16 LA HISTORIA CLINICA EN PEDIATRIA ae suai = == an ae | pan ore .attific Poke rae at : INTRODUCCION La Pediatria, en su verdadera acepcién, connotacién yaloances, no es la Medicina Interna en pequero, es la Medicina Interna de los nifos, que no son “pequerios” en el sentido literal de la palabra y que es mas compleja y dificil que la del adulto. La Historia Clinica en medicina conjuga basicamente conocimientos semiolégicos que permiten buscar ssinfomas, signos fisicos y resultados de examenes ‘complementarios para arribar a un diagnéstico de salud 0 enfermedad y disefiar un plan terapéutico, en cualquiera de estas situaciones, Para realizar una buena historia clinica, es indispensable conocer en, profundidad la semiologia normal para aplicarla adecuadamente en casos patolégicos Para ejercer una buena medicina infantil, es necesario practicar la aplicacién de este valioso instrumento que es la Historia Clinica, que si se la domina desde temprano en las Escuelas de Medicina, se lograra una formacién integral mas completa cuanta mas veces sea utlizada DEFINICION Es el documento més importante en Pediatria, tanto si los nifios estén imposibilitados de referir sus dolencias como si son capaces de hacerlo y que a través de una anamnesis peculiar, bien planificada y un examen fisico de caracteres particulares que Sigue lineamientos especiales, permite plantear impresiones diagnésticas a partir de las cuales se pueden solicitar ex4menes auxiliares de diagnéstico ydisefar perspectivas terapéuticas apropiadas. Al adquirir una connotacién juridica, se constituye en una constancia para efectos de auditoria médica y de Medicina Legal. REQUISITOS PARA LA ELABORACION DE LAHISTORIA CLINICA b. Mostrar una actitud favorable y benévola, en todas las acciones tanto anamnésicas como las de la exploracién fisica, procurando aliviar tensiones en los interrogados y mejor ‘comunicacién con ellos y con el paciente. El respeto y afecto que el pediatra debe sentir hacia los nfios, es un requisito tan indispensable {ue algin autor comentaba que ojala todos los ‘médicos de nfios {uesen padres. La semiologia y puericultura aconsejan ciertas pautas 0 “rampas pedidtricas’ que permiten un acerca- miento menos traumatico del nifio vg:_no usar mandil blanco (porque este color el nifio puede asociar al trauma de las vacunas), usarjuguetes, oftecer dulces, realizar caricias, etc. Se debe tener paciencia, escuchar puntos de vista respecto a ciertas entidades, esclarecién- dolos si son erréneos, fortalecer la vocacion de servicio del médico evitando todo trato despectivo, ©. Utilizarienguaje sencillo, ecurriendo aintérprete silos informantes se expresan en otros idiomas. 4d. Realizar un interrogatorio preciso, ordenado y secuencial considerando limitantes en los interrogados. fe. Promover y motivar la participacién del nfo, segun edad, en la referencia de su dolencia, {. Reiterar, dirigit 0 ampliar el interrogatorio a fin de ratificar o rectificar datos inicialmente obtenidos. 9. Disponer de un ambiente adecuado y el material necesario para un examen fisico completo contemplando la variabilidad de grupos etéreos Texto de la Cétedra de Pediatriya que no es lo mismo examinar a un neonato que a un adolescente, h. Respetar todos los aspectos éticos tanto en anamnesis y sobre todo en la exploraciénfisica considerando la actitud de recato, pudor o vergiienza en ciertas edades y segun sexo; realizar ciertos examenes (sobre todo de la esfera sexua/anal) en presencia obligatoria de padres o en compania de una enfermera y evitar ‘comentarios o reclamos referente a su higiene ‘.aspactos similares que puedan lastimar alnifio, dado que estos son problemas de culturalidad e incluso de disponibilidad de saneamiento basico PARTES DE LA HISTORIA CLINICA A. FILIACION 1. Nombres y apelidos del niio 2. Nimero de historia: tl para fines estadistcos. 3. Edad: dato de trascendencia para orientar la elaboracién de la historia clinica, ya que los conceptos de normalidad 0 patologia, varian ampliamente seguin las diferentes edades. 4. Sexo: de importancia obvia y similar al punto anterior, ej: displasia de cadera mas frecuente en sexo fememnino. 5. Raza: referencia que aunque se consigna eventualmente, en determinados casos es definitoria de determinada patologia (v.g: drepa- nocitosis en la raza negra), o de determinado: tipo somatométrico global (estatura en raza asitica)o segmentario (raza negra). 6. Procedencia y residencia actual: de utlidad epidemiolégica en caso de enfermedades trasmisibles de caracter epidémico y/o endémico, 7. Fuente de informacién: deseribir su relacién con elnifo a fin de ampliar el interrogatorio cuando se cuente con la presencia de personas mas allegadas, tal el caso de nifios llevados por la Policia en’caso de accidentes. Es util percibir el crédito que merece el informante o los infor- mmantes, las contradicciones en las que puedan incurrir a fin de elaborar ciertos diagndsticos presuntivos como el maltrato infant 8. Fecha de nacimiento de! nifio: permite conocer la edad del paciente con precision. 9. Fecha y hora de la elaboracién de la historia clinica B. ANAMNESIS O INTERROGATORIO 1. Motivo de consulta Esla parte “inicial y obligatoria® que permite registrar de modo breve y objetivo, en las palabras del informante, la causa por la que el nif fue llevado a consultar. Conviene ordenar por secuencia Texto de la Cétedra de Pediatria priortaria de atencién las causas de consulta si son Varias ej: referencias de vémito y deshidratacion, tna laceracion pequefia en piel de brazo y esca- biasis, 2. Enfermedad Actual Consignar cronolégica y ordenadamente fecha de iniciacién, signos y sintomas iniciales, tipo intensidad, progresién y/o variacién de los mismos, sintomatologia agregada, tratamientos efectuados anotando dosis, duracién e impacto en la enfer- medad actual, posibles efectos cotaterales de los farmacos usados. ‘Al terminar lo anterior, es conveniente registrar el estado de salud previo a la enfermedad actual, el estado actual del paciente (detaliado en el lenguaje del informante) a través de una revision anamnésica por sistemas, ¢j: fuera de la diarrea tiene tos?, dolor al orinar_ etc. Finalmente recabar la informacion epidemiol6gica actualizada relativa a enfermedades trasmisibles (intrafamiliar y comunitaria) 3, Antecedentes El acopio de antecedentes depende del motivo de consulta, Por ejemplo, tendrén importancia los antecedentes perinatales si el paciente es un rneonato. En este caso concrete, el interrogatorio deberd ser rico en detalles perinatales, los mismos que no serén trascendentes sie! motivo de consulta 85 un golpe en rodilla en un paciente de 5 afios. Pese a la anterior consideracién, existen antece- dentes que deben ser investigados sea cual sea el motivo de consulta y fa edad, vg: nutricién, inmunizaciones, situacion afectiva del nifio en la familia Para un mejor ordenamiento del registro de antecedentes, éstos se dividen en no patolégicos y patologicos: ‘A. Antecedentes Personales no Patolégicos: 1. Prenatales y Perinatales: Se recabardn datos a través de normas ya estable- cidas de valoracion y seguimiento del recién nacido, durante su gestacién, en el momento del parto y en el perfodo neonatal temprano y tardio (Ver capitulo respectivo en Neonatologia). La edad y el motivo de consulta son determinantes para buscar datos especiales referentes a controles prenatales, infecciones maternas, escalas integradas al nacer como la de Apgar. 0 referencias especificas relacionadas con un sistema u érgano determinado, 2. Alimentacién: Segtin edad del nifio, se debe recabar una infor- macién detallada del estado nutricional, tomando en cuenta la lactancia materna y artificial (inicio, duracién, frecuencia), alimentacién extralactea (Inicio, tolerancia). Ciertos aspectos tienen importancia como apetito, habitos alimentarios, dieta anterior, valoracién de la dieta actual. La historia alimentaria debera ser mas profunda y completa si 1718 estamos frente a cuadros alimentarios especificos, vg: intolerancia alimentaria, sindromes de mala: absorcin, intolerancia a la lactosa, diarrea crénica y otros. 3. Crecimiento y Desarrollo : Este t6pico debe ser analizado en todos los caso de consulta, Para un mejor enfoque, puede dividirse en una parte que comprenda los aspectos somaticos como ser: eso y talla, armonia de los segmentos corporales segin grupo etareo, Para elaborar una historia clinica sobre los aspectos somaticos en crecimiento y desarrollo, se requieren conocer los patrones regionales y nacionales de los mismos, para ello remitimos al lector al capitulo correspondiente de crecimiento y desarrollo, Elotro aspecto cuyo conocimiento y evaluacién son apasionantes, es elrelativo al desarrollo psicomotriz para cuya evaluacién deben previamente conocerse los parametros normales a fin de buscar desvia- ciones que en algunos casos, con manejo oportuno pueden ser reversibles @):: hipotiroidismo, craneo- sinostosis, (Ver desarrollo psicomotriz), 4, Inmunizaciones Es indispensable conocer el esquema nacional © intermacionat de vacunas, las vacunas disponibles localmente, sus vias de administracion, efectos colaterales de cada uno de estos bioldgicos. Tecomendando la obligacién de mantener actua- lizado el esquema de inmunizaciones, explicar detalladamente las ventajas de las vacunas, conocer los aspectos de “oportunidades perdidas” en vacunacién y exigir el camet de vacunas cada vez que realice una consulta hospitalaria (Ver Inmunizaciones), 5. Antecedentes Familiares a. Averiguar datos sobre la constitucién del hogar: nimero de miembros adultos y niffos, situacién conyugal, relacion intrafamiliar. b. Situacién de los padres: edades, ocupacién, Consanguinidad, estado de salud, antecedentes patolégicos con énfasis en enfermedades infectocontagiosas trasmisibles y hereditarias. ¢. Hermanos y otros miembros en la familia: vivos, edad y estado de salud; fallecidos, edad y causa de muerte, 4. Vivienda: Si es propia, alquilada u otros; carac- teristicas, saneamiento basico (agua, alcan- larillado, energia eléctrica); nimero de cuartos, niimero de dormitorio y cuantas personas duermen en ellos, relacién familiar entre los miembros que comparten dormitorios @, Recursos econémicos familiares: sueldo del padre, sueldo de la madre (si trabaja) presu- puesto, otros miembros que trabajan, situacién. laboral del nitio, B. Antecedentes personales patolégicos: Con la finalidad de establecer un panorama retrospectivo del estado de salud del nifio, se debe realizar un interrogatorio de las enfermedades que ha cursado hasta el momento en que consulta Existen varios métodos de recabar informacion al respecto, la mas aplicada y la que permite no omitr datos, es la que emplea una revision por sistemas con ei siguiente ordenamiento: a) Infecciones y lesiones no infecciosas en piel y faneras b) Patologia respiratoria, incluyendo eventos infecciosos ©) Patologia digestiva involucrando eventos infecciosos d) Eventos anormales que comprometen la esfera neurolégica, psicolégica y psicomotrz. e) Similares consideraciones merecen otros sistemas y drganos tales como: sistema endocrino, sistema genitourinario, estructura ocular y anexos (parpados, pestafias, globo ocular), el oido en sus diferentes estructuras y anexos (oido extemo, oido medio, pabellon auricular); nariz y elementos anexos (senos. paranasales) ) Recabar datos misceléneos relativos a consultas de emergencias, hospitalizaciones intervenciones quirirgicas, 9) De modo pormenorizado y dependiendo del motivo de consulta, se debe establecer una secuencia por dias, semanas, meses e incluso atios de determinadas entidades patoldgicas con la finalidad de perfilar un diagnéstico individual sin dejar de lado patologia familiar que pueda requerir una atencién oportuna y eficiente en términos epidemiolégicos. C,EXAMEN FISICO O EXPLORACION FISICA (EF) El examen fisico pediatrico no es un acto aislado de la anamnesis. La exploracion fisica se inicia con la ‘observacién del nifio cuando ingresa a la consulta, Esta observacién comprende: Aspecto general de! nif: saludable, enfermo, t6xico, asustado, agresivo, contento, tranquilo, con hambre, con aparente dolor que puede ser identificado segun la edad, posici6n del nifio, si oye, si mira, grado de comunicacién y estado neurolégico (soporoso, obnubilado, en coma). Para el EF se requieren determinadas posiciones del examinador a fin de lograr una aplicacion correcta dela técnicas semiolégicas segtin edad y patologia del nifio, Los neonatos requieren mayor tiempo de ‘observacion sin tocarlos y se recomienda iniciar el, examen por el abdomen, ya que el RN con frecuencia empieza a llorar al cabo de un rato y se dificulta la palpacién de esta zona; en lactantes y Texto de la Cétedra de Pediatriapreescolares menores se aconseja oxaminarlos en brazos de su madre para evitar la crisis de lanto. ‘Sintomas y signos de gravedad Se recomienda antes de realizar una exploracién fisica sistematizada, anotar algunos sintomas y signos que permitan apreciar la gravedad de un paciente y entre ellos destacan los siguientes: * Alteracién de conciencia Hipertermia e hipotermia, especialmente en neonatos y lactantes menores de seis meses. Palidez o cianosis Desnutricién severa, sobre todo la de tipo kewashiorkor. Vomitos incoercibles, diarrea de alto flujo, deshidratacion, Succién pobre (primeros 3 meses) Cefalea intensa y voritos Dificultad respiratoria integral: aleteo nasal, retraccion xifoidea, tiraje, quejido, desbalance téracoabdominal Dolor de cualquier localizacién tratando de precisar su intensidad, correspondencia anatémica, implicacién fisiopatolégica y su turgencia para atenderio siguiendo el postulado ‘médico: “aliviar el dolor, preocupacion primaria yetema en el arte de curar’ Miscelaneas: consignar hallazgos mas especi- ficos de érganos 0 sistemas, vg. protrusion ocular, otorragia, signos meningeos, eviscera- cién abdominal Examen segmentario: Piel: ‘Apreciar turgor (que nos informa acerca del estado de hidratacion, edema u otros), color (para evaluar anemia, ictericia, perfusién tisular) Los exantemas y erupciones cuténeas deben evaluarse segin forma de aparicién, la distribucién y las caracteristicas de cada lesién consideradas fen conjunto con el resto del examen. Atender el axioma que “ta piel puede ser la vidriera de patologia sistémic Sistema linfatic Este sistema se explora basicamente examinando los ganglios, érganos que seguin los ingleses deben ser considerados fitros de basura’, en cuyo examen se debe considerar normal el hallazgo de los siguientes ganglios linfaticos: inguinales, su- maxilares, subaxilares derechos y epicraneales. Por las consideraciones anteriores, el crecimiento ganglionar debe ser analizado tomando en cuenta sulocalizacién, caracteristicas, ausencia o presencia de dolor, correlacién con otros hallazgos anamné- sicos y'del examen fisico con la finalidad de asignarles un rol_ verdaderamente patolégico. Texto de la Cétedra de Pedi Craneo: La exploracién craneal debe iniciarse evaluando la relacién craneofacial. La forma del créneo es muy variable y en el neonato y el lactante menor pueden existir deformaciones fisiolégicas. Seguin la edad es util evaluar la tension de la fontanela Oidos: El examen de oidos debe iniciarse explorando pabellones auriculares, en los cuales se debe evaluar caracteristicas anatémicas, secrecién de conducto auditivo extemo (tipo purulento hematico, cerumen), mamelones o fosas preauriculares. Ei examen oioscépico, es recomendable dejar para el final de la exploracién fisica en lactantes menores, La compresion del trago asociada a tanto, no equivale a otalgia asi como tampoco el llevarse la mano a los oidos, excepto si el nifio es capaz de referir su dolencia, Nariz: La exploracion nasal merece las mismas considera- ciones anteriores en sus aspectos anatémico y fisiol6gico. Es util pensar en algunas entidades a partir del tipo de la rinorrea: si es unilateral y fétida ppodra sugerir un cuerpo extrafio, en un neonato si es hemopurulenta sugerira una lues Cuello, boca y garganta: En cuello, segin motivo de consulta deben buscarse diferentes signos, poniendo el mayor cuidado y “delicadeza" en la manipulacién de columna cervical en caso de accidentes; buscar laceraciones (sugilaciones) en caso de sospecha de violacién, rigidez ante sospecha de meningitis, adenomegalias en diversas entidades. La glandula tiroides asi como laestructuralaringea que merecen consideraciones diferenciadas en su examen, partiendo de apreciar la caracteristica de la voz, terminando en una palpacién pormenorizada. Elexamen oral es preferible realizar al final, debiendo examinarse todas las estructuras de la cavidad oral (lengua, encias, velo palatino, faringe, uvula, amigdalas y dientes ), Cuando el nto no colabora, 5 preferibie explorar la cavidad oral en los brazos del responsable del nifio, inmovilizando las manos hhacia abajo y la cabeza apoyada en el pecho con la ‘mano en a frente, colocandose el examinador frente al nifio. En ocasiones es necesario palpar (si es rnecesario bajo anestesia) region periamigdalina y faringea para descartar colecciones purulentas. Column Para su evaluacién se deben aplicar métodos semiolégicos de inspeccién palpacién y percusién ‘en busca de dolor 0 deformidades Térax y pulmones Para el examen de t6rax y el aparato respiratorio se requiere aplicarlas cuatro técnicas semioldgicas 19clasicas: inspeccién, palpacién, percusion y auscultacién En la inspeccién (que algunos autores llaman observacién-inspeccion) se pueden encontrar muchos hallazgo: la tos como signo principal de Patologia respiratoria, debe identiicarse en aspectos que puedan orientar hacia determinada patologia’ quintosa (propia del sindrome coqueluchoide), disfénica o perruna (en caso de crup). La dificultad respiratoria asociada 0 no a cianosis, puede de suyo propio convertirse en un sindrome ue puede tener diferentes origenes y no solo ser respiratoria; evaluar ambas significa integrar el sistema respiratorio a otros como SNC por ejemplo, Se asume que la dificultad inspiratoria ocurre por obstruccién de la traquea hacia arriba, la espiratoria, de bronquios hacia abajo y en casos de obstruccién bronquial intensa puede haber ambas. La dificultad respiratoria no debe confundirse con la polipnea (aumento de la frecuencia) ni con la hiperpnea (aumento de la amplitud). El dolor tordxico por compromiso pleural rara vez origina posicién antialgica en lactantes y nifios meno- res; cabe recordar que el compromiso pulmonar basal puede remedar un abdomen agudo, La inspeccién posibilita apreciar en trax: forma, Volumen, simetria, amplitud, tipo y frecuencia respiratoria, En la actualidad el conteo de la fre- Cuencia respiratoria segtin el programa de Atencion Integrada de Enfermedades Prevenibles de la Infancia (AIEPI), permite en los niveles de atencién primaria de salud, diagnosticar casos de infeccién respiratoria con o sin neumonia, La palpacién evalia: expansibilidad, vibraciones vocalesi{lanto en los pequefios) que orientan hacia cuadros de consolidacion, derrame pleural u otros similares; el choque de la punta del corazén aprecia Patologia pleuropulmonar dado que la punta del Corazén puede modificarse por desplazamiento. La percusién directa es atl en el recién nacido y nifio pequerto, la indirecta (con interposicién digital centre el térax y el dedo que golpea) se aplica en nifios mayores. Permite evaluar la sonoridad pulmonar y de este modo descubrir casos de derrame pleural, neumotorax y sindromes de consolidacién. La ausoultacién debe procurar realizarse con elniio tranquilo, aunque un examinador experimentado puede extraer hallazgos auscultatorios aun en los nifios que lloran. Es aconsejable realizar la auscultacion a través de la prenda de vestir mas delgada y usar tanto la parte membranosa del fonendoscopio asi como la campana ya que latitima permite captar sonidos mas graves. Debe procurarse utilzar aparatos pediatricos de acuerdo con la edad de los nifios y su dimension toraxica La auscultacién permite valorar lo siguiente: ruido laringotraqueal que permite captar estridor o comaje; ‘el murmullo vesicular que puede estar aumentado © disminuido de_ modo segmentario o total y asi sospechar atelectacias, derrames y otros similares. A partir de esta técnica semiolégica cuadros de bronquiolitis 0 asma (sibilancias) neumonia ‘segmentaria, bronconeumonia y procesos pleurales ‘consonantes (a través del hallazgo de broncofonia, broncofonia afona, soplo tubario 0 sopio tubopleural debidos a bronguios permeables contiguos a zonas de condensacién) pueden hallarse segin el caso; ruidos agregados (adventicios) y respiracién ruda {que dependiendo de su caracteristica (estertores de fina, mediana o gruesa_burbuja, crépitos), propor- cionan informacién respecto a compromiso, bronquiolar, bronquial o alveolar. En pleura podemos auscultar: respiracién ruda, frote pleural, disminu- cién franca del murmullo vesicular en caso de derrame, Integrando de modo sumatorio diversos signos y sintomas se pueden diagnosticar sindromes broncopleuropulmonares La escala de Silverman- Andersen, (que se describe en otro capitulo) para ejemplificar permite de modo integrado y a través de un puntaje evaluar el grado de dificultad respiratoria Sistema cardiovascular La evaluacién cardiocirculatoria, merece iguales onsideraciones que las consignadas antes referidas a inspeccién palpacion, percusién y auscultacion La inspeccion general permite sobre todo apreciar la“cianosis central” que se considera caracteristica de las cardiopatias asi como la deteccién de diversos grados de disnea, ‘Através de la palpacién se puede evaluar el choque de la punta cardiaca, abombamientos tordxicos en caso de derrame pericardico masivo y los pulsos , palpacién practicable en todas las edades para valorar en ellos amplitud, frecuencia y ritmo. La auscultacién es en semiologia cardiocirculatoria indudablemente el método mas usado y practicado, El método, los focos de auscultacién, la clasificacion de los soplos, su interpretacién y connotaciones, merecen un conocimiento profundo de semiologia, fisiopatologia y clinica cardiolégica . Por el impacto que significa hablar de una aparente patologia cardiaca, se debe ser muy prudente en la ‘comunicacién de soplos percibidos, tratense de fisioldgicos 0 patolégicos. ‘Abdomen. La exploracién abdominal requiere (como para otras reas) un estado de relajacién y cooperacién del Paciente y con una buena practica, se puede incluso examinar cavidad abdominal en los brazos de la madre. Un consejo util es que el examinador se Coloque al mismo lado del nifio que el de la mano que usaré principalmente para palpar. El examen abdominal consta de los mismos pasos semiol6gicos ya descritos: inspeccién, percusién, palpacion y Texto de la Cétedra de Pediatriaauscultacion, maniobras que pueden usarse simulténeamente en casos especiales (vg: para valorar onda ascitica) Cada uno de los pasos semiolégicos anteriores proporciona sugerencias sobre diversos aspectos que interesan desde le Punto de vista diagnéstico, La inspeccién evalia aspecto, forma, volumen y movilidad del abdomen abarcando todos los cuadrantes a fin de percatarse de cualquier pato- logia, desde una simple onfalitis, cuadros de ileo, infecciones, masas, circulacién colateral, ete La percusién evalia visceras y cavidad peritoneal. El abdomen, al igual que el corazén y pulmén, tiene tun lenguaje’ auscultatorio. Los ruidos hidroaéreos revelan estado del intestino y presencia de liquido e informan acerca de la motilidad, terceros espacios etc, La palpacién debe seguir recomendaciones preliminares sugeridas respecto a este tépico, y sera Superficial y suave al principio, siguiendo una “ruta” ‘que no omita ninguna regién, por ej. siguiendo el curso de las manecillas del reloj. La palpacion profunda debe dejarse para el final del examen y Fealizarla con delicadeza pero sin dejar de llegar a planos profundos a fin de valorar higado, bazo y el resto de estructuras abdominales. En caso de evaluacion de visceras debera tomarse en cuenta consistencia, tamafio, irregularidades que pueda presentar y dolor o aumento de la sensibilidad a la palpacién. La localizacién del dolor palpatorio en reas determinadas sugiere claramente patologia de determinados érganos ej. vesicula biliar, apéndice, pancreas, utilizandose al respecto maniobras especiales como la de Blumberg El tacto rectal (que debe realizarse en lo posible al final del examen fisico) es de gran ayuda en determinadas circunstancias como por ejemplo sospecha de un cuadro quirirgico como poliposis, tumores , apendicitis, peritonitis, torsién de ovario, invaginacién intestinal y otros. Laevaluacion de las visceras retroperitoniales exige de técnicas especiales como la percusién en el caso el rifén y la palpacion bimanual con el nifio en posiciones especiales. La evaluacién abdominal necesariamente debe ir acompatiada del examen de fa cavidad pélvica a fin de valorar vejiga, ovarios y ampolla rectal Genitoanal. Este examen debe hacerse con la mayor discrecién y delicadeza respetando el pudor, pero sin omitir detalles. Siempre debe realizarse en presencia de los padres 0 de una enfermera, pero en ningin momento debe obligarse al nifio’a su realizacién, sobre todo a pacientes de sexo femenino. Es uta veces conseguir que el examinador sea del mismo sexo si se trata de nifios mayores y adolescente. No olvidar que estan prohibidos tactos genitales 0 el uso de aparatos ginecolégicos, salvo requeri- Texto de la Cdtedra de Pediatria mientos especificos y en presencia de personal capacitado y autorizado como un ginecélogo 0 médico forence. ‘Segin el sexo, debe realizarse un examen completo: asi en las nifias hay que examinar todas sus partes anatémicas: (labios mayores, menores, vulva, vagina con el himen, clitoris, meato urinario). En varones, evaluar testiculos — situacién, tamafio forma masas, pene en su integridad, procurando descartar hallazgos patolégicos como hipospadias, inflama- ciones balanoprepuciales, fimosis y otros. Extremidades y articulacione: La primera evaluacién en el neonato referente alos miembros, es el de la cadera. Se debe conocer la importancia que tienen la simetria de pliegues glteos y de muslos, y también saber realizar maniobras que descarten una displasia o luxacién de esta articulacién, Los miembros, al igual que cualquier otro segmento corporal deben ser evaluados por inspeccion y palpacién. Maniobras especiales de extension, flexion y rotacién deben realizarse buscando datos especificos de dolor o sus equivalentes D. IMPRESION DIAGNOSTICA O DIAGNOSTICO PRESUNTIVO El diagnéstico es el resultado sumatorial de todo 10 expuesto lineas arriba y debe seguir un ordena- miento prioritario de acuerdo a la necesidad y urgencia de su atencién. Asi por ej. en un nifio con deshidratacién e impétigo, desnutricién y pie varo, la prioridad sera la deshidratacion, su estado nutricional deficiente y posteriormente el impétigo y la deformidad del pie. En casos de duda, se puede postular un diagnéstico determinado seguido de las frases “a descartar’, vg: a. Sindrome convulsivo b. Meningitis a descartar 0 descartar neuroin- feccién c. En caso de desconocerse el origen, se puede postular la necesidad de determinarlo, ej: febre de origen desconocido 0 fiebre de etiologia a determinar: PLAN DE MANEJO Y ESTRATEGIA FERAPEUTICA (O DE TRATAMIENTO) Seginn el estado clinico del nifio, se pueden impartir érdenes de manejo inicial. Por ej: manejo de una convulsién (abordaje venoso de urgencia, aplicacién de un farmaco especifico, via, dosis; postura del nfo, inmoviizacién, via aérea permeable; exmenes complementarios de acuerdo a diagnéstico presuntivo (Ver historia clinica del paciente hospitalizado). 2122 F. NOMBRES, APELLIDOS Y FIRMA DE QUIEN ELABORO LA HISTORIA El responsable de la elaboracién de historia clinica debe anotar en forma legible nombre y apellidos, jerarquia institucional, y firmar al final de la historia clinica LA HISTORIA CLINICA DE CONSULTO- RIO EXTERNO. En mérito al tiempo, la historia clinica de la consulta externa (llamada también consulta ambulatoria), es Un registro agil y documentado de datos esenciales y concemnientes sobre todo al padecimiento actual. Usuaimente en los pacientes ambulatorios, se omi- ten muchos datos y referencias generales y para consultorio extemno los hospitales disponen de un formato especial PARTICULARIDADES DEL EXPEDIENTE CLINICO DEL PACIENTE HOSPITA- LIZADO. Para fines operativos, la historia clinica desorita antes, se maneja en un fdlder cuyo conjunto se lama “expediente clinico"que tiene las siguientes particularidades cuando se realiza una internacion: a. Latistoria det nifio internado es més detaliada b. Todo nifio hospitalizado debe seguir una ruta administrativa que siendo gil, permita ubicarlo adecuada y répidamente cuando sea buscado por familiares 0 responsables, precisando el servicio en que se halla ingresado, el nimero de su cama, la fecha y hora de su admisién y la identificacién de quien lo admite. c.Almargen de la historia clinica, debe realizarse Una sintesis de su ingreso (nota de ingreso) detallando datos mas destacables y hallazgos fisicos mas relevantes. J. Segun necesidad (referida a gravedad o estado ritico), el nifio debe ser evaluado periédica- mente, anotando claramente esta evaluacién en la hoja de evolucion precisando fecha, hora, responsable(s) y determinaciones en su manejo, consignando las justificaciones del mismo ej: cambio de antibidticos, cambio de servicio, justificacién de procedimientos invasivos, e. Paralelamenie a la nota de admisién, en la hoja rotulada de tratamiento (en la mayoria de casos es de "evolucion y tratamiento”, se debe dejar escrito todo lo concerniente al tratamiento, 1o que incluye (segun estado del nifio): posicién, aspiracién de secreciones (si se requiere), via de manejo (via oral, suspension de la misma, ‘ayuno), uso de la via intravenosa (la abreviacién \W esta aceptada mundialmente), prescripcién clara de farmacos describiendo diluciones y dosis ; control de signos vitales con diferentes frecuencias segun cada caso en particular, control deo ingerido y eliminado (itil en casos crticos), controles especificos como sangrado, vomito, diuresis Las érdenes médicas (de las que depende el manejo del nif) deben ser claras, cronolégicas y.deben seguirnormas farmacologicas en el cd ulo de dosis, cuando se prescriban medica- mentos. No debe asumirse que enfermeria conoce aspectos concretos (vg: goteo de una solucién o dilucién de un férmaco y su equiva- lencia de mL a mg). Es obligacién anotar toda interconsuita efec- tuada, consignando nombre del intercon- sultado, resumen de los hallazgos , impresiones diagnésticas y sugerencias en el manejo del Paciente, Dentro de las partes usuales de una historia clinica, se incluyen la hoja de control de temperatura (usualmente es la primera de todo expediente)en la cual y para proporcionar mas datos de modo integrado, se anotan también pulso y frecuencia respiratoria, presion arterial, peso, diuresis, deposiciones, vomits, ingresos rales y parenterales y los farmacos usados. En el expediente también se incluyen: los resultados de laboratorio que deben ser archivados de modo secuencial y ordenado, usualmente al final del expediente clinica; el kardex de enfermeria es otra parte del expe- diente y en el se consignan las indicaciones medicas, con fecha y hora y las acciones de enfermeria, La hoja de servicios, inserta en el expediente, permite un control de todos los servicios prestados por el hospital: examenes de laboratorio y anatomia patologica, examenes imagenolégicos, procedimientos invasivos referidos al area quirirgica. En cada uno de los servicios prestados se debe describir con detalle el mismo, e): Rx de torax de 18 x 24 cm, veno- diseccién, curacion de herida pequefa, etc Finalmente una vez mejorada 0 curada la enfermedad y resueltas posibles complica- ciones, debe llenarse la hoja de Epicrisis que consta de: identificacion, diagnésticos de ingreso y egreso, antecedenies, fechas de ingreso y egreso, hallazgos fisicos destacables, examenes complementarios, evolucién y tratamiento, condicion de egreso y alta; pronéstico y recomendaciones. Texto de la Cétedra de PediatriaREFERENCIAS Alden ER. The Field of Pediatrics. En: Mc Millan JA, DeAngelis C, Feigin RD., Eds. Osk's Pediatrics Principles and Practics, St Louis: Lippincott William Wilkins Publications; 1999.p.1-37 Araya E, de la Rioga E, Ginesta JR. Semioiogia del aparato cardlocirculatorio Mazzel E, Rozman C, eds. Semiologia y fisiopatologia, Sta ed. Bs. Aires:El ateneo; 1898.p.261-419. Bares L. 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