PEGASUS CONSULTORES S.A.C.

/ DIVISIÓN DE SALUD OCUPACIONAL / MEDICIÓN BASADA EN LA TAREA (UNE-ENISO 9612:2009)

CÓDIGO REGISTRO FECHA

FORMATO DE CAMPO: MONITOREO DE RUIDO

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL N° RUC

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI

TIEMPO EN LA EMPRESA EDAD

DATOS DE LA ACTIVIDAD LABORAL

PUESTO DE TRABAJO HORARIO

ACTIVIDADES

1.
2.

3.

4.

5.

6.
DATOS DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
TIPO(01) MARCA(01) MODELO(01) NRR(01) TIPO(02) MARCA(02) MODELO(02) NRR(02)

¿El trabajador tiene puesto(s) el(los) equipo(s) de protección personal? SÍ NO

¿El trabajador ha sido informado y capacitado sobre el correcto uso y mantenimiento del(los) equipo(s) de protección personal? SÍ NO
DATOS DE LOS INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN
MARCA MODELO
SONÓMETRO INTEGRADOR
CLASE (TIPO) N° SERIE

MARCA MODELO
CALIBRADOR ACÚSTICO
CLASE (TIPO) N° SERIE
¿Se verificó que el Certificado de Calibración del Sonómetro Integrador se encuentra vigente? SÍ NO
¿Se realizó la Calibración en Campo, antes de iniciar con la medición? SÍ NO
DATOS DEL MONITOREO
DURACIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA TAREA
(hh:mm)
ÁREA MONITOREADA CÓDIGO (a)

NOTA(01): Si la duración de la tarea es inferior a 5 (cinco) minutos, la duración de cada medición tiene que ser igual a la duración de la tarea.
NOTA(02): Si el ruido es cíclico durante la tarea, cada medición tiene que cubrir la duración de al menos tres ciclos bien definidos.
NOTA(03):Si el ruido fluctúa en forma aleatoria durante la tarea, la duración de cada medición tiene que ser lo suficientemente larga para garantizar que el valor medido del
Lp,A,eqT,a sea representativo de toda la tarea completa.
N° N° Hora Inicial Hora Final Duración Mínimo Máximo Distancia de
MED. ARC. (hh:mm:ss) (hh:mm:ss) (hh:mm) Lp,A,eqT,a db(A) (a) db(A) (a) Lp,Cpico la Fuente

N° N° Hora Inicial Hora Final Duración Mínimo Máximo Distancia de

MED. ARC. (hh:mm:ss) (hh:mm:ss) (hh:mm) Lp,A,eqT,a db(A) (a) db(A) (a) Lp,Cpico la Fuente

N° N° Hora Inicial Hora Final Duración Mínimo Máximo Distancia de

MED. ARC. (hh:mm:ss) (hh:mm:ss) (hh:mm) Lp,A,eqT,a db(A) (a) db(A) (a) Lp,Cpico la Fuente

¿Las mediciones realizadas difieren en 3dB o más? SÍ NO

FUENTES DIRECTAS DE RUIDO FUENTES INDIRECTAS DE RUIDO

1. 1.

2. 2.

3. 3.
DATOS DE LOS RESPONSABLES DEL MONITOREO
APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI

CARGO FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI

CARGO FIRMA, SELLO

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