, 8, 9, 34, 42, 65, 70) ~ anaerobi (clostridium, bacteroides) ce se ga- sesc in pamant sau sunt locatari obisnuiti ai mu- coaselor sau a unor cavitati (colon, apendice, co- lecist, vagin, ureche etc.); — microfili (anaerobi facultativ) de tipul peptococi sau peptostreptococi, de asemeni prezenti in flora saprofita sau comensala; = asociatii aero-anaerobe ce se ajuta reciproc: aerobii consuma oxigenul si favorizeaza dezvoltarea anaerobilor. Factorii favorizanti sunt. = locali: pkigi contuze, delabrante cu zdrobiri de mase musculare, plagi intepate (injecti), tesuturi devitalizate (ischemie, ateroscieroza, plagi vascu- lare), arsuri degeraturi, fracturi deschise, corpi straini (proiectile, schije), infectii anale sau perianale drenate tardiv, avortul septic, cancerul ulcerat sau necrozat, interventii pe organe sau cavitati cu continut septic (colon, rect, vagin, apendice etc.) 6, 13, 39, 42, 45, 51, 54, 61, 74, 90, 93, 104); = general: tare organice (diabet, cancer, anemie etc.) varsta Inaintata, focare infectioase cronice in organism, tratament preoperator cu imunosupre- 490 soare (cortizon, citostatice) sau aminoglicozide (streptomicina, kanamicina, gentamicina). Sursa de infectie poate fi externa (fragmente telurice, sau vestimentare) sau autologa (flora anaeroba saprofité, zone infectate cu anaerobi (33, 63, 83, 98, 115). : Mecanismul este complex, factorii cauzali si favorizanti conditionandu-se reciproc si avand la baz virulenta crescuta a germenilor, existenta unui fesut cu potential scazut de oxidoreducere, diminuarea mecanismelor de aparare infectioasa si sinergismul aerobi-anaerobi. Prin toxinele elaborate = colagenaza (clostridi), heparinaza (bacteroizi) — se favorizeaza necroza tesuturilor si extensia infec tiei, iar leucocidina protejeazi germenii de fago toza. Momentul critic al instalarii leziunilor este re- prezentat de scdderea potentialului de oxido-re- ducere (redox) (8, 9, 13, 24, 42, 70, 83, 98). Anatomie patologica Macroscopic, plaga este tumefiata datorité ede- mului masiy, difuz si cu extensie rapida; pielea din jur devine violacee, cu flictene cu continut hemo- ragic iar din plag’ se scurge 0 serozitate maronie, fetida, Marginile plagii sunt necrozate precum si tesutul celulo-adipos, fascia, muschii si alte tesu- tur, Muschiul devine flasc, brun-verzui, necontractil si nu mai sangereaza, iar din interstitii se scurge lichid maroniu ce contine leucocite si gaze cu miros fetid (34, 42, 92). Microscopic se evidentiaz& necroze tisulare si infitrate celulare. La distanta, se intainesc leziuni viscerale si ti sulare ca expresie a socului toxico-septic, in pulmon, ficat, rinichi, splina, suprarenala Clinicd Debutul este brusc, intre 24-72 ore de la conta- minare si mai rar dupa 4-7 zile, cu afectarea initial’ a stirii generale: tahicardie (100/min.) fara febra, cu tulburari de comportament (agitate, insomnii) si hipo- tensiune arteriala ca urmare a vasoplegiel endoto- xinice, cu toata reechilibarea corecta. Uni autori (6) atrag atentia asupra unor semne premonitorii su- biective: ameteli, euforie, senzatia gustativa de sare si piper. Local, apare aspectul de celulita clostri- diana: plaga este infitrata, fara semne de inflamatie acut, cu pielea alba, edematiata, ce devine cia- notic’, cu secretii sero-sanghinolente fara elemente celulare. La palpare, zona este impastata si sesimt crepitatii fine ce se intind la distanta iar des- chiderea plagii las s8 se scurga o secretie maro- rie. in asemenea situatie bolnavul trebuie urmarit la intervale scurte de timp (5, 8, 34, 65, 71, 83) Perioada de stare este dominata de alterarea starii generale: febra (40"-41°C), frisoane ca urmare a descarcarilor toxice, tahicardie, hipotensiune arte- rialé pana la colaps, neliniste, voma. Faciesul devine paméntiu, buzele cianotice, ochii incercanati si, Pe masura ce fenomenele se agraveaza, apare oligurie, hematurie, icter, obnubilare. Local, bolnavul se plange ca il strange pansamentul, ca urmare a edemului intens ce se instaleaz3, cu evolutie cir cumferentiala si longitudinala, pielea este lucioasé = sidefie, apar flictene, din plaga se scurge lichid fetid - maroniu si gaze iar deschiderea ei constaté absenta puroiului, prezenta de lichid maroniu si gaze sub presiune. Masele musculare sunt palide- cenusii si necontractile cu aspect de ,carne de este’, herniind in plaga, cu necroza fascillor si aponevrozelor (5, 8, 65, 92) Explorar paraclinico Frotiul din secretie, colorat Gram, ne arata prezenta germenilor si raportul lor cu leucocitele iar Culturile in aerobioz’ si anaerobioz stabilesc tipul de germeni si sensibilitatea lor la antibiotice. Leuco- Gitoza este crescuta, cu neutrofilie, apare anemic cu aneosinofilie (caracteristic pentru anaerobi) si valori anormale ale ureei, glicemiei, inogramei, electro- forezei etc., ca urmare a tulburdiilor functionale si organice ce se instaleaza in organism Radiografia segmentului gangrenat evidentiaza bule de gaz, subcutanat, ce se extind la distanta de focarul infectios (fig. 4). Fig. 4 - Gangrend gazoasi de coapsa, Radiografia reteva rezenta de bule de gaz subcutanat Infectia chirurgicala Diagnostic Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza anam- nezei, debutului clinic, aspectul plagii si examenul bacteriologic. Diagnosticul diferential se face cu celulita cre- pitanta neclostridiana, cu infectii produse de pepto- coci sau peptostreptococi (fasciita necrozanta, gan- grena bacteriana sinergica etc.) si cu unele infectii aerobe cu coliformi ce formeaza gaze. Evolutie Evolutia este grava. Local, se produce extensia rapida 2 leziunilo, pe calea intersttilor, ajungand la trunchi, mediastin, retroperitoneal etc. Starea generald se altereazd treptat se produce hipotensiune grava, oligurie si $0¢ toxico-septic. Mortalitatea, in cazurile netratate este de 100%, iar in cele tratate corect ajunge la 40%. In loca- lizarile la membrul pelvin, daca depaseste arcada inguinala, mortalitatea este in jur de 75% Complicati Cele generale sunt dominate de insuficientele de organ (MSOF - multiple system organs failure) hepatice (icter), renale (oligurie, azotemie, anemie), cardiace (aritmii, insuficienta cardiac), pulmonare (insuficienta respiratorie, bronhopneumonil), tulburari de comportament (agitatie, delir) si au la baz socul toxico-septic. ‘Complicatiile loco-regionale sunt marcate de dis- tructii tisulare intinse si metastaze septice Tratament Proflaxia gangrenei gazoase consta in tratarea corecta a plagilor telurice si evitarea contaminari plagilor operatorii cu anaerobi (3, 16, 18, 34, 41, 46, 50, 65, 129). Tratamentul chirurgical trebuie instituit rapid si corect inaintea oricdrui gest chirurgical se recomanda administrarea a 20 milioane penicilina (in bolus") iv, si metronidazol — 2-3 giiv. sau in supozitoare (8, 34, 54, 61, 71, 83) Primul gest chirurgical consta in desfacerea su- turilor si prelevarea de secrelii pentru frotiu si culturi, din plaga, dupa care se procedeaza la debridari intinse cu desfiintarea fundurilor de sac si 491TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA efectuarea de contraincizil largi pentru a permite scurgerea secretilor, eliminarea sfacelurilor, aerisi- rea plagii si impiedicarea difuziunii infectiei (fig. 5). Tesuturile necrozate se excizeaza ,far’ mila” pan& jn zona sanatoasa, sangeranda (fig. 6), iar plaga se spala cu apa oxigenata si solutie de cloramina 1- 2%, dupa care se instaleaz tuburi de dren multiple pentru evacuarea secretillor si spalaturi postope- fatorii cu solutii donatoare de oxigen. Fig. 5 — Gangrena gazoasa parietal: inciali si contraincizi largi cou debridari si excizi de tesut gangrenat Fig. 6 ~ Gangrena gazoasa parietala: excizii largi de tesut necrozat, pana in zona sanatoasa, sangeranda, Jn situatii deosebite, dupa excizia larga a tesuturilor necrozate, contentia viscerelor se poate face cu plase monofilament, pana la vindecare si grefare ulterioara (fig. 7). In caz de extensie rapida a infectiei si gangre- nei, la membre, daca fenomenele nu cedeaza dupa incizil si excizii largi de tesut necrotic, se proce- 492 deaz& la amputatii ,deschise" in zona sanatoasd (65, 116) (fig. 8). Fig. 7 - Gangrona patietalé: excizie masiva de tesut gangrenat parietal si contentia viscerelor cu plasa. Fig, 8 — Gangrena de antebrat: inciii si contrainczi largh cu excizle de fesut necrotic. In situatia obtinerii vindecaril, suprafetele se gre- feaza ulterior. Tratamentul medical completeaza pe cel chirur- gical. Trepiedul de baza il constituie: ~ antibioterapia pe pivot de penicilin’ (16-20 mil. uii/zi) asociaté cu gentamicina (240 mg/zi) sau kanamicina (1 gizi) sau conform antibiogramei (8, 54, 61, 83); — metronidazol in perfuzii iv. sau supozitoare, In doze de 3-6 gizi care este activ contra bacteroizilor si germenilor Gram-negativi (7, 10, 52, 63, 69 132); ~ reechilibrarea sustinuta — volemica, hidroelec- troliticé si proteica - transfuzille de sange avand indicatie majora.Oxigenoterapia hiperbara, la 3 atm. (7 sedinte in 3 zile), prin cresterea aportului de oxigen la te- suturi este eficace numai dupa efectuarea trata- mentului chirurgical (8, 15, 58, 97, 117). ‘Seroterapia antigangrenoasa polivalent (400 000 = 600 000 ui.) are eficacitate numai pana la fixarea toxinelor pe tesuturi Se mai administreaza tratament simptomatic: analgetice, antipiretice, vitamine, tranchilizante etc. (28, 127). Bolnavul trebuie supravegheat permanent $i in- tervenit chirurgical, ori de cte ori procesul gangre- nos se extinde. in unele situatii pierderile tegumen- tare, tisulare si parietale sunt foarte intinse si ridica probleme de plastii, daca bolnavul se vindeoa. Fasciita necrozanta Entitate patologica mai noua si mai rara, este 0 infectie grava ce consta in necroza fasciei si a jesutului celular subcutanat, {4rd interesare muscu- lar, cu progresiune rapida, insotité de manifestari generale toxice severe, pielea fiind interesaté se- ‘cundar. ‘Semnalaté initial de J. Jones (1871) sub numele de gangrena de spital, a fost descrisa clinic de Meleney (1924) si denumita gangrena cu stafilococ hemolitic. Este cunoscuta si sub alte denumiri ca: erizipel gangrenos, erizipel necrozant, fasciits supu- rat, necroza inflamatorie a fasciei, celulité gangre- noasa. Denumirea de fasciita necrozanté a fost data de Wilson (1952) si a intrat in folosirea co- muna (61, 55, 82, 84, 85, 102, 133) Etiopatogenie Cauzele determinante sunt germeni aerobi (sta~ filocoe, streptococ, enterobacterii) si anaerobi (pepto- coci, peptostreptococi, bacteroizi, clostridii) in aso- ciere (intre 2-11 germeni), cu predominenta de Gram-negativi si, in majoritate, din flora autologa. jin raport de germeni, Giuliano (1977) stabileste 2 tipuri de fasciita necrozanta (47): 1 flora intestinala aero-anaeroba ce apare dupa interventii pe abdomen si are evolutie grava; Il — asociere de stafilococ patogen cu pepto- streptococ, frecvent intdlnita in infectii ale extremi- tailor, cu evolutie mai buna (9, 27, 48, 51, 84, 94) Cauzele favorizante sunt cele cunoscute, ale infectilor, intre care traumatismele diverse si inter- ventile pe organe cavitare abdominale sau toracice infectate defin rol important. Infectia chirurgicalé Mecanismul este asemanator altor infectii necro- zante si gangrenoase in care hipervascularizatia, ca urmare a ischemiei si consumul de O, de catre germenii aerobi produc scdderea potentialului de oxidoreducere a tesuturilor, cu dezvoltarea anae- robilor. Anatomie patologica Macroscopic, se observa 0 infiltratie masiva a tesutului celular subcutanat si a fasciei, microab- cese si focare de necroza ce se extind (fig. 9). Pielea este intacta, a inceput, pentru ca, in urma trombozarii vaselor subcutanate s& apara necroze (92, 119). Fig. 9 — Fascita necrozanta| membru pelvin: necroza fesutului coluloadipes subcutanat cu afectarea pielii (forma avansata). Microscopic, biopsia extemporanee a tegumen- tului si fasciei precizeaza diagnosticul precoce i permite instituirea tratamentului Clinic’ Debutul este necaracteristic, intre 2-7 zile post- traumatic sau postoperator si dominat de semne generale: febra, frison, agitatie. Local, aspectul este al unel celulte care nu raspunde la antibioterapie si care se extinde loco-regional (urmarirea din ora in or8) (7, 23, 27, 48, 119, 134). jin perioada de stare sindromul infectios este pe primul plan, starea generala se altereaza bolnavul devine febril (39'-40°C), cu frisoane, agitat sau apatic, astenic, dispneic, oliguric, anemic si apare icterul. Local, eritemul si crepitatile se extind rapid, pielea prezinta pete cianotice si fictene cu continut 493,TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA sero-sanghinolent. Explorarea plagii cu pensa con- stat necroza tesutului celular subcutanat ce devine verzui, fara puroi dar cu o serozitate fetid’, cu decolare intinsa a tegumentelor (Intre hipoderm si fascie) si necroza fasciei care apare de culoare cenusie si aspect putrid. Musculatura este normala si contractila dar interstitile musculare sunt necro- ale ca si fascia, reprezentand locul de difuziune al infectiei in profunzime (64, 84, 101, 107, 110, 133). Explorarile paraciinice Evidentiaza, pe frotiu si in culturi, germenii cau- zali iar radiografia, prezenta de gaze in tesuturi (la ‘obezi) (vezi fig. 4) si alterarea functiei unor organe. Probele de laborator sunt alterate, ca si in cazul gangrenei gazoase (38, 47) Diagnostic Diagnosticul pozitiv se bazeaz’ pe aspectul lo- cal al plagii (necroza tesutului subcutanat, fara puroi, cu decolare intinsa a pielii si necroza fasciei fara interesarea musculaturii si pe alterarea staril generale. Diagnosticul diferential se face cu celulita (in faza de debut), celulita crepitanté neclostridiana (asa fascia indemna), erizipelul (placard cu burelet), gangrena postoperatorie bacteriana sinergica pro- gresiva (evolutie lent, intereseaza pielea si tesutul subcutanat cu respectarea fasciei), ulcerul tuneli- zant (afecteaza {esutul celular subcutanat cu respec- tarea pielii si fasciei) si gangrena gazoasa (intere- seazé muschiul de la inceput si stare toxic’ grava). Evolutie Evolutia este rapida, cu extensie la distanta si necrozé secundara a pielii, Practic, din momentul necrozei pielii $i instalarii sindromului toxico-septic, salvarea bolnavului devine problematic. Sub tratament rapid si corect se obtine vinde- care dar cu 0 spitalizare ce depaseste 70-75 zile, pentru cazurile grave. Complicatii Cele locale sunt reprezentate de necroza pielii (necesita grefe) si gangrene parietale ce obliga la parietectomii, urmate adesea de evisceratii si even- trati 404 Complicatiile generale apar ca urmare a insufi- cientelor multiple de organe (M.S.0.F.) a coagulairii intravasculare diseminate (C.D. si a socului toxico-septic (108). Mortalitatea se cifteaza intre 9-64% dupa diversi autori mai ales ca urmare @ diagnosticului tardiv. Intervalul debut - interventie, sub 3,2 zile asigura supravietuiri de 100% iar peste 11,7 zile duce la decese la 100% Tratamentul Obiectivele tratamentului sunt: oprirea difuziunii infectiei, distrugerea germenilor, cresterea capacitatii de aparare a organismului si acoperirea defectului parietal (daca este cazul) Tratamentul medical trebuie instituit rapid. si energic si consta in antibioterapie initial pe pivot de penicilina (16-20 mil.u.i/zi) asociat cu genta- micina (240 mg/zi), apoi conform antibiogramei si intotdeauna asociat cu metronidazol (3-6 9/2) Oxigenoterapia hiperbardi are efecte benefice dupa efectuarea gestului chirurgical iar vaccinoterapia nespecifica (Polidin, Delbet, Corynebacterium, Can- tastine) creste capacitatea de aparare a organis- mului. Se administreaza si tratament simptomatic, (7, 10, 20, 22, 25, 52, 58, 113, 132). Tratamentul chirurgical este elementul funda- mental si se face sub anestezie generala. Se pro- cedeaza Ia incizii largi cu debridarea si excizia tuturor zonelor necrozate, de tesut celular, fascie si piele (ramane numai piele normal si muschi) (fig 10), spalare cu ap oxigenata, drenaj cu tuburi si lavaj continu cu solutii donatoare de oxigen. Se Fig. 10 ~ Fascité necrozanta 2 membrului pelvin: exczia piel necrozate a lesutului celulo-adipos subcutanta si a fasciei, prin incizit etajateInfectia chirurgicala impune, de asemeni, rezolvarea focarului_ initial (intra-peritoneal, intratoracic etc.). Interventiile se pot repeta la 2-3 zile in raport de extinderea sau stoparea infectiei. In cazul unor defecte tegumen- tare mai mici de 4-6 cm diametru, se recurge la grefe, dupa granularea patului (8, 34, 57, 124, 133). Gangrena postoperatorie sinergica progresiva Este 0 infectie postoperatorie gangrenoasa, ca- racterizata prin necroza pielii si tesutului celular subcutanat cu respectarea fasciei si muschiului. Se mai numeste si gangrena dermala acuta sau gan- grena postoperatorie Meleney, dupa numele celui care a descris-o in in 1914 (29, 30, 31, 95, 100). Etiopatogenie Este determinata de 0 asociere microbiana auto- log&;, intre stafilococul auriu si streptococul nehem- alitic microaerofl (peptostreptococ) ce actioneaza singur sau in alte asocieri aero- anaerobe. De remarcat c& nici unul din germenit de mai sus, in mod izolat, nu produce boala (8, 9, 36, 100, 106, 128). Cauzele favorizante sunt aceleasi ca si in cazul fascitei necrozante, iar mecanismul este asemana- tor infectilor anaerobe. Anatomie patologica Macroscopic se constata gangrena pielii si a tesutului celular subcutanat cu respectarea fasciilor si muschilor (39, 119, 128). Clinica Debutul este intre 7-14 zile de Ia interventie si are manifestari minore (astenie, subferilitate). Odata instalata progreseaza rapid (30, 35, 37). In perioada de stare, semnele generale domina tabloul clinic: febra (38°-39°C), tahicardie (100/min.), astenie, adinamie, dispnee, cianozé. Local, bolnavul acuza durere in jurul plagii care este rosie, edematoasd, cu aspect initial de celuiita, apoi pielea din centru se ulcereaza. Ulceratia cu- prinde si grosimea subcutanata, progreseaza excen- tric si are marginile negricioase, decolate si dure- roase. Fascia si muschiul sunt normale (8, 31, 35, 39, 66). Explorarile paraolinice Sunt cele obisnuite, in plus, tluoresceina injec- tata iv, in lumina ultravioleta, arata limitele de piele normala (21). Diagnostic Diagnosticul pozitiv se precizeaz pe aspectul local, macrolezional si pe asocierea microbiana aero- anaeroba Diagnosticul diferential se face cu gangrena ga- zoasa, ulcerul tunelizant si fasciita necrozanta, Evolutie Evolujia este progresiva, excentrica, fara tendin- (a la delimitare (66) Complicati Complicatiile locale sunt reprezentate de intere- sarea straturilor profunde iar cele generale, de afec- tarea functiei unor organe Tratament Obiectivele tratamentului sunt aceleasi ca in cazul fasciitei necrozante. Tratamentul chirurgical este cel de baza si const in debridairi largi ale plagii, pana la fascie, cu excizia marginilor si zonelor necrozate, spalaturi cu solutii antiseptice, donatoare de oxigen, pulberi cu antibiotice (bacitracina) si grefe de piele (7, 30, 31, 35, 37, 39, 66). Tratamentul medical vizeaza distrugerea germe- nilor (penicilina 16-20 mil.u.i/zi + metronidazol 3- 6 gizi) reechilibrare, oxigenoterapie hiperbara si me- dicatie simptomatica (58, 61, 69, 95). Ulcerul tunelizant decolant A fost descris de Meleney si consta in necroza tesutului celular subcutanat (66). Etiopatogenie Cauza determinanta este streptococul nehemo- litic microaerofil autolog sau extern, favorizat de aceleasi cauze ca in cazul infectilor anaerobe si cu mecanism asemanator (36, 73, 85). 495TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Anatomie patologica Macroscopic, se produce necroza tesutului ce- lular subcutanat cu progresiune lenta si excentrica ce formeazé sfaceluri care, dupa eliminare, las& tunele ce se acopera cu tesut de granulatie fara tendinta la vindecare. Uneori, ulceratia poate pa- trunde profund, strabatand fascia, muschiul, pleura sau peritoneul si chiar oase. Pielea este intacta initial, apoi se poate ulcera ca urmare a trombozelor vasculare secundare subcutanate (119, 128). Clinica Debutul este intre 5-14 zile de la interventie cu manifestari minore. iin perioada de stare evolueaza cu afectarea stari generale: subfebriltate (37°-37°C), tahicardie (90-100/ min), usoara agitatie, scaderea apetitului (37, 66). Local, plaga nu se cicaztrizeaza, are marginile decolate, iar in tesutul subcutanat se evidentiaza tunele pline cu secrefie purulenta si microsfaceluri ce se intind la distant de marginile plagii (pensa patrunde usor pana in zona sanatoasa). Pielea supra- iacenta este intacta si de culoare normala (91, 100). Examenele paraciinice Evidentiaza germenii si afectarea altor organe iar fistulografia arata directia si lungimea tunelurilor (21). Diagnostic Diagnosticu! pozitiv este simplu si se bazeaza pe aspectul local. Diagnosticul diferential se face cu supuratii pa~ rietale cu fasciita necrozanta si cu fistule ganglio- nare, osoase, pleurale sau peritoneale, Evolutie. Complicatii Evolufia este progresiva, lenta, fara tendinta la vindecare. Complicatile sunt locale si se refera la extensia la straturile profunde (fascie, muschi, oase) sau necroze ale pieli Tratamentul Tratamentul are aceleasi obiective ca in cazul infectilor gangrenoase. Tratamentul chirurgical este cel de baza si constd in incizii pe traiectul tunelurilor pana in zone 496 sAnatoase, excizia tesutului de granulatie pana in tesut sdngerand, urmate de pansamente cu solutii antiseptice sau cu pulbere de bacitracina si sutura secundara sau grefe de piele (37, 66, 91). Tratamentul medical este asemanator cu cel al gangrenei postoperatorii sinregice progresive. Tetanosul Tetanosul (gr. teinen = a incorda) Este 0 toxiinfectie teluricd produsa de b.tetanic (descris de Nicolaier in 1885), Boala, ca atare, se studiaza in clinica de boli infectioase, dar aspectul chirurgical si profilaxia trebuie cunoscute de chirurg si de orice medic. Este favorizata de plagi (anfractuoase, muscate intepate), arsuri, degerdturi, fracturi deschise, avor- turi septice si de catgutul infectat (tetanos chirur- gical). (14, 76, 79, 127). Bacilul ramane cantonat la poarta de intrare si trimite, in circulatie, toxine ce difuzeaza electiv, in lungul trunchiurilor nervoase i se fixeaz’ pe recep- tori, fibre sau centri nervosi, producand initial hipo- reflectivitatea nervilor periferici apoi hiperexcitabili- tatea maduvei. Clinic’ Debutul apare dupa 3-20 zile de incubatie si se manifesta in raport cu aspectul plagii: plaga neci- catrizata devine uscata, se opreste granularea $i prezinté dureri surde si parestezii, iar plaga cica- trizata devine dureroasa si sensibila la frig si apar fibrilatii musculare perilezionale, corespunzator difu- toxinei pe traiectul nervilor (127). in perioada de stare apar contracturile care sunt indolore, pot produce rupturi musculare sau fracturi osoase si sunt insotite de pierdere ponderalé ma- siv, ca urmare a consumului mare de energie si nealimentatiei. Contracturile sunt reprezentate de trismus (contractura muschilor maseteri si pterigo- idieni), rigiditate a cefei, disfagie, résul sardonic sau contracturi generalizate de tipul: ortotonus (m. flexor + extensori), opistotonus (m. cefei si coloanei), empistotonus (m. flexori), pleurostotonus (contrac- tura musculaturii laterale). Tratament Tratamentul de baza este cel profilactic si in- tereseaz, deopotriva, toate specialitatile medicale (19, 127)Profilaxia tetanosului se obtine prin imunizarea activa si pasiva si prin tratamentul corect al oricdrei piagi a. Imunizarea activa se face prin vaccinare cu anatoxina tetanica nativa sau cu anatoxina tetanica purificata si adsorbité (ATPA). Conform instructiu- nilor Ministerului Sanatatit imunizarea primaré se face astfel: — la sugar i copil se incepe cu trivaccin diftero- tetano-pertusis (D.T.P), la varsta de 3 luni, cu 0,5 mi x 3 prize la interval de 4 saptémani urmate de 2 rapeluri cu 0,5 mi la 6 luni si 18 luni, dupa care se mai fac 2 rapeluri diftero-tetanice la varsta de 6- 7 ani si la 13-14 ani; — la adulfi, vaccinarea se incepe cu 0,5 ml ATPA, intramuscular, la interval de 4 saptaméni si 2 rapeluri cu 0,5 ml dupa un an si dupa 5 ani de la vaccinare. Durata efectului protector este de 10- 12 ani dar se recomanda ca, din 5 in 5 ani, sa se repete vaccinarea cu 0,5 ml ATPA; la gravide, pentru prevenirea tetanosului la nou- nascut, cele nevaccinate se vaccineazé corect ca orice adult iar la cele vaccinate se face rapel in luna VIII cu 0,5 ml ATPA. Revaccinarea se face cu ocazia altei sarcini, numai daca au trecut 10 ani de la ultima revaccinare, b. Imunizarea pasiva se face cu ser antitetanic sau cu imunoglobuline antitetanice umane. Serul antitetanic se administreaza la persoane cu plgi tetanigene, nevaccinate, subcutanat, dupa © desensibilizare prealabil& pentru cei care au mai facut seroterapie. Imunoglobulinele antitetanice umane, preparate de Institutul ,|. Cantacuzino", se administreazi in doze de 250-500 u.i. si asigura 0 protectie de 21 zile pana intra in circulatie anticorpii obtinuti prin vaccinare cu ATPA: . Atitudinea fat de 0 plaga cu risc tetanigen trebuie sé fie corecta. Jin afara de toaleta corespunzatoare si lésarea deschisé a plagii, la persoanele care au fost imunizate activ se administreaza 0,5 ml ATPA sau anatoxina nativa si antibiotice im. (penicilina) timp de 7-10 zile. La politraumatizati in stare grava sau la cei in stare de soc hemoragic se face si sero- terapie sau imunoglobulina umana AT (500 ui.) La persoanele neimunizate activ, se adminis- treaza ser antitetanic in doze de 1500-3000 u.i. sau imunoglobulina AT-250 u.i. si, concomitent, in alt loc, 0,5 mi ATPA im. repetat la 14 zile, la care se adauga antibiopterapie, ca mai sus. 63. Teatat de chirurgie, vo. 1 Infectia chirurgicala La aparitia bolii, dupa intemarea boinavului in serviciul de boli infectioase, se procedeaza la excizia cicatricii sau tratarea corect a plagii, dacd nu s-a vindecat. Este mai dificil de actionat in cazul tetanosului chirurgical produs prin catgut. Septicemia Este 0 infectie generalizaté ca urmare a pa- trunderii germenilor microbieni in circulatia sangvina si a toxinelor lor, in mod continuu sau intermitent, dint-un focar septic, manifestata clinic prin feno- mene toxiinfectioase cu evolutie grava. Bacteriemia reprezinta. prezenta trecatoare a germenilor in sange care poate sa evolueze fara expresie clinicd sau cu o simptomatologie minora (127). Etiopatogenio Frecventa boli este in crestere ca urmare a unor procedee moderne de explorare (punctii, endoscopi cateterism), terapeutice (hemodialize) sau operati (cord deschis, transplante de organe) (1, 79). Cauzele determinante sunt reprezentate de orice germen Gram-pozitiv sau negativ, aerob sau anaerob, Precum si de ciuperci. Factorii favorizanti sunt multipli = explorari sau operatii complexe cu nerespec- tarea asepsiei-antisepsiei; ~ imunodepresia organismului ca urmare a radio- terapiei, citostaticelor, corticoizilor; = microbismul latent ce permite selectionarea unei flore foarte virulente, de obicei rezistenté la antibiotice; ~ existenta unui focar septic in organism, cu- noscut sau criptogenetic; = tare organice: diabet, subnutritie etc. Mecanismul presupune existenta unei porti de intrare a unui focar septic si prezenta germenilor in snge (130, 131): — poarta de intrare poate fi exogena (plagi sau arsuri infectate, infectii cutanate sau mucoase etc.) sau endogena (abcese profunde, angiocolita, hemo- dialize etc.); = focarul septic, extern sau intern confine ger- menii care se multiplica aici si se revars, impreund cu toxinele lor in circulatia arteriala, venoasa sau limfatica prezenta germenilor in sénge poate fi continua sau intermitenta, fara ca fenomenele clinice s& fie proportionale cu cantitatea lor/m! sange. 497TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Anatomie patologica Macroscopic, in afara focarului ce se poate evi- dentia, nu se gasesc alte leziuni decat la necropsie: splenomegalie friabila si noroioasa, leziuni degene- rative in ficat, miocard, rinichi, creier, tromboze septice, abcese metastatice etc. Clinica Incubatia variaza intre ore si zile, in raport de Virulenta germenului Debutul este marcat de frison solemn, urmat de ascensiune termicé (40°-41C) si alterarea_stari generale, ca urmare a patrunderii germenilor si toxinelor lor in circulatie si actiunii tor asupra ter- minatilor endovasculare $i centrilor termoreglatori diencefalici cu instalarea vasoconstrictiei periferice (frison) si vasodilatatiei viscerale (febra) (127). Perioada de stare este dominata de frisoane, febra si alterarea starii generale: = frisoanele apar la fiecare descarcare de ger- meni si toxine, in circulatie; = febra ia aspecte diferite in raport cu germenul, ritmul de insmantare si rezistenta organismului: in platou (pneumococ), intermitenta (piocianic), remi- tenta (germeni cu virulenta mic), ascendent (ger- meni cu virulenta mare); = starea general se altereazA treptat si apare cefalee, greturi, ameteli, delir, diaree, icter, oligurie, hipotensiune arteriala, eruptii cutanate, hemoragi (mai ales digestive prin ulcere de stress), spleno- megalie, hepatomegalie. Explorar paraclinice Explorairle paraclinice evidentiaz& elemente ce confirma infectia (leucocitoza cu neutrofilie, anemie, \VSH crescul) si dezechilibrele biologice. Hemocul- tura, luata in frison, reprezinta explorarea de baza, pentru identificarea germenului si sensibilittii lui la antibiotice. Se preleveaza sange din vene (obis~ nuit), artere (in endocardita) sau maduva (micoze) si se repeta, de obicei, saptamanal. Focarul se considera sterilizat daca, dupa tratament, se obtin 2 hemoculturi negative, la interval de 7 zile. Diagnostic Diagnosticul pozitiv se precizeaz& pe baza exis- tentei focarului septic, a semnelor clinice si a 498 hemoculturii pozitive (de refinut c& 0 hemocultura negativa nu exclude diagnosticul de septicemie) Diagnosticul diferential se face cu granulia tbc, febra tifoida, boli eruptive, malaria, angiocolité, pio- nefrita, Forme clinice Sunt in raport de evolutie, germen si anatomo- clinice. a. Evolutive: ~ supraacut, cu evolutie tn 3-4 zile urmata de exitus: = acuta, cea descrisa, in marea majoritate a cazurilor, = subacute, cu evolutie trenanta, ca in cazul endocarditei lente: = cronice, cu germeni mai putin virulenti si re- zistenta buna a organismului b. Etiologice: = stafilococice, au evolutie grava, dau metastaze septice multiple in pulmon; = streptococice, cu evolutie trenanta (s. viridans) sau cronica (5. beta-hemolitic) = germeni Gram-negativi, de obicei rezistenti la antibiotice, dau evolutie grava, cu soc endotoxinic ssi anurie; = anaerobii, mai ales dupa avorturi septice, evo- lueaza cu soc toxico-septic, icter si anurie; = mixte, prin asociatii de germeni, au o evolutie foarte grav cu decese pana la 80%. ¢. Anatomo-clinice: = septicopiohemia este septicemie cu focare metastatice septice la distanta si evolutie grava spre exitus. Are aceeasi etiologie ca si septicemia dar, la semnele generale ale acesteia, se adauga semne de suferinta de organ (puimon, ficat, rinichi, suprarenale etc.) realizand sindromul M.S.O.F. (49). Prognostic Prognosticul este grav, mai ales in infectiile cu Gram-negativi si la varstnici. Mortalitatea variaza tre 30-80%, Tratament Tratamentul necesits colaborare specialitati si medicul reanimator. Tratamentul profilactic se adreseazA plagilor si afectiunilor valvulare, respectarii asepsiei si antisep- intre diversesiei in orice manevre medicale si asandrii complete a oricarui focar septic (129). Tratamentul curativ este medico-chirurgical si presupune: ~ antibioterapie cu spectru larg in dozé bacte- ficida, pe cale parenterala (inital) prin asociere de beta-lactamine cu aminoglicozide, cefalosporine si apoi conform antibiogramei (99, 103, 127); ~ rezolvare chirurgicala a focarului septic: incizi, drenaje, spalaturi; = corectarea dezechilibrelor functionale si meta- bolice prin perfuzii cu soluti si sénge, vitamine, anabolizante; ~ cresterea rezistentei nespecifice a organismu- lui prin vaccinoterapie si gamaglobuline; = medicatie patogenic& (OHB, heparinoteray corticoterapie, seruri imune specifice) si simpto- matica (analgetice, antipiretice etc.). Celulita cronica (granulomul) Este 0 complicatie septica a plagilor operator, caracterizata prin aparitia de abcese sau fistule trenante, la intervale de sAptamni, luni sau chiar ani de zile (37) Etiopatogenie Cauza determinant, cea mai frecventa, este satfiococul auriu, coagulazo-pozitiv, ce poate ramane In stare latenta (quiescenta), perioade lungi de timp (79) Cauzele favorizante sunt traumatismele diverse, firele nerezorbabile, alti corpi straini (comprese, calculi) si deficienta imunologica a organismului. Anatomie patologica Macroscopic, se prezinté ca 0 tumora ce fistu- lizeazé si ramane o cavitate cu pereti tapetati cu tesut de granulatie, puroi, sfaceluri ce contine o bucla de fir neresorbabil sau alt corp strain. Alteori, apare ca un abces voluminos intre piele si peri- toneu, Clinicd Semnele generale sunt diminuate. Local, se simte 0 induratie rosie-maronie la nivelul cicatricii cu aparitia unui abces cu toate caracterele lui ~ care fistulizeaza si elimina puroi si Infectia chirurgicala sfaceluri. Explorarea instrumental poate gasi corpul strain. Explorarea paraclinica se face, pentru cele pro- funde, prin fistulografie. Frotiul si cultura din secre- tie sunt obligatori Diagnostic Pozitiv se face pe baza semnelor locale. Diferential se face cu abcese in ,buton de ca- masa’, alte infectii (furuncule), sau fistulizari pro- funde. Evolutia se poate face spre vindecare, odata cu eliminarea corpului strain sau spre complicatii (su- puratii difuze). Tratament Tratamentul este aproape, in exclusivitate chi- rurgical si const in extragerea firulul (corpului strain) ~ daca se poate ~ in incizi sau excizii ale fistulelor, excizii in ,felie de pepene” pentru cele mai mici si localizate (fig. 11), sau in interventii mai complexe, sub anestezie generala (pentru cele profunde) urmate de pansamente cu solutii antisep- tice. Antibioterapie este rezervala numai cazurilor complicate. Abcesul rece Este 0 colectie purulenta de naturé tuberculoasé, ce poate apare superficial sau profund, formata in, timp indelungat, fara semne de inflamatie acuta 499TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Etiopatogenio Cauza determinanta este bacilul tuberculos, lo- calizat la sistemul osos, de cele mai multe ori la nivelul corpurilor vertebrale, ia care se adaug’ celelalte cauze ce favorizeaza infectia tuberculoasa. Mecanismul const in fiza structuriior osoase si aparitia unei colectii purulente care, dupa ce ero- deaza periostul, fuzeazd pe calea interstiilor ti- sulare, ajungand la distant de focarut initial. Anatomie patologica Macroscopic, apare ca 0 tumor’, fluctuent’ sau in tensiune, faré semne de inflamatie acuta, loca- lizata in orice zona externa, sau intema a orga- rismului. In timp, poate fistuliza si elimina puroi gf0s, cremos, in care se identifica bacili Koch Clinicd ‘Semnele generale sunt cele ale impregnarii tuber- culoase: astenie, inapetentd, slabire, tuse uscata, subfebrilitate vesperala, transpi ‘Semnele locale, la nivelul focarului initial sunt re- prezentate de dureri spontane si la palpare, defor- mari ale zonei, sau mici tumefacti. La locul de acu- mulare a puroiului apare o tumora de consistenta elastica sau fluctuenta, nedureroasa ce comprima organele din jur (pot apare semne de vecinatate). Puncfia tumorii (in portiunea craniala) scoate puroi in care se identific’ b. Koch. Paraclinic Radiografiile osoase (coloana vertebrala, alte oase) araté geode sau deformari ale oaselor respective. Frotiurile si culturile din puroi evidentiaza b, Koch. Diagnostic Diagnosticul pozitiv se precizeaza prin anamne- 28, aspectul clinic, frotiu si culturi din puroi, si radiografii osoase. Diagnosticul diferential se face cu alte afectiuni tumorale ale zonei unde se acumuleaza puroiul. Evolutie - complicatit Evolutia abcesului nu se face spre fistulizare spontana in organe vecine sau la exterior. In situatii in care abcesul este mai putin voluminos, se poate caleifica 500 Complicatile sunt reprezentate de fistule, infectii supraaddugate cu germeni piogeni si fracturi osoase. Tratament Tratamentul general este cel al tuberculozei (ali- mentatie hiperproteica, antituberculoase, vitamine), Tratamentul local const in punctia sau incizia abcesului, evacuarea puroiului si spalare cu anti- biotice antituberculoase. inaintea erei antibioterapi riscul unei punctii sau incizii, facute in zona de- cliva, era instalarea unei fistule ce trena o perioada indelungata de timp. Actinomicoza Este 0 infectie cronic& produs& de fungi. Etiopatogenie Cauza determinanta este Actinomyces israeli, 0 adevarata bacterie dar care, in mod traditional, a fost studiaté in grupa fungilor datorita asemanarii sale cu agentii micotici in producerea si evolutia bolii (94, 127). Agentul patogen este prezent in flora orala, in mod normal si de aceea, produce infectii endogene. Existé 3 tipuri de actinomicoze clinice: cervico- faciala (cea mai frecventa), toracica si abdominala. Anatomie patologica Localizarea frecventa este Ia nivelul organleor interne si apare macroscopic sub forma de abcese, ce fistulizeazé intern sau exter cu eliminare de ‘continut purulent — granulomatos, filant, galben.brun, a granulele de sulf, germeni micotici si sfaceluri in jurul abcesului se formeaza o reactie fibroblastic 2). Clinic& Simptomatologia este saraca si total atipic’. Pana la formarea abcesului boinavul nu are acuze speciale, Odata cu aparitia puroiului si marirea de volum a abcesului bolnavul prezint& senzatie de greutate, dureri in zona si tulburari functionale din partea organului iar palparea evidentiaza o tumor cu limite imprecise, ferma elastica, dureroasa (127). Cu timpul, apar zone inflamate parietale de obicei th jurul orficillor (gurd, anus, vulva) si chiarPeriombilical, ce fistulizeaz’ si elimina puroi filant, grunjos, galben-brun, in care se gasesc germeni. Paraciinic Examenele de laborator sunt utile cand apare Puroiul si se pot evidentia germeni Exploratrle ecografice, radiologice sau tomografia computerizaté evidentiaza formatiunea fara a putea stabil cauza. Diagnostic Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza aspec- tului puroiului si prezentei germenilor. Diagnosticul diferential se face cu alte tumori iar dupa fistulizare cu alte micoze, cu boala Crohn sau cu tuberculoza. Evolutie — complicatii Evolutia este spre fistulizare. Compiicatille sunt reprezentate de fistule interme ‘sau exteme, Tratament Tratamentul medical const in cure masive cu Penicinina G sau tetraciclina, at&t preoperator cat si postoperator (9, 127). Tratamentul chirurgical presupune incizia abce- Sului, cu rezectia larg a fesuturilor si organelor vecine afectate de tratament intens si prelungit cu Penicilina G, tetraciclina, lincomicina sau clinda- icing. BIBLIOGRAFIE AITKEN DR. i colab. ~The changing patter of hemalitc streptococcal gangrene, Arch. Surg. 1982, 117, 5, p. 561- 570. 2. ALTEMEIR W.A. si colab. ~ Primary closure and healing ‘of the perineal wound in abdominoperineal resection of the rectum for carcinoma. Amer."J. Surg., 1974, 124, 2, p. 218-219, 3, ANDERSON C.8. si colab. — Anaerobic infection in surgery Glnical review. Surgery, 1976, 79, 3, p. 313-325, 4. ANDREASSIAN B. 1 colab. — Evaluation de infection opératoire en chirurgie vasculaire et thoracique. Chirurgie 1983. 109, 5, p. 580-587. 5. ANGELESCU N., CONSTANTINESCU N. - Infect’ Parietale postoperatori. Ed. Medicala, Bucurest, 1989 6 ANGELESCU N. i colab. — Infecti postoperatori ale 10. "1 12. 13, 14, 18, 16 17, 18, 19, 2 2, 2, 24, 25, 27. 28, Infectia chirurgicala Peretelui abdominal cu germeni anaerobi. Chirurgia, 1986, 35, 2, p. 101-109, ARTZ PC., HARDY D.J. — Infectile ciostidiene ale Peretelui abdominal dup’ interventile chirurgicale: In

You might also like

• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5794)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brené Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1090)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (838)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (599)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1713)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (895)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1103)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (588)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (537)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (345)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1016)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (821)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1839)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (121)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (440)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Toibin

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1937)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (400)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4610)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4200)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (806)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2322)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1891)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• Book Review: The 10 Best-Ever Depression Management Techniques

  

  Document2 pages

  Book Review: The 10 Best-Ever Depression Management Techniques

  Badulescu Medina

  No ratings yet
• Antifragile by Nassim Taleb

  

  Document14 pages

  Antifragile by Nassim Taleb

  Badulescu Medina

  67% (3)
• Cls8 Sem 2proiect Didactic Combustibili

  

  Document4 pages

  Cls8 Sem 2proiect Didactic Combustibili

  Badulescu Medina

  No ratings yet
• Cl8.Fisiunea Nucleelor de Uraniu

  

  Document4 pages

  Cl8.Fisiunea Nucleelor de Uraniu

  Badulescu Medina

  No ratings yet
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)
• Ordin Anonimat MD

  

  Document40 pages

  Ordin Anonimat MD

  Badulescu Medina

  No ratings yet
• Secondary Insomnia Article

  

  Document15 pages

  Secondary Insomnia Article

  Badulescu Medina

  No ratings yet
• 2 RI A1 FSEGA Site

  

  Document4 pages

  2 RI A1 FSEGA Site

  Badulescu Medina

  No ratings yet
• Greutatea Corpurilor Proiect Didactic

  

  Document7 pages

  Greutatea Corpurilor Proiect Didactic

  Badulescu Medina

  No ratings yet
• Legea Pascal Aplicatii

  

  Document4 pages

  Legea Pascal Aplicatii

  Badulescu Medina

  No ratings yet
• Consumul de Alcool Tutun Si Droguri La Varsta Pubertatii

  

  Document31 pages

  Consumul de Alcool Tutun Si Droguri La Varsta Pubertatii

  Badulescu Medina

  100% (1)
• Apendicita PDF

  

  Document21 pages

  Apendicita PDF

  Badulescu Medina

  No ratings yet