alt o OBSTETRICA-GINECOLOGIE 48. CONSULTATIA PRENATALA, SFATUL GENETIC, DIAGNOSTICUL DE SARCINA 48.1, CONSULTATIA PRENATALA Doru Anastasiu Obiectivul principal al obstetricii moderne este reducerea riscului matern gsi fetal perinatal- si-asigurarea-integritatii complete pentru_mama si fat in timpul_nasterii_printr-o crestere a securititii acesteia. Obiectivele consultatiei prenatale sunt urmitoarele: + mentinerea femeii gravide in cea mai buna stare de sanatate si urmarirea modificdrilor adaptative de sarciné in vederea actului nasterii; + recunoasterea precoce a patologiei anomaliilor si complicajiilor ce pot surveni in cursul sarcinii si ce pot complica actul nasterii; + -nasterea la termen a unui fat eutrofic, fard nici un handicap cu posibilitti nor- male de dezvoltare fizicd si psihica; + pregatirea psihoprofilactic a gravidei in vederea inlaturdrii fricii de sarcina si nastere; + reintegrarea in societate a femeii dupa terminarea perioadei puerperale intr-o perfect stare de sinitate, apti de munca si de 0 noua procreatie! 2 Consultatia prenatalé a gravidei cu evolutie fiziologici este acordati de medicul de familie care cunoaste antecedentele familiale si patologice ale femeii si care are obligatia de a selecta si indruma cétre medicul specialist pentru dispensarizare, gravi- da cu risc obstetrical crescut. Pentru gravida cu rise obstetrical crescut trebuie acordata © consultatie prenatali diferentiata3, prin care supravegherea si urmirirea acesteia sa beneficieze de un consult interdisciplinar adecvat riscului obstetrical si indrumarea lor pentru nastere intr-o unitate spitaliceascd bine dotati, adecvaté pentru a raspunde aces- tor necesitai. ined de la prima consultatie prenatala trebuie depistafi si indepartati (dact‘d-ginecologie este posibil) factorii favorizanti ai nasterii premature si calcularea riscului de nagtere prematuri la fiecare gravida in privinfa ritmicitagii consultatiei prenatal, in baza recomandarii Ministerului Sanatijii si a ultimelor indicatii ale Institutului de Ocrotire ai Mamei si Copilului, frecvenja consultatiilor prenatale este dupa cum urmeazi: * consultatie prenatalé lunar pani la 28 de saptimani de gestatie; + dowd consultafii lunar intre a 28-a si a 40-a séptimand de gestatie. in sarcina cu evolufie patologicd numarul si freevenfa consultafiilor sunt adap- tate de la caz la caz. 1.1. Prima consultatie prenatala. Luarea in evident’ a gravidei Prima consultatie prenatala este consultafia prin care se stabileste diagnosticul de sarcind, cu care ocazie se efectueazd si luarea in eviden{a a gravidei. Confinutul primei consultajii prenatale are ca obiective’ 5: + verificarea diagnosticului de sarcin& si a stirii aparatului genital; + stabilirea bilantului stirii de sdnatate generale a femeii; + cunoasterea conditiilor familiale si de munca ale gravidei; + selectarea inci de la inceput a cazurilor (sareina fiziologicd sau sarcind cu rise obstetrical crescut), Figa de consultatie medicali a gravidei ce se intocmeste cu aceasta ocazie trebuie si cuprind urmatoarele date: 1. Date personale, ce se referd la varsta gravidei, ocupatie, domiciliu, loc de munca, date privind starea civilé si date despre sof. ~2,-Anamneza complet - - antecedente eredo-colaterale: boli genetice, eventualele cazuri de gemelaritate, malformatii, existenta in familie a unor bolnavi de TBC, sifilis, HIV, boli cu potential infectant; - antecedente personale fiziologice: aduc date referitoare la pubertate, menarha, caracterul ciclului menstrual (ritmicitate, flux, dureri), importante in aprecierea varstei gestationale a sarcinii; - antecedente personale patologice medicale si chirurgicale: se vor retine acelea care pot avea o influenfi directi asupra sarcinii, cum ar fi: rubeola, toxoplasmoza, nefropatiile, infecjiile urinare, HTA, obezitatea, boala varicoasa, bolile endocrine, HIV, TBC, epilepsia, precum si date despre eventualele stiri de dependenti: alcoolism cro- nic, tabagism, droguri, narcotice si consum de cafea®: - antecedente obstetricale: intereseazi numarul de nasteri anterioare, felul in care a decurs nasterea (natural, prin operatic cezariand sau manevre obstetricale), greutatea fetilor la nastere, starea actuali a fetilor, precum si date privind modul in care a decurs sarcina, eventualele complicafii, Iehuzia si modul de alimentajie al nou-nascutului; avor- turi spontane (numérul acestora, varsta gestafionali la care au avut loc), avorturi provocate, nasteri premature (numérul, varsta gestationala la care au avut loc), sarcina cu termen depasit (mai ales in cazurile de accidente fetale la nastere), feti morti ante- partum, malformatii fetale; ~ antecedente ginecologice: sterilitate primara sau secundari tratati medicamen- tos sau chirurgical, sau dacd sarcina a fost obtinuta in urma FIV cu embriotransfer sau | ade in urma unei inseminari artificiale. in acelasi timp, trebuie consemnate eventualele interventii chirurgicale pe sfera ginecologicd in urma cArora rezulti un uter cicatriceal (operatie de corectare a unei malformatii congenitale uterine, miomectomie, miometrec- ie), precum si la nivelul colului,uterin si perineului. Examenul general pe aparate si sisteme se va cfectua respectind in totali- tate criteriile semiologice si vizeazi depistarea unei patologii existente in momentul examinirii gravidei, patologie ce ar putea duce la o crestere a riscului, 4. Examenul obstetrical se incepe prin consemnarea datei primei zi a ultimei menstruatii, stabilirea varstei gestationale cu precizarea datei probabile a nasterii, Examenul ginecologic complet se va efectua incepand cu inspectia regiunii vulvare si examenul cu valve al colului si vaginului, cu care ocazie se va preleva din secrefia vaginului pentru examenul citobacteriologic. Examenul digital (tuseul vaginal) stabileste marimea, forma si consisten{a uteru- lui, starea colului si a anexelor, configurajia bazinului sia parjilor moi ale filierei pelvi-genitale, precum i a celorlalte semne clinice ale sarcinii, in acelasi timp ficind aprecieri asupra concordanfei varstei gestationale cu mérimea uterului Examenul genital poate identifica o serie de factori de rise, cum ar fi: + prolapsul genital, predominant la mari multipare + anomalii ale vaginului sau vulvei care deformeazd canalul de nastere (septuri vaginale, chisturi $i cicatrice vaginale, tumori praevia, condilomatoza vaginalé si a colu- lui uterin); * tumori cervicale sau cicatrice ule colului uterin, 0 insuficien{a cervico-istmicd; + malformatii congenitale ale uteruluis cancer al colului” wterin; + tumori anexiale (chisturi cu diametrul peste 5 cm); + vicii ale bazinului osos 5, Investigatii obligatorii 1a luarea in evidenta a) determinarea grupului sanguin si a Rh-ului. In caz c& gravida are Rh-ul nega- tiv, este obligatorie determinarea Rh-ului si la sof pentru investigarea posibilitatii de izoimunizare. In caz de anticorpi absenti, repetarea dozirii anticorpilor se face la 28~ 36 siptiméni de amenoree (la 28 siptimani de amenoree se administreazi 0 doza de 300 g de imunoglobulin’ specifica anti-D)’ b) exploririle hematologice: hemoleucograma, glicemie, evaluarea functiei renale si hepatice, evaluarea funcfiei tiroidiene ¢) explorari serologice pentru boli infectioase: VDRL, HIV, hepatita B si C, com- plexul TORCH d) examenul sumar de urind si urocultura e) examenul bacteriologic al secretiei vaginale f) un examen ecografic cfectuat in primul trimestru de sarcind este util atat pen- tru aprecierea varstei gestationale, ct si pentru descoperirea precoce a unor malformatii. Concluzionarea primului consult prenatal de luare in evidenti a gravidei se face prin calcularea scorului de risc Coopland (tabelul 48.1)8 si a coeficientului de rise de nastere prematuri Papiernik?: 9, Existenfa unui coeficient de rise al nasterii premature cuprins intre 5-10 ce cores- punde unui potential de nastere prematuré sau a unui coeficient mai mare decat 10,ologie corespunzator unui rise sigur de nastere prematurd, obligd la considerarea acestei gravide ca si gravida cu rise obstetrical crescut si la o dispensarizare a acesteia ca atare (tabe. lul 48.2), Tabelul 48.1, Formular de evaluare a tiscului crescut (dupa Copland - seor Coopland) |Istoric reproductiv - [Condifii medicale sau chirurSarcina actual ~ gicale asociate | I z 7 7 | Varsta <16 ani = 1 (Chirurgie ginecologicé in ‘Sangerare 16-35 ani = 0 Jantecedente = 1 <20°sipt. = 1 >35- ani >20 sipt. = 3 Paritatea O= 1 Boal renal cronica = 1 Anemie (<10 g) | 14 =0 Postmaturitate = 1 $22 Dou sau mai multe avorturi sau |Diabet gestational (A) = istoric de infertilitate HTA = 1 1 Rupere prematurii de membrane = 2 Hemoragie postpartum sau extrac- {Clasa B sau peste (diabet) Polihidramnios = 2 tie manuala de placenti = 1 IUGR = 3 Copil >4000 g = 1 Boal cardiacs Sareind multipta = 3 Copil <2500 g = 1 Toxemie sau hipertensiune = 2 Alte tulburiri medicale semni- [Prezentajie pelviand sau prezentaji ficative vicioase = 3 Operatie cezariand in antecedente |(scor 1-3 in funetie de severi- |Izoimunizare Rh = 3 =2 tate) - ‘Travaliu anormal sau dificil = 2 Total ~ Total - Total - Scor total - (Suma celor trei coloane) Rise ugor 0-2 Rise mediu 3-6 Rise sever 7 sau peste 7 CRNP 10 = rise sigur de nastere prematura 1.2. Consultatia prenatald in trimestrul IT (saptamana 16-28) Are drept scop de a aprecia starea general a gravidei, evolutia sarcinii in inter- valul scurs de la ultima consultatie prenatali, acomodarea femeii la noile conditii date, semnalarea unor eventuale acuze ale gravidei, efectuarea de aprecieri asupra conditiilor de Viati side munca si respectarea de gravidi a condifiilor de igiend stabilite, precum si semnalarea principalelor modificari adaptative a organismului femeii la situatia de gestatie. Din trimestrul II de sarcina, continutul consultatiei prenatale cuprinde: ~ mésurarea greuti{ii gravidei urmarind curba ponderali, avandu-se in vedere o crestere progresiva si uniforma a acesteia ~ masurarea indltimii fundului uterin si a circumferinjei abdominale, cresterea sdptimanala cu aproximativ un cm fiind considerata satisficitoare intre siptimanile 20- 34 de gestatie.wpendiu de sp Tabelul 48.2. Coeficient de rise al nasterii premature (dup’ Papiernik) Puncte — | |]? copii sau mai mulfi [Chiuretaj la un [Munca in afara Oboseala obignuita ard ajutor familial ——_|scurt interval dupa |Cresterea excesiva in Nivel social economic |nagterea precedent grentate scizut | 2 Sarcind nelegitima | Chiuretaje Mai mult de 3 etaje |Cresterea in greutate cu Mai putin de 20 de ani fara lift mai pujin de 5 kg Mai mult de 35 de ani Mai mult de 10 {igiti| Albuminurie pe zi Hipertensiune | +130 | a +80 |} [Nivel social economic [Chiuretaje; wer [Deplasiri zsinice —_[Scadere in greutate fala | foarte scizut | cicatriceal lungi de consultatia Talie sub 1,55 m Efort neobignuit precedent’. Capul jos Greutate sub 45 de kg Munci obositosre | Segmentul inferior format. Calatorit tungi |Pelviana ta 7 tus 4 ‘Varsta sub 18 ani Pielonefiti ~~ |Metroragii in trimestrul | al H-lea, Col scurt. Col | ldchiscent, Uter contractil | 5 Malformafii uterine ‘Sarcind gemelara. | I avort tardiv Placenta praevia 1 nastere prematur Hidramnios | CRNP fird rise de nastere premature; CRNP 5-10 = rise potenjial de nastere prematuri; CRNP rise sigur de nastere prematur’ - data perceperii primelor migeari_ fetale - de la 24 de saptimani de gestatie se noteaza frecven{a si calitatea batdilor cor- dului fetal. 1.3. Consultafia prenatalé in trimestrul LI de sarcind (28-40 de siptamani) Consultatia prenatal din trimestrul HI de sarcina trebuie acordata de catre medi- cul specialist indiferent daci gravida are o sarcina fiziologicd san cu rise obstetrical crescut, in aceasti perioadi se realizeazd un bilant al starii de sAndtate al gravidei, cu care ocazie se repeti o serie de examene paraclinice, printre care obligatorii sunt: + hemoleucograma; + gticemia; + examenul bacteriologic al secrefiei vaginale; + examenul sumar de urind si urocultur’; La fiecare consultatie prenatala din trimestrul III de sarcind se urmaresc aceleasi clemente ca si in trimestrul al doilea (TA, puls, greutate si curba ponderala, prezenta edemelor). Cresterea si bunistarea fetala, prezentatia, cantitatea de lichid amniotic si aspectul placentei sunt evaluate cu ajutorul examenului ecografic!®, ‘Asocierea unei cardiotocografii efectuate antepartum cu un examen ultrasonogra- fic creioneazi profilul biofizic al fatului (scor Manning)!48.2, SFATUL GENETIC Marius Biris, Ciprian Crigan, Dan Pascut Sfatul genetic are drept scop oferirea unui suport medical cuplului, discutarea cauzelor unor probleme genetice, riscul de recurenfa al unor afectiuni sau posibilitatea prevenirii lor. In domeniul obstetrical, sfatul genetic se poate acorda: = preconceptional ~ prenatal = postnatal Preconcepfional, sfatul genetic este solicitat de partenerii unui cuplu in urma- toarele circumstante - infertilitate - antecedente de avorturi spontane - sarcini oprite in evolutie - antecedente fat mort - nastere copil cu defecte congenitale - antecedente eredo-colaterale de anomalii congenitale sau boli ereditare - varsta maternd peste 34 de ani ~ consanguinitate!2, Prenatal, sfatul genetic cuprinde: ~ examinarea fenotipului fetal - prin echografie obstetricala - depistarea de malformatii fetale, markeri ecografici (translucenti nucald, os nazal, doppler cardiac, unghi facial), decelarea restrictici de crestere intrauterina; - examinarea genotipului fetal ~ cariotipul fetal efectuat dupa biopsia de vilozitati coriale, amniocentezd, cordocentezd, depistarea celulelor fetale in sangele matern, Testele din séngele matern au rolul de a incadra sarcina respectiva intr-o anumitd grup de rise, in special in ccea ce priveste defectele de tub neural, trisomia 21 (sin- dromul Down) — cut off 1/250, trisomia 18 (sindromul Edwards) ~ cut off 1/100 si trisomia 13 (sindromul Patau) ~ cut off 1/100, riscul de a dezvolta hipotrofie ulterioara - dublu test - PAPP-A, BHCG - se efectueaza intre 10-14 siptimani de sarcina ~ triplu test - a-fetoproteina, BHCG, estriol - se efectueaza intre 15-18 saptimani de sarcina - cvadruplu test - a-fetoproteina, BHCG, estriol, inhibina A -, se efectueazi intre 15-18 saptimani de sarcina!3, Un rezultat care depaseste cut off-ul incadreazi sarcina intr-o grupi de rise crescut, diagnosticul urmand a fi precizat prin efectuarea cario- tipului fetal dupa biopsia de vilozitaji coriale, amniocentezi sau cordocenteza Tehnicile invazive de diagnostic prenatal sunt urmatoarele (figura 48.1)!4: - amniocenteza; - biopsia vilozititilor coriale; - biopsia placentara; ferecoltarea sangelui fetal; biopsia embrionari_preimplantationala. Amniocenteza Celulele fetale din lichidul amniotic pot fi studiate pentru: diagnosticul genetic al anomaliilor cromozomiale; determinarea cariotipului fetal; diagnosticul genetic al tulburirilor metabolice (analiza ADN); stabilirea grupei sanguine prin PCR (polymerase chain reaction). Biopsie vilozitar Decidua vera, Cordocenteza Figura 48,1, Metode de diagnostic prenatal. Depistarea anomaliilor cromozomiale se face la gravidele cul5: varsta >35 de ani (rise de nondisjunctie meiotic’ cu trisomie fetala); antecedente familiale sau personale de boli genetice; copii cu retardare mintala sau anomalii cromozomiale; rezultate anormale ale unor teste neinvazive de screening genetic, Amniocenteza genetic vizeazi depistarea anomaliilor cromozomiale si metabolice fetale si se practic’ de la 15 SA. Ea trebuie practicata cat mai devreme, pentru a per- mite avortul terapeutic. Tehnica amniocentezei este urmatoareal>. stabilirca ecografici a locului de punctie amniotic’; mentinerea pozitiei sondei si indepartarea surplusului de gel; dezinfectia pielii abdominale cu o solufie antisepticé iodata; anestezia locala a peretelui abdominal; introducerea unui ac de punctie lombard la 4 cm in fata sondei; scoaterea mandrenului si atasarea unei seringi pentru aspirare; aspirarea a 20 ml de lichid amniotic (1. ml/siptiménd de sarcina);- scoaterea acului si analiza activitafii cardiace fetale; ~ examinarea macroscopica a lichidului amniotic (singe, meconiu); ~ analiza citogeneticd (clasicd, in culturd sau prin metoda FISH). Riscurile amniocentezei standard sunt urmitoarele!5: ~ avort (rise nesemnificativ); ~ bradicardie sau leziune fetali (tehnicd deficitara); ~ contracfii uterine, amnionité (punctii multiple); - hemoragie si pierdere de lichid amniotic (2%); - crampe abdominale (10,3%). Biopsia vilozitafilor coriale Metoda recolteazi tesut trofoblastic intre 9-13 SA pentru a depista unele ano- mali cromozomiale sau metabolice fetale?. Biopsia vilozitara se poate efectua transab- dominal, transcervical sau transvaginal, ultima cale fiind necesari in uterul retroversat. Tehnica biopsiei transcervicale este urmitoarea!s: ~ pacienta in pozitie ginecologicd cu vezica parjial umpluti; ~ ecografie (varsta sarcinii, localizare trofoblast, pozitie uter, fat viu); ~ introducere specul vaginal si toaleté locala (vagin, col); ~ introducere cateter de-a lungul placentei, sub ghidaj ecografic; ~ atasare la cateter a seringii de 20 ml cu 2-5 ml mediu de cultura; ~ extractie fesut trofoblastic prin aspiratii multiple (10-15); ~ examinare-fesut-recoltat-la~microscopul de disectie. Tehnica biopsiei transabdominale este similar’ amniocentezei, acul find inserat pana la trofoblast sub ghidaj ecografic. Biopsia transvaginala utilizeaza un ac de 35 em inserat prin fundul de sac vaginal posterior, cu ghidaj ecografic. Un specimen adecvat contine cel pufin 5 mg de fesut (sunt necesare 10-20 mg). Daca {esutul este insufi- Cient, se repeté procedura cu alt cateter, dar puncjiile repetate crese riscurile asociate, Dupa efectuarea procedurii, se documenteazi activitatea cardiacd embrionara si se supraveghez gravida timp de 30 de minute!5, Contraindicatiile sunt urmatoarele: - izoimunizare materna (creste titrul de anticorpi), obezitate; - interpunere de anse intestinale sau miom uterin (ecografie); - herpes genital, cervicité acuta, stenoza cervicala Riscurile biopsiei vilozitatilor coriale sunt urmitoarele: a) avort (0,5-1%, indiferent de calea de acces); b) malformatii ale membrelor (biopsie sub 9 s&ptimani): ~ longitudinale (radiale, ulnare, tibiale, fibulare); ~ transversale (defecte de tip amputatie); ©) hipogenezie oromandibulara; d) singerare vaginala (12,2% in biopsia transcervicala); €) oligohidramnios (0,2-2,7%), care, invariabil, produce avort. sa pl: co licJingele fetal trece, frecvent, in circulajia materna, Deci, in izoimunizare este preferati amniocen- in biopsia vilozititilor coriale. pasajul fiind mai rar in amniocentez teza, iar in cazul incompatibilitajii Rh, fird izoimunizare, biopsia vilozitar’, dupa care se va administra imunoglobulina anti-Rh!®. Defectele membrelor fetale pot interesa 3-4 extremitifi si, de aceea, se recomanda evitarea biopsiei vilozitare sub 9 saptimani de gestatie, desi a fost raportata o rata crescuti a defectelor si dupa 10 sAptimani, dar acestea par mai putin severe. Nu este. inca, rezolvati controversa privind riscul malformafiilor dup’ biopsie si, de aceea, gravidele trebuie informate asupra acestui rise. De asemenea, este neclar modul prin care biopsia vilozitatilor coriale produce malformatii ale membrelor. Se pare ci biopsia perturba aportul sanguin in unele segmente embrionare, cele distale find mai vulnera- bile. Prin embrioscopie, efectuata inainte de avort electiv, au fost constatate, dupi multe biopsii, leziuni hemoragice cutanate fetale’ Cordocenteza Termeni cordocentezi de origine greacd sau funipunctura de origine latin’ sunt folositi in Europa, in timp ce in SUA este preferatd sintagma ,,percutaneous umbilical blood sampling” (PUBS). Se poate executa numai dupa 16 siptimani si are ca scop obtinerea de singe fetal pur!5. Indicatiile cordocentezei sunt urmitoarele!>: - coagulopatii, hemoglobinopatii fetale (analiza ADN neinformativa); ~ sindrom de imunodeficienté combinata severi fetald; = infectii~fetale~ (toxoplasmozé, rubeola;-varicela, citomegalovirus); = echilibru acido-bazic si objinere rapidi a cariotipului fetal; ~ monitorizare incompatibilitate sanguin materno-fetala; = hidrops fetal non-imun, trombocitopenie fetala izoimund. Fatul cu trombocitopenie izoimund are un rise crescut de hemoragie cerebral Dac se confirma trombocitopenia, fatul ¢ transfuzat, iar mamei i se administreaza corticoizi si imunoglobuline. Metoda permite si transfuzia intrauterina a fatului, dar nu este indicata in trombocitopenia autoimuna, care are complicatii reduse. Yehnica cordocentezei_presupune!’ depistarea ecografici a inserfiei placentare a cordonului ombilical; - pregatitea cimpului abdominal ca pentru amniocentezi; = introducerea acului intr-un vas ombilical vizualizat in ax longitudinal; = aspirarea a 0,5 ml de singe (seringi heparinizata), care se inlaturd; = extragerea a 0,5-3 ml de singe intr-o noua serings heparinizat’; = supravegherea ecografic a locului punctiei, dupa extragerea acului; ~ administrarea imunoglobulinei anti-Rh la pacientele Rh-negative. ‘Acul trece prin placenti, dac& este inserati anterior, iar in insertia_posterioara sau fundicd a placentei, acul traverseazi cavitatea amnioticd, pénd la 1-2 em de insertia placentari a cordonului ombilical. Daca placenta este posterioara, insertia placentara cordonului nu e accesibild, find necesari abordarea inserjiei fetale a cordonului ombi- lical sau a unei anse izolate. Vasul abordat (artera sau vena ombilicala) este identifi-cat prin injectia serului fiziologic, care produce o turbulenta, ce se indree in cazul arterei sau distal de placenta, in cazul venei ombilicale Riscurile sunt urmatoarele!®: - bradicardie fetal, de obicei, pasager’ (10%); - hemoragie din cordonul ombilical (2-41%); + agravarea izoimunizarii matern = pierderea sarcinii (2,7%). Sangerarea cordonului ombilical e mai frecventi, daci se abordeazi vasul prin cavitatea amniotic’, dar dureazi putin si, rar, pericliteazi fitul, Traversarea placentei trebuie evitati in caz de imunizare materna instalaté, deoarece hemoragia feto-materna poate agrava sensibilizarea materna. place Biopsia embrionara preimplantafionala Progresele tehnicilor de reproducere umana asistati au facut posibile studiile genetice si in perioada preimplantationala. Prin micromanipulare, poate fi separat din preembrion un singur blastomer si supus diagnosticului genetic, fird afectarea dezvoltirii embrionului (omnipotenta blastomerelor), Tehnica permite testarea oului obfinut in vitro inainte de a fi transferat intrauterin, Pe langa diagnosticul unor boli metabolice, poate fi determinat sexul embrionului, informatie important’ in cazul bolilor genetice legate de sex. Preembrionul este stabi- lizat sub microscopul de disectie prin aspirare cu o pipetd, iar cu alta, se incizeaza zona pellucida si se aspiri un blastomer, care este, apoi, extras cu o pipeté de bio- psie (figura 48.2)!4, Perforarea zonei pellucida Aspirarea blastomerului Extracfia blastomerului Figura 48.2, Extracfia blastomerului pentru. biopsic. Postnatal, sfatul genetic este solicitat in special cand!? - testele screening neonatale indica existenfa unei boli genetice - nou-ndscutul prezinti anomalic cromozomiala nebalansata = nou-niscutul prezinté dismorfii somatice si disfunctionalititi organice - fat nascut mort. Posibilititile de prevenire a patologiei genetice sunt reduse. Evitarea expunerii la orice factor teratogen (alimentar, medicamentos, radiafii) si administrarea de acid folic 5 mg/zi preconceptional si in trimestrul I de sarcina, sunt singurele masuri eficiente in prevenirea anomaliilor de tub neural.ai 3. DIAGNOSTICUL DE SARCINA Dan Pascut Epidemiologic Diagnosticul de sarcind incepe, de obicei, atunci cind o femeie aflaté la varsta reproductiva se prezinté la consultafie cu simptome de sarcin& si/sau cu un test rapid de sarcina pozitiv. in 2006 rata fertilitajii femeilor cu varsta cuprinsi intre 15~ 44 de ani a fost de 68,5 nasteri de feti vii/1000 de femei. Au fost aproximativ 367.000 de nasteri in 2005 si 378.000 nasteri in 2010 constituind o rata a nasterii in Romania de aproximativ 10/1000 de locuitori!® Diagnostic Exist’ mai multe metode pentru a obiectiva prezenja unei sarcini in functie de stadiul dezvoltarii acesteia. 1, Examinarea clinicé 2. Teste biochimice 3. Investigatii imagistice. 1. Folosind examinarea clinicd, semnele si simptomele care indicd diagnosticul de sarcina sunt impértite in 3 categorii: pozitive, probabile si prezumtive (tabelul 48.3)!7 ‘Tabelul 48.3. Redarea- schematica a semnelor-de-sarcin’ {Semne pozitive de sarcini Semne probabile de sarcin’ Semne si simptome prezumtive de sarcina + Prezen{a activittii cardiace fetale|+ Marirea abdomenului |+ Amenoreea + Prezenta miscirilor active fetale|+ Modificdrile uterului si ale colu-|+ Modifieari ale. sinilor | lui uterin + Congestia. vaginului + Palparea fitului + Modificari tegumentare + Contracfiile Braxton Hicks |+ Tulburari digestive + Tulburdri neuropsihice. + Tulburariurinare + Percepfia miscarilor active fetale Semne pozitive de sarcina + Prezenfa activitifii cardiace fetale Pentru obiectivarea activititii cardiace fetale se foloseste stetoscopul obstetrical si este posibild din sptimana a 17-a de sarcind Urechea examinatorului se aplicd pe stetoscopul obstetrical monoauricular, care se fixeazi perpendicular pe suprafata abdomenului gravidei, iar printr-o apasare moderati indepartim lama de lichid amniotic ce se interpune intre peretele matern si toracele fitului. Focarul de ascultatic maxima a batdilor cordului fetal este situat - in prezentatie craniand, de partea spatelui fetal, pe linia spino-ombilicala, la unirea 1/3 superioare cu cele 2/3 inferioare;360 Dbstetri -eologie Com, - in prezentafie faciala, focarul de ascultafie este foarte aproape de urechea noastra, in acelasi punct, dar de partea opusa spatelui fetal; ~ in asezarea transversi, batdile cordului fetal se asculti paraombilical, la cativa nost centimetri, pe linia median, aproape de extremitatea cefalicd a fatului; - in prezentafie pelviana, de partea spatelui, supraombilical gi paraombilical; af - in sarcina gemelari, decelim 2 focare de ascultatie distincte, la 0 oarecare distanta unul de altul. stain, Zgomotele cordului fetal sunt regulate, bine batute, ritmice si au un caracter pen- dular (ritm embriocardiac), Freeventa medie este de 140 b/min (120-160 batai/min) Trebuie diferenfiate zgomotele cardiace fetale de alte zgomote sau sufluri inter - materne: sufluri uterine sau aortice (sunt sincrone cu pulsul matern) sarci - fetale: sufluri funiculare (sincrone cu bataile cordului fetal) dar + Prezena miscarilor active fetale Incepind cu varsta gestational de 20 de siptiméni, miscirile fetale pot fi per- cepute intermitent prin peretele abdominal matern. Semne probabile de sarcind care + Mirirea abdomenului epi Cresterea progresivé a uterului poate fi urmarité in timpul sarcinii, iar inaltimea geste uterului poate fi folosité pentru a estima varsta gestationala. Ia fe La 12 siptimani de amenoree, fundul uterin se palpeazi deasupra simfizei pubi- ene. La 16 siptéméni fundul uterin se afla la jumitatea distangei dintre simfiza si ombi- ane lic, ajungand la nivelul ombilicului la 20 de siptimani, La 36 de siptimani de gestatie We fundul-uterin-atinge~apendicele-xifoid-unde~poate-riméne~ pand-la-inceperea~travaliutui-——~ i la multipare. La primare fundul uterin coboara cu 2 cm sub apendicele xifoid la ter- ry men. az + Modificarile uterului si ale colului uterin davis Pe parcursul sarcinii forma uterului sufera modificéri, conturul lui devenind glo- bulos. = semnul Piskacek = cind implantarea are loc in apropierea cormurilor uterine, | ig; , la palparea uterind se constati dezvoltarea mai accentuati a cornului uterin in care s-a edem nidat oul, uterul devenind asimetric; apire ~ semnul Hegar = inmuierea istmului uterin dupa 6 siptimani de gestatie; fe seine - semnul McDonald = cresterea mobiliti{ii corpului uterin fai de istm; | pica - semnul Goodell = inmuierea colului uterin, care isi modifica consistenfa (la femeia negravidi colul arc consistenta varfului nasului, iar la femeia gravidi colul are consisten{a buzelor); 1 tru it - semnul Holzapfel = datorité consistenfei pastoase uterul gravid scapi cu greu > agen din mana, fajé de cel negravid care aluneca intre degete ca simburele de cireasa!8; ) extinc + Palparea fitului | Palparea permite stabilirea diagnosticului de prezentajie, pozitie sau de sarcina de M multipli. La multipare, fatul poate fi palpat cu usurint& comparativ cu nuliparele datoriti gi teg selaxarii_ musculuturii abdominale. | sénile Tehnica palparit obstetricale, descrisé de Leopold, efectuati cu examinatorul ayezat | in dreapta gravidei este compusi din urmatorii 4 timy | tului, |361 timpul 1: identifica partea fetald aflaté la nivelul fundul uterin - timpul 2: localizeaza spatele fetal (in flancul sting sau drept) si stabileste diag- nosticul de pozitie - timpul 3: consta in palparea segmentului inferior si determina partea prezenti a fatului si mobilitatea ei deasupra strimtorii supcrioare = timpul 4: prin aplicarea méinilor examinatorului simetric ta dreapta si la sténga abdomenului inferior se stabileste diagnosticul de prezentatie!? + Contractile Braxton Hicks incepand cu sfarsitul primului trimestru de sarcin’, uterul incepe si se contracte intermitent. De obicei, aceste contrac{ii sunt nedureroase si neregulate. Pe masura ce sarcina avanseazi, ele devin mai frecvente, si rman neregulate ca timp gi intensitate dar nu produc modificari ale colului uterin?”, Semne si simptome prezumtive de sarcind + Amenoreca Prezen{a unei sarcini trebuie suspectaté cind o femeie cu viafi sexuali activa care a avut cicluri menstruale regulate observa intreruperea bruscd a menstrelor. Totodata ne intereseazi si data ultimei menstruatii care ne serveste atét pentru calcularea varstei yestajionale cat si pentru calcularca datei probabile a nasterii. Aceasta formuld se aplica la femeile care au cicluri menstruale regulate la 28 de zile. Existé 2 modalititi de calcul a duratei sarcinii: 1. durata exprimata in siptimani de amenoree care se calculeaz’ numarand incepand cu prima zi a ultimei menstruafii, sarcina dureazi 280 de zile, echivalentul a 10 luni (pentru un ciclu menstrual de 28 de zile) sau 40 sdptimani de amenoree; 2. durata exprimata in siptimani de sarcina realé care se numara incepind cu a 3-4 siptiména de amenoree, considerind ci ovulatia si respectiv fecundatia au loc la 14 zile de la menstruatie, sarcina dureazi 266 de zile, echivalentul a 9 luni calen- daristice sau 38 de siptamani, * Modificari ale sanilor La inspectia sanilor pot fi observate urmitoarele modificdri: hiperpigmentatia are- olei mamare, aparitia areolei secundare, a tuberculilor Montgomery - Morgagni, infiltratia edematoasi a areolei “in sticla de ceasornic”, rejea venoasa Haller evidenta, uneori pot apirea si vergeturi datorita cresterii in volum a sénilor, Glanda mamara este mirité de volum, turgescenti si dureroasi, la exprimarea mamelonului putindu-se exterioriza 0 picatur’ de colostru?! + Congestia vaginului La inspectie, mucoasa vulvei si a vaginului este congestionata si colorata albas- tru inchis/rosu purpuriu (semnul Chadwick - Jacquemier). Aceasti coloratie este mai accentuat’ la nivelul introitului vaginal si al peretelui vaginal anterior, dar se poate extinde pana la cervix. + Modificari tegumentare: hiperpigmentarea cutanati este explicata de hipersecrejia de MSH (hormonul melanocito-stimulant). Linia alba abdominalé se pigmenteazi, precum si tegumentul de la nivelul obrajilor (masc& gravidicd), Pot si apara vergeturi la nivelul sinilor, abdomenului, coapselor si feselor22 + Tulburiri digestive: greturi si varsaturi, pirozis, modificari ale gustului si apeti- tului, sialoree, constipatie. ssf ft | Iburari neuropsihice: iritabilitate, emotivitate, labilitate psihicd, tulburdri ale somnului + Tulburéri urinare: la inceputul sarcinii, cresterea in dimensiuni a uterului exercita presiune asupra vezicii urinare ducdnd la reducerea capacitifii ei - polakiurie. De obicei, acest simptom dispare pana la inceputul trimestrului IT de sarcina pentru a reapirea in sarcina la termen atunci cand capul fatului coboard in pelvis. * Perceptia miscarilor active fetale: de obicei, migcarile sunt percepute initial intre 16-18 siptimani la multipare si céteva siptiméni mai térziu Ia primipare. 2. Teste biochimice Diagnosticul biologic de sarcin’ se bazeazi pe detectarea gonadotrofinei corio- nice umane (HCG) care este o glicoproteina produsa de celulele trofoblastice placentare. HCG are o unitate alfa aproape identicd cu unititile alfa ale hormonului luteinizant (LH), hormonului foliculo-stimulant (FSH) si hormonului tireotrop (TSH). Subunitatea beta a HCG este distincté de cea a altor hormoni. B-HCG poate fi detectata in sareina normala de la 6-9 zile dupa ovulatic. Creste brusc, dublandu-si concentrajia la 1,3- 2 zile. 3. Investigayii imagistice Examinarea ecograficd oferd informatii vitale despre anatomia fetal, fiziologia, cresterea si viabilitatea sarcinii. Examenul ecografic efectuat transvaginal permite diag- nosticul de sarciné incepind de la 4-5 saptimani de amenoree (SA), termen la care sacul gestafional devine vizibil. Lungimea cranio-caudal (LCC) este cel mai fidel indi- cator biometric al varstei gestajionale in primul trimestru de sarcina, 1, Evaluarea de prim trimestru La examinarea ecograficé de prim trimestru trebuie evaluate: - localizarea sacului gestational identificarea embrionului si/sau a veziculei viteline diagnosticul unei eventuale sarcini multiple: corionicitate, amnionicitate lungimea cranio-caudala activitatea cardiac’ evaluarea embrionului sau a anatomiei fetale corespunzatoare primului trimestru ~ evaluarea uterului, a anexelor, si a fundului de sac Douglas + evaluarea regiunii nucale fetale daca este posibil!’, in cazul unei sarcini multiple este necesari determinarea corionicitatii sia amnionicitatii. in sarcinile monocorionice-monoamniotice se vizualizeazi un singur cori- on (placenta) si un singur sac amniotic ce contine ambii embrioni. in sarcinile mono- corionice-biamniotice se vigualizeazi un singur corionic si doi saci amniotici, fiecare cu cate un embrion. in cele bicorionice-biamniotice se vizualizeazd 2 saci gestationali, fiecare cu corionul si amniosul sau. Translucen{a nucali este definiti ca grosimea maxima a zonei dintre tegument si fesutul moale care acoperi coloana cervical fetalé. Se masoard intr-un plan sagital intre 11-14 siptimani, Cand este crescuta (>3 mm) existi risc de aneuploidii fetale si 0 vari- ctate de anomalii structurale. Masurarea translucenfei nucale aldturi de free B-HCG din serul matern si PAPP-A (proteina A plasmaticd asociati sarcinii) este un test screening de identificare a aneuploidiilor in primul trimestru de sarcina23,t a a 2. Evaluarea de trimestru I si UII In trimestrul II de sarcina, intre 18- ecografic pentru depistarea anomaliilor si malformatiilor fetale. 3. Estimarea varstei gestafionale Lungimea cranio-caudala este cel mai fidel indicator al primului trimestru Diametrul biparietal (DBP) este cel mai fidel indicator intre 14-26 SA. Bibliografie 1. Anastasiu D., Craina M., Kaarabseh A.. Matgan Gabriela. Un nou concept privind consultatia prenatal cu posibile influente asupra comportamentului demografic, “Zilele medicale Vasile Dobrovici", editia a Illa, cu tematica — Probleme ale practicii obstetricale actuale ~ Suceava, 1994. 2. Anastasiu D., Conceptul modern al dispensarizarii gravidei Vol. Conf. Romano-Germana de Obstetrici- Ginecologie, Oradea, 2010, pag. 10-14, 3. Papp Z,. A szuleszet nagyogyzat tankoyve Editura Semmelveis, Budapesta, 2000, pag. 252-280. 4, Munteanu I., Anastasiu D. ~ Consultajia prenatal ca element de depistare si dispensarizare a sarcinii cu rise obstetrical crescut in: Tratat de obstetricd, Editia a Il-a. Editura Academiei Romane, Buc. 2006, vol I pag 1480-1489. 5. Pascut D. Patologie obstetricali, Timisoara, Ed. Mirton, 2009, pag 84-94, 413-428 6, Borker D.J.P., Eriksson J.G. et al. Fetal origins of adult disease: strength of effects and biological basis. | J Epidemiol, 2002, 31, pag. 1235-1239, 7. American College of Obstetriciens and Gynecologists — Management of alloimmunisation, Practice Buletin, no. 75, Obstet.Ginecol, 2006, pag 108-157 8. Coopland A.T. A simplified antepartum high-risk pregnancy screening form: statistical analysis of 5459 cases, 1977, 116, p. 999. 9. Munteanu I., Bogolea M., Dan F., Oprea A-T., Hrubaru N., Vasile M., Citu D. Prematuritatea incidenja, conduita, rezultate, Rolul prematurititii in influenfarea indicatorilor demografici, 1982, pp. 70-74. 10. Kurjak A., Chervenak F.A, Vladureanu R. Tratat de Ultrasonografie in obstetrica si gineocologie, Buc. Fd. Med, Amalteen, 2012, pag 165-177 11, Manning F., Baskett T., Morrison I., Lange 1. Fetal biophysical profil Scoring. A prospective study in 1184 high-risk pacients, Am J Obstet Gynecol, 140, 1981, pp. 289-294. 12. Olimpia Tudose, Sfatul genetic. In: Tratat de Obstetricd sub redactia I. Munteanu, Editura Academiei Roméne, Bucuresti, 2006; p 1439-1448, 13. Dugoff L., Hot , Malone F.D., Vidaver J., Sullivan L., Canick J.A., Lambert-Messerlian G. M., Porter T.F. et al. (2005). “Quad Screen as a Predictor of Adverse Pregnancy Outcome”. Obstetrics & Gynecology 106 (2): 260-267. 14. Dan Piscuj, Interventiile obstetricale, Ed. Vietor Babes: Ed. Partos, Timisoara, 2011, p164-177. 15. Vidaeff A. Explordri invazive placentare si fetale prenatale. in: Tratat de Obstetric sub redactia |. Munteanu, Editura Academiei Romine, Bucuresti, 2006; 4:326-335. 16, Institutul National de Statistici - Anuarul statistic 2011 17, Williams Obstetrics, 23rd Edition Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong, 2010. 18. Stamatian Florin, Obstetricd si ginecologie, Editura Echinox, 2003. 19. Ancar Virgiliu, Ionescu Crangu, Obstetricd, Editura National, 2008. 20, Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 10th Edition (R. S. Gibbs, B. Y. Karlan, A. FP. Haney), Editura Lippincott Williams & Wilkins — 2008, 21. Tica V. Curs de Obstetrica si Ginecologie. 22. Munteanu Ioan, Tratat de obstetricd, - Editura Academiei Romane, 2010. 23. Viddareanu Radu, Obstetricd si ginecologie clinici, Editura Universitari “Carol Davila”, 2006.49. CANCERUL DE COL UTERIN BENIGNE GENITALE SI TUMORILE 49.1. PATOLOGIA PRENEOPLAZICA $I NEOPLAZICA A COLULUI _UTERIN Gheorghe Peltecu Desi beneficiaza de unul din cele mai rispandite si bine puse la punct sisteme de screening, cancerul de col rimane pe primele locuri ca incidenfa si mortalitate in firile in curs de dezvoltare. in Romania, acesta reprezinté a doua cauzd de mortalitate prin cancer de cauzi genitalé, dupd neoplasmul mamar. Mai mult chiar, in grupa de Varsta 25-44 de ani, cancerul de col reprezinta principala cauzi de mortalitate prin can- cer in populatia feminina in Romania (OMS, 2011). Infectia virala, transmisibild prin con- tact sexual, implicati in etiopatogeneza leziunilor preneoplazice si neoplazice de col uterin, Teprezinta o explicatie a incidentei crescute a acestui tip de patologie in populatie. Epidemiologic Conform raportului OMS din 2006, peste 95% din populatia feminind din firile in curs de dezvoltare nu beneficiazi de screening si, ca 0 consecinfa direct’, peste 80% din cancerul de col nou diagnosticat apare in tirile’ in curs de dezvoltare si este diag. nosticat de obicei in stadii avansate!. Experienta firilor dezvoltate, care au reugit si implementeze programe de screening eficiente pentru patologia colului, demonstreazi o reducere semnificativa si eficienté a incidenfei cancerului de col invaziv si implicit a mortalitatii asociate (figurile 49.1, 49.2) ge groupe Figura 49.1. Incidenja cancerului de col pe grupe de varstd, in firile dezvoltate si in cele in curs de dezvoltare (Sursa: OMS. Preventing chronic disease: a vital investment. Geneva, 2005). nm —— .o £ ae 2 aot rege 2 aod BB veecpry cats 2 aot = wet ea ee me se ooops Figura 49.2. Mortalitatea prin cancer de col pe grupe de virstl, in fArile dezvoltate si in cele in curs de dezvoltare (Sursa: OMS. Preventing chronic disease: a vital investment. Geneva, 2005) Un studin epidemiologic recent a demonstrat persistenta unei diferente importante intre arile din sud-estul Europei, printre care si Romania, si restul arilor europene, in ceea ce priveste incidenta si mortalitatea prin patologie neoplazicd, Romania, alituri’ de Fi nis ba paSerbia si Bulgaria, prezinti in continuare una dintre cele mai inalte incidente a cance rului de col din Europa (peste 20/100.000)2. Neoplasmul de col se situeaza ca incidenti pe locul doi dupa neoplasmul mamar, cu o valoare de 5,9% din totalul neoplaziilor la sexul feminin in sud-estul Europei (Globocan, 2008) in ceea ce priveste prevalen{a leziunilor preinvazive (neoplazie cervicala intra epiteliala -CIN), 0 analizi efectuati in China pe o populatie de peste 30.000 de cazuri comunici o prevalenti a CIN2 de 1,5% in mediul urban si 0,7% in mediul rural; prevalenta CIN3+ a fost de 1.3%, respectiy 0,6%*. Prevalenta infectiei cu HPV, prin- cipalul factor ctiopatogenic, intr-o populatie de paciente cu CIN si cancer invaziv, a fost de 97,9%; in populatia cu CIN2, prevalenta a fost de 95,5%, in cea cu CIN3 99.4%, iar in cea cu cancer invaziv ~ 96,9%°. Vista medie a pacientelor cu CIN sc aflé de obicei in intervalul 20-30 de ani, carcinomul in situ fiind apanajul intervalului de varsti 25-35 de ani, Inciden{a cance: rului de col invaziy creste semnificativ dupa 40 de ani, cu incidenfa maxima in inter- valul 40-50 de ani®, Etiopatogenie si factori de rise Descoperirea factorului etiologic principal, infectia persistent cu HPV, a consti- tuit un pas important in clarificarea patogenezei neoplasmului de col. Aceasta a con- tribuit la realizarea strategiilor de screening, cu introducerea tipajului HPV, alaturi de examenul citologic, ca standard de screening in intervalul de varsta 30-65 de ani la ultima intilnire de consens a Societatii Americane de Colposcopie si Patologie Cervicala in 2012, cu cresterea intervalului intre evaluari la 5 ani’, Infectia cu HPV duce la aparitia celulelor tipice denumite koilocite. Virusul infec- teazi celulele stratului bazal al epiteliului cervical si se matureazi odata cu diferenticrea celular (figura 49.3). Pe misura ce displazia devine mai severisi-celulele mai 2 2G MRE TAA PT Vis ese Vis assembly var tlease aplication Gevcene sintenance! «ellolfetion Genome maintenance Figura 49.3. Genomul HPV si expresia lui la nivelul epiteliului cervical, Genomul viral se conservi la nivelul stratului bazal al epiteliului cervical; virusul se definitiveazi pe masura diferentierii celulelor bazale si avansarea lor spre straturile superficiale (Reprodus cu permisiune - Schiffman M. et al. Human papilloma virus and cervical cancer. The Lancet 2007; 370; 890-907). ee366 ogi nediferentiate, numarul de koilocite si numarul de copii HPV scad, virusul nefiind capa- bil si se multiplice in celule mai putin diferentiate; pe de alti parte insi, o parte din ADN-ul viral se integreaz’ in ADN-ul gazdei si declanseaza transformarea maligna. Cea mai frecvent intélnita tulpind este HPV-16, responsabila de 47% din leziunile de grad inalt sau cancer invaziv, Urmatoarea tulpin’ ca prevalenti este HPV-18, intalniti. in aproximatiy 33% din leziuni’, Infecfia cu HPV poate fi tranzitorie sau persistenta. Infectia persistenta este cea care duce la modificari preneoplazice si neoplazice. In functie de capacitatea de a par. ticipa la mecanismul oncogen, HPV a fost impartit in tulpini cu rise inalt sau cu prise scazut (tabelul 49.1). Tabelul 49.1. Clasificarea tulpinilor HPV in functie de oncogenitate (*Sursa - Muioz N et al Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. New kngl J Med. 2003 Feb 6; 348(6):518-27). Tipuri de tulpini HPV in functie de potentialul oncogen* * HPV 16, 18, 31, 33, 38, 39, 48, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82, 26, 53, 66 HPV 6, 11,40, , 43, 44, $4, 61, 72, 81, CP6108 Timpul necesar ca infectia cu HPV sa genereze aparitia CIN3 este in medie de 7-15 ani, cu un varf al incidenfei CIN3 la 25-30 de ani. Leziunile precanceroase al colului uterin evolueazi in cancer invaziv in medie in 10-20 de ani, cu variatii extreme de Ia 1-2 ani la citeva zeci de ani?, Leziunile preneoplazice ale colului uterin pot Fegresa sau progresa catre leziuni invazive; odata aparut, cancerul invaziv nu mai are capacitatea de regresie (figurile 49.4, 49.5). Dintre factorii de rise pentru aparitia neoplasmului de col uterin aminti fuma- tul, imunosupresia endo- sau exogend, infectiile microbiene cu transmitere sexuald, fac- torii hormonali, deficitul de vitamine (ca vitamina A), statutul socio-economic precar sau partenerii sexuali multipli, Screeningul patologiei preneoplazice Evaluarea pentru leziuni preneoplazice se face prin citologie conventionald sau in mediu lichid, dupa recoltarea examenului Babes-Papanicolaou, combinat sau nu cu depistarea HPV. Prezenfa unor rezultate patologice la examenul de screening obliga la Tepetarea testirii sau la investigarea ulterioara prin colposcopie, urmati sau nu de bio- psie cervicala. Ultimele studii recomanda debutul procedurilor de screening incepand cu varsta de 21 de ani, indiferent de momentul inceperii vietii sexuale, in intervalul de varsta 21-29 de ani, se recomandi sereeningul la 3 ani, doar prin citologie (examen Pap), far testare HPV’. Prevalenta infectiei HPV in acest interval de varsta este mare, de aproape 20%, majoritatea fiind ins eliminat spontan de sistemul imun al gazdei.e 1 e t ‘nection | ce Figura 49.4, Progresia leziunilor colului uterin si evolutia infectiei HPV de la tranzitorie 1a persistent cu permisiune - Schiffman M. et al. Human papillomavirus and cervical cancer. The Lancet 890-91 Persistent high-risk HPV infection ‘activation (protojoncogenes Tat of (amor supressor genes uv 7s esos aie at aes Normal (20%) epithelium ld aplasia POUCH ADI™ severe dysplasia” PY clearance and regression dependent on HPV clearance = degree of CIN lesion Pe “immune satus No lesion (more than 80%) Ee igyeans Figura 49.5, Infectia cu HPV si implicarea in patogeneza cancerului de col. Corespondenta terminolo- gici histologice cu Sistemul Bethesda (modificat dupa Meijer CJLM et al, Clinical role of HPV testing. CME Journal of Gynecologic Oncology, 26-29, vol 5, nr. 1, 2000). Pentru grupa de varsti 30-64 de ani, se recomanda screeningul citologic con- comitent cu testarea HPV la fiecare 5 ani. Screeningul doar prin citologie la fiecare 3 ani este de asemenea o varianti acceptabila. Oprirea screeningului se indicd de lavarsta de 65 de ani, la paciente cu screening corespunzitor in antecedente (3 examina citologice sau doua testéri HPV succesive negative)? Manifestari clinice Simptomatologia generata de leziunile preneoplazice de col este de obicei absenti, acestea find diagnosticate in urma procedurilor de screening, Infectia cu tulpinile HPV cu tise oncogen scdzut poate duce la aparitia verucilor genitale (condiloame) Cancerul invaziv al colului uterin este de obicei oligosimptomatic in fazele incipi- ente. Cel mai frecvent, acesta se manifesti clinic prin sfngerare vaginald anormali, in cantitate redusi, cu singe rogu, la contactul sexual sau ca singerare spontani in Postmenopauza, la pacientele fari activitate sexuala. Datoritd simptomatologiei tardive, neoplasmul de col este diagnosticat frecvent in stadii avansate. Alte simptome de tip durere, sciidere ponderali, anemie, leucoree fetidi apar tardiv in evolutia boli Examenul clinic in cazul leziunilor preneoplazice este de obicei normal. Uneori, Se poate suspecta infectia cu HPV prin prezenta verucilor genitale. Cancerul invaziv se stadializeaza clinic (tabelul 49.2). Astfel, incepand cu stadiul IB, neoplasmul devine clinic evident, de obicei ca leziune la nivelul exocolului, vegetanta sau ulceratd sau cu aparitia colului “in butoias” in cazul neoplasmului de endocol. Neoplasmul de col se extinde paracervical pe cdi limfatice si prin contiguitate la nivelul parametrelor si vagi- nului superior. Parametrele devin infiltrate inifial in regiunea medialai, ulterior, in stadi- ile avansate, pana Ia peretele pelvin, cu inglobarea ureterelor si eventual ureterohidro. nefrozi. Extensia la vagin duce la infiltrarea, rigidizarea si amputarea fundurilor de sac vaginale. Examenul vaginal cu valve precum si tuseul vaginal sunt obligatorii in evaluarea patologici cervicale. Tuseul-rectal este necesar pentru evaluarea extensici bolii la nivelul parametrelor. Ecografia are utilitate redusi. Uneori, poate fi de ajutor pentru diagnos- ticul neoplasmului de endocol care trebuie diferentiat de un neoplasm de endometru cu extensie la endocol. Profilul pacientei (varsta, obezitatea) este important in orientarea diagnosticului. Explorari paraclinice Diagnosticul de certitudine se pune prin biopsia de col uterin. Aceasta se poate realiza sub control colposcopie pentru leziunile preinvazive sau invazive microscopice sau sub control vizual direct pentru leziuni macroscopice. Leziunile de endocol care Sunt inaccesibile biotomului conventional sunt explorate prin curetaj endocervical sau conizatie. Conizatia reprezinta 0 biopsie excizionala care indeparteaza jonctiunea epiteliala scuamo-columnari la nivelul c&reia apar cel mai frecvent transformérile neoplazice. Conizafia reprezinté un mijloc diagnostic si totodata terapeutic pentru leziunile intraepiteliale de grad inalt si pentru carcinomul in situ, care trebuie excizate in limite de siguranta oncologica. Alte investigatii utile in cazurile avansate pentru excluderea sau confirmarea Prezenjei metastazelor sunt radiografia pulmonar’, CT, urografia intravenoasi, IRM sau PET. Leziunile preinvazive, conform clasificarii Bethesda (2001) se impart in anomalii ale celulelor scuamoase - celule scuamoase atipice cu semnificatie nedeterminata (ASC- US) sau fari posibilitatea excluderii HSIL (ASC-H), leziuni intraepiteliale de grad scazut Rose

3 mm, dar < in profunzime si extensie <7 mm in suprafata Stadiul IB ~ forma clinici, limitata la col san preclinica, dar mai avansati decat stadiul precedent IB1 ~ leziune clinic vizibili sau mieroscopicd, dar mai mare decdt IA2, cu diametrul maxim <4 em 1B2 — leziune clinic vizibils, cu diametrul maxim >4 em Stadiul I~ carcinom ce depaseste limita colului, dar nu pind in treimea inferioard a vaginului sau pind la peretele pelvin MAL — invazia a doud treimi vaginale superioare, fri invazie parametriala, maxim | MA? — > 4 om in diametru:_maxim | TB tumora cu invazie parametrial’ |Stadiul I~ invazia treimii inferioare vaginale sau pand la peretele pelvin, inclusiv cazurile cu hidrone- |froza sau rinichi nefuncjional, fri alté cauzd | IMA — exiensie in treimea inferioari a vaginului, ra invazie parametriala pana fa peretele pelvin | IMB — invazie pind la peretele pelvin sau hidronefroza/rinichi nefunctional |Stadiul IV — tumora extinsi extrapelvin/metastaticd sau invazia rectului sau vezicii (edemul bulos al vezicii urinare nu apartine stadiului IV) IVA ~ invazia organelor vecine IVB~ metastaze la distanta mm <4 em in diametru Tratamentul leziunilor preinvazive ale colului uterin Tratamentul displaziei de col consti in metode excizionale, care furnizeaza piesa pentru examenul anatomopatologic si metode distructive, care nu recolteaza tesut, ci dis- trug leziunile in situ prin metode fizice. Cel mai frecvent utilizate sunt metodele excizionale care evalueazd corect extensia leziunii cu ajutorul examenului microscopic. O metaanaliza publicata in baza de date Cochrane care a comparat eficacitatea diferitelor tipuri de tratamente a concluzionat cé nu existd diferente semnificative privind inde- pirtrea leziunilor intre tipurile de terapie, fie ele ablative sau excizionale!?. Metodele distructive (electrocauterizarea, criocoagularea, vaporizarea laser) au dezavantajul ci nu furnizeaza piesa histologicd, dar se pare ci au efecte adverse mai reduse asupra morbiditatii in sarcind la pacientele tinere cu displazie usoard care nu si-au completat familia!3, 14, Totusi, terapia distructiva nu mai reprezint& un standard al trata mentului moder al aceastei patologii Metodele excizionale sunt reprezentate de excizia cu bisturiul clasic, cu ansa sau cu acul diatermic. Desi furnizeazi material histologic cu margini de rezectie mai usor =| | | de interpretat, excizia cu bisturiul clasic se foloseste mai rar datoriti riscurilor mai mari de complicajii'S. Scopul metodelor excizionale este de a indepirta leziunile displazice de la nivelul zonei de transformare. Excizia cu acul diatermic reprezinti o varianti optima de tratament datorité posibilitatii de a exciza piesa de tesut ca fragment unic si capacitatii de a modula atat haza conului, cat si indltimea lui in endocol, in functie de localizarea leziunii (figura 49.6), Figura 49.6. Conizatia cu acul diatermic (Reprodus cu_permisiune dup Peltecu G. Precursors lesions of the cervical cancer, In; Peltecu.G, Trope. CG,..eds.. Gynecologic Oncology,-The- Publishing House of the Romanian Academy, 2010) Complicatiile tratamentului chirurgical pe termen scurt sunt reprezentate in spe- cial de sangerare, care uneori poate fi suficient de abundenti pentru a necesita reinterventia cu hemostaza electricd sau prin sutura. De asemenea, mai amintim infeetia, stenoza cervicala cu dismenoree sau efectele adverse la distanti asupra sarcinii, cu cresterea incidenjei prematurititii datorita scurtarii iatrogene a colului! Histerectomia rimane 0 indicatie de exceptie in tratamentul leziunilor displazice ale colului uterin, Aceasta se poate practica pentru displaziile severe neexcizate in limi- te de siguranti oncologicd, la paciente care nu mai dorese sarcini viitoare, pentru afectiuni ginecologice concomitente, leziuni intinse la bolta vaginala sau anticiparea unei urméariri postoperatorii deficitare!7. Tratamentul cancerului de col Tratamentul cancerului de col consté in abordare chirurgicala, radioterapie si chimioterapie, combinate in secvente diverse in functie de stadiul de boala. Stadiul IA se trateazi chirurgical finand cont de dorinta pacientei de a-si pastra potenfialul fertil. Astfel, la paciente care dorese conservarea uterului, stadiul IAL se poate trata prin conizatie, cu asigurarca marginilor de siguran{a oncologica!’, Daca mar- ginile piesei de conizatie sunt pozitive, se recomanda repetarea conizatiei sau histerec- tomia totalé, in functie de optiunea pacientei!®. La pacientele care nu mai doresc sar-