บทนำ : กำรเกิดเหตุกำรณ์ ไม่พงึ ประสงค์จำกกำรใช้ยำ (Adverse drug event)

• สำมำรถเกิดได้ทุกจุดขในรพ. โดยเฉพำะจุดทีม ่ ีกำรเปลีย่ นหน่ วยงำนดูแลผูป้ ่ วย • ADE

ส่วนมำกมี ต่อข้อมูลทีไ่ ม่ครบถ้วน Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO) พบว่ำ
เหตุกำรณ์ ไม่พงึ ประสงค์ทก ี่ อ
่ ให้เกิดกำรเสียชีวต
ิ หรืออันตรำยขนุ นแรงต่อผูป ้ ่ วย
ทีต
่ อ้ งตืน่ ตัว ใส่ใจและให้ควำมสำคัญสูง (sentinel event)
ทีม่ ีสำเหตุมำจำกควำมคำดเครือ ่ งทำงยำมำกกว่ำครึง่ มีสำเหตุ
จำกกำรสือ ่ สำรและมำกกว่ำครึง่ สำมำรถหลีกเลีย่ งไม่ให้เกิดได้ดว้ ยระบบ medication
reconciliation ดังนัน ้ JCAHO จึงได้ประกำศให้ medication recociliation เป็ น
National Patient Safety Goal ข้อ 8 ตัง้ แต่ปี ค.ศ. 2005
โดยมีเป้ ำหมำยเพือ ่ ลดควำมคลำดเคลือ ้ สำหรับประเทศไทย
่ นทำงยำทีจ่ ะเกิดขึน
สถำบันพัฒนำ และรับรองคุณภำพได้กำหนดเรือ ่ ง medication reconciliation
ไว้ในมำตรฐำนใหม่ในส่วนของระบบยำ โดย อยูใ่ นเป้ ำหมำย ข้อที่ 3 คือ Medication
Safety ของ Thailand Patient Safety Goals 2007 ตำม สถำบัน
พัฒนำและรับรองคุณภำพโรงพยำบำลปี 2550 มำตรฐำนโรงพยำบำลฉบับฉลองศิรริ ำช
สมบัตค ิ รบ 60 ปี