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DIABETES NA GRAVIDEZ

Diabetes gestacional é a diminuição da tolerância à


glicose, diagnosticada pela primeira vez na gestação,
podendo ou não persistir após o parto. Abrange os casos
de diabetes propriamente dita e de tolerância à glicose
diminuída detectados na gravidez (Ministério da Saúde,
2005).

Fisiopatologia
Os hormônios associados à gravidez, dentre eles o
lactogênio placentário humano (lph), bloqueia os
receptores de insulina, quando a função pancreática não é
suficiente para vencer a resistência à insulina, ocorre o
diabetes mellitus gestacional.

Principais fatores de risco para o desenvolvimento de


diabetes gestacional
• Sobrepeso materno e/ou ganho excessivo de peso na
gravidez atual
• História prévia de diabetes gestacional;
• Diabetes na família com parentesco em 1º grau;
• Idade ≥ 35 anos
• Diabetes gestacional em gravidez prévia
• Macrossomia fetal e/ou feto grande para a idade
gestacional
• Polidrâmnio
• Antecedente de óbito perinatal
• Síndrome hipertensiva
Os sitomas decorrentes de hiperglicemia acentuada
incluem perda inesplicada de peso, poliúria,
polidpsia, polifagia e infecções.

Rastreamento de diabetes gestacional


• Glicemia de jejum: níveis ≥ 85mg/dL é considerado
de risco para dificuldade de metabolização de glicose
Se houver um fator de risco identificado pela anamnese e
exame físico e/ou se a glicose de jejum estiver ≥ 85 e <
126 é indicado o teste diagnóstico (TOTG).

Caso a gestante não apresente nenhum fator de risco e sua


glicemia de jejum for < 85 mg/dL a gestante deverá ser
submetido ao teste de tolerância a glicose (TOTG) entre
24 e 28 semanas de gestação.

A dosagem da glicose de jejum é o primeiro teste para


avaliação do estado glicêmico da gestante. Deve ser
solicitado a todas as gestantes na primeira consulta do pré-
natal, como teste de rastreamento para o DMG,
independente da presença de fatores de risco.

Diagnóstico de diabetes gestacional


São parâmetros que fecham o diagnóstico de diabetes
gestacional, em qualquer momento da gravidez:
• glicemia de jejum: em qualquer momento da
gravidez, desde que positivo em duas ocasiões
diferentes ≥ 126.

• Glicemia ao acaso: em qualquer momento da


gravidez, com a presença de sintomas ≥ 200 mg/dL
Complicações associadas à gestação diabética

Maternas: retinopatia, nefropatia diabética, hipertensão e pré-


eclâmpsia, infecção urinária, trabalho de parto prematuro,
polidrâmnio (quantidade excessiva de líquido amniótico).
Embora a infecção urinária seja a mais incidente das infecções
na gravidez, as mulheres diabéticas ficam mais sujeitas a
quaisquer outras infecções sejam odontológicas, dermatológicas,
da orofaringe ou de outros sistemas e aparelhos, merecendo
sempre na assistência pré-natal um cuidado intensivo na busca
de riscos para qualquer infecção.

Fetais e neonatais: risco de malformações fetais, hipoglicemia


neonatal, hiperbilirrubinemia neonatal, traumas fetais, síndrome
da angustia respiratória do recém-nascido, macrossomia fetal,
óbito fetal, óbito neonatal, abortamento, obesidade e diabetes
mellitus tipo 2.

Conduta no diabetes gestacional

A mulher portadora de diabetes mellitus pode ter gestação


normal e ter fetos saudáveis, desde que sejam tomadas as
seguintes precações:
planejar a gravidez pela importância das primeiras semanas da
concepção, quando ocorre a formação embrionária de vários
órgãos essenciais do feto.
• controlar rigorosamente o nível de glicose no sangue;
• detectar precocemente os fatores de risco, evitando suas
complicações;
• adotar de forma sistemática hábitos de vida saudáveis
(alimentação balanceada e controlada, prática de atividades
físicas regulares);
• consultar regularmente o médico para adequar a dosagem
de insulina, já que ela é variável durante o período
gestacional (menor quantidade no início com tendência a
aumentar no decorrer da gestação).

Tratamento
O tratamento do diabetes mellitus na gestação visa ao controle
glicêmico, com o objetivo de conseguir a euglicemia e com isso
diminuir as complicações maternas e fetais.
A insulina é a terapêutica medicamentosa de escolha no
tratamento do diabetes gestacional. A administração de insulina
no diabetes gestacional deve ser indicada quando a terapêutica
dietética e a utilização de exercício físicos não forem suficientes
para o controle metabólico adequado da gestante.

A insulina deve ser mantida para todas as pacientes que já


faziam uso, assim como deve ser iniciada para as diabéticas tipo
2 que faziam uso prévio de hipoglicemiantes, ou para diabéticas
gestacionais que não obtiveram controle satisfatório com dieta e
exercício físicos. Os ajustes de doses são baseados nas medidas
de glicemia.

O tratamento clínico do diabetes na gravidez independe na


mulher que engravidou já diabética ou que se tornou diabéticas
na gravidez. O tratamento visa:
• manutenção da normoglicemia;
• prevenção e tratamento de infecções;
• acompanhamento dos órgão-alvo passivos de acometimento
pelo diabetes e tratar as complicações.

OBS: O uso de hipoglicemiante oral é contra indicado na


gestação devido ao seu fator teratogênico,
Monitorização glicêmica

A monitorização glicêmica feita por meio da glicemia


sanguínea capilar (dextro) pela própria paciente é considerada
a forma ideal, tanto pela sua segurança como pela diminuição
da necessidade de internações. Esse método traz consigo
registro detalhado do perfil glicêmico e facilita o
entendimento da gestante sobre sua doença, além de
possibilitar que ela verifique os efeitos da dieta sobre o
controle glicêmico.

A meta glicêmica para manutenção da normoglicemia é glicemia


de jejum menor de 90mg/dl e glicemias pós-prandiais de 2h
menores que 120mg/dl. Este é o padrão de mulheres normais na
gravidez e o esperado para diabéticas, a fim de se obter um
resultado perinatal satisfatório.
Para se alcançar estes resultados, é necessário:
• dieta adequada
• terapia hipoglicemiante.
• exercícios físicos.

Considerando que pelo menos a metade do grupo de mulheres


que tiveram diabetes mellitus gestacional torna-se diabética em
um período de 5 anos após o parto, é importante se rastrear no
pós-parto.

Momento e tipo de parto

Diante de pacientes com bom controle metabólico, sem


repercussões fetais, permite-se a evolução da gravidez até 40
semanas. Situações especiais como nefropatia diabética,
retinopatia, macrossomia fetal, dificuldade no controle
metabólico, associação com hipertensão arterial, restrição do
crescimento fetal e sinais de sofrimento fetal podem determinar
a antecipação do parto. A via do parto será determinada pelas
condições obstétricas, sendo a via vaginal preferencial, exceto
quando existirem contra-indicações como peso fetal superior a
4.000g.

Controle médico e de enfermagem

• Orientar sobre a importância da assistência pré-natal;


• Orientar sobre a importância do controle dietético;
• Orientar sobre a importância do controle dos neveis de
glicose no sangue;
• Durante o TP e o parto, devem ser avaliado freqüentemente
as exigências de insulina;
• Monitorização fetal;
• Orientar a gestante sobre os efeitos danosos do fumo;
• Avaliação cuidadosa da gestante

A associação do diabetes e gravidez numa mulher sabidamente


diabética que engravidou, ou numa gestante que nunca soube ser
diabética e que o desenvolveu na gravidez, ainda hoje representa
uma grande causa de morbidade perinatal merecendo ser do
conhecimento de todos os que militam nas áreas da obstetrícia e
da endocrinologia.