ILEUS OBSTRUKTIF

Posted in Bedah by DokMud's Blog

PENDAHULUAN

Di Eropa, istilah ileus diartikan sebagai suatu kelainan obstruksi mekanik dan atonia usus yang
berhubungan dengan pembedahan perut (laparatomi) atau peritonitis. Walau bagaimanapun, pada
negara-negara yang berbahasa Inggris, istilah obstruksi digunakan untuk suatu kemacetan mekanik
yang timbul akibat suatu kelainan struktural yang menyebabkan suatu penghalang fisik untuk
majunya isi usus. Istilah ileus dimaksudkan untuk suatu paralitik atau variasi obstruksi fungsional. (1)

Mekanisme terjadinya ileus obstruksi dapat digolongkan dalam 3 kelompok utama, yaitu: (1)
intraluminal (misalnya: badan asing, bezoars, bolus makanan yang besar), (2) obstruksi akibat lesi
pada dinding usus (misalnya: tumor, penyakit Crohn), (3) ekstrinsik (misalnya: adhesi, hernia, dan
volvulus). (1)

DEFINISI

Ileus obstruktif adalah obstruksi usus akibat dari penghambatan motilitas usus yang dapat
ditimbulkan oleh banyak penyebab. (2)

KLASIFIKASI

Menurut letak sumbatannya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi dua, yaitu:

Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus.

Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar. (3)

INSIDENS

Di AS: Frekwensi di Amerika Serikat adalah sama dengan frekuensi di Internasional. (1)

Secara Internasional: Kira-kira 20% pasien yang di rawat di RS dengan suatu akut abdomen akibat
obstruksi pada usus. Obstruksi usus halus adalah bertanggung jawab untuk 80% pada kasus ini.
Beberapa penyebab obstruksi usus halus (misalnya: suatu lumbricoides, TBC) lebih banyak pada
negara yang sedang berkembang. (1)

ETIOLOGI

Ileus obstruktif dapat disebabkan oleh antara lain:

Penyebab intraluminal (relatif jarang), antara lain:

q Benda asing yang tertelan.

Meskipun demikian, pada umumnya suatu benda asing yang telah lolos melewati lubang pylorus
(dari lambung ke usus), tidak akan mengalami kesulitan untuk mencapai usus halus, kecuali adanya
adesi setelah operasi.

q Bezoars mungkin merupakan faktor.

q Penyakit parasit, seperti Ascariasis mungkin dapat ditemukan.

q Batu empedu mungkin terjadi dengan suatu fistula cholecystenteric.

q Suatu bolus makanan yang besar dapat menjadi penyebab, dengan material makanan yang sulit
dicerna akan berdampak pada usus bagian bawah. Pada kasus ini kebanyakan pasien pada umumnya
sudah mengalami operasi pada daerah lambung.

q Cairan mekonium akan menyebabkan obstruksi pada daerah distal ileum mungkin akibat kista
fibrosis yang terjadi pada semua umur. (1,3,4,5,6)

Penyebab intramural, (relatif jarang). Obstruksi yang terjadi sebagai akibat dari adanya lesi pada
dinding usus halus.
q Atresia dan striktur mungkin juga merupakan penyebab.

q Penyakit Crohn. Obstruksi yang terjadi mungkin hilang timbul dan obstruksinya sebagian atau
parsial.

q Tuberkulosis usus. Pada negara-negara tertentu tidak merupakan hal yang laur biasa.

q Striktur mungkin akan menyebabkan terjadinya ulserasi yang juga apabila di induksi oleh
pemberian tablet kalium, nonsteroid anti-inflammatory agen, dan terapi iradiasi yang digunakan
untuk mengobati kanker kandung kemih atau kanker cerviks.

q Suatu hematoma yang terjadi diantara dinding usus, akibat trauma atau pasien yang mendapat
pengobatan dengan antikoagulan yang berlebihan dari dosis yang dibutuhkan.

q Lipomatous, leiomyomatous, dan tumor carcinoid relatif jarang menyebabkan obstruksi, tetapi
pernah dilaporkan adanya obstruksi usus halus yang disebabkan oleh lymphoma dan jarang
adenocarsinoma.

q Tumor sekunder, khususnya colonic dan karsinoma lambung, kanker ovarium, dan melano
maligna, adakalanya akan bersatu pada lumen usus halus.

q Banyak polipoid mukosa atau lesi submukosa mungkin akan membentuk kepala dari suatu
intussuscepsi, yang mana pada akhirnya akan menyebabkan ileus obstruktif.

q Intussuscepsi pada anak-anak yang berumur kurang dari 2 tahun pada umumnya adalah idiopatik
dan merupakan keadaan kedaruratan abdomen, walaupun diverticulum Meckel, polip, dan kista
dupleks dapat menjadi penyebab ileus obstruktif. (1,3,4,5,6)

Penyebab ekstramural. Penyebab ini mungkin merupakan penyebab yang paling umum atau
sering:
q Adesi yang berhubungan dengan pembedahan abdomen atau peritonitis sering meningkatkan
frekuensi ileus obstruktif. Adesi mudah lengket pada lumen usus dan menyebabkan luka yang
berlokasi dimana-mana. Adesi ini dapat menghalangi peristaltik usus halus dan menyebabkan
angulasi secara akut dan kekusutan pada usus, sering terjadi beberapa tahun setelah prosedur awal
dilakukan.

q Kelainan intraperitoneal kongenital mungkin dapat mengakibatkan obstruksi.

q Malrotasi kongenital mengakibatkan pendeknya mesenterik, dan keseluruhan usus dapat

mengalami torsi atau volvulus, keadaan ini tidak hanya dapat menyebabkan obstruksi, tetapi
mempercepat timbulnya iskemia dan kematian.

q Hernia dapat menyebabkan obstruksi. (1,3,4,5,6)

Pada beberapa pasien, etiologi obstruksi usus mungkin adalah multifaktorial. Sebagai contoh:
metastase pada usus halus dapat secara langsung menyerang dinding usus. Obstruksi mungkin
terjadi sebagai akibat tekanan dari luar atau kekusutan usus akibat tumor primer atau deposit
metastase. (1,3,4,5,6)

PATOFISIOLOGI

Pada obstruksi mekanik, usus bagian proksimal mengalami distensi akibat adanya gas/udara dan air
yang berasal dari lambung, usus halus, pankreas, dan sekresi biliary. Cairan yang terperangkap di
dalam usus halus ditarik oleh sirkulasi darah dan sebagian ke interstisial, dan banyak yang
dimuntahkan keluar sehingga akan memperburuk keadaan pasien akibat kehilangan cairan dan
kekurangan elektrolit. Jika terjadi hipovolemia mungkin akan berakibat fatal. (1)

Obstruksi yang berlangsung lama mungkin akan mempengaruhi pembuluh darah vena, dan segmen
usus yang terpengaruh akan menjadi edema, anoksia dan iskemia pada jaringan yang terlokalisir,
nekrosis, perforasi yang akan mengarah ke peritonitis, dan kematian. Septikemia mungkin dapat
terjadi pada pasien sebagai akibat dari perkembangbiakan kuman anaerob dan aerob di dalam
lumen. Usus yang terletak di bawah obstruksi mungkin akan mengalami kolaps dan kosong. (1)

Secara umum, pada obstruksi tingkat tinggi (obstruksi letak tinggi/obstruksi usus halus), semakin
sedikit distensi dan semakin cepat munculnya muntah. Dan sebaliknya, pada pasien dengan
obstruksi letak rendah (obstruksi usus besar), distensi setinggi pusat abdomen mungkin dapat
dijumpai, dan muntah pada umumnya muncul terakhir sebab diperlukan banyak waktu untuk
mengisi semua lumen usus. Kolik abdomen mungkin merupakan tanda khas dari obstruksi distal.
Hipotensi dan takikardi merupakan tanda dari kekurangan cairan. Dan lemah serta leukositosis
merupakan tanda adanya strangulasi. Pada permulaan, bunyi usus pada umumnya keras, dan
frekuensinya meningkat, sebagai usaha untuk mengalahkan obstruksi yang terjadi. Jika abdomen
menjadi diam, mungkin menandakan suatu perforasi atau peritonitis dan ini merupakan tanda akhir
suatu obstruksi. (1)

GEJALA KLINIS

Pasien dengan suatu obstruksi mekanik pada umumnya datang dengan keluhan sakit/nyeri
abdomen, muntah, konstipasi absolut, dan distensi abdomen dalam berbagai tingkatan. Tanda-tanda
peritonitis yang mengarah kepada perforasi usus sebagai akibat iskemia dan tidak dapat dibedakan
dengan peritonitis oleh penyebab lain misalnya perforasi intra abdominal. (1,4,5)

Pada pasien dengan suatu obstruksi sederhana yang tidak melibatkan pembuluh darah, sakit
cenderung menjadi kolik yang pada awalnya ringan, tetapi semakin lama semakin meningkat, baik
dalam frekuensi atau derajat kesakitannya. Sakit mungkin akan berlanjut atau hilang timbul. Pasien
sering berposisi knee-chest, atau berguling-guling. Pasien dengan peritonitis cenderung kesakitan
apabila bergerak. (1,4,5)

Muntah adalah suatu tanda awal pada obstruksi letak tinggi atau proksimal. Bagaimanapun, jika
obstruksi berada di distal usus halus, muntah mungkin akan tertunda. Pada awalnya muntah berisi
semua yang berasal dari lambung, yang mana segera diikuti oleh cairan empedu, dan akhirnya
muntah akan berisi semua isi usus halus yang sudah basi. (1,4,5)

Hipovolemia dan kekurangan elektrolit dapat terjadi dengan cepat kecuali jika pasien mendapat
cairan pengganti melalui pembuluh darah (intravena). Derajat tingkat dan distribusi distensi
abdominal dapat mencerminkan tingkatan obstruksi. Pada obstruksi letak tinggi, distensi mungkin
minimal. Sebaliknya, distensi pusat abdominal cenderung merupakan tanda untuk obstruksi letak
rendah. (1,4,5)

Tidak ada tanda pasti yang membedakan suatu obstruksi dengan strangulasi dari suatu obstruksi
sederhana: bagaimanapun, beberapa keadaan klinis tertentu dan gambaran laboratorium dapat
mengarahkan kepada tanda-tanda strangulasi. (1)
Uji groin pada semua pasien dengan ileus obstruktif untuk menyingkirkan suatu hernia inguinal atau
hernia femoralis. Hernia femoralis sulit dilihat pada pasien gemuk. (1)

Pada anak-anak dengan intussuscepsi, nyeri kolik adalah temuan klasik. Sakit yang muncul secara
tiba-tiba, berlangsung beberapa menit kemudian memudar, dan normal kembali. Muntah
merupakan hal yang luar biasa. Konstipasi adalah suatu temuan khas, walaupun terkadang
ditemukan campuran darah dan lendir seperti selai merah, yang mana merupakan pathognomonis
untuk suatu intussuscepsi. (1)

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis mengenai gejala-gejala yang muncul, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang. (1,3,4,5,6)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Radiologi.

Foto polos abdomen dengan posisi terlentang dan tegak (lateral dekubitus) memperlihatkan dilatasi
lengkung usus halus disertai adanya batas antara air dan udara atau gas (air-fluid level) yang
membentuk pola bagaikan tangga.

Pemeriksaan radiologi dengan Barium Enema mempunyai suatu peran terbatas pada pasien dengan
obstruksi usus halus. Pengujian Enema Barium terutama sekali bermanfaat jika suatu obstruksi letak
rendah yang tidak dapat pada pemeriksaan foto polos abdomen. Pada anak-anak dengan
intussuscepsi, pemeriksaan enema barium tidaklah haany sebagai diagnostik tetapi juga mungkin
sebagai terapi.

CT–Scan. Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis dan foto polos abdomen dicurigai adanya
starngulasi. CT–Scan akan mempertunjukkan secara lebih teliti adanya kelainan-kelainan dinding
usus, mesenterikus, dan peritoneum.

CT–Scan harus dilakukan dengan memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah. Pada
pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi.
USG. Pemeriksaan ini akan mempertunjukkan gambaran dan penyebab dari obstruksi.

MRI. Walaupun pemeriksaan ini dapat digunakan. Tetapi tehnik dan kontras yang ada sekarang ini
belum secara penuh mapan. Tehnik ini digunakan untuk mengevaluasi iskemia mesenterik kronis.

Angiografi. Angiografi mesenterik superior telah digunakan untuk mendiagnosis adanya herniasi
internal, intussuscepsi, volvulus, malrotation, dan adhesi. (1,3,4)

2. Pemeriksaan Laboratorium.

Leukositosis mungkin menunjukkan adanya strangulasi, pada urinalisa mungkin menunjukkan

dehidrasi. (4)

DIAGNOSIS BANDING

Ileus obstruksi harus dibedakan dengan:

Carcinoid gastrointestinal.

Penyakit Crohn.

Intussuscepsi pada anak.

Divertikulum Meckel.

Ileus meconium.

Volvulus.

Infark Myocardial Akut.

Malignansi, Tumor Ovarium.

TBC Usus. (1,4,5)

PENATALAKSANAAN

Obstruksi usus halus (letak tinggi)

Selain beberapa perkecualian, obstruksi usus harus ditangani dengan operasi, karena adanya risiko
strangulasi. Selama masih ada obstruksi, strangulasi tidak dapat dicegah secara meyakinkan.

v Persiapan-persiapan sebelum operasi:

Pemasangan pipa nasogastrik. Tujuannya adalah untuk mencegah muntah, mengurangi aspirasi
dan jangan sampai usus terus menerus meregang akibat tertelannya udara (mencegah distensi
abdomen).

Resusitasi cairan dan elektrolit. Bertujuan untuk mengganti cairan dan elektrolit yang hilang dan
memperbaiki keadaan umum pasien.

Pemberian antibiotik, terutama jika terdapat strangulasi.

v Operasi:

Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara
memuaskan.

Kalau obstruksi disebabkan karena hernia skrotalis, maka daerah tersebut harus disayat. Kalau tidak
terpaksa harus dilakukan penyayatan abdomen secara luas. Perincian operatif tergantung dari
penyebab obstruksi tersebut. Perlengketan dilepaskan atau bagian yang mengalami obstruksi
dibuang. Usus yang mengalami strangulasi dipotong.

v Pasca Bedah:

Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Harus dicegah
terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah,
usus pasien masih dalam keadaan paralitik. (3,4)
Obstruksi usus besar (letak rendah)

Tujuan pengobatan yang paling utama adalah dekompresi kolon yang mengalami obstruksi sehingga
kolon tidak perforasi, tujuan kedua adalah pemotongan bagian yang mengalami obstruksi.

Persiapan sebelum operasi sama seperti persiapan pada obstruksi usus halus, operasi terdiri atas
proses sesostomi dekompresi atau hanya kolostomi transversal pada pasien yang sudah lanjut usia.

Perawatan sesudah operasi ditujukan untuk mempersiapkan pasien untuk menjalani reseksi elektif
kalau lesi obstruksi pada awalnya memang tidak dibuang. (3,4)

KOMPLIKASI

Strangulasi menjadi penyebab dari keabanyakan kasus kematian akibat obstruksi usus. Isi lumen
usus merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik
dan darah. Usus yang mengalami strangulasi mungkin mengalami perforasi dan menggeluarkan
materi tersebut ke dalam rongga peritoneum. Tetapi meskipun usus tidak mengalami perforasi
bakteri dapat melintasi usus yang permeabel tersebut dan masuk ke dalam sirkulasi tubuh melalui
cairan getah bening dan mengakibatkan shock septik. (4)

PROGNOSIS

Obstruksi usus halus yang tidak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian 5 %.
Kebanyakan pasien yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi usus halus yang
mengalami strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 8 % jika operasi dilakukan dalam jangka
waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala-gejala, dan 25 % jika operasi diundurkan lebih dari 36 jam.
(4)

Pada obstruksi usus besar, biasanya angka kematian berkisar antara 15–30 %. Perforasi sekum
merupakan penyebab utama kematian yang masih dapat dihindarkan. (4,5)

DAFTAR RUJUKAN

1. Khan AN., Howat J. Small-Bowel Obstruction. Last Updated: May 10, 2004. In:
http://www.yahoo.com/search/cache?/ileus_obstructif/Article:By:eMedicine.com.
 Harjono RM., Oswari J., dkk. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 26. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Jakarta. 1996; 906.

Mansjoer A., Suprohaita, Wardhani WI., Setiowulan W. Ileus Obstruktif. Dalam: Kapita Selekta
Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta. 2000; 318 – 20.

Schrock TR. Obstruksi Usus. Dalam Ilmu Bedah (Handbook of Surgery). Alih Bahasa: Adji Dharma,
dkk. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1993; 239 – 42.

Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hambatan Pasase Usus. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi revisi.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1997; 841 – 5.

Himawan S. Gannguan Mekanik Usus (Obstruksi). Dalam: Patologi. Penerbit Staf Pengajar bagian
Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 1996; 204 – 6.