HOW TRAINING MATERIAL 2010/11    SESSION 1 

THE SHOULDER 
History 
‐ Pain from shoulder or its surrounding tendons is felt anterolaterally & at the insertion of 
deltoids; sometimes it radiates down the arm. Pain on top of shoulder suggests 
acromioclavicular dysfunction or a cervical spine disorder. The entire shoulder is a common 
site of referred pain from cervical spine, heart, mediastinum & diaphragm 
‐ Stiffness may be progressive & severe : so much so as to merit the term “frozen shoulder” 
‐ Deformity may consists of prominence of acromioclavicular jt or winging of scapula 
‐ Loss of function is expressed as inability to reach behind the back & difficulty with combing hair 
or dressing 
‐ The painful shoulder 
a) Referred pain 
1‐ Cervical spondylosis 
2‐ Mediastinal pathology 
3‐ Cardiac ischaemia 
b) Joint disorders 
1‐ Glenohumeral arthritis 
2‐ Acromioclavicular arthritis 
c) Rotator cuff disorders 
1‐ Tendinitis 
2‐ Rupture 
3‐ Frozen shoulder 
Examination 
‐ The pt should always be examined from in front & from behind. Both upper limbs, neck & chest 
must be visible. Because shoulder & neck symptoms are often felt in same areas, examination 
of shoulder must include a full examination of neck & vice versa 
Look 
a) Skin 
 Scars or sinuses are noted; don’t forget the axilla ! 
b) Shape 
 Asymmetry of shoulders, winging of scapula, wasting of deltoid or short rotators & 
acromioclavicular dislocation are best seen from behind; jt swelling or wasting of 
pectoral muscles is more obvious from in front. A jt effusion may “point” in axilla 
c) Position 
 If the arm is held internally rotated, think of posterior dislocation of shoulder 
Feel 
‐ Because the jt is well covered, inflammation rarely influences skin T. the soft tissues & bony 
points are carefully palpated, following a mental picture of anatomy. Start with 
sternoclavicular jt, then follow clavicle laterally to acromioclavicular jt, on to anterior edge of 
acromion & around acromio to back of jt. The supraspinatus tendon lies just below anterior 
edge of acromion. Tenderness & crepitus can often be accurately localized to a particular 
structure 
 
 
HOW TRAINING MATERIAL 2010/11    SESSION 1 
Move 
a) Active movements 
 The pt is asked to raise both arms sideways until fingers point to ceiling. Abduction may 
be 
1‐ Difficult to initiate 
2‐ Diminished in range 
3‐ Altered in rhythm, the scapula moving too early & creating a shrugging effect 
 If movement is painful, the arc of pain must be noted; pain in mid‐range of abduction 
suggests a rotator cuff tear or supraspinatus tendinitis; pain at the end of abduction is 
often d/t acromioclavicular arthritis 
 Pt is then asked to perform other active movements; flexion & extension by raising the 
arms forwards & then backwards as far as possible; adduction by moving each arm 
across the front of body; and rotation by holding the arms close to body, flexing elbows 
to 90° & 1st separating hands as widely as possible (external rotation) & then folding the 
forearms across front of body (internal rotation) 
 3 composite movements are essential for normal function 
1‐ Clasping the hands behind necks 
2‐ Reaching high up on back 
3‐ Performing a circular “pot‐stirring” movement with each arm in turn 
b) Passive movements 
 These can be deceptive because even with a stiff shoulder the arm can raised to 90° by 
scapulothoracic movement 
 To test glenohumeral abduction, scapula must 1st be anchored; this is done by pressing 
firmly down on top of shoulder with 1 hand while the other hand moves pt’s arm 
c) Power 
 Deltoid is examined while pt abducts against resistance 
 To test serratus anterior (long thoracic nerve), ask pt to push forcefully against a wall 
with both hands; if the muscle is weak, scapula is not stabilized on thorax & stand out 
prominently (winged scapula) 
 Pectoralis major is tested by pt thrusting both hands firmly into waist. Any difference in 
muscle bulk between 2 sides is noted at the same time 
Imaging 
‐ At least 2 x‐ray views should be obtained : an AP view in plane of glenoid & an axillary 
projection with arm in abduction to show relationship of humeral head to glenoid. Look for 
evidence of subluxation, or dislocation, jt‐space narrowing, bone erosion & calcification in soft 
tissues 
‐ Double contrast arthrography, US, CT and MRI are useful methods for diagnosing rotator cuff 
tears or atypical forms of shoulder instability 
Arthroscopy 
‐ Is useful for diagnosing intra‐articular lesions, detachment of glenoid labrum & rotator cuff 
tears. In some cases the disorder can be dealt with surgically at the same time 
HOW TRAINING MATERIAL 2010/11    SESSION 1 
THE ELBOW 
History 
‐ Pain may be felt diffusely on medial side of jt (ulnohumeral), posterolateral side (radiohumeral), or 
acutely localized to one of the humeral epicondyles (“tennis elbow” on lateral side & “golfer’s elbow” 
on medial side). Pain over back of elbow is often d/t an olecranon bursitis 
‐ Stiffness, if severe can be very disabling; pt may be unable to reach to the mouth (loss of flexion) or 
perineum (loss of extension); limited supination makes it difficult to hold something in palm or to carry 
large objects 
‐ Swelling may be d/t injury or inflammation; a soft lump on back of elbow suggests an olecranon 
bursitis 
‐ Deformity is usually result of previous trauma 
1‐ Cubitus varus d/t a malunited supracondylar fracture 
2‐ Cubitus valgus d/t an old displaced & malunited fracture of lateral condyle 
‐ Instability is not uncommon in late stage of rheumatoid arthritis 
‐ Ulnar nerve symptoms (tingling, numbness & weakness of hand) may occur in elbow disorders because 
the nerve is so near the jt 
‐ Loss of function is noticed in grooming activities, carrying & hand work 
Examination 
‐ Both upper limbs must be completely exposed & it is essential to look at back as well as front 
‐ The neck, shoulders & hands should also be examined 
Look 
‐ Looking at pt from front, with his or her arms outstretched alongside body & palms facing forwards, 
elbows are seen to be held in 5‐10° of valgus; this is normal “carrying angle”. Anything more, especially 
if unilateral, is regarded as a valgus deformity. Varus deformity is less obvious, but if pt raises the arms 
to shoulder height, it is easily seen 
‐ The most common swelling is in olecranon bursa at the back of elbow 
Feel 
‐ Important body landmarks are the medial & lateral condyles & tip of olecranon. These are palpated to 
determine whether jt is correctly positioned 
‐ Superficial structures are examined for warmth & SC nodules. The jt line (including radioulnar jt 
depression) is located & palpated for synovial thickening. Tenderness can usually be localized to a 
particular structure 
‐ The ulnar nerve is fairly superficial behind medial condyle & here it can be rolled under fingers to feel if 
it is thickened or hypersensitive 
Move 
‐ Flexion & extension are compared on 2 sides. Then, elbows tucked into sides and flexed to a right angle, 
radioulnar jts are tested for pronation & supination 
 
General examination 
‐ If symptoms & signs do not point clearly to a local disorder, other parts are examined 
1‐ Neck (for cervical disc lesions) 
2‐ Shoulder (for cuff lesions) 
3‐ Hand (for nerve lesions) 
X‐ray 
‐ The position of each bone is noted, then jt line & space. Next, the individual bones are inspected for 
evidence of old injury or bone destruction. Finally, loose bodies are sought 
 
HOW TRAINING MATERIAL 2010/11    SESSION 2 
THE WRIST 
History 
‐ Pain may be localized to radial side (esp in tenovaginitis of thumb tendons), to the ulnar side (possibly from 
radioulnar jt) or to dorsum (usual site in disorders of carpus) 
a) Jt disorders 
1‐ Infection 
2‐ Kienbock’s Ds 
3‐ Carpal instability 
4‐ Rheumatoid arthritis 
5‐ Osteoarthritis 
b) Periarticular disorders 
1‐ de Quervain’s Ds 
2‐ Tenosynovitis 
c) Referred pain 
1‐ Cervical spondylosis 
‐ Stiffness is often not noticed until it is severe 
‐ Swelling may signify involvement of either jt or tendon sheaths 
‐ Deformity is a late symptom except after trauma 
‐ Loss of function affects both wrist & hand. Firm grip is possible only with a strong, stable, painless wrist that 
has a reasonable range of movement 
Examination 
‐ Examination of wrist is not complete w/o also examining the elbow, forearm & hand. Both upper limbs 
should be completely exposed 
Look 
‐ The skin is inspected for scars. Both wrists & forearms are compared to see if there is any deformity. If there 
is swelling, note whether it is diffuse or localized to one of the tendon sheaths 
Feel 
‐ Undue warmth is noted. Tender areas must be accurately localized & bony landmarks compared with those 
of normal wrist 
Move 
‐ Passive flexion & extension of wrist can be measured on each side in turn. To view both sides simultaneously 
& compare them, ask pt 1st to place his or her palms together in a position of prayer, elevating the elbows, 
then to repeat manoeuvre with the writsts back‐to‐back. The normal range for both flexion & extension is 
80‐90°. Radial deviation & ulnar deviation are measured in palms‐up position; ulnar deviation is considerably 
greater than radial deviation 
‐ Pronation & supination are included in wrist movements. The pt holds his or her elbows at right angles & 
tucked into sides, fingers extended & palms facing each other; hands are then turned 1st palms downwards 
& then palms upwards 
‐ Active movements should be tested against resistance; loss of power may be d/t pain, tendon rupture or 
muscle weakness. Grip strength can be gauged by having pt squeeze the examiner’s hand; mechanical 
instruments allow more accurate assessment 
Investigations 
a) X‐ray 
 Often both wrists must be examined for comparison 
 Special oblique views are necessary to show up difficult scaphoid fractures 
 Note the position of carpal bones & look for evidence of jt‐space narrowing, esp at carpometacarpal 
jt of thumb 
b) MRI 
 Useful for demonstrating early features of avascular necrosis or detecting soft tissue lesions such as 
an occult ganglio 
c) Arthroscopy 
 The most reliable way of diagnosing tears of triangular fibrocartilage complex (TFCC) 
 It will also reveal early changes of osteoarthritis 
 
HOW TRAINING MATERIAL 2010/11    SESSION 2 
The hand 
Clinical assessment 
A) History  
‐ Pain ‐ felt in the palm or in the finger joints. A poorly defined ache may be referred from the neck,shoulder or 
mediastinum. 
‐ Deformity ‐   appear suddenly (due to tendon rupture) or  
slowly( bone or joint pathology) 
‐ Swelling – localized /many joints simultaneously.  
E.g. rheumathoid arthritis ‐ swelling of the proximal joints, osteoarthritis the distal joints. 
‐ Loss of function  
‐ Sensory symptoms and motor weakness ‐ neurological disorders affecting the lower cervical nerve roots and their 
peripheral extensions. 
 
B) Examination 
‐ compare both upper limbs 
‐ Look ‐ scar, colour, dry/ moist, and hairy or smooth, Wasting and deformity, lumps, Resting posture, Swelling. 
‐ Feel ‐temperature and texture of the skin, nodule (underlying tendon should be moved to show if it is attached).  
Tenderness. Swelling (in subcutaneous tissue, in a tendon sheath or in a joint). 
‐ Move 
a) Passive movements  
  ‐ range of movement ‐ metacarpophalangeal (MCP), proximal interphalangeal(Pip), distal interphalangeal(DIP) 
joints. 
b) Active movements 
Method (what patient need to do):  
1.  palms facing upwards,  curl the fingers into full flexion ‐  may show ’lagging finger’.  
2. Motor function Test 
‐ flexor digitorum profundus ‐ PIP joint immobilized then bend the tip of the finger. 
‐ flexor digitorum superficialis ‐ inactivate flexor profundus  
   ‐ grasping all the fingers, except the one being examined, and holding them firmly in 
full extension 
‐  flex the isolated finger which is being examined 
‐ exceptions: 
1st, the little finger sometimes has no independent flexor digitorum superficialis 
2nd, the index finger often has an entirely separate flexor profundus, which cannot be 
inactivated by the usual mass action manoeuvre. Instead,flexor superficialis is tested by 
asking the patient to pinch ard with the DIP joint in full extension and the PIP joint in full 
flexion; this position can be maintained only if the superficialis tendon is active and 
intact. 
‐ long extensors ‐ extend the MCP joints 
‐ MCP flexion and IP extensions ‐ extend the fingers with the MCP joints flexed (the ‘duckbill’ position). 
‐ interossei ‐ abduct and adduct finger. 
   ‐ Thumb movements ‐ five types of movement –  
‐ extension(sideways movement towards the palm in the plane of the palm) ‐ abduction(upward 
movement at right angles to the palm)  
‐ opposition(touching the tips of the fingers). 
‐ flexor pollicis longus ‐ immobilizing the thumb MCP joint. 
‐ Grip strength 
‐ Squeeze the examiner’s fingers‐ diminished ‐ muscle weakness, tendon damage, finger stiffness or wrist 
instability.  
‐ more accurately with a mechanical dynamometer.  
‐ Pinch grip also should be measured. 
‐ Neurogical assessment 
‐ if symptoms such as numbness, tingling or weakness exist‐and in all cases of trauma‐a full neurological 
examination of the upper limbs. Further refinement is achieved by testing two‐point discrimination, sensitivity 
to heat and cold and stereognosis. 
HOW TRAINING MATERIAL 2010/11    SESSION 3 
The neck 
Clinical assessment 
 
A) History  
‐ common symptoms of neck disorder are pain and stiffness. 
‐ Pain ‐ referred to the shoulders or arms. ‐ suddenly (as with an acute intervertebral disc 
prolapse) 
 ‐ gradually (as in chronic disc degeneration) 
‐ Stiffness ‐ intermittent /continuous.  
‐ Deformity‐ wry neck/ neck fixed in flexion. 
‐ Numbness, tingling and weakness in the upper limbs ‐ due to pressure on a nerve root; 
‐ weakness in the lower limbs may result from cord compression in the neck. 
‐ Headache sometimes emanates from the neck, but if this is the only symptom, other 
causes should be suspected. 
 
B) Examination 
‐ The entire upper trunk and both upper lmbs should be exposed. 
‐ when patient standing: examine neck posture and movements, shoulder.  
   When patient seated: examine anterior structures (trachea,thyroid,oesophagus).  
   When patient lying down:  prone ‐feel for muscle spasm and point tenderness (neck 
supported by a pillow).  
Supine ‐ Neurological examination. 
‐ Look‐ deformity. Skin blemishes, scapular abnormilities or muscular asymmetry (seen 
from back). muscle wasting in the arm or hand. 
‐ Feel‐ neck and shoulders ‐ palpated for tender areas,lumps and muscle spasm. 
‐ Move 
    ‐ Flexion, extension, lateral flexion, rotation and the range of movements. Shoulder 
movements. 
‐ Neurological examination of the upper limbs in all cases, sometimes, the lower limbs.  
‐ Imaging 
     ‐ x‐ray examination ‐ from the base of the occiput to TI . 
‐ a) AP view should show the regular, undulating outline of the lateral 
masses 
   ‐symmetry may be disturbed by destructive lesions or fractures.  
   ‐ A projection through the mouth is required to show the upper two 
vertebrae. 
‐ b) lateral view, disc spaces are inspected; disc‐space narrowing and 
‘osteophyte’ formation at the anterior and posterior edges of the vertebral 
bodies are features of intervertebral disc degeneration.  
‐ c) Flexion and extension views are required to demonstrate instability. 
     ‐ CT and MRI are essential for defining the intervertebral discs, the neural structures and 
the outlines of the spinal canal and intervertebral foramina. 
 
HOW TRAINING MATERIAL 2010/11    SESSION 3 
The back 
Clinical assessment 
History 
‐ usual symptoms of back disorder ‐ pain, stiffness and deformity in the back, and pain, paraesthesia or 
weakness in the legs.  
‐ The mode of onset ‐ start suddenly (perhaps after lifting)/gradually  
‐ symptoms constant/ remission 
‐ particular posture 
‐ Pain  
‐ Back ‐ usually low down and on either side the midline /extending into the buttock and down the limb.           
‐ thigh and calf, though called sciatica, is rarely due to sciatic nerve disorder. It is referred pain, either 
from:  
a) root dura ‐ characteristically more intense and often accompanied by numbness or paraesthesia.    
b) A joint or ligament ‐ more inconstant and is not accompanied by neurological symptoms‐but both are 
distributed more or less along te path of the sciatic nerve. 
‐ ‘sciatica’ alone is non‐specific. Sciatica plus neurological symptoms suggests nerve root compression. 
‐ Stiffness ‐ sudden and almost complete (after a disc prolapsed) /continuous and predictably worse in the 
mornings(suggesting arthritis or ankylosing spondylitis). 
‐ Deformity ‐ In disc prolapsed, arthritis and ankylosing spondylitis, scoliosis. 
‐ Numbness or paraesthesia is felt anywhere in the lower limb, but can usually be mapped fairly accurately 
over one of the dermatomes. It is important to ask if it is aggravated by standing upright or walking and 
relieved by bending forward or sitting down‐a classic feature of spinal stenosis. 
‐ Other symptoms ‐ urethral discharge, diarrhea and sore eyes; these are features of reiter’s disease, one 
of the causes of reactive spondylitis. 
 
B) Examination 
When patient standing:  
Look 
1. Stand in front of the patient and note his or her general physique and posture.  
2. move round and stand behind the patient. Patient ‐ stand upright /lean over to one side,  pelvis 
level/ one leg shorter than the other, spine look straight or curved (scoliosis) 
‐ Scars or other skin markings that may suggest a spinal disorder 
‐ lateral view, the thoracic spine‐ hyperkyphosis, kyphos. 
the lumbar spine ‐ unusually flat or excessively lordosed. 
Feel 
‐ The spinous processes and the interspinous ligaments are palpated, noting any prominence or a ‘step’ 
Move 
‐ Flexion 
    ‐ Ask the patient to bend forward and try to touch the floor.  
‐ watch the lumbar spine to see if it really moves or better still, measure the spinal excursion.  
‐ The mode of flexion ‐  resistant movements, especially on regaining the upright position, may signify 
pain or segmental instability. 
‐ Extension 
‐ Ask the patient to lean backwards; with a stiff spine, he or she may cheat by bending the knees.  
‐ The ‘wall test’ will unmask a disguised loss of extension: standing with the back flush against a wall, the 
heels, buttocks, shoulders and occiput normally all make contact with the surface. 
‐ Lateral flexion 
Ask the patient to bend first to one side and then to the other; compare the range of movement to right 
and left. 
 
HOW TRAINING MATERIAL 2010/11    SESSION 3 
‐Rotation 
    ‐ Ask the patient to twist the trunk to each side in turn while the pelvis is anchored by the examiner’s 
hands; this is essentially a thoracic movement and should not be limited in lumbosacral disease. 
‐ Chest expansion 
    ‐ Rib excursion is assessed by measuring the chest circumference in full expiration and then full 
inspiration; the normal excursion is about 7cm 
‐ Muscle power 
     ‐ Distal muscle power is tested and compared by asking the patient to stand up on tiptoes (plantar 
flexion)and then to rock back on the heels(dorsiflexion) 
 
When patient lying prone: 
‐ Bony outlines and small lumps can be felt more easily wit the patient lying face down. 
‐ Deep tenderness is easy to localize, but difficult to ascribe to a particular structure. 
‐ Some neurological features are ideally elicited with the patient lying prone.  
‐ Hamstring power test ‐ patient flex the knee against resistance.  
‐ The femoral stretch ‐ bending the patient’s knee with is or her hip flat against the couch; a positive sign is 
pain felt in the front of the thigh and the back, suggesting lumbar root tension.  
‐ Popliteal and posterior tibial pulses are conveniently felt in this position. 
 
When patient lying supine: 
‐ The patient is observed for pain and stiffness while turning over. 
‐  Hip and knee mobility are examined before testing for cord or nerve root involvement.  
‐ check the femoral and pedal pulses. 
‐ The straight‐leg raising test 
     ‐ This is the classic test for lumbosacral root tension.  
     ‐ Knee held straight, the leg is lifted from the couch until the patient experiences pain‐not merely in the 
thigh (which is commom and not significant), but in the buttock and back. The angle at which this occurs is 
noted (Normally ‐ raise the leg to 90 degrees without causing undue discomfort).  
      ‐At this point, an additional stretch is imposed by passively dorsiflexing the foot, may cause an 
additional stab of pain.  
      ‐ If the knee is then slightly flexed, buttock pain is suddenly relieved; pain may then be re‐induced by 
simply pressing on the common peroneal nerve behind the knee, to tighten it like a bowstring.  
       ‐ Sometimes straight‐leg raising on the unaffected side produces pain on the affected side. This 
‘crossed sciatic tension’ is indicated of severe root tension, usually due to a prolapsed disc. 
Neurological examination 
A full neurological examination of the lower limbs is essential in every patient with a back problem 
General examination 
While the patient is lying undressed, a rapid examination is carried out to detect te presence of any 
suspicious lumps in the breasts, abdomen or genitalia. 
 
Imaging 
‐ x‐rays 
    ‐ AP view, the spine should look perfectly straight. Individual vertebrae may show alterations in structure 
and the intervertebral spaces may be edged by bony spurs. The sacroiliac joints may show erosion or 
ankylosis. 
    ‐ lateral view, the normal thoracic kyphosis and lumbar lordosis ‐ regular and uninterrupted. There may 
be anterior shift to an upper segment upon a lower (spondylolisthesis). Individual vertebrae, which should 
be rectangular, may be wedged or biconcave. Compare the intervertebral disc spaces: there may be undue 
narrowing (flattening) of the disc at one or more levels. 
Special techniques 
‐ CT, MRI and (occasionally) contrast myelography are useful for outlining the disc and the spinal canal. 
HOW TRAINING MATERIAL 2010/11    SESSION 4 
THE HIP 

History 

 Pain in hip joint : Groin, front of thigh, knee(sometimes; or even only symptom!) 
 Stiffness: with problem with putting socks or sitting in a low chair. 
 Limp with sometimes ‘leg is getting shorter’ 
 Walking distance: shortened or using walking stick 
 
Signs 

a) Upright 
 Gait: Antalgic (due to pain), Short‐leg limp, Trendelenburg lurch (abductor weakness) 
 Trendelenburg test(stability) : patient is asked to stand, unassisted, on each leg in turn; one leg is lifted and 
bending the knee of the other side of leg(not the hip). Positive test: 
 Dislocation or subluxation of hip 
 Weakness of abductors 
 Shortening of femoral neck 
 Any painful disorder of hip 
 
b) Lying supine 
 Look:  Be sure patient is comfortable, pelvis  at same level and legs are placed symmetrically. Check –  
 level of both medial malleoli or shortening of one leg, 
  scar or sinuses,  
 swelling or wasting,  
 deformity or malposition  
 Asymmetry of skin creases (in babies). 
 
a) Limb length 
Placing of 2 lower limbs in comparable positions in relation to pelvis and then measuring distance 
from anterior superior iliac spine to medial malleolus on each side. 
Shortening?  Flex both knees and place heel together  discrepancy is below or above knee? If 
above: is abnormality lies above greater trochanter?  
 
 
 
Thumbs are pressed firmly against the anterior superior iliac spine and miffle fingers feel  for the 
tops of greater trochanters to check for any elevation of 1 side. 
 
b) Apparent Shortening or lengthening (not true shortening or lengthening) 
Happens when pelvis is tilted and one limb is hitched upwards. Reasons: Uncorrected deformity in 
the hip 
 with fixed adduction one one side, the limbs would tend to be crossed; when the legs are 
placed side by side, the pelvis has to tilt upwards on the affected side, giving the impression of 
a shortened limb.  
 Or the opposite with fixed abduction, and the limb seems to be longer on the affected side. 
 
 
HOW TRAINING MATERIAL 2010/11    SESSION 4 
 Feel 
 Bone contour are felt when leveling the pelvis and judging the height of greater trochanters. 
 Tenderness elicited in and around the joint. 
 Surface marking of the joint of the femoral head: halfway between anterior superior iliac spine and 
pubic tubercle. 
 
 Move 
 Thomas’s test ( fixed flexion deformity test): both hips are flexed simultaneously to their limit 
(lumbar lordosis obliterated); holding the ‘sound’ hip firmly in this position (and thus keeping the 
pelvis still), the other limb is lowered gently . Measure the full range of flexion( Normal: 130 degrees). 
Postive Thomas’s test: with any flexion deformity, the knee will not rest on the couch. 
 
 Abduction test: Place the ‘sound’ hip in full abduction and keeping it there,  thus fixing the pelvis in 
the coronal plane. A hand is placed on one iliac crest to detect the slightest movement of the pelvis. 
Then, after checking that the anterior iliac spines are level, the affected joint is moved gently into 
abduction. (N range: 45 degrees) 
 
 Adduction test: Crossing one limb over the other; the pelvis must be watched and felt to determine 
the point at which it starts to tilt. (N range: 30 degrees) 
 
 Rotation test: both legs are lifted by ankles, are rotated first internally then externally; the patellae 
are watched to estimate the amount of rotation.  Rotation in flexion is tested with hio and knee each 
flexed 90 degrees. 
 
 Abnormal movement(movement greatly excess the norm, or ability to elicit ‘telescoping’ by 
alternativeky pulling and pushing the limb in its long axis) suggests either instability or an 
pseudoarthrosis of hip). 
 
c) Lying prone 
 Scars, sinuses or wasting. 
 Extension of 2 hips( more accurate than patient in lying supine) 
 Rotation with flexion of both knees and moving the legs: first away from each other and then crossing each 
other. 
HOW TRAINING MATERIAL 2010/11    SESSION 4 
THE KNEE 

HISTORY 
 Pain: anterior knee , diffuse(degenerative or inflammatory disorders) or localized(mechanical disorder especially after 
injury.(maybe with remembrance of mechanism by patient) 
 Swelling: Localized or diffuse.  Time of appearance(immediately: heamarthrosis , or late: torn of meniscus). Chronic: 
synovitis or arthritis. 
 Stiffness: fluctuates? When it feels worse or better?  (early morning stiffness: inflammatory; stiffness after period of 
inactivity: osteoarthristis)  
 ‘Locking’: torn meniscus or loose body. (Unlocking: Obstructing objects has moved and joint can now move freely 
again.) 
 Deformity: unilateral or bilateral = valgus or varus, fixed flexion or hyperextension. (knock‐knees and bandy‐legs 
common in children and heal spontaneously when grown up) 
 Giving way: due to muscles weakness or mechanical disorder(torn meniscus or faulty patellar extensor mechanism) 
 Loss of function: diminishing walking distance, inability to run and difficulty going up and down steps. 

P/S: could be referred pain from hip disorder. 

SIGN WITH PATIENT UPRIGHT 

 Valgus or varus deformity 
 Walking pattern 
 
SIGN WIH PATIENT LYING SUPINE 

 Look 
 Position of knee: valgus or varus, partially flexed or hyperextended. 
 Swelling 
 Scars or sinuses , small lumps 
 Wasting of quadriceps(sign of joint disorder) 
 Visual impression measuring the girth of thigh at same level in each limb: fixed distance above the joint line or 
a hand’s breadth above the patella 
 
 Feel 
 Warmth comparison between 2 knees.  
 Temperature gradient by hand running down the limb( N: linear decrease in warmth from proximal to distal). 
 soft tissues and bony outlines for abnormal outlines and localized tenderness: knee is bent and examiner sits 
on the edge of couch facing the knee; place both hands over the front of knee to trace with fingers the 
anatomical outlines of joint margins, patellar ligament, collateral ligaments, iliotibial band and pes anserinus. 
Then, the knee is placed flat on couch and the edges of patellofemoral joint are palpated while pushing the 
patella first to one side then to other. 
 Synovial thickening is appreciated by placing knee in extension, grasp the edges of patella in a pincher made 
of thumb and middle finger, and tries to life the patella forwards ( N: grasp easily firmly; if thickened 
synovium it will slip off the edges of patella) 
 
 Move 
 Knee is flexed until the calf meets the ham, and extends completely with a snap (crepitus: sign of 
patellofemoral degeneration or wear). 
 
 
 
HOW TRAINING MATERIAL 2010/11    SESSION 4 
 Test of intra‐articular fluid 
a) Cross‐fluctuation (only with large joint effusion):hand compresses and empties the suprapatellar pouch while 
the right hand straddles the front of the oint below the patella; by squeezing with each hand alternatively, a 
fluid impulse is transmitted across the joint. 
b) Pattelar tap: suprapatellar pouch is compressed with the left hand, while the index finger of right hand 
pushes the patella sharply backwards. Positive test:  patella can be felt striking the femur and bouncing off 
again. 
c) Bulge test (useful when very little fluid is present): medial compartment is emptied by pressing n that side of 
the joint whilst at the same time the suprapatellar pouch is kept closed by the other hand; the first hand is 
then lifted away from the medial side and moved to the lateral side, which is then sharply compressed; a 
distinct ripple is seen on the flattened medial surface. 
d) Patellar hollow test: hollow appears lateral to patellar ligament when normal knee is flexed, and disappears 
with further flexion; with excess fluid, the hollow fills and disappears at a lesser angle of flexion. 
 
 Patellar test 
a) Patellar friction test: pain elicited by rubbing patella against the femoral trochlea or by pressing against 
patella and ask patient to contract quadriceps muscles. 
b) Apprehension test( diagnostic of recurrent patellar subluxation or dislocation): pressing the patella laterally 
with thumb while flexing the knee slightly may induce intense anxiety and resistance to further movement. 
 
 Test for ligamentous stability 
a) Medial and lateral ligaments: stressing the knee into valgus and varus by tucking patient’s foot under your 
arm and supporting the knee firmly with one hand on each side of joint; the leg is then angulated 
alternatively towards abduction and adduction. The test is perfomed at 30 degrees of flexion and again at full 
extension. ( torn or stretched collateral ligament if there is excessive angle with mediolateral movement) 
b) Cruciate ligaments: examine for abnormal gliding movement in AP plane. With both flexed 90 degrees and 
the feet resting on the couch, the upper tibia is inspected from the side; 
 if it’s upper end has dropped back, or can be gently pushed back, this indicates a tear of the posterior 
cruciate ligament(the ‘sag’ sign).  
 With the knee in the same position, foot is anchored by the examiner sitting on it (provided it is not 
painful); then using both hands, the upper end of the tibia is grasped firmly and rocked backwards 
and forwards to see if there is any AP glide (the drawer test) [p/s: make sure the hamstring is 
relaxed]. 
1. Positive anterior drawer sign: anterior cruciate laxity 
2. Positive posterior drawer sign: posterior cruciate laxity 
 
 Lachman test: patient’s knee is flexed 20 degrees; with one hand grasping the lower thigh and the 
other upper part of leg, the joint surfaces are shifted backwards and forwards upon each other. If 
the knee is stable, there should be no gliding. 
 
SIGN WITH PATIENT LYING PRONE 
 Scars or lumps in popliteal fossa 
 Swelling( midline: bulging capsule or one side: bursa) 
 Baker cyst 
 Palpable lump , pulsatile? Emptied into joint? 
 Appley’s test:  
a) Knee is flexed to 9‐ degrees and rotated while a compression force is applied. (grinding test: if a meniscus is 
torn).   
b) Distraction test: rotation is then repeated while the leg is pulled upwards with the surgeon’s knee holding the 
thigh down, producing increased pain if only there is ligament damage. 
HOW TRAINING MATERIAL 2010/11    SESSION 5 
THE ANKLE AND FOOT 
HISTORY 
 Pain: over a bony prominence or a joint is due to local factor; across the entire the forefoot(metatarsalgia) is less specific 
and is often associated with uneven loading and muscles fatigue. 
 Deformity: maybe ankle, foot or toes. Children with ‘flat‐footed’ or ‘pigeon‐toed’. 
 Swelling: diffuse and bilateral, or localized. (swelling over medial side of first metatarsal head[bunion] is common in older 
woman) 
 ‘Giving away’: due to pain or instability at ankle or subtalar joint. 

p/s: standing or walking provokes symptoms and whether shoe pressure is a factor. 

 Corns and callosities: hardened, often tender, patches of skin on the toes and soles of the feet are produced by localized 
pressure and friction, usually due to shoe condition. 
 Numbness and paraesthesia: in all toes or in a circumscribed field served by a single nerve. 

SIGN WITH PATIENT STANDING AND WALKING 
 Norm:Heels are slight valgus while syanding and inverted when on tiptoes; degree of inversion equals on 2 sides, showing 
that subtalar joints are mobile and tibialis posterior muscles functioning. 
 Deformity: flat‐foot, cavus(hight‐arched) foot, hallux valgus,crooked toes  
 Corns over proximal toe joints and callosities on soles (common on older patient) 
 Walking gait: smooth or halting and whether the feet are well balanced. The position and mobility of ankles .  
a) A fixed equines deformilty results in heel failing to strike the ground at begging of walking cycle; sometimes the 
patient forces heel contact by hyperextending the knee.  
b) Foot‐drop, if the ankle dorsiflexions are weak, the forefoot may strike the ground prematurely, causing a ‘slap’.  
c) High‐stepping gait: during swing‐through, the leg is lifted higher than usual so that the foot can clear the ground. 

P/S:  examine the shoes 

SIGNS WITH PATIETN SITTING OR LYING. 
 Look: heel is held square so that the shape of the foot can be properly assessed. The toes are examined for deformities 
and soles for callosities. 
 Feel: skin temperature and pulse, tenderness , swelling, lumps, edema, sensation. 
 Move: range of both passive and active movements of each series of joints, muscles power. 
a) Ankle joint: with the heel grasped in the left hand and the midfoot in the right; plantarfelxion and dorsiflexion are 
tested 
b) Subtalar joint: inversion and eversion( make sure the ankle is fully plantigrade=at right angle to the leg) 
c) Mid‐tarsal joint: heel is held still with one hand while the other moves the tarsus up and down and from side to side. 
d) Toes: test both metatarsophalangeal and interphalangeal joints. 
 Test of stability 
 Tested in both coronal and sagittal planes and comparing 2 sides. 
 Ankle is held in 10 degrees ofplantarflexion and the joint is stressed into valgus and then varus. 
 Anterior “drawer test”: ankle held in 10degrees of plantarflexiokn, the distal tibia is gripped with one hand while the 
other grasps the heel and tries to shift the hindfoot forwards and backwards. 
P/s: patient should be on LA if he got recent ligamentous injury 
P/s: test can be performed under x‐ray and positions of 2 ankles measured and compared. 

GENERAL EXAMINATION 
Any signs and symptoms of vascular or neurological impairement, or maybe a general examination .