Siapakah yang bapak/ibu nilai: Tanggal :..........................................

Nama :
Bagian : Perawat Petugas Administrasi Sekurit Dokter Lainnya
Lantai ...........
Bagaimana penilaian bapak / ibu terhadap petugas yang dimaksud :
( mohon beri tanda x untuk jawaban yang dipilih )
Perihal Puas Tidak Puas
1. Pengucapan salam ( selamat pagi/siang/sore)
2. Sikap membantu
3. Perhatan
4. Keramahan
5. Kerapian
6. Sopan santun
7. Menanggapai keluhan
8. Kecepatan pelayanan
9. Kejelasan informasi yang diberikan
10. Kemampuan dalam melayani

Bagaimana penilaian bapak /ibu untuk fasilitas dan pelayanan yang saat ini dirasakan :
( Mohon beri tanda x untuk jawaban yang dipilih, dan berikan keterangan singkat jika tdak puas )
Perihal Puas Tidak Puas Keterangan
1. Kelengkapan brosur dan formulir
2. Keamanan kamar, ruang tunggu dan parkir
3. Kenyamanan kamar
4. Kerapian dan kebersihan kamar
5. Kenyamanan public service (ruang tunggu, lift,
koridor dan toilet umum)
6. Kerapian dan kebersihan public service (ruang
tunggu, lift, koridor dan toilet umum)
7. Kenyamanan fasilitas tambahan (musholla, ATM,
cafe)
8. Kerapian dan kebersihan fasilitas tambahan
(musholla, ATM, cafe)
9. Kualitas pelayanan yang diberikan secara keseluruhan

Brand Awareness
Perihal Ya Tidak Keterangan
1. Apakah anda pernah mendengar istlah RS Pro ASI?
2. Apakah anda pernah mendengar istlah Inisiasi
Menyusu Dini (IMD)?
3. Apakah anda mengetahui tentang rawat gabung?
4. Menurut anda, apakah RSIA Kendangsari Merr
termasuk RS Pro ASI?

[Diisi bila pasien melahirkan] Bagaimana pengalaman anda terkait menyusui di RS Kendangsari Merr?
Perihal Ya Tidak Keterangan
5. Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) segera
setelah melahirkan selama minimal 60 menit
6. Mendapat bantuan menyusui oleh staf RS
7. Mendapat Informasi menyusui dari leaflet, brosur
atau poster di RS
8. Mengikut kelas laktasi
9. Hanya memberikan ASI saja kepada bayi (ASI
eksklusif) selama menjalani rawat inap di RSIA
Kendangsari Merr

Saran atau harapan anda terhadap pelayanan RSIA Kendangsari Merr:

.............................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................. ...........
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
 KARTU SARAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ KENDANGSARI merr “
JL. Dr. Ir. H Soekarno no 2 Surabaya
Telp. 031 – 3814388 Fax. 031- 3813488
Hotline Service 082234542220

Terima Kasih atas kesediaan

Bapak / Ibu untuk mengisi kartu Saran ini
dan silahkan masukkan ke kotak saran yang tersedia