Combinaciones de antimicrobianos Sa ee a a ACTA MEDICA 1988;8(1):101-4 Dra. LILIAM CORDEESJAGKSON’y Dr. LOONEY MACHADO REYES* ‘Secomentan los prncipiostfcicos_ que jusifian la tereptuicaantimicrobians combina. Se sein los gémenes y tpos de sepcs donde ‘debe utilizar con mis frecuencia el trtamicato combinado. Se mencionan las cembieaciones que mis comanmente se uilizan en Ib ‘ristica dara. se destacan las complicaciones y conaindicacions dr etc tipo de trtamicao, ambién se insist en que el mismo debe sicmpre estar repaldado por un adecuadojuicio clinic. Deseriptores DeC8: ANTIBIGTICOS COMBINADOS/ uso terepéutica, ENTRODUCCION EL uso de agentes antimicrobianos en combinacién en Ia actualidiad un proceder de uso comin. ‘nuevos antibidticos, conjuntamente con \del uésped y la resistencia que de- snes, han obligado a modificar la es- ‘eutegltiseegiit en el tratamiento de las enfermedades infecciasas, ‘gases racionales para la combinacién de i caisson sears iales.de Jawekz,' sin embargo, parece que la terapéu- ticade combinacién se esti empleando con mayor fre- ‘quencia de lo que se justifica y es importante reconocer ‘que este proceder puede aumentar en grado significati- ‘ola incidencia de efectos adversos, incrementar el cos- todel tratamiento y, en ocasiones, disminuir laeficacia clinica por obstaculizag la actividad de un fiimaco con Ja presencia de un segundo.? ‘Nos proponemos en este articulo, comentar aspec- 10s de interés en el uso combinado de antimicrobianos. PRINCIPIOS TEORICOS EN LA TERAPEUTICA ANTIMICROBIANA. COMBINADA El tratamiento con varios entimicrobianos simul- téneamente es, en ocasiones, nevesario por varia’ razones que pueden clasificarse en 5 grupos: | Especial de U1 Grado en Medicina Intema. Profesor Audit 2 Rapeciatista de 1 Grado en Medicina interna. 1. Gacantizac cobertura de amplio espectro en sinmla- donde se desconoce el agente causal. 2. Tratamiento de la infecciones polimicrobianas. 3. Prevencién dela resistencia antimierobiana. 4, Tratar de reducir Ia toniciddad de determinado fir- maco. 5. Obtener sinergismo antibacteriano- ‘Cuando el objetivo que se persigue es proporcionar ‘una cobertura de amplio €speciroy se conoce el agente causal, ¢s necesario ademis de la experiencia clinica, conocer la ecologia microbiana, el espectro de activi- dad de los diferentes antimicrobianos que pueden usar- se, el mecanismo Ge accién, efectos téxicos y costos. ** Una situacién’ may comin en la cual suele emplearse terapéutica antimicrobiana combinada de forma em- pirice es en-el tratsmiento del anciano con neumonia ‘extrahospitalaria; en estos casos algunos autores * han recomendado el uso de penicilina cristalina en combi- nacién con quinolonas (ofloxacin, fleroxacin)), se sefiala con esta combinacién una recuperacién precoz en el 85 % de los casos. En pacientes hospitalizados con cateterizacién ‘venosa profuunda y sonda vesical, la presencia de fiebre, escaloftios © hipotensién arterial se debe sospechar la presencia de una sepsis urinaria o relacionada con la cateterizacién, los microorganismos més comunes que pueden ocasionarlas son los estafilococos y otros grampositivos, asi como algunos gramnegativos po- tencialmente resistentes.* En estas situaciones seCOMBINACIONES DE ANTIMICROBIANOS ‘cin no ha sido establecido totalmente, pero casi to- os los datos orientan a la inhibicién secuencial de tuna via de Acido félico, probablemente ciclica, pro- ‘ceso esencial para la sintesis de DNA: el trimetroprin inhibe Ia reductasa del dehidrofolato, y el sulfametoxazol, como todas las sulfonamidas, com- pite con el écido paraminobenzoico y previene 1a formacién de 7-8 dehidropteroato.*® Se ha demos- trado in vitro que esta combinacién inhibe bacilos ‘gramnegativos como salmonela, shigela, Klebsiela y algunas cepas de pneumocystis carinni. ) Por incremento de la captacién de un fiirmaco a tra- vés de la pared celular se aaumenta asi el efecto ‘bactericida global; algunos inhibidores de la sintesis de la pared celular (pe-nicilinas, cefalosporinas ) pueden aumentar Ia penetracién de los aminoglucésidos y de esta manera producen ee ©) Cuando a través de un segundo agente puede pre- ‘venirse la inactivacién de un antimicrobiano por las cenzimas bacterianas, también puede lograrse un efec~ tw sinérgico; tal es el caso.del écido clavulénico y el sufbactam capsces de inhibir la produccién de botaladtiguasas.* Estos compuestos, si bien poseen antimicrobiana intrinseca, son poten- ‘es de una gama amplia de betalactamasas, principalmente aquéllas mediadas por plismides.*~ Elécido clavuténico y el sulbactam han demostrado, in vitro, sa capacidad para producir sinergia cuando se combinan con penicilina, ampicillina, amoxicilina, ticarcilina, azlocilina, mezlocilina, piperacilina y otros betalactimicos.* La administracién de combinaciones de anti- ‘mcrobianos exige una adecuada evaluacién clinica, por- que si bien esta terapéutica offece las ventajas ya ‘mencionadas, tiene también riesgos que deben tenerse ‘en cuenta, como por ejemplo, que al combinarse varios antimicrobianos, una droga no disminuye.o anule Ia ac- cidn de otra; este fenémeno se conoce como antagonis- te que pode produce condos uilza ntectricda resistentes, 7 eeaRcseN oiSRSoe ae nistas, sobre todo hongos, ¢s otra de las desventajas de uso simulténeo de varios antimicrobianos.'2*%2" La ‘combinacién de antimicrobianos elimina la flora protee- tora normal dela bucofaringe y el intestino, porlo que se produce una superinfeccién que puede resultar mas 103 grave y dificil de tratar que la infeccién contra la cual se impuso el tratamiento.’ En ocasiones, al combinar varios antimicrobianos para buscar tn mejor espectro de accién, puede desa- rrollarse una gran toxicidad, tal como sucede cuando secombina la vancomicina con los aminoglucésidos.™" Se ha demostrado que esta combinacién es altamente nefrotéxica, sobre todo en individuos neutropénicos y con peritonitis." por lo que se sugiere realizar una vigi- Jancia estricia del funcionamiento renal y de las concen- traciones séricas de ambos medicamentos cuando se En algunas series” se ha informado que la coles- tasis intrahepética se puede presentar como complica- cién de la combinacién amoxicillin! écido clavulénico. Lapotencial hepatotoxicidad de esta combinacién pa- rece estar dada por el écido clavulénico.” En dependencia de los firmacos que se utilicen, la terapéutica de combinacién, a menudo es mas costosa que fa monoterapia.* Estos esquemas terapéuticos se indican en pacientes hospitalizados, con sepsis graves, que requieren de otras medidas terapéuticas encamina- das a preservar Ia vida, lo cual encarece ain més el tratamiento, por tanto, estamos obligados a una selec- cién rigurosa sobre la base de un adecuado juicio clinico. SUMMARY ‘Therotieal principles, justifying combined antimicrobial therapeutics are discussed. Germ, end types of sepsis, where combined treatment ‘must be more frequently used, are pointed out. ‘commonest, applied in daily practice are underlined, ‘complications and contraindications of this treatment. Authors emphasize that application ofthis therapy, should be supported by @ clinical judgement. ‘Subject headings: COMBINED ANTIBIOTICS therapeutics use. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 Jewels E, Melaick JL, Aldtberg EA. Quimioterpia ssimicobiana En: Manual de microbiologia, Mexico, DF: Manual Moderne, 1987:110-35. 2. Allan JD, Moellering RC. Management of infections caused by vingstone, 5 4. Allan JD. Combinaciones de anibiéticos. Clin Med North Am 1987,71:1145. 5. New CH. Conceptos generals sobre infecciosas. Clin Med North Am 1987:71:1115. de enfermedades