ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

W
DENGAN KOMPLIKASI AKSES VASKULER DI UNIT HEMODIALISA
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA

Hari/ Tanggal / Jam pengkajian : Rabu,28 September 2016 08.30 WIB

Metode Pengkajian : Autoanamnesa
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Desease (CKD) stage V

I. Rekam Medis Hemodialisis

1. Identitas Pasien
Nama : Ny.W
Alamat : Pronanggan RT.07 RW. 04 Karang Mojo
Purwo Martani, Kalasan
Tanggal Lahir : 19 November 1967
No. RM : 00-92-90
No. Mesin : F5
Tipe Dialiser, N/R : BLS517G,R1
Riwayat Alergi Obat : Tidak ada

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Alamat : Pronanggan RT.07 RW. 04 Karang Mojo
Purwo Martani, Kalasan
Tanggal Lahir : 17 Agustus 1965
Hubungan dengan Pasien : Suami pasien
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
a. Pre HD
Pasien Ny.W mengatakan merasa sedikit nyeri saat dilakukan akses di
femoral kanan dan kiri.
P : Nyeri karena insersi/ punksi
Q : Terasa panas
R : Femoral
S : Skala 4 (1-10)
T : ± 3 menit
b. Intra HD
Pasien Ny.W mengatakan merasa kedinginan dan nyeri kepala
kemudian beberapa saat merasa mual.
P : Nyeri kepala terjadi saat intra HD
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kepala sebelah kiri
S : Skala 7
T : Hilang timbul
c. Post HD : -

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Ny.W mengalami penyakit gagal ginjal stadium 5. Sehingga Ia
harus menjalani dialisis rutin 2 kali seminggu. Program ini dilakukan untuk
mempertahankan kondisi kesehatannya. Ny.W mengatakan bahwa sudah
sekarang HD menggunakan akses femoral,karena ciminonya sudah tidak
dapat digunakan.Penusukan di femoral sudah berlangsung lama sejak awal
pasien mulai HD. Pertama kali cimino Ny.W dibuat di salah satu RS di
Bantul pada Juli 2013. Ny.W mengatakan sudah pasang Cimino 5 kali (3
kali di tangan kiri dan 2 kali di tangan kanan). Dari 5 cimino tersebut hanya
2 diantaranya yang dapat digunakan akan tetapi tidak bertahan lama.Hanya
bertahan selama 3 kali HD. Sehingga semua cimino yang telah dibuat kini
 tidak dapat digunakan sebagai akses HD nya, karena menurut penyampaian
dokter spesialis bedah vaskuler bahwa pembuluh darah Ny.W terlalu kecil
sehingga mudah pecah dan rusak karena adanya penyempitan pembuluh
darah (stenosis). Ny.W mengatakan selain dipasang cimino dulunya HD
menggunakan akses selang di dada bagian kiri (akses subclavia) pernah
dipasang 2 kali tetapi mengalami infeksi.Selama HD Ny.W mengatakan
sering merasa kram dibagian jari-jari kedua tangan dan biasanya di kaki
kiri.
Hemodialisis pada hari Rabu, 28 September 2016 pukul 08.00 WIB
Setengah jam setelah mulai HD, Pasien tiba-tiba menggigil dan merasa
agak pusing. Suhu pasien 34,4°C. Kemudian diinjeksi dexamethason
5mg/ml 1 amp dan dipenhidramine 10mg/ml 1amp serta diganti dializer
baru padahal dializer pasien masih Reuse 1. Kemudian HD Pasien
dilanjukan kembali. Pasien masih tetap menggigil. Kemudian setelah ½ jam
Pasien merasa mual, kemudian diberikan injeksi ondansetron 4mg/2ml 1
amp. Akan tetapi pasien masih merasa mual dan masih pusing kemudian
HD dihentikan sementara kurang lebih selama 20 menit. Setelah itu pasien
meminta lanjut HD kembali akan tetapi pasien merasa nyeri di kepala
semakin bertambah, karena keluhan tersebut pasien kemudian diinjeksi
ketorolac 30mg/ml 1amp dan ranitidin 25mg/ml 1 amp. Saat suhu tubuh
pasien diukur kembali,suhu tubuh pasien sudah mulai normal yaitu 37,4°C.
karena keluhan nyeri kepala tidak berkurang, pasien minta HD dihentikan.
Setelah HD dihentikan pasien mengatakan bahwa nyeri di kepalanya
berkurang.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Ny.W mengatakan sebelum mengalami gagal ginjal dulunya Ia memiliki
tekanan darah tinggi. Ia mengatakan sering berobat ke Puskesmas tetapi
hipertensinya tak kunjung membaik.
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ny.W mengatakan bahwa orang tua mempunyai riwayat hipertensi
5. Riwayat alergi
Pasien tidak mempunyai alergi baik terhadap makanan maupun obat-obat.

III. POLA KEBIASAAN PASIEN

1. Aspek fisik biologis

a. Pola nutrisi
Ny.W makan teratur 3 kali sehari.Pasien menghindari konsumsi
pisang ambon dan air kelapa.Ny.W minum kurang lebih 400-500cc
setiap harinya.
b. Pola eliminasi
Ny.W mengatakan BAB teratur yaitu 1 kali dalam sehari.Ny.W
mengatakn bahwa urine sudah tidak bisa keluar,kadang keluar
sedikit biasanya keluar pada saat BAB kurang lebih 1 cc.
c. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
1) Kebutuhan aktifitas sehari-hari
Pasien bisa beraktifitas mandiri, seperti makan, minum,
toileting, berpakaian dan bekerja, tanpa bantuan orang lain.
Kemampuan Perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
ROM 
Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Alat bantu 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
 2) Kebutuhan istirahat dan tidur
Pasien bisa tidur nyenyak selama 6-8 jam pada malam hari,pasien
biasanya tidur pada pukul 21.30 WIB
3) Pola kebersihan diri
Pasien rutin mandi 2x/hari pada pagi dan sore hari dengan
menggunakan sabun, berkeramas dan gosok gigi.

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Adakah keyakinan/ tradisi/ budaya yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan yang akan diberikan
Menurut Ny.W orang yang menjalani HD bertujuan untuk mendapatkan
terapi untuk tetap mempertahankan kesehatannya dan tidak ada nilai-nilai
atau aturan di masyarakat atau agamanya tentang masalah menjalani HD.
2. Kendala komunikasi
Ny.W tampak tidak mengalami kendala saat berkomunikasi dengan orang
lain.
3. Yang merawat di rumah
Ny.W mengatakan saat di rumah di rawat oleh keluarganya. Mereka sangat
memperhatikan kondisi kesehatan Ny.W
4. Kondisi saat ini
Ny.W tampak tenang, tampak menahan posisi untuk mempertahankan
akses di femoralnya tetap dalam kondisi lancar

V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum ■ Baik □ Sedang □ Buruk □ Lain-lain.....
Tekanan darah 160/90 mmHg MAP : 113 mmHg
Nadi ■ Reguler □ Ireguler Frekuensi 78 x/menit
Respirasi □ Edema paru/ Ronchi □ Kusmaul □ Dispnea ■ Normal
Frekuensi 20x/ menit
Konjugtiva □ Tidak anemis ■ anemis □ Lain-lain ....
Ekstremitas □ Tidak edema/ tidak dehidrasi □ Dehidrasi □ Oedema
□ Edema anarsaka ■ Pucat & dingin
Berat badan Pre HD 70 kg BB Kering 67 kg
BB HD y.l 70 kg BB post HD : 68 kg
Akses vaskular □ AV fistula HD Kateter : □ Subclavia □ Jugular
□ Femoral Lainnya...Femoral

Resiko Jatuh
Resiko Jatuh : berikan = √ Skor
(Checklist) pada kotak skor
1. Riwayat jatuh yang baru atau Tidak √0
dalam bulan terakhir Ya □ 25
2. Diagnosa medis sekunder > 1 Tidak □0
Ya √ 15
3. Alat bantu jalan Bed rest √0
Penopang, tongkat □ 15
Furnitur □ 30
4. Mmemakai terapi heparin lock/ Tidak √0
iv Ya □ 20
5. Cara berjalan/ berpindah Normal/ bed rest/ √ 0
imobilisasi
Lemah □ 15
Terganggu □ 30
6. Status mental Orientasi sesuai kemampuan √ 0
Lupa keterbatasan □ 15
Kesimpulan : ■ 0-24 (tidak beresiko) □ 25-50 (resiko rendah) □ > 51 Skor
(resiko tinggi) total 15
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 5 September 2016 14.09 WIB
Jenis Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan
Leukosit 11,3 10^3/UL 3,6 – 11
Eritosit 3,19 10^6/UL 3,6 – 5,2
Hemoglobin 9,7 g/dL 11,7 – 15,5
Hematokrit 27,7 % 32 – 47
Trombosit 301 10^3/UL 150 – 450

UREUM 37 Mg/dL < 1 bulan : 6,3 – 52,5

1 bulan – 1 th : 8,6 – 34,2
Th – dewasa : 10,7 – 42,8

KREATININ 5,5 Mg/dL 1 th – 5 th : 0,3 – 0,5

5 th – 10 th : 0,5 – 0,8
Laki-laki : 0,6 – 1,2
Perempuan : 0,5 – 1,1
STATUS BESI
Serum Iron 53 Ug/dL 65 – 175
UIBC/IBC 23 Ug/dL 112 – 347
TIBC 176 Ug/dL 250 – 425
Prosentase 30 % 20 – 50
Saturasi

Pemeriksaan Laboratorium 28 September 2016

Leukosit 8,0 10^3/UL 3,6 – 11
Eritrosit 3,04 10^6/UL 3,6 – 5,2
Hemoglobin 9,3 g/dL 11,7 – 15,5
Hematokrit 26,3 % 32 – 47
Trombosit 165 10^3/UL 150 – 450

VII. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

A BB kering HD : 67 kg, TB :156 cm IMT : 27,5kg/m2 (obesitas I)
B Hb : 9,3 g/dl
Hematokrit : 26,3 %
C  Rambut : Tidak terkaji
 Mata : Konjugtiva anemis, tidak bengkak, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada luka.
 Telinga : Tidak terkaji
 Hidung : Bentuk simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada
serumen,tidak ada nyeri tekan,tidak ada lesi atau jejas
 Mulut : Membran mukosa kering, tidak ada stomatitis, tidak
ada pembesaran tonsil, pada gigi terlihat kotor, tidak
menggunakan gigi palsu, tidak sianosis,dan tidak lesi,tidak
ada nyeri tekan
 Leher : Tidak terkaji
 Kulit : kering, turgor kurang elastis
 Thorak dan paru
Tidak terkaji
 Jantung
Tidak terkaji
 Abdomen
Tampak asites pada abdomen pasien
 Punggung
Tidak terkaji
 Genetalia
Tidak terkaji
 Ekstremitas Atas
Anggota gerak atas lengkap, warna kulit sawo matang,tampak
bekas operasi cimino pada tangan kanan dan kiri ,terdapat jari
yang kaku,pasien mengatakan bahwa jari tersebut tidak dapat
dikembalikan seperti semula,kaku pada salah satu jari tangan
terjadi setelah pasien menjalani HD. tidak ada edema pada
ekstremitas bagian atas, anggota gerak atas dapat digunakan
dengan baik.
 Ekstremitas bawah
Anggota gerak lengkap tidak ada kelainan jari, tidak terdapat
edema, anggota gerak bawah dapat digunakan dengan baik.
 Kekuatan otot pasien

Keterangan

5 5 0 : Paralisis total
1 : Tidak ada gerakan
5 5 2 : Gerakan otot penuh dengan sokongan
3 : Gerakan normal menentang gravitasi
4 : Gerakan normal dengan sedikit tahanan
5 : Gerakan normal penuh menentang garvitasi
dengan tahanan penuh
VIII. TERAPI
Terapi yang didapat pasien selama HD pada tanggal 28 September 2016 yaitu :
Nama Obat Dosis Fungsi
Inj.Dexamethason 5mg/ml  Meredakan Infeksi, Mengatasi alergi,
 Mengobati inflamasi atau peradangan
Inj.Dipenhidramine 10mg/ml Meredakan gejala alergi
Inj.Ondansentron 4mg/2ml Mencegah dan mengobati mual dan
muntah
Inj.Ranitidin 25mg/ml Menurunkan kadar asam lambung yang
berlebihan
Inj.Ketorolac 30mg/ml Meredakan nyeri

IX. RESEP HEMODIALISA

□ Inisiasi □ Akut ■ Rutin □ Pre-Op □ SLED
Time Dialysis : 4 jam QB :200 ml/menit
QD : 500 ml/menit UF : Goal 3500 ml

Program profiling
■ Na : 140 □ UF ........... □ Bicarbonat .........
 Dialisat
□ Asetat ■ Bicarbonat ■ Condactivity 13,7 ■ Temperatur 36,5 °C

Heparinisasi
Standar
Dosis Awal : 2000 iu
Dosis Continue : 1000 iu/jam

X. ANALISA DATA
No Hari/ Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi Paraf
Jam
PRE HD
1. Rabu , 28 DS : Kelebihan Disfungsi
September 2016  Pasien mengatakan berat volume ginjal
08.40 WIB badanya naik 3 kg cairan
 Pasien mengatakan bahwa Kelompok
urine sudah tidak bisa 3
keluar,kadang keluar
sedikit biasanya keluar
pada saat BAB kurang
lebih 1 cc.
 Pasien mengatakn bahwa
minum kurang lebih 400-
500cc setiap harinya.

DO :
 BB Kering : 67 kg
 BB datang : 70 kg
 Abdomen tampak asites
 TTV
TD : 160/90mmHg
HR : 78x/min
RR : 20x/min
T : 36OC
2. Rabu , 28 DS : Nyeri Akut Agen
September 2016 Ny.W mengatakan merasa injury fisik
08.40 WIB nyeri saat dilakukan akses di (Proses
femoral insersi Kelompok
DO : akses di
3
femoral)
  P : Nyeri karena insersi/
punksi
Q : Terasa panas
R : Femoral
S : Skala 4 (1-10)
T : ± 3 menit
 TD : 160/90 mmHg
 Nadi : 78 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Pasien tampak meringis
kesakitan saat dilakukan
insersi
 Tampak saat diinsersi
tangan pasien memegang
erat bagian tempat tidur
3. Rabu , 28 DS : Risiko Tempat
September 2016  Pasien cimino hanya Trauma penusukan
08.40 WIB bertahan selama 3 kali HD Vaskuler
 Pasien mengatakan cimino Kelompok
sekarang sudah tidak bisa 3
digunakan
 Pasien mengatakan bahwa
akses dilakukan di femoral
sudah belangsung lama
DO :
 Tampak bekas operasi
cimino di tangan kanan
dan kiri pasien
 Tampak bekas tusukan di
femoral (kanan/kiri)

INTRA HD
4. Rabu , 28 DS : Resiko Trauma
September 2016 Pasien mengatakan perdarahan
09.00 WIB penusukan dilakukan di
femoral sudah berlangsung Kelompok
lama sejak awal pasien HD
3
DO :
 TD : 160/90 mmHg
 N : 78x/menit
 Heparin standar (total
5000 iu)
 Terpasang fistula di
femoral (kanan dan kiri)
  QB : 200 ml/menit
5. Rabu , 28 DS : Hipotermi Reaksi
September 2016  Pasien mengatakan pirogenik
09.30 WIB merasa kedinginan
Kelompok
DO :
3
 Pasien tampak menggigil
 Temperature body : 34,4
°C
 TD : 170/90 mmHg
 Nadi : 80x/min
 RR : 24x/min
 Ekstremitas teraba dingin
 Tampak pucat
6. Rabu , 28 DS : Gangguan Agen
September 2016  Pasien mengatakan rasa cedera
10.00 WIB bahwa merasa nyaman;nyeri kimia
kedinginan kepala,mual (reaksi Kelompok
 Pasien mengatakan nyeri dan pirogenik)
3
kepala saat HD menggigil
berlangsung
P : Nyeri kepala terjadi saat
intra HD
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kepala sebelah kiri
S : Skala 7
T : Hilang timbul
 Pasien mengatakan
merasa mual pada saat
HD berlangsung

DO :
 Pasien tampak menggigil
 Pasien tampak mual
 Pasien tampak memegangi
kepala bagian kiri
 Pasien terkadang tampak
menyeringai menahan
sakit
 TTV
TD : 170/90 mmHg
Nadi : 80x/min
RR : 24x/min
T : 34,4°C
 POST HD
7. Rabu , 28 DS Kesiapan Program
September 2016  Pasien mengatakan akan peningkatan pengobatan
12.00 WIB datang kembali untuk manajemen
HD kesehatan diri Kelompo
 Pasien mengatakan rutin k3
HD 2 kali seminggu
DO
 UFG tidak tercapai yaitu
2051 ml
 KT/V : 0,8
 CBV :36,6

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pre HD
a. Kelebihan volume cairan b.d disfungsi ginjal
b. Nyeri akut b.d agen injury fisik (Proses insersi akses di femoral)
c. Resiko trauma vaskuler b.d tempat penusukan
2. Intra HD
a. Gangguan rasa nyaman;nyeri kepala,mual dan menggigil b.d Agen
cedera kimia (reaksi pirogenik)
b. Hipotermia b.d reaksi pirogenik
c. Resiko perdarahan b.d trauma
3. Post HD
a. Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan diri

XII. INTERVENSI PRE-INTRA DAN POST HD

1. Saat pasien menggigil
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Berikan selimut
c. Kolaborasi dokter
d. Mencari penyebab menggigil
1) Cairan bicarbonat atau pada sistem bicarbonat
2) Sistem air
 3) Mesin HD
4) Tabung dialyzer atau selang (bloodlines),biasanya tabung dialyzer
re-use
2. Saat pasien nyeri kepala
a. Kecilkan kecepatan aliran darah
b. Observasi tanda-tanda vital
c. Jika tensi tinggi, beritahu dokter
d. Jika keluhan sudah berkurang, jalankan program dialisis kembali
seperti semula
e. Mencari penyebab sakit kepala, cairan dialisat, minum kopi, atau ada
masalah.
3. Saat mual
a. Kecilkan kecepatan aliran darah
b. Kecilkan UFR
c. Berikan kantong plastik
d. Bantu kebutuhan pasien
e. Observasi tanda-tanda vital selama proses dialisis berlangsung
f. Jika tensi turun, guyur 100 cc NaCl 0,9% sesuai keadaan umum
pasien
g. Jika keadaan sudah membaik, program dialisis diatur secara bertahap
h. Kolaborasi dokter jika tidak ada perbaikan.
4. Oedema
a. Monitor intake output cairan
b. Kolaborasi program HD
 XIII. TINDAKAN TERPADU
Jam QB UF TD Nadi Suhu Resp Intake Output Kt/v Keterangan Lain Paraf &
OBSERVASI

(ml/m Rate (mmHg) (x/mnt) (°C) (x/mnt) (cc) Nama

nt) (ml) Jelas
NaCl Dextrose Makan/ Lain-lain UF
0,9% 40% minum Volume

PRE 08.45 160/90 78 36 20 S:

Ny.W mengatakan merasa nyeri saat dilakukan akses di femoral
HD O:
 P : Nyeri karena insersi/ punksi
Q : Terasa panas
R : Femoral
S : Skala 4 (1-10)
T : ± 3 menit
 TD : 160/90 mmHg
 Nadi : 78 x/menit Kelom
 RR : 20 x/menit pok 3
 Pasien tampak meringis kesakitan saat dilakukan insersi
Tampak saat diinsersi tangan pasien memegang erat bagian tempat
tidur
A : Nyeri akut b.d Agen injury fisik (Proses insersi akses di femoral)
P : Ajarkan teknik distraksi atau relaksasi

S:
 Pasien cimino hanya bertahan selama 3 kali HD
 Pasien mengatakan cimino sekarang sudah tidak bisa digunakan
 Pasien mengatakan bahwa akses dilakukan di femoral sudah
belangsung lama
O:
 Tampak bekas operasi cimino di tangan kanan dan kiri pasien
 Tampak bekas tusukan di femoral (kanan/kiri)

A : Resiko trauma vaskuler b.d tempat penusukan

P : Gunakan tempat penusukan femoral
INTRA 09.00 200 870 160/90 78 36 20 Dexa 170 0,30 S:
5mg  Pasien mengatakan merasa kedinginan
HD
10.00 200 930 170/90 80 34,4 24 Dipen 880 0,45 O:
10mg  Pasien tampak menggigil
 Temperature body : 34,4 °C
11.00 200 930 135/90 100 37,5 24 Ondan 1570 0,60  TD : 170/90 mmHg
4mg  Nadi : 80x/min
 RR : 24x/min
11.45 150 930 110/70 100 37,4 22 Ranitin 1962 0,75
 Ekstremitas teraba dingin
25mg  Tampak pucat
Ketorolac
A : Hipotermi b.d reaksi pirogenik
30mg P : Observasi TTV dan kaji penyebab menggigil Kelom
pok 3

S:
 Pasien mengatakan bahwa merasa kedinginan
 Pasien mengatakan nyeri kepala saat HD berlangsung
P : Nyeri kepala terjadi saat intra HD
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kepala sebelah kiri
S : Skala 7
T : Hilang timbul
 Pasien mengatakan merasa mual pada saat HD berlangsung

O:
 Pasien tampak menggigil
 Pasien tampak mual
 Pasien tampak memegangi kepala bagian kiri
 Pasien terkadang tampak menyeringai menahan sakit
 TTV
TD : 170/90 mmHg
Nadi : 80x/min
RR : 24x/min
T : 34,4°C
A : Gangguan rasa nyaman;nyeri kepala,mual dan menggigil b.d Agen
cedera kimia (reaksi pirogenik)
P : Ganti dializer segera dan kolaborasi dengan dokter pemberian obat
 untuk menangani masalah nyeri kepala,mual dan menggigil

POST 12.00 134/90 80 37 22 2.051 0,8 S

HD  Pasien mengatakan akan datang kembali untuk HD

 Pasien mengatakan rutin HD 2 kali seminggu
O
 UFG tidak tercapai yaitu 2051 ml
 KT/V : 0,8
 CBV :36,6
Kelom
A : Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan diri pok 3
P : HD rutin
Total UF 2051 CBV : 36,6

Penyulit selama HD
□ Masalah akses □ Perdarahan □ First use syndrom ■ Sakit kepala ■ Mual dan muntah □ Kram otot □ Hiperkalemia □ Hipotensi □
Hipertensi □ Nyeri dada □ Aritmia □ Gatal-gatal □ Demam ■ Menggigil/dingin □ Lain lain.......