日本語能力試験「認定結果及び成績に関する証明書」発行申請書（日本国内受験者用）

Request form for “JLPT Certificate of Result and Scores” for those who took the test in
Japan
申請日：　　　年　　月　　日
「認定結果及び成績に関する証明書」を送ってください。 Send me the “Certificate of Result and
Scores”.
＊太枠部分を記入してください。 Please fill out the thick squared area.
氏名（ローマ字） 　
Name（ Roman letters ）
送付先住所（日本語か英語） 〒
Address（ in Japanese or English ）

電話番号 　
Telephone Number
生年月日 年　　　　　月　　　　　日
Date of Birth year 　 month 　 day
受験した年月 　年　　　　　月
The year and month you took the year 　 month
JLPT
受験地（日本国内のみ）
Test Site (Only in Japan)
受験番号 　
Registration Number
受験レベル
Level

証明書の枚数 発行手数料 　 送料 　 合計
Number of Issuance Fee Mailing Fee Total Cost
Copies

A.　 0 円（国内で普通郵便）
(Ordinary mail in Japan)
B. 　 500 円（ 国内 で速 達・ 特定 記
×
＋ 録） =
(Express mail in Japan)
枚 1,000　円 円
C.　 1,000 円（海外で受け取る）
(Receive the “Certificate”
abroad)
＊どれか一つに○をつけてください。
　 Please circle only one.

※日本国内から申し込む場合は、郵便定額小為替証書で送ってください。
If you apply for the “Certificate” in Japan, please send the total cost by Postal Money Order.
　　　　
※海外から申し込む場合は、国際郵便為替証書で送ってください。
If you apply for the “Certificate” from abroad, please send the total cost by International Postal Money
Order.
※次のものを一緒に送ってください。 Please also enclose the following item. チェック
Check
✔
合否結果通知書または認定書のコピー
A photocopy of the “Test Result” or “Certificate of Japanese-Language
Proficiency”
※ なくした場合は、パスポートのコピーに受験年度を書いたもの
※A photocopy of your passport on which the year of the test is indicated if you lost them.