New Patient Vietnamese

Personal Details
Name/ Tên: Date/ ngày:
Address/ địa chỉ nhà:
Phone/ Điện thoại
Emergency Contact/ liên lạc khẩn cấp
Occupation/ Nghề nghiệp
Who recommended you?/ người đã đề nghị bạn
Email Address/ đi ̣a chi ̉ email

Reasons For Care/ Lý do chăm sóc?

Primary Health Complaint(s)/ Khiếu Nại Y Tế Chính (Primary Health Complaint)

When did the pain start?/ Khi nào cơn đau bắt đầu?

Circle- Is the pain Sharp, Dull, Throbbing, Ache

Vòng tròn- Là đau Đau, Chờ, Đau, Ache
Circle- is the pain getting better, worse, staying the same
Vòng tròn- là cơn đau ngày càng tốt hơn, tệ hơn, vẫn như cũ
Circle- how often does it occur: constantly, daily, on and off
Vòng tròn-bao lâu nó xảy ra: liên tục, hàng ngày, và tắt
What do you think caused this problem?
Bạn nghĩ gì gây ra vấn đề này?
Have you had this condition previously? Yes/No If yes, when?
Bạn đã từng có tình trạng này trước đây chưa? Có / Không Nếu có, khi nào?
Please list any previous health practitioners name(s) Xin liệt kê bất kỳ tên (các)

No /
Have you ever: Bạn có bao giờ? Briefly Explain
Yes
Broken bones? Xương bị gãy?
Been hospitalized? Được nhập viện?
Been in an auto accident? Had
Sprains/Strains? Đã bị tai nạn ô tô? Đã
bong gân / căng thẳng?

Been struck unconscious? Had surgery?

Bị đánh bất tỉnh? Đã phẩu thuật?
Family History
Family Members - Present and past health conditions (Example: heart disease, cancer,
diabetes, arthritis, etc.) Thành viên Gia đình - Tình trạng sức khoẻ hiện tại và trong quá
khứ (Ví dụ: bệnh tim, ung thư, tiểu đường, viêm khớp ...)

Please Tick
Habits None Light Moderate Heavy
Alcohol/ Rượu
Coffee/ Cà phê
Tobacco/ Thuốc lá
Drugs/ Thuốc
Exercise/ Tập thể dục
Sleep/ Ngủ
Appetite/ Sự thèm ăn
Soft Drinks/ Nước ngọt
Water/ Nước
Salty Foods/ Thức ăn mặn
Sugary Foods Artificial/
Sweeteners/ Thực phẩm bổ
dưỡng nhân tạo Sugary

Do you experience pain every day? No Yes

Bạn có kinh nghiệm đau mỗi ngày?

Do your symptoms interfere with daily life? No Yes

Các triệu chứng của bạn ảnh hưởng đến

cuộc sống hàng ngày?
Does pain wake you up at night? No Yes

Đau đớn làm bạn đánh thức ban đêm?

Are your symptoms worse during certain No Yes
times of the day? Do changes in weather
affect your symptoms?

Các triệu chứng của bạn có tệ hơn trong

những khoảng thời gian nhất định trong
 ngày? Thay đổi thời tiết có ảnh hưởng đến
các triệu chứng của bạn không?
Do you wear orthotics? Bạn có mặc võ No Yes
thuật?
Do you take vitamin supplements? Bạn có No Yes
bổ sung vitamin?
What activities aggravate your symptoms?
Những hoạt động nào làm trầm trọng thêm
các triệu chứng của bạn?

Please circle any conditions for which you may have been treated:

Vui lòng khoanh tròn bất kỳ điều kiện nào mà bạn có thể đã được điều trị:

Thiếu máu Thiếu máu Xơ cứng động mạch Nhiễm trùng khớp hen Thiếu máu Viêm màng
cứng Xơ vữa động mạch Nhẹ Nhũm Vùng ngực Nhiễm trùng Tai Mũi Họng Triệu chứng
Tiểu đường Triệu chứng Tiểu đường Chu kỳ kinh nguyệt Nhức Mắt Mệt mỏi Thường
xuyên Đi tiểu Mắt Đau đầu Nhức đầu Cao huyết áp của bộ nhớ Mất cân bằng Mất mùi Hư
mất mùi vị

Ung thư Cổ tử cung Đau hoặc cứng cứng Nervousness Nosebleeds Pacemaker PolioPoor
Posture Rối loạn thần kinh Hơi thở hơi Nhiễm trùng xoang Vấn đề về giấc ngủ Tủy sống
Curvatures Stroke Sưng mắt cá Sưng khớp Sưng tuyến giáp Bệnh lao Lỗ hổng

Alcoholism  Allergies  Anemia Arteriosclerosis  Arthritis  AsthmaBack Pain

Breast Lump Bronchitis  Bruise Easily  Cancer Chest Pain/Conditions Cold
Extremities Constipation Cramps DepressionDiabetes Digestion  Problems
 Dizziness  Ears Ring Excessive Menstruation Eye Pain Fatigue  Frequent
Urination Headache  Hemorrhoids High Blood Pressure  Hot Flashes  Irregular
Heart BeatIrregular Cycle  Kidney Infection  Kidney Stones  Loss of memory
Loss of balance  Loss of smell Loss of taste
Lumps In Breast  Neck Pain or Stiffness Nervousness  Nosebleeds Pacemaker 
PolioPoor Posture  Sciatica  Shortness of breath  Sinus Infection Sleep
problems  Spinal Curvatures Stroke  Swelling of ankles  Swollen Joints  Thyroid
Condition TuberculosisUlcers 