No.

Responden

A. DESKRIPSI LOKASI PENELITIAN

Kabupaten : 1.Pelalawan 2. Siak 3. Kampar

Kecamatan : 1. PKL. Kerinci 2. Pelalawan 3. Langgam

4. Kerinci Kanan 5. Koto Gasip

Desa :
1. PKL. Kerinci Kota 9. Simpang Perak Raya
2. PKL Kerinci Barat 10. Rantau Panjang (Quay)
3. PKL Kerinci Timur 11.Gabung Makmur
4. Kiyap Jaya 12. Lalang Kabung
5. Delik 13. Rantau Baru
6. Sering 14. Langgam
7. Pelalawan 15. Tambak
8. Segati

Deskripsi Lokasi :
1. Impact area (daerah kena dampak)
2. Kontrol (derah tidak kena dampak)

B. IDENTITAS DAN SOSIO-DEMOGRAFI RESPONDEN

1. Nama Responden/Subyek : ____________________________

2. Alamat Responden/Subyek :____________________________________________________

3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

4. Status Perkawinan :
1.Menikah
2. Belum Menikah
3. Janda/Duda

5. Hubungan responden dengan keluarga

1 .Suami/Istri 4. Orang Tua 7.Saudara Kandung
2. Anak 5. Mertua 8. Tidak ada hubungan
3. Cucu 6. Keponakan 9.lainnya, sebutkan_________________

6. Umur : Tahun

7. Berat badan : kg

8. Lama tinggal/bermukim : tahun

9. Lama meninggalkan rumah : hari/tahun

10. Lama berada di rumah : jam/hari

11. Pendidikan terakhir :

1. Tidak/belum sekolah 5. SMA
2. Belum/tidak tamat SD 6. D3/S1 ke atas
3. SD
4. SMP

1
 No. Responden

12. Pekerjaan :
1.Tidak bekerja 4. Petani
2. Pedagang 5. PNS/ABRI
3. Buruh pabrik 9. Lainnya,sebutkan: ___________________

13. Jumlah total anggota keluarga yang tinggal di rumah ini: orang