FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Rumah Sakut Umum Daerah
Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin

No I. PEJABAT PENILAI No II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1. Nama Dr. Azmi dariusmansyah MARS 1. Nama Dr.ira puspita mizar ginting
2. NIP 197209282005022003 2. NIP 19820713201002024
3. Pangkat / Gol.Ruang Pembina/Iva 3. Pangkat / Gol.Ruang Penata Tk.I/IIId
4. Jabatan Direktur 4. Jabatan Kabid pelayanan medis dan non medis
5. Unit Kerja RSUD Sekayu 5. Unit Kerja RSUD Sekayu

TARGET
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL. / MUTU WAKTU BIAYA
1 MELAKSANAKAN PELAYANAN MEDIK di jabarkan lagi 1 dokumen 100 12 bulan Rp.
2 MELAKSANAKAN PELAYANAN NON MEDIK (PENUNJANG Medik) 1 dokumen 100 12 bulan Rp.
MELAKSANAKAN PENINGKATAN PENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN SUMBER DAYA MANUSIA DI Rp.
3 1 laporan 100 12 bulan
BIDANG PEYANAN MEDIK DAN NON MEDIK
4 MELAKSANAKAN PENGADAAN ALAT-ALAT KESEHATAN 1 dokumen 100 12 bulan Rp.

5 MELAKSANAKAN PELAKSANAAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL 4 Laporan 100 12 bulan Rp.

6 MELAKSANAKAN PENGADAAN LOGISTIK BAHAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN 1 dokumen 100 12 bulan Rp.

7 MELAKSANAKAN PEMELIHARAAN AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH 2 dokumen 100 12 bulan Rp.

Sekayu , 2 Januari 2015

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

dr.Azmi Dariusmansyah MARS dr.Ira Puspita Mizar . G

NIP.197209282005022003 NIP.198207132010024
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Musi Banyuasin PEGAWAI NEGERI SIPIL

Periode : 1 Januari s/d 31 Desember 2015

Target Realisasi
Peng Nilai
A Kual A
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan Wakt Kuant/Ou Kual./ hitu Capaian
K Kuant/Output ./M Biaya K Waktu Biaya
u tput Mutu ngan SKP
utu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
MENGUSULKAN RENCANA DAN PROGRAM KERJA DI BIDANG PELAYANAN 12 1 12
1 1 dokumen 100 Rp. 80 Rp. 256 85.33
MEDIK DAN NON MEDIK bulan dokumen bulan
MENGUSULKAN PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN PERBEKALAN FARMASI 1 dokumen 12 Rp. 2 12 Rp. 256
2 100 80 85.33
LAINNYA 2 dokumen bulan dokumen bulan
MENGUSULKAN PENINGKATAN PENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN 1 laporan 12 Rp. 11 Rp.
3 100 2 laporan 80 264,3 88,1
SUMBER DAYA MANUSIA DI BIDANG PEYANAN MEDIK DAN NON MEDIK 2 laporan bulan bulan
12 Rp. 1 12 Rp.
4 MENGUSULKAN PENGADAAN ALAT-ALAT KESEHATAN 1 dokumen 100 80 256 85.33
bulan dokumen bulan
12 Rp. 4 12 Rp.
5 MENGUSULKAN PELAKSANAAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL 4 Laporan 100 80 256 85.33
bulan Laporan bulan
1 dokumen 12 Rp. 2 12 Rp.
6 MENGUSULKAN LOGISTIK BAHAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN 100 80 256 85.33
2 dokumen bulan dokumen bulan
1 dokumen 12 Rp. 1 11 Rp.
7 MENGUSULKAN PEMELIHARAAN AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH 100 80 264,3 88,1
1 dokumen bulan dokumen bulan
II. Tugas Tambahan dan Kreativitas
a. Tugas Tambahan KPA -
b. Kreativitas - -

NILAI CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Sekayu , 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

dr.Azmi Dariusmansyah MARS

NIP.197209282005022003
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL 31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI,

...........................................................
NIP. ......................................................

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2016

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI ,

................................................................
NIP. .................................................................

11. DITERIMA TANGGAL, 11 Jan. 2016

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI,

..............................................................
NIP. .............................................................
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

RSUD Jangka Waktu Penilaian

Kab. Musi Banyuasin Bulan : Januari s/d Desember 2015

1. YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

 a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ..... X 60 % ......

1. Orientasi Pelayanan 80

2. Integritas 81

3. Komitmen 88

4. Disiplin 90

b. Perlaku Kerja 5. Kerjasama 80

6. Kepemimpinan 90

JUMLAH

NILAI RATA-RATA

NILAI PERILAKU KERJA ...... x 40% ........

......
Nilai Prestasi Kerja (Baik )

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal Jan. 2016

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

 Tanggal Januari 2016

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal Jan.2016