PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jalan Ki mangun Sarkoro No. 29 Beji Telp. 0355 – 321294

Tulungagung
Nomor : Tulungagung, 14 Juli 2017
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Proposal Kegiatan Kejuaraan Pencak Silat dalam Rangka Memperingati HUT
RI Tahun 2017

Yth. Kepala UPTD SD/MI, SMP/MTs, dan SMA/MA/SMK (Negeri/Swasta)

di
KabupatenTulungagung

I. PENDAHULUAN
HUT RI merupakan hari kemerdekaan Indonesia. Kita sebagai bangsa Indonesia
diharapkan menjaga bangsa ini dengan cara melestarikan warisan – warisan budaya bangsa.
Pencak silat merupakan seni beladiri warisan budaya bangsa yang berintikan seni olahraga
yang mengandung unsur pembelaan diri untuk mempertahankan kehormatan, keselamatan,
dan kebahagiaan dari setiap penyerang. Pencak silat telah berkembang secara pesat dan telah
menjadi kompetisi yang resmi dipertandingkan dibawah pengawasan dan pengaturan oleh
IPSI (Ikatan Pencak Silat Indonesia)
Keberadaan seni beladiri pencak silat sudah semakin terakui dan digemari oleh
berbagai kalangan. Hal ini ditandai dengan banyaknya event kejuaraan pencak silat baik
ditingkat Kabupaten/ Kota, Provinsi, Nasional, maupun tingkat Internasional.
Maka kami dari panitia pelaksana ingin melestarikan budaya pencak silat dengan
mengadakan kejuaraan pencak silat dalam memperingati HUT RI tahun 2017.

II. NAMA KEGIATAN

Kegiatan ini bernama “Kejuaraan Pencak Silat dalam Rangka Memperingati HUT RI
Tahun 2017” yang akan dilaksanakan di Kabupaten Tulungagung

III. TUJUAN KEGIATAN

Tujuan dalam penyelenggaraan kegiatan ini adalah sebagai berikut:
1. Memperingati Hari Kemerdekaan Republik Indonesia
2. Mengembangkan dan melestarikan budaya Indonesia

Kejuaraan Pencak Silat dalam Rangka

Memperingati HUT RI Tahun 2017
 3. Melakukan pemantauan atlet yang akan terjun dalam even PORSENI SD tahun 2017,
Kejuaraan Piala Gubernur tahun 2018 dan POPDA 2018.

IV. MEKANISME KEGIATAN

1. Penyelenggara
Penyelenggara dari kegiatan ini adalah Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

2. Persyaratan Peserta
1) Warga Negara Indonesia (WNI)

2) Usia 10 – 12 tahun untuk Usia Dini, usia 12 – 14 tahun Pra Remaja dan usia 14-17
tahun untuk Remaja

3) Pelajar (SD/MI, SMP/Mts atau SMA/MA/SMK) yang masih berstatus pelajar aktif
tahun ajaran 2017 – 2018 di Kabupaten Tulungagung

3. Keabsahan Peserta
a. Surat Rekomendasi kepala sekolah
b. Fotokopi akta kelahiran dan ijasah terakhir
c. Surat keterangan sehat dari dokter
d. Surat ijin orang tua
e. Setiap kontingen boleh mengirimkan lebih dari 1 pesilat pada tiap kelas yang
dipertandingkan.
4. Pendaftaran
Waktu konfirmasi dan pendaftaran dimulai tanggal 1 – 8 Agustus 2017 pukul 13.00
Biaya Pendaftaran Peserta Rp 40.000,- per atlet, dengan menghubungi contact
person:
Ratna Wulandari : 082242311911
5. Pelaksanaan pertandingan
a. Technical Meeting
Technical meeting akan dilaksanakan pada:
Hari : Rabu
Tanggal : 9 Agustus 2017
Waktu : 19.00 s/d selesai
Tempat : AULA SMP Negeri 1 Ngunut
b. Pertandingan
Pertandingan akan dilaksanakan pada:
Hari : Sabtu - Minggu
Tanggal : 12 – 13 Agustus 2017
Waktu : 07.00 s/d selesai
Tempat :AULA SMP Negeri 1 Ngunut

Kejuaraan Pencak Silat dalam Rangka

Memperingati HUT RI Tahun 2017
c. Peraturan pertandingan
Peraturan pertandingan yang digunakan adalah hasil Munas PB IPSI XIII tahun
2012 + revisi.

d. Jenis pertandingan
Kategori Usia Dini
Tanding
Kelas B Putra dan Putri berat badan diatas 28 Kg s.d. 30 Kg
Kelas C Putra dan Putri berat badan diatas 30 Kg s.d. 32 Kg
Kelas D Putra dan Putri berat badan diatas 32 Kg s.d. 34 Kg
Kelas E Putra dan Putri berat badan diatas 34 Kg s.d. 36 Kg
Seni
Seni tunggal putra/ putri

Kategori Pra Remaja

Tanding
Kelas C Putra dan Putri berat badan diatas 36 Kg s.d. 39 Kg
Kelas D Putra dan Putri berat badan diatas 39 Kg s.d. 42 Kg
Kelas E Putra dan Putri berat badan diatas 42 Kg s.d. 45 Kg
Kelas F Putra dan Putri berat badan diatas 45 Kg s.d. 48 Kg
Kelas G Putra dan Putri berat badan diatas 48 Kg s.d. 51 Kg
Kelas H Putra dan Putri berat badan diatas 51 Kg s.d. 54 Kg
Seni
Seni tunggal putra/ putri

Kategori Remaja
Tanding
Kelas A Putra dan Putri berat badan 39 Kg s.d. 43 Kg
Kelas B Putra dan Putri berat badan diatas 43 Kg s.d. 47 Kg
Kelas C Putra dan Putri berat badan diatas 47 Kg s.d. 51 Kg
Kelas D Putra dan Putri berat badan diatas 51 Kg s.d. 55 Kg
Kelas E Putra dan Putri berat badan diatas 55 Kg s.d. 59 Kg
Kelas F Putra dan Putri berat badan diatas 59 Kg s.d. 63 Kg
Seni
Seni tunggal putra/ putri

Kejuaraan Pencak Silat dalam Rangka

Memperingati HUT RI Tahun 2017
 e. Perlengkapan pertandingan
1. Pakaian pertandingan pencak silat.
2. Pendamping atau official memakai pakaian pencak silat
3. Pendampingatau official tidak diperkenankan untuk mengenakan aksesoris (topi,
udeng, rompi, jaket, sepatu, sandal, tas, dll) selama berada di gelanggang
pertandingan.

f. Penghargaan
Juara I mendapatkan medali emas dan piagam penghargaan
Juara II mendapatkan medali perak dan piagam penghargaan
Juara III mendapatkan medali perunggu dan piagam penghargaan

6. Tata tertib pertandingan

Tata tertib pertandingan yang harus dipatuhi oleh pesilat, official, dan supporter adalah
sebagai berikut:
1. Dilarang bertindak kasar baik dalam kata maupun perbuatan terhadap aparat
pertandingan, panitia, pesilat, official, maupun pihak yang ada disekitar
pertandingan.
2. Dilarang membawa minuman keras, segala jenis narkoba, senjata tajam, senjata api,
dan bahan peledak ketempat pertandingan.
3. Dilarang membuat gaduh/keributan yang dapat mengganggu jalannya pertandingan,
kecuali dukungan pada pesilat.
4. Segala bentuk pelanggaran akan dikenakan sanksi dihentikannya pertandingan dan
apabila dilakukan oleh pesilat maka dapat dikenai diskualifikasi.
5. Pengajuan keberatan dilakukan oleh Manejer Tim kontingen yang bersangkutan
dengan mengisi formulir yang tersedia pada Sekretaris Pertandingan. Pengambilan
formulir keberatan untuk semua kategori dilakukan dalam waktu selambat-lambatnya
10 menit setelah keputusan pemenang & formulir yang telah diisi dengan lengkap
diserahkan kembali kepada Sekretaris Pertandingan dalam waktu selambat-
lambatnya 20 menit disertai biaya protes sebanyak Rp. 500.000,- tunai.

Kejuaraan Pencak Silat dalam Rangka

Memperingati HUT RI Tahun 2017
V. PENUTUP
Demikian proposal ini kami buat, atas nama panitia Kejuaran Pencak Silat dalam Rangka
Memperingati HUT RI Tahun 2017, kami mengharap dukungan, doa dan bantuan semua
pihak untuk ikut mensukseskan kegiatan tersebut, demi kelancaran acara ini, kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui,
Ketua Pelaksana,

Hari Sudarmanto, S.Pd.

NIP 19660127200701 1 011

Kejuaraan Pencak Silat dalam Rangka

Memperingati HUT RI Tahun 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jalan Ki mangun Sarkoro No. 29 Beji Telp. 0355 – 321294

Tulungagung
REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH

Dengan ini, saya sebagai Kepala Sekolah SD/MI/SMP/MTs/SMA/SMK/MA

memberikan rekomendasikan kepada:

Nama : _______________________________________________

Nomor Induk Siswa : _______________________________________________

Asal Sekolah : _______________________________________________

Untuk mengikuti “Kejuaran Pencak Silat dalam Rangka Memperingati HUT RI Tahun

2017” sebagai peserta.

Demikian surat rekomendasi ini saya buat, atas perhatiannya kami sampaikan terima

kasih.

, 2017

Hormat Saya

Kepala Sekolah

(.............................................)

NIP.

* ) Diperbanyak sesuai kebutuhan

Kejuaraan Pencak Silat dalam Rangka

Memperingati HUT RI Tahun 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jalan Ki mangun Sarkoro No. 29 Beji Telp. 0355 – 321294

Tulungagung
SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :_______________________________________________

T.T.L. :_______________________________________________

Pekerjaan :_______________________________________________

Alamat :_______________________________________________

No. HP :

Adalah benar-benar orang tua/ wali dari:

Nama :_______________________________________________

T.T.L. :_______________________________________________

Alamat :_______________________________________________

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti Kejuaraan Pencak

Silat dalam Rangka Memperingati HUT RI Tahun 2017 sebagai pesilat.

Jika nanti terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya

tidak akan menuntut kepada panitia penyelenggara.

Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak

manapun.

Tulungagung,

Orang Tua Pesilat,

(.............................................)

* ) Diperbanyak sesuai kebutuhan

Kejuaraan Pencak Silat dalam Rangka

Memperingati HUT RI Tahun 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jalan Ki mangun Sarkoro No. 29 Beji Telp. 0355 – 321294

Tulungagung
BIODATA PESILAT
KONTINGEN : _______________________________________________
Nama : _______________________________________________
TTL : _______________________________________________
Pendidikan : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
No. HP : _______________________________________________
Didaftarkan dalam Kejuaraan Pencak Silat dalam Rangka Memperingati HUT RI

Tahun 2017 sebagai pesilat:

TANDING TUNGGAL

PRA
USIA DINI REMAJA
REMAJA

PA A B C D E F G H

PI A B C D E F G H

Lingkari yang diikuti*

Foto Foto
3x4 3x4

Tulungagung,

Pesilat,

* ) Diperbanyak sesuai kebutuhan (.............................................)

Kejuaraan Pencak Silat dalam Rangka

Memperingati HUT RI Tahun 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jalan Ki mangun Sarkoro No. 29 Beji Telp. 0355 – 321294

Tulungagung
FORM KONFIRMASI
KONTINGEN : SMAN 1 KEDUNGWARU
MANAJER : DEVIT ROMY S, M.Pd
OFFICIAL : 1. LINA F.
2. REYHAN Y.
3. BERLIN DADING
4.
Dengan ini menkonfirmasikan susunan Pesilat Tanding (USIA DINI/ PRA REMAJA/
REMAJA*) sebagai berikut:
NAMA PESILAT PUTRA KELAS NAMA PESILAT PUTRI
1REZA PRADIPTA 1
2 A 2
3 3
1 1
2 B 2
3 3
1JEMBAR HADI S. 1
2 C 2
3 3
1FIRMAN AZHARI JULIANTO 1
2AAR MAYZA P. D 2
3 3
1ADITAMA DHARUMAYA DEWA JATI 1
2 E 2
3 3
1NOVAL KUSUMA ATMAJA 1
2 F 2
3 3
1 1
2 G 2
3 3
1 1
2 H 2
3 3
1 1
2 TUNGGAL 2
3 3
6 JUMLAH

Tulungagung,
Manager,

* ) Diperbanyak sesuai kebutuhan (DEVIT ROMY S. M.Pd)

Kejuaraan Pencak Silat dalam Rangka

Memperingati HUT RI Tahun 2017