You are on page 1of 171

FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 1 / RW 1

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

1 I3509790004 siti kolmunatin 24/-09/79 S3507720001

2 I3509910001 ninik nur m,SH 9/12/1991 S3512830002

3 I3502890005 nurul hasanah 2/12/1989 S3501840005

4 I3508720002 siti zulaikhah 8/3/1972 S3509720004

5 I3507830003 evi yuliyatin A 7/29/1983 S3506750001

6 I3507870003 Marni 7/1/1987 S3509830005

7 I3506750005 Sulistiani 6/9/1975 S3507740004

8 I3503740001 Puji hartatik 3/29/1974 S3511690004

9 I3506790001 Anggorowati 6/13/1979 S3501800004

10 I3511030005 Sukarmilah 5/5/1982 S3506730006


11 I3503770005 Cholifah 3/3/1977 S3501670001

12 I3506810003 Sri handayani 6/12/1981 S3512670001

13 I3512740004 Nur chosiah 12/28/1974 S3503650002

14 I3504780009 Tus ammah 4/20/1978 S3508570004

15 I3510840002 Anisa 8/9/1984 S3509810001

16 I3505660002 Ainun yulfiyana 5/21/1990 S3507010003

17 I3502810004 Risti ningrum 2/12/1981 S3506820008

18 I3511890002 Nur hidayati 11/18/1989 S3507770005

19 I3512740002 Nurul Ahmada 12/23/1974 S3509680002

20 I3509800002 Maulidatun Z 9/11/1980 S3506760001

21 I3507930003 Eka ayu p 7/11/1993 S3503880001

22 I3507750002 Dewi lutfiyah 7/5/1975 S3507640001


23 I3508930004 Wiwik L.K 8/8/1993

24 I3512910001 Kristiani 12/18/1991 S3507860002

25 I3506740005 Syafiiyah 6/5/1974 S3510670004

26

27

28

29

30

31

32

33

34
35

36

37

38

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :

FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 2 / RW 1

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

2
3

10

11

12

13

14
15

16

17

18

19

20

21

22

23

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :
FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 1 / RW 2

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

9
10

11

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :

FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 2 / RW 2

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

5
6

10

11

12

13

14

15

16

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :

FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 3 / RW 2

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31
32

33

34

35

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :

FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 1 / RW 3

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

2
3

10

11

12

13

14
15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :

FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 2 / RW 3

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35
36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47
48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59
60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71
72

73

74

75

76

77

78

79

80

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :
FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 3 / RW 3

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :

FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 1 / RW 4

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

5
6

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :

FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 2 / RW 4

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31
32

33

34

35

36

37

38

39

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :

FORMAT PENDATAAN PUS


KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 3 / RW 4

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34
35

36

37

38

39

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :

FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 1 / RW 5

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

2
3

10

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :
FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 2 / RW 5

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

10
TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :

FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 3 / RW 5

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

20

21

22

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :

FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 5 / RW 5

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

2
3

10

11

12

13

14
15

16

17

18

19

20

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :

FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 5 / RW 5

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

1
2

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20

21

22

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :
FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 6 / RW 5

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :
FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 7 / RW 5

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :

FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 8 / RW 5

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

4
5

10

11

12

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :

FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 9 / RW 5

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

10

11
12

13

14

15

16

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :

FORMAT PENDATAAN PUS

KABUPATEN : SIDOARJO
PUSKESMAS : GEDANGAN
DESA : GEMURUNG
POSYANDU :
ALAMAT (DUSUN/RT/RW) : RT 10 / RW 5

NO NIK KK/NO. KK NIK ISTRI Nama* Tgl lahir* NIK SUAMI

1
2

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
26

27

28

29

30

TOTAL KB
Suntik :
Pil :
Kondom :
IUD :
MOP :
MOW :
Kalender :
ASI Eksklusif (Laktasi) :
FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017

Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*

Imam Syafi'i 7/17/1972 A3502060006 M.Izad L 2/9/2006

M.Tohirin 12/15/1983

Edy Purwanto 1/1/1984 A3508100002 Nazwa A P 8/29/2010

M.Hamim 9/20/1972 A3508070001 Ach.Hisam L 8/17/2007

Abd.Jamil 6/13/1975 Maulana L 10/10/2014

Siswanto 9/10/1983 A3508090001 Ach.Ridho L 8/1/2009

Levi A 7/6/1974 Abidar A L 3/12/2014

Yofi K.r 11/27/1969 A3502030002 Reni Y P 2/27/2003

Mustain 10/10/1980 Niken R P 4/15/2014

M.Haini 6/15/1973 A3511030005 Silvi P 11/10/2003


Abd.Qodir 1/1/1967 Moch.Rizki L 3/8/2013

Amari 12/7/1967 A3508080001 Novita M P 8/1/2008

Pitono 3/8/1965 A3507080002 M.Rizki L 7/30/2008

Asikin 8/10/1957 A3506080003 M.Aditya L 6/10/2008

Agus N 1/9/1981 Alifia N P 4/25/2005

M.Lutfi 7/13/1981 A3510100005 Najwa T P 10/16/2010

Zainul A 6/25/1982 A3505070002 Nuril A P 5/17/2007

Krismiyanto 7/8/1977 A3507110001 Syifa A P 7/10/2012

Hariyanto 9/22/1968 A3510020001 Adam S L 10/26/2002

Aslik 6/10/1976 A3509110000 Rahmad A L 9/10/2011

Hartono 3/3/1988 Aurel L P 3/27/2015

Abd.Suud 7/23/1964 A35040300001 Dliya R P 3/10/2000


Andik S 6/7/1990 5/22/2015

Frandi A 7/13/1986 A3501090003 M.Farchan L 1/8/2009

M.Ircham 10/12/1967 A3503030003 Surya L 3/24/2003


FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017

Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*


FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017

Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*


FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017

Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*


FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017

Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*


FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017

Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*


FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017
Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*
FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017

Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*


FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017

Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*


FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017

Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*


FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017
Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*
FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017

Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*


FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017

Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*


FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017

Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*


FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017

Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*


FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017

Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*


FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017

Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*


FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017

Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*


FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017

Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*


FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017
Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*
FORMAT PENDATAAN PUS TAHUN 2017

Nama* Tgl lahir* NIK ANAK Nama* JK* Tgl lahir*


Metode KB* KetGakin)
(Kronis,

Suntik

Suntik GK

Suntik GK

Suntik

IUD GK

Suntik

IUD

Suntik

Suntik GK

Suntik
Pil GK

suntik

suntik

Pil

Suntik

Suntik

pil

suntik GK

pil

pil

Suntik GK

Suntik
Suntik

Suntik

Pil GK
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,
Metode KB* KetGakin)
(Kronis,

You might also like