Lampiran 11.

SOP Supervisi
SUPERVISI KEPERAWATAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumkit TK III Baladika P2N PSIK

Husada Jember Universitas Jember

PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit DITETAPKAN

Kepala Ruang Nusa Indah

(Purwanto, S.Kep)
Pelda NRP. 21970089940576
PENGERTIAN merupakan upaya untuk membantu pembinaan dan peningkatan kemampuan
pihak yang disupervisi agar mereka dapat melaksanakan tugas kegiatan yang
telah ditetapkan secara efisien dan efektif (Huber, 2000). Supervisi
keperawatan adalah kegiatan pengawasan dan pembinaan yang dilakukan
secara berkesinambungan oleh supervisor mencakup masalah pelayanan
keperawatan, masalah ketenagaan dan peralatan agar pasien mendapat
pelayanan yang bermutu setiap saat.
TUJUAN 1. Menjamin bahwa pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan tujuan yang
telah ditetapkan dalam tempo yang diberikan dengan menggunakan
sumber daya yang tersedia.
2. Memungkinkan pengawas menyadari kekurangan-kekurangan para
petugas kesehatan dalam hal kemampuan, pengetahuan, dan
pemahaman, serta mengatur pelatihan yang sesuai.
3. Memungkinkan para pengawas mengenali dan memberi penghargaan
atas pekerjaan yang baik dan mengenali staf yang layak diberikan
kenaikan jabatan dan pelatihan lebih lanjut.
4. Memungkinkan manajemen bahwa sumber yang disediakan bagi
petugas telah cukup dan dipergunakan dengan baik.
5. Memungkinkan manajemen menentukan penyebab kekurangan pada
kinerja tersebut.
KEBIJAKAN Supervisi dilakukan sesuai dengan struktur organisasi.
PROSEDUR Persiapan :
1. Persiapan alat
a. Alat tulis
b. Format Timbang terima
2. Persiapan perawat
a. Tim dalam keadaan siap.
b. Supervisor menyiapkan diri untuk melakukan supervisi
3. Persiapan pasien
Pasien dalam kondisi stabil atau butuh pemantauan

Pelaksana :
1. Kepala Ruang
a. bertanggung jawab dalam supervisi pelayanan keperawatan pada
klien di ruang perawatan;
b. merupakan ujung tombak penentu tercapai atau tidaknya tujuan
 pelayanan kesehatan di rumah
sakit;
c. mengawasi perawat pelaksana dalam melaksanakan praktik
keperawatan di ruang perawatan sesuai dengan yang didelegasikan.
2. Pengawas keperawatan, bertanggung jawab dalam supervisi
pelayanan kepada kepala ruangan yang ada di instalasinya.
3. Kepala seksi keperawatan, mengawasi instalasi dalam melaksanakan
tugas secara langsung dan seluruh perawat secara tidak langsung.
Alur Supervisi :

Langkah Supervisi
1. Prasupervisi
a. Supervisor menetapkan kegiatan yang akan disupervisi.
b. Supervisor menetapkan tujuan dan kompetensi yang akan dinilai
2. Pelaksanaan Supervisi
a. Supervisor menilai kinerja perawat berdasarkan alat ukur atau
instrumen yang telah disiapkan.
b. Supervisor mendapat beberapa hal yang memerlukan pembinaan.
c. Supervisor memanggil PP dan PA untuk mengadakan pembinaan dan
klarifikasi permasalahan.
d. Pelaksanaan supervisi dengan inspeksi, wawancara, dan memvalidasi
data sekunder.
1) Supervisor mengklarifikasi permasalahan yang ada.
2) Supervisor melakukan tanya jawab dengan perawat.
3. Pascasupervisi–3F
a. Supervisor memberikan penilaian supervisi (F-Fair).
b. Supervisor memberikan feedback dan klarifikasi (sesuai hasil
laporan supervisi).
c. Supervisor memberikan reinforcement dan follow up perbaikan.
UNIT TERKAIT Unit Keperawatan secara menyeluruh
Lampiran 12. Form Supervisi

FORM SUPERVISI
RUANG NUSA INDAH RUMKIT TK. III BALADHIKA HUSADA DKT JEMBER
PROGRAM PROFESI NERS PSIK UNIVERSITAS JEMBER

PENILAIAN KEPALA RUANGAN

EVALUASI MANAGEMENT APPROACH : PERENCANAAN

Petunjuk:
1. Penilai : Kepala Bidang/ Kepala Seksi
2. Cara Evaluasi :
Nilai 1 jika dikerjakan
Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. VISI
No. Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Kepala ruangan menetapkan visi ruangan MPKP
2 Visi yang ditetapkan sesuai dengan visi Rumah Sakit
3 Visi bersifat futuristic (gambaran kemajuan di masa depan)
4 Visi disosialisasikan kepada semua staf perawat
5 Visi dievaluasi pencapaiannya dalam jangka waktu tertentu
Total Skor

Nilai =
Total Skor
× 100 Nilai : ………………………
5

Nilai Kriteria
80% - 100% : Baik
60% - 70% : Cukup
< 50% : Kurang

Jember, …………………………………….
Penilai

(…………………………………………..)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH : PERENCANAAN

Petunjuk:
1. Penilai : Kepala Bidang/ Kepala Seksi
2. Cara Evaluasi :
Nilai 1 jika dikerjakan
Nilai 0 jika tidak dikerjakan

2. MISI
No. Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Kepala ruangan menetapkan misi
2 Misi yang ditetapkan sesuai dengan visi yang hendak dicapai
3 Misi disusun dalam bentuk rangkaian kegiatan mencapai visi
4 Misi disosialisasikan kepada semua staf perawat
Total Skor

Nilai =
Total Skor
× 100 Nilai : ………………………
4

Nilai Kriteria
80% - 100% : Baik
60% - 70% : Cukup
< 50% : Kurang

Jember, …………………………………….
Penilai

(…………………………………………..)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH : PERENCANAAN

Petunjuk:
1. Penilai : Kepala Bidang/ Kepala Seksi
2. Cara Evaluasi :
Nilai 1 jika dikerjakan
Nilai 0 jika tidak dikerjakan

3. FILOSOFI
No. Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menyusun filosofi ruangan
2 Filosofi sesuai dengan filosofi Rumah Sakit
3 Filosofi disosialisasikan kepada semua staf perawat
4 Filosofi menjadi pedoman kegiatan pelayanan
Total Skor

Nilai =
Total Skor
× 100 Nilai : ………………………
4

Nilai Kriteria
80% - 100% : Baik
60% - 70% : Cukup
< 50% : Kurang

Jember, …………………………………….
Penilai

(…………………………………………..)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH : PERENCANAAN

Petunjuk:
1. Penilai : Kepala Bidang/ Kepala Seksi
2. Cara Evaluasi :
Nilai 1 jika dikerjakan
Nilai 0 jika tidak dikerjakan

4. RENCANA HARIAN
No. Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menyusun rencana harian setiap kali dinas
2 Mencantumkan tanggal dinas di rencana harian
3 Urutan kegiatan disusun kronologis
4 Tercantum kegiatan manajerial
5 Tercantum kegiatan asuhan
6 Rencana harian dikerjakan secara konsisten
Total Skor

Nilai =
Total Skor
× 100 Nilai : ………………………
6

Nilai Kriteria
80% - 100% : Baik
60% - 70% : Cukup
< 50% : Kurang

Jember, …………………………………….
Penilai

(…………………………………………..)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH : PERENCANAAN

Petunjuk:
1. Penilai : Kepala Bidang/ Kepala Seksi
2. Cara Evaluasi :
Nilai 1 jika dikerjakan
Nilai 0 jika tidak dikerjakan

5. RENCANA BULANAN
No. Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menetapkan rencana bulanan
2 Rencana bulanan berisi seluruh kegiatan harian yang akan
dilaksanakan selama sebulan
3 Dalam rencana bulanan tercantum aktifitas manajerial
4 Dalam rencana bulanan tercantum aktifitas asuhan
keperawatan
5 Rencana bulanan ditetapkan secara konsisten
Total Skor

Nilai =
Total Skor
× 100 Nilai : ………………………
5

Nilai Kriteria
80% - 100% : Baik
60% - 70% : Cukup
< 50% : Kurang

Jember, …………………………………….
Penilai

(…………………………………………..)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH : PENGORGANISASIAN

Petunjuk:
1. Penilai : Kepala Bidang/ Kepala Seksi
2. Cara Evaluasi :
Nilai 1 jika dikerjakan
Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. STRUKTUR ORGANISASI
No. Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Terdapat organogram ruangan
2 Menggambarkan kedudukan kepala ruangan
3 Adanya posisi tim I dan tim II
4 Gambaran jumlah perawat pelaksana
Total Skor

Nilai =
Total Skor
× 100 Nilai : ………………………
4

Nilai Kriteria
80% - 100% : Baik
60% - 70% : Cukup
< 50% : Kurang

Jember, …………………………………….
Penilai

(…………………………………………..)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH : PENGORGANISASIAN

Petunjuk:
1. Penilai : Kepala Bidang/ Kepala Seksi
2. Cara Evaluasi :
Nilai 1 jika dikerjakan
Nilai 0 jika tidak dikerjakan

2. JADWAL DINAS
No. Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menggunakan format yang disediakan
2 Tercantum nama-nama perawat per Tim
3 Tergambar adanya penanggung jawab harian
4 Susunan dinas per shift, pagi, sore dan malam
5 Jadwal dibuat untuk satu tahun
Total Skor

Nilai =
Total Skor
× 100 Nilai : ………………………
5

Nilai Kriteria
80% - 100% : Baik
60% - 70% : Cukup
< 50% : Kurang

Jember, …………………………………….
Penilai

(…………………………………………..)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH : PENGARAHAN

Petunjuk:
1. Penilai : Kepala Bidang/ Kepala Seksi
2. Cara Evaluasi :
Nilai 1 jika dikerjakan
Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. OPERAN
No. Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Karu/ PJ shift membuka dengan salam
2 Karu/ PJ shift mengoperkan diagnosa keparawatan
3 Karu/ PJ shift mengoperkan TUK yang sudah dicapai
4 Karu/ PJ shift mengoperkan tindakan yang sudah
dilaksanakan
5 Karu/ PJ shift mengoperkan hasil asuhan keperawatan
6 Karu/ PJ shift mengoperkan tindak lanjut
7 PJ shift berikutnya mengklarifikasi
8 Karu memimpin ronde
9 Karu merangkum informasi operan
10 Karu memimpin doa dan menutup acara
Total Skor

Nilai =
Total Skor
× 100 Nilai : ………………………
10

Nilai Kriteria
80% - 100% : Baik
60% - 70% : Cukup
< 50% : Kurang

Jember, …………………………………….
Penilai

(…………………………………………..)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH : PENGARAHAN

Petunjuk:
1. Penilai : Kepala Ruangan
2. Cara Evaluasi :
Nilai 1 jika dikerjakan
Nilai 0 jika tidak dikerjakan

2. PRE CONFERENCE
No. Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Katim/ PJ shift membuka acara
2 Katim/ PJ shift menanyakan rencana harian
3 Katim/ PJ shift memberi masukaan dan tindak lanjut
4 Katim/ PJ shift memberikan reinforcement
5 Katim/ PJ shift menutup acara
Total Skor

Nilai =
Total Skor
× 100 Nilai : ………………………
5

Nilai Kriteria
80% - 100% : Baik
60% - 70% : Cukup
< 50% : Kurang

Jember, …………………………………….
Penilai

(…………………………………………..)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH : PENGARAHAN

Petunjuk:
1. Penilai : Kepala Ruangan
2. Cara Evaluasi :
Nilai 1 jika dikerjakan
Nilai 0 jika tidak dikerjakan

3. POST CONFERENCE
No. Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Katim/ PJ shift membuka acara
2 Katim/ PJ shift menanyakan hasil asuhan masing-masing
pasien
3 Katim/ PJ shift menanyakan kendala pemberian asuhan
keperawatan
4 Katim/ PJ shiftmemberi masukan dan tindak lanjut pada dinas
berikutnya
5 Katim/ PJ shift memberikan reinforcement
6 Katim/ PJ shift menutup acara
Total Skor

Nilai =
Total Skor
× 100 Nilai : ………………………
6

Nilai Kriteria
80% - 100% : Baik
60% - 70% : Cukup
< 50% : Kurang

Jember, …………………………………….
Penilai

(…………………………………………..)
 EVALUASI MANAGEMENT APPROACH : PENGARAHAN

Petunjuk:
1. Penilai : Kepala Seksi/ Konsultan
2. Cara Evaluasi : Evaluasi dir (Self Evaluation)
Petunjuk:
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda  pada kolom sebelah
kanan masing-masing pernyataan pada kolom
 4 jika Anda selalu mengerjakan isi pernyataan
 3 jika Anda sering mengerjakan isi pernyataan
 2 jika Anda kadang-kadang mengerjakan isi pernyataan
 1 jika Anda tidak pernah mengerjakan isi pernyataan

6. SUPERVISI
No. Aspek yang Dinilai Skor
4 3 2 1 Ket
1 Supervisi disusun secara terjadwal
2 Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang dilaksanakan
3 Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun staf
4 Supervisor mengorientasikan materi supervisi kepada staf
yang disupervisi
5 Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai dengan materi
supervise
6 Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan memberikan
reinforcement
7 Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang perlu
ditingkatkan oleh staf
8 Supervisor memberikan solusi dan role model bagaimana
meningkatkan kinerja staf
9 Supervisor memberikan tindak lajut supervisi yang telah
dilaksanakan
10 Supervisor memberikan reinforcement terhadap pencapaian
keseluruhan staf
Sub Total
Total Skor

Total Skor
Nilai = × 100 Nilai : ………………………
40
Nilai Kriteria
80% - 100% : Baik
60% - 70% : Cukup
< 50% : Kurang
Jember, …………………………………….
Penilai

(…………………………………………..)
N ASPEK YANG DINILAI DIKERJAKAN
O YA TIDAK KET
1 Kelengkapan alat
1. Alat tulis menulis.
2. Buku laporan timbang terima
2 Kelengkapan pengisian
1. Perawat menuliskan No reg, nama, umur,
alamat, Kamar, tanggal dan diagnosa medis
2. Ketua Tim mencatat masalah keperawatan
pasien.
3. Ketua Tim mencatat data fokus masalah
keperawatan pasien
4. Ketua Tim mencatat tindakan yang sudah
dilakuakn.
5. Ketua Tim mencatat tindakan yang belum
dan akan dilakukan.
6. Ketua Tim mencatat pesan-pesan khusus/hal-
hal penting.
3 Pelaksanaan Timbang terima
1. Ketua Tim membacakan jumlah pasien
kelolaan, nama, umur ,diagnosa medis.
2. Ketua Tim membacakan masalah
keperawatan pasiennya.
3. Ketua Tim membacakan data fokusnya.
4. Ketua Tim membacakan tindakan yang telah
dilakukan.
5. Ketua Tim membacakan tindakan yang
belum dan akan dilaksanakan.
6. Ketua Tim membacakan pesan-pesan
khusus/hal-hal penting.
7. Klarifikasi dan validasi data langsung ke
pasien.
4 Komunikasi.
1. Perawat menggunakan bahasa yang mudah
dipahami.
2. Terjalin komunikasi dua arah (antara Ketua
Tim 1 dan Ketua Tim 2)
5 Sikap.
1. perawat menunjukan sikap yang sopan dan
perhatian selama proses kegiatan.
Total Score

Keterangan:
1. Tidak dilakukan : Score 0
2. Dilakukan (ya) : Score 1
Cara penghitungan Score = Jumlah x 100
18
Makna score :
Baik : 76 - 100 Jember, 2017
Cukup : 56 – 75 Kurang : < 55
Supervisor

( )
LAPORAN SUPERVISI KEPERAWATAN
Supervisor :
Yang disupervisi :
Hari / tanggal :

Masalah yang Tujuan pemecahan Rencana untuk Rencana yang

ditemukan masalah waktu sekarang Akan datang

Mengetahui :
Kepala Ruangan Yang di supervisi

( ) ( )
 SUPERVISI PENDOKUMENTASIAN

Hari / Tanggal : Yang Disupervisi :

Ruang :

Nilai
No Kegiatan
4 3 2 1
1 Dokumentasi :
 Kelengkapan format
 Kelengkapan tulisan.
Isi Dokumentasi :
1. Data
2. Masalah Keperawatan
3. Rencana Keperawatan
4. Implementasi
5. Evaluasi
Jumlah

Nilai : Jumlah Nilai

7
Keterangan Nilai : Hasil Penilaian :
Empat ( 4 ) : 76 – 100 % Baik :3–4
Tiga ( 3 ) : 50 – 75 % Cukup : 2 – 2,9
Dua ( 2 ) : 25 – 49 % Kurang : 1 – 1,9
Satu ( 1 ) : 0 – 24 %

Jember, 2017

Supervisor

( )
 SUPERVISI DISCHARGE PLANNING

NO ASPEK YANG DINILAI DIKERJAKAN

YA TIDAK KET
1 Kelengkapan alat
1. Format discharge planning
2. Resume pasien
3. Status pasien
2 Kelengkapan pengisian
1. Perawat menuliskan No reg, nama, umur, jenis
kelamin, alamat.
2. Ketua Tim mencatat tanggal masuk RS, Dx
MRS, Tanggal MRS, dx keperawatan dan dx
KRS.
3. Ketua Tim mencatat Diet, Obat, aktifitas dan
istirahat, waktu kontrol , yang perlu dibawa
pasien pulang.
4. Tanda tangan Ketua Tim dan Klien/keluarga.
3 Pelaksanaan Discharge planning
1. Perawat menjelaskan kepada klien/keluarga
tentang discharge planning.
2. Perawat menjelaskan pada klien/keluarga
tentang aturan–aturan diet
3. Perawat menjelaskan pada klen /keluarga
tentang obat-obat yang masih diminum ,dosis
serta efek samping
4. Perawat menjelaskan pada klien/keluarga
tentang aktifitas yang boleh dilakukan dan tidak
boleh dilakukan, serta kebutuhan istirahat.
5. Perawat menjelaskan pada klien.keluarga
tentang tanggal dan tempat kontrol
6. Perawat menanyakan dan meminta pada klien
dan keluarga untuk menjelaskan kembali lagi.
7. Perawat menyeahkan hasil pemeriksaan (lab,
Foto, ECG dll)
4 Komunikasi.
1. Perawat mampu membina hubungan saling
percaya dengan klien
2. Perawat mengikut sertakan klien/keluarga saat
pelaksanaan discharge planning.
3. Perawat menggunakan bahasa yang mudah
dipahami oleh klien dan keluarga.
4. Terjalin komunikasi dua arah.
5 Sikap.
1. perawat menunjukan sikap yang sopan dan
perhatian selama proses kegiatan.

Total Score
Keterangan:
1. Tidak dilakukan : Score 0
2. Dilakukan (ya) : Score 1

Score = Score X 100 %

19

Makna score :
1. 76 s/d 100 = Baik
2. 56 s/d 75 = Cukup
3. Kurang dari 55 = Kurang
Jember, 2017
Kepala Ruangan

( Martini, Amd Kep )