Identifying Patients With Vesicovaginal Fistula at High Risk of

Urinary Incontinence After Surgery

Angela M. Bengtson, PhD, Dawn Kopp, MD, Jennifer H. Tang, MD, Ennet Chipungu, MBBS,
Margaret Moyo, CNMT, and Jeffrey Wilkinson, MD

OBJECTIVE: To develop a risk score to identify women with vesicovaginal fistula at high risk of residual
urinary incontinence after surgical repair.
METHODS: We conducted a prospective cohort study among 401 women undergoing their first
vesicovaginal fistula repair at a referral fistula repair center in Lilongwe, Malawi, between September 2011
and December 2014, who returned for follow-up within 120 days of surgery. We used logistic regression
to develop a risk score to identify women with a high likelihood of residual urinary incontinence, defined
as incontinence grade 2–5 within 120 days of vesicovaginal fistula repair, based on preoperative clinical
and demographic characteristics (age, number of years with fistula, human immunodeficiency virus status,
body mass index, previous repair surgery at an outside facility, revised Goh classification, Goh
vesicovaginal fistula size, circumferential fistula, vaginal scaring, bladder size, and urethral length). The
sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of the risk score at each cut point were
assessed.
RESULTS: Overall, 11 (3%) women had unsuccessful fistula closure. Of those with successful fistula
closure (n5372), 85 (23%) experienced residual incontinence. A risk score cut point of 20 had sensitivity
of 82% (95% confidence interval [CI] 72–89%) and specificity 63% (95% CI 57–69%) to potentially
identify women with residual incontinence. In our population, the positive predictive value for a risk score
cut point of 20 or higher was 43% (95% CI 36–51%) and the negative predictive value was 91% (95% CI
86–94%). Forty-eight percent of our study population had a risk score 20 or greater and, therefore, would
have been identified for further intervention.
CONCLUSION: A risk score of 20 or higher was associated with an increased likelihood of residual
incontinence with satisfactory sensitivity and specificity. If validated in alternative settings, the risk score
could be used to refer women with a high likelihood of postoperative incontinence to more experienced
surgeons.

(Obstet Gynecol 2016;128:945–53)

DOI: 10.1097/AOG.0000000000001687

Obstetric fistula is a debilitating condition that affects an estimated 1–2 million women globally.
1,2
Vesicovaginal fistula is an abnormal communication between the bladder and vagina, which
typically occurs as a result of prolonged obstructed labor during childbirth.3 Vesicovaginal fistula
leaves women incontinent of urine and has devastating physical and emotional consequences.4
Surgical repair remains the primary treatment for vesicovaginal fistula. Successful surgical repair
is defined anatomically as closing the fistula and functionall as the absence of urinary incontinence,
fecal
incontinence, or both after surgery.5–7 Surgical success based on anatomic closure varies from 80%
to 95%.5 However, up to 20%8 of women with successful fistula closure continue to experience
residual urinary incontinence after surgery. Overall, between 5%9 and nearly 40% of women
experience residual incontinence after surgery.10 Given the devastating consequences of residual
incontinence for women’s health and quality of life, a greater understanding of prognostic factors
for residual urinary incontinence is needed.11 The objective of our study was to develop a risk
score to identify women with vesicovaginal fistula at high risk of residual urinary incontinence
after surgical repair. The risk score could be used by physicians before surgery to identify patients
who may benefit from referral to a more experienced surgeon or additional intervention to increase
the likelihood of postoperative continence. Determining a risk score cut point that could be used
to identify women at high risk of residual incontinence may lead to more efficient use of health
care resources and ultimately improved surgical outcomes for women with vesicovaginal fistula.
MATERIALS AND METHODS
We conducted a cohort study of women seeking surgical repair for vesicovaginal fistula at the
Freedom from Fistula Care Centre at Bwaila Hospital in Lilongwe, Malawi. Women are referred
to the Fistula Centre from throughout Malawi, western Mozambique, and eastern Zambia. Referred
patients undergo a comprehensive clinical history and physical examination on admission to the
Fistula Care Centre. In addition, all women complete a 30-minute survey with detailed
demographic, obstetric, and reproductive information on admission. Surveys were conducted in
either the local language (Chichewa) or English by staff members trained in data collection. Before
surgery, all patients were screened for human immunodeficiency virus (HIV) infection, underwent
a physical examination andnutritional assessment, and fistula staging was documented. Fitness for
surgery was determined by the head fistula surgeon. Women who tested positive for HIV had their
CD4 count evaluated and initiated combinational antiretroviral therapy treatment in accordance
with national HIV treatment guidelines.12 After starting HIV treatment, women were reevaluated
after 3–6 months to determine fitness for surgery. Women with poor nutrition, based on weight
and mean upper arm circumference, were given nutritional supplementation preoperatively
whenever possible and surgery was delayed until their nutrition status improved. All patients
received a dose of prophylactic antibiotics before surgery. Fistula cases referred to the Fistula Care
Centre are often complex and include damage that involves the bladder neck and proximal urethra
is common. Women with fistulae that involve the urethral closure mechanism are at high risk of
postoperative urinary incontinence.8 To help improve the changes of regaining continence after
surgery, a pubococcygeal sling or other sling-like techniques13 are used in all women with a short
urethra (approximately 2 cm or less) as a preventive measure. After surgery, women received
antibiotics on a case-by-case basis based on risk factors during surgery or postoperative risk
assessment. Estrogen cream is typically not available in Malawi but was used as needed
postoperatively in postmenopausal women, when available. Patients remained in the hospital ward
with an indwelling catheter for a variable period of time at the discretion of the surgeon (typically
10–21 days) based on the nature and difficulty of the surgical repair.
Women were included in the present analysis if they were diagnosed with vesicovaginal fistula,
underwent their first repair surgery at the Fistula Care Center between September 2011 and
December 2014, completed a baseline survey, and returned for their first follow-up assessment
within 120 days of their repair. Women who had undergone previous fistula repair surgeries at an
outside facility were not excluded. Women who did not have a successful fistula closure, as
determined by postoperative dye test (on average at 14 days postoperatively), were also not
excluded. However, women without fistula and those with nonvesicovaginal causes of fistula were
excluded. Information on malignancies was not available in our data. Ethical approval was
obtained from the National Health Sciences Research Committee of Malawi (Protocol #929) and
the University of North Carolina School of Medicine institutional review board (#11-2345).
Women older than 18 years gave informed consent, and those younger than 18 years underwent
parental consent and pediatric assent. Trained research assistants double-entered and compared the
data using Research Electronic Data Capture.14 The primary outcome was residual urinary
incontinence, defined as incontinence grade 2–5 irrespective of fistula closure status,15 within 120
days of fistula repair surgery. Women were asked to return for follow-up within 30 days of
discharge (typically 14–30 days after repair) to assess surgical outcomes. However, as a result of
the rural nature of much of Malawi and the fact that the Fistula Care Centre draws

women from around the East Africa region, women included in this analysis were allowed up to
120 days from the time of surgery to return for follow-up. We chose incontinence, rather than
fistula closure, as our primary outcome because 20%8 of women with a successful closure may
remain incontinent.5–7 Both clinical and demographic predictors of residual incontinence within
120 days of surgery were considered. Candidate predictors were selected based on literature review
and clinical consideration. However, we prioritized information likely to be readily available to
physicians before performing a fistula surgery in settings like Malawi. We considered the
following predictors: age as a proxy for menopausal status,16,17 number of years with the fistula,16–
18
HIV status,19 body mass index, previous repair surgery at an outside facility,8,20 revised Goh
classification,21 Goh vesicovaginal fistula size,22 circumferential fistula,8,23 vaginal scaring,8,23
bladder size,8,17 and urethral length.8,23 To develop a risk score that could easily be calculated by
hand by clinical staff working in resource-limited settings, all candidate predictors were coded as
binary or categorical variables. Variables were categorized based on clinical considerationsand to
allow enough variation across the data (eg, to avoid categories with a small number of
observations). The primary goal of our analysis was to develop an easy-to-use clinical tool to
identify women with vesicovaginal fistula who are at high risk of residual urinary incontinence
after surgical repair. The analysis comprised two steps. First, we developed a predictive model for
residual urinary incontinence within 120 days of fistula repair surgery and used the b coefficients
from the model to develop a risk score. We then internally validated the risk score by
bootstrapping.24 To develop the risk score, we used logistic regression to estimate unadjusted
(bivariable) odds ratios and 95% confidence intervals (CIs) for all candidate predictors. Predictors
associated with residual incontinence within 120 days of surgery with a P value #.25 were identified
and included in the full multivariable model. To reduce the full model to a more parsimonious
final model, we used manual backward elimination based on likelihoodratio tests. After the
elimination of each variable, the area under the curve was compared with the full model to
determine whether the two models had comparable predictive ability. Multicollinearity was
assessed using Spearman correlations. For variables that were collinear, the variable with the
strongest predictive power (eg, largest coefficient) was retained in the final model. Variable
elimination stopped when all predictors remaining in the multivariable model had at least one
category with a P value #.10 in an effort to balance including potentially important predictors with
parsimony. We used the Hosmer-Lemeshow test to assess model fit and assessed outliers and
influential observations using Pregibon leverage and deviance residuals. To calculate the final risk
score, b coefficients from the final logistic regression model were multiplied by 10 and rounded
to the nearest integer. The values associated with each person’s covariates weresummed to
calculate a risk score for each person. Next, the sensitivity and specificity of each risk score cut
point to identify women with residual incontinence was assessed in the entire study population.
Based on clinical considerations, a risk score cut point with sensitivity greater than 80% and
specificity greater than 60% was specified asoptimal a priori. We selected these thresholds for
sensitivity and specificity to prioritize identifying the women with a high likelihood of residual
incontinence (higher sensitivity) while preserving an acceptable ability to identify women likely
to be continent after surgery (specificity). We internally validated the risk score by bootstrapping
the original data set (n51,000) and comparing the distributions of sensitivity and specificity in the
bootstrapped and observed data.24 All statistical analyses were performed using Stata 13.

RESULTS
A total of 401 women who underwent a vesicovaginal fistula repair who returned to the Fistula
Care Centre within 120 days of their surgery and had information on residual incontinence at that
time were included in our analysis (Fig. 1). Of 383 women with postoperative dye tests, 372 (97%)
were negative indicating successful fistula closure. Of those with successful fistula closure
(n5372), 85 (23%) experienced residual incontinence. Overall, 97 (24%) women had residual
urinary incontinence within 120 days of surgery. The majority of women (84%) were younger than
50 years of age, which was considered a proxy for being premenopausal. The prevalence of HIV
was lower (7%) than reported for women in the general population in Malawi (13%).25 A high
proportion of women had been living with a fistula for 6 or more years (42%) or 0–5 years (45%).
Nearly one fourth of patients (24%) had undergone a previous operation at an outside facility.
Clinical characteristics indicating complicated fistulae were common: 26% of women had a fistula
greater than 3 cm in size, 29% had circumferential fistula, and 56% had vaginal scaring that was
moderate to obliterated (Table 1). In the bivariable analysis, age, number of years with the fistula,
prior surgery at an outside facility, Goh vesicovaginal fistula size, circumferential fistula, vaginal
scarring, bladder size, and urethral length were identified as predictors of residual urinary
incontinence and included in the full multivariable model. Revised Goh classification was also
predictive of residual incontinence, but as a result of the limited sample size in some categories
and strong collinearity with urethral length and circumferential fistula, it was not included in the
full multivariable model. The final multivariable model included variables all from the full
multivariable model with the exception of number of years with a fistula and bladder size. These
two variables were removed based on likelihood ratio tests (Table 2). The final multivariable
model had good predictive ability with an area under the curve of 0.82 (95% CI 0.77–0.86).The
final multivariable model included 354 women with complete data. Individual risk scores ranged
from 0 to 65. A risk score cut point of 20 or greater had sensitivity of 82% (95% CI 72–89%) and
specificity 63% (95% CI 57–69%) to identify women with residual urinary incontinence within
120 days of surgery and met our a priori criteria for satisfactory sensitivity (greater than 80%) and
specificity (greater than 60%) (Fig. 2). In our population, the overall prevalence of residual
incontinence was 24%. This resulted in a positive predictive value for a risk score cut point of 20
of 43% (95% CI 36–51%) and the negative predictive value of 91% (95% CI 86–94%) (Fig. 3).
Using a risk score cut point of 20 to identify women who may benefit from a more experienced
surgeon or other additional intervention would identify 48% of the population for referral. A risk
score cut point of 20 identified 27% of the population who did not develop residual incontinence
as high risk for residual incontinence and did not identify 5% of the population who did develop
residual incontinence (Appendix 1, available online at http://links.lww.com/AOG/A877).
Bootstrapped values of sensitivity and specificity were very similar to those observed in the data,
indicatinggood internal validity of the risk score.
DISCUSSION
Obstetric fistula remains one of the most debilitating conditions a woman can experience. Surgical
repair remains the best hope for regaining urinary continence, but the need for greater agreement
on prognostic factors for urinary incontinence has been discussed.11,26 Our analysis attempts to
address this issue by developing a risk score to identify women with vesicovaginal fistula who are
at high risk of residual urinary incontinence within 120 days of repair based on a range of
prognostic factors. In our setting, a risk score cut point of 20 or greater had satisfactory sensitivity
and specificity, low positive predictive value, and high negative predictive value to identify women
with a high likelihood of residual incontinence. Like with all risk scores, external validation of the
risk score with an independent data set is required before use in alternative settings. Our risk score
was developed using data from a referral fistula center in sub-Saharan Africa. Many of the women
included in our analysis had complicated fistulae and surgical repair was performed by experienced
surgeons. However, the decision about whether to refer women to more advanced surgeons
typically takes place at district or community hospitals. Before surgery, physicians could easily
calculate a risk score (see Appendix 2, available online at http://links.lww.com/AOG/A877) for
all patients based on their clinical characteristics. If validated in these alternativesettings, the risk
score may provide a useful diagnostic for distinguishing women most likely to benefit from
specialized care and those likely to have good surgical outcome with lower level fistula surgeons.
Interventions such as preoperative and postoperative physical therapy and health education have
been shown to reduce residual incontinence after surgery.27 Preventive surgical measures such as
the pubococcygeal sling or traditional fascial sling may also reduce the changes of residual
incontinence after surgery.13 In our setting the negative predictive of using a risk score cut point
of 20 or greater was 91%, indicating a high probability of continence after surgery for women with
a risk score less than 20. However, because the prevalence of residual incontinence can vary widely
by population, it is important to remember that the positive and negative predictive values of the
risk score at any cut point will vary based on the prevalence. In settings with less experienced
surgeons, the prevalence of residual incontinence after surgery would be expected to be higher and
therefore the negative predictive value lower. The overall prevalence of residual urinary
incontinence within 120 days of repair surgery was 24% in our study population. This proportion
is similar to what has been reported in other sub-Saharan African settings.28 However, there is no
agreed-on time after surgery for reporting the prevalence of residual incontinence and estimates
vary widely by study, from 5%9 to nearly 40%.10 The somewhat higher prevalence of residual
incontinence in our study likely reflects the fact that complicated cases or patients in whom
previous surgery has failed (24% in our study population) are frequently referred to our center.
Our study had a number of important strengths. Our analysis draws on one of the largest databases
of obstetric fistula patients in sub-Saharan Africa with a high proportion of postoperative follow-
up (75%) to develop a standardized clinical tool that may identify women at high risk of residual
incontinence after fistula repair surgery. Given our large and diverse population, we were able to
evaluate a number of preoperative characteristics as potential predictors of residual urinary
incontinence in our analysis. Our study also has important limitations. Data in our analysis come
from a large fistula care referral center, which draws patients, many with complicated fistula, from
throughout the East Africa region. A majority of surgeries were performed by an experienced
fistula surgeon with more than 15 years of experience. Thus, our risk score may not be
generalizable to clinics or health centers with less experienced surgeons, where the need to triage
women based on their prognosis for surgical success may be greatest and would need to be
validated before use. Our risk score also may not be generalizable to resource-rich settings where
the prevalence of vesicovaginal fistula is extremely low and fistulae that do occur are likely to be
less complicated and not related to obstructed labor. Finally, even with our large sample of patients
with vesicovaginal fistula, we had to categorize some variables such as urethral length and bladder
size more coarsely than would be clinically optimal as a result of the limited sample size.
Identifikasi Pasien dengan Fistula Vesicovaginal pada Risiko Tinggi
Inkontinensia Urin Setelah Pembedahan

TUJUAN: Untuk mengembangkan skor risiko untuk mengidentifikasi wanita dengan fistula vesicovaginal pada
risiko tinggi inkontinensia urin sisa setelah operasi perbaikan.
METODE: Kami melakukan studi kohort prospektif di antara 401 wanita yang menjalani perbaikan fistula
vesikovaginal pertama mereka di pusat perbaikan fistula rujukan di Lilongwe, Malawi, antara September 2011
dan Desember 2014, yang kembali menjalani masa tindak lanjut dalam waktu 120 hari setelah operasi. Kami
menggunakan regresi logistik untuk mengembangkan skor risiko untuk mengidentifikasi wanita dengan
kemungkinan inkontinensia urin residual yang tinggi, yang didefinisikan sebagai inkontinensia grade 2-5 dalam
120 hari perbaikan fistula vesikovaginal, berdasarkan karakteristik klinis dan demografi pra operasi (usia, jumlah
tahun dengan fistula, status virus imunodefisiensi manusia, indeks massa tubuh, operasi perbaikan sebelumnya
di fasilitas luar, klasifikasi Goh yang direvisi, ukuran fistula Goh vesicovaginal, fistula melingkar,
pembengkakan vagina, ukuran kandung kemih, dan panjang uretra). Sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediksi
positif dan negatif dari nilai risiko pada setiap titik potong dinilai.
HASIL: Secara keseluruhan, 11 (3%) wanita mengalami penutupan fistula yang tidak berhasil. Dari mereka yang
berhasil menutup fistula (n5372), 85 (23%) mengalami inkontinensia residual. Titik potong skor risiko 20
memiliki sensitivitas 82% (95% confidence interval [CI] 72-89%) dan spesifisitas 63% (95% CI 57-69%)
berpotensi mengidentifikasi wanita dengan inkontinensia residual. Pada populasi kami, nilai prediktif positif
untuk skor 20 titik potong berisiko lebih tinggi adalah 43% (95% CI 36-51%) dan nilai prediksi negatifnya 91%
(95% CI 86-94%). Empat puluh delapan persen populasi penelitian kami memiliki skor risiko 20 atau lebih dan
oleh karena itu, akan diidentifikasi untuk intervensi lebih lanjut.
KESIMPULAN: Skor risiko 20 atau lebih tinggi dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan inkontinensia
residual dengan sensitivitas dan spesifisitas yang memuaskan. Jika divalidasi dalam pengaturan alternatif, skor
risiko dapat digunakan untuk merujuk wanita dengan kemungkinan inkontinensia pasca operasi lebih tinggi ke
ahli bedah yang lebih berpengalaman

Fistula obstetrik adalah kondisi yang melemahkan yang mempengaruhi sekitar 1-2 juta
wanita di seluruh dunia. 1,2 fistula Vesicovaginal adalah komunikasi abnormal antara kandung
kemih dan vagina, yang biasanya terjadi sebagai akibat persalinan yang berkepanjangan selama
persalinan.3 Fistula Vesicovaginal membuat wanita tidak beraktivitas urin dan memiliki
konsekuensi fisik dan emosional yang menghancurkan.4 Perbaikan bedah tetap menjadi penyebab
utama. pengobatan untuk fistula vesicovaginal. Perbaikan bedah yang berhasil didefinisikan secara
anatomis sebagai penutup fistula dan fungsinya karena tidak adanya inkontinensia urin, feses
inkontinensia, atau keduanya setelah operasi.5-7 Kesuksesan bedah berdasarkan penutupan
anatomis bervariasi dari 80% sampai 95% .5 Namun, sampai 20% 8 wanita dengan penutupan
fistula berhasil terus mengalami inkontinensia urin residual setelah operasi. Secara keseluruhan,
antara 5% 9 dan hampir 40% wanita mengalami inkontinensia residual setelah operasi.10
Mengingat konsekuensi buruk dari inkontinensia residual untuk kesehatan dan kualitas hidup
perempuan, pemahaman yang lebih besar akan faktor prognostik untuk inkontinensia urin residual
diperlukan.11 Tujuan dari penelitian kami adalah untuk mengembangkan skor risiko untuk
mengidentifikasi wanita dengan fistula vesicovaginal pada risiko tinggi inkontinensia urin residual
setelah operasi perbaikan. Skor risiko dapat digunakan oleh dokter sebelum operasi untuk
mengidentifikasi pasien yang mungkin mendapat rujukan dari ahli bedah yang lebih
berpengalaman atau intervensi tambahan untuk meningkatkan kemungkinan kontinuitas pasca
operasi. Menentukan titik potong skor risiko yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi wanita
berisiko tinggi mengalami inkontinensia residu dapat menyebabkan penggunaan sumber daya
kesehatan yang lebih efisien dan pada akhirnya memperbaiki hasil bedah untuk wanita dengan
fistula vesikovagina.

BAHAN DAN METODE

Kami melakukan studi kohort tentang wanita yang mencari perbaikan bedah untuk fistula
vesikovaginal di Pusat Perawatan Kebebasan dari Fistula di Rumah Sakit Bwaila di Lilongwe,
Malawi. Wanita dirujuk ke Pusat Fistula dari seluruh Malawi, Mozambik barat, dan Zambia bagian
timur. Pasien yang dituju menjalani riwayat klinis komprehensif dan pemeriksaan fisik saat masuk
ke Fistula Care Center. Selain itu, semua wanita menyelesaikan survei 30 menit dengan informasi
demografi, obstetrik, dan reproduksi rinci mengenai penerimaan. Survei dilakukan baik dalam
bahasa lokal (Chichewa) atau bahasa Inggris oleh anggota staf yang dilatih dalam pengumpulan
data. Sebelum operasi, semua pasien diputar untuk infeksi virus kekebalan tubuh manusia (human
immunodeficiency virus / HIV), menjalani pemeriksaan fisik dan penilaian gizi, dan stadium
fistula didokumentasikan. Kebugaran untuk operasi ditentukan oleh ahli bedah kepala fistula.
Wanita yang dinyatakan positif HIV memiliki jumlah CD4 yang dievaluasi dan memulai terapi
antiretroviral kombinasi kombinasi sesuai dengan pedoman pengobatan HIV nasional.12 Setelah
memulai pengobatan HIV, wanita dievaluasi ulang setelah 3-6 bulan untuk menentukan kebugaran
untuk operasi. Wanita dengan gizi buruk, berdasarkan berat badan dan lingkar lengan atas rata-
rata, diberi suplementasi nutrisi sebelum operasi dan pembedahan ditunda sampai status gizi
mereka membaik. Semua pasien menerima antibiotik profilaksis sebelum operasi. Kasus fistula
yang dirujuk ke Fistula Care Center seringkali kompleks dan mencakup kerusakan yang
melibatkan leher kandung kemih dan uretra proksimal adalah hal yang biasa. Wanita dengan fistula
yang melibatkan mekanisme penutupan uretra berisiko tinggi mengalami inkontinensia urin pasca
operasi.8 Untuk membantu memperbaiki perubahan kontinuitas setelah operasi, selokan
pubococcygeal atau teknik serupa semacam sling13 digunakan pada semua wanita dengan uretra
pendek (kira-kira 2 cm atau kurang) sebagai tindakan pencegahan. Setelah operasi, wanita
menerima antibiotik berdasarkan kasus per kasus berdasarkan faktor risiko selama operasi atau
penilaian risiko pasca operasi. Krim estrogen biasanya tidak tersedia di Malawi namun digunakan
sesuai kebutuhan pasca operasi pada wanita pascamenopause, bila tersedia. Pasien tetap berada di
bangsal rumah sakit dengan kateter yang tinggal selama periode waktu tertentu berdasarkan
kebijaksanaan ahli bedah (biasanya 10-21 hari) berdasarkan sifat dan kesulitan dalam perbaikan
bedah.

dikecualikan Namun, wanita tanpa fistula dan mereka yang memiliki fistula nonfisipalovaginal
tidak disertakan. Informasi tentang keganasan tidak tersedia dalam data kami. Persetujuan etis
diperoleh dari Komite Penelitian Ilmu Kesehatan Nasional Malawi (Protokol # 929) dan dewan
peninjau institusional Universitas Carolina Utara (# 11-2345). Wanita yang berusia di atas 18
tahun memberikan informed consent, dan mereka yang berusia kurang dari 18 tahun menjalani
izin orang tua dan persetujuan anak-anak. Asisten penelitian terlatih masuk ganda dan
membandingkan data dengan menggunakan Research Electronic Data Capture.14 Hasil utamanya
adalah inkontinensia urin residual, yang didefinisikan sebagai inkontinensia kelas 2-5 terlepas dari
status penutupan fistula, 15 dalam waktu 120 hari operasi perbaikan fistula. Wanita diminta untuk
kembali menjalani tindak lanjut dalam waktu 30 hari setelah dilepas (biasanya 14-30 hari setelah
perbaikan) untuk menilai hasil bedah. Namun, sebagai akibat dari sifat pedesaan Malawi dan fakta
bahwa Pusat Perawatan Fistula menarik

wanita dari seluruh wilayah Afrika Timur, wanita yang termasuk dalam analisis ini diizinkan
sampai 120 hari sejak operasi untuk kembali menindaklanjuti. Kami memilih inkontinensia, bukan
penutupan fistula, sebagai hasil utama kami karena 20% 8 wanita dengan penutupan yang berhasil
mungkin tetap tidak stabil.5-7 Prediktor klinis dan demografis inkontinensia residual dalam 120
hari operasi dipertimbangkan. Prediktor kandidat dipilih berdasarkan tinjauan pustaka dan
pertimbangan klinis. Namun, kami memprioritaskan informasi yang mungkin tersedia bagi dokter
sebelum melakukan operasi fistula di lingkungan seperti Malawi. Kami mempertimbangkan
prediktor berikut: usia sebagai proxy untuk status menopause, 16,17 jumlah tahun dengan fistula,
16-18 status HIV, 19 indeks massa tubuh, operasi perbaikan sebelumnya di fasilitas luar, 8,20
klasifikasi Goh yang telah direvisi, 21 ukuran fistula goh vesicovaginal, 22 fistula melingkar, 8,23
tingkat keputihan vagina, 8,23 ukuran kandung kemih, 8,17 dan panjang uretra.8,23 Untuk
mengembangkan skor risiko yang dapat dengan mudah dihitung dengan tangan oleh staf klinis
yang bekerja di sumber daya -setelan terbatas, semua prediktor kandidat dikodekan sebagai
variabel biner atau kategoris. Variabel dikategorikan berdasarkan pertimbangan klinis dan
memungkinkan variasi yang cukup pada data (misalnya, untuk menghindari kategori dengan
sejumlah kecil pengamatan). Tujuan utama analisis kami adalah mengembangkan alat klinis yang
mudah digunakan untuk mengidentifikasi wanita dengan fistula vesikovaginal yang berisiko tinggi
mengalami inkontinensia urin setelah melakukan perbaikan bedah. Analisis terdiri dari dua tahap.
Pertama, kami mengembangkan model prediktif untuk inkontinensia urin residual dalam 120 hari
operasi perbaikan fistula dan menggunakan koefisien b dari model untuk mengembangkan skor
risiko. Kami kemudian secara internal memvalidasi skor risiko dengan bootstrap.24 Untuk
mengembangkan skor risiko, kami menggunakan regresi logistik untuk memperkirakan rasio odds
yang tidak disesuaikan (bivariabel) dan interval kepercayaan 95% (CI) untuk semua prediktor
kandidat. Prediktor yang terkait dengan inkontinensia residual dalam 120 hari operasi dengan nilai
P # .25 diidentifikasi dan termasuk dalam model multivariabel penuh. Untuk mengurangi model
lengkap ke model akhir yang lebih pelit, kami menggunakan eliminasi mundur manual
berdasarkan uji likelihoodratio. Setelah eliminasi setiap variabel, area di bawah kurva
dibandingkan dengan model penuh untuk menentukan apakah kedua model memiliki kemampuan
prediksi yang sebanding. Multikolinearitas dinilai menggunakan korelasi Spearman. Untuk
variabel yang collinear, variabel dengan kekuatan prediktif terkuat (misalnya koefisien terbesar)
dipertahankan pada model akhir. Penghapusan variabel berhenti ketika semua prediktor yang
tersisa dalam model multivariabel memiliki setidaknya satu kategori dengan nilai P # .10 dalam
usaha untuk menyeimbangkan termasuk prediktor yang berpotensi penting dengan parsimoni.
Kami menggunakan uji Hosmer-Lemeshow untuk menilai kecocokan model dan outlier yang
dinilai dan pengamatan berpengaruh menggunakan leverage Pregibon dan residu penyimpang.
Untuk menghitung skor risiko akhir, koefisien b dari model regresi logistik akhir dikalikan dengan
10 dan dibulatkan ke bilangan bulat terdekat. Nilai yang terkait dengan kovariat masing-masing
orang akan dihitung untuk menghitung skor risiko untuk setiap orang. Selanjutnya, sensitivitas dan
spesifisitas masing-masing titik potong skor risiko untuk mengidentifikasi wanita dengan
inkontinensia residual dinilai pada keseluruhan populasi penelitian. Berdasarkan pertimbangan
klinis, nilai cut point risiko dengan sensitivitas lebih besar dari 80% dan spesifisitas lebih besar
dari 60% ditetapkan sebagai optimal a priori. Kami memilih batas ini untuk sensitivitas dan
spesifisitas untuk memprioritaskan mengidentifikasi wanita dengan kemungkinan inkontinensia
residu yang tinggi (sensitivitas yang lebih tinggi) sambil mempertahankan kemampuan yang dapat
diterima untuk mengidentifikasi wanita yang kemungkinan akan berada di benua setelah operasi
(spesifisitas). Kami secara internal memvalidasi skor risiko dengan melakukan booting pada
kumpulan data asli (n51, 000) dan membandingkan distribusi sensitivitas dan spesifisitas pada data
bootstrap dan pengamatan.24 Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Stata 13.

HASIL
Sebanyak 401 wanita yang menjalani perbaikan fistula vesikovaginal yang kembali ke Pusat
Perawatan Fistula dalam waktu 120 hari setelah operasi mereka dan mendapat informasi tentang
inkontinensia residual pada saat itu dimasukkan dalam analisis kami (Gambar 1). Dari 383 wanita
dengan tes pewarna pasca operasi, 372 (97%) negatif menunjukkan penutupan fistula yang
berhasil. Dari mereka yang berhasil menutup fistula (n5372), 85 (23%) mengalami inkontinensia
residual. Secara keseluruhan, 97 (24%) wanita memiliki inkontinensia urin residual dalam 120 hari
operasi. Mayoritas wanita (84%) lebih muda dari usia 50 tahun, yang dianggap sebagai proxy
untuk pramenopause. Prevalensi HIV lebih rendah (7%) daripada yang dilaporkan untuk wanita
pada populasi umum di Malawi (13%) .25 Proporsi wanita yang tinggi telah tinggal dengan fistula
selama 6 tahun atau lebih (42%) atau 0-5 tahun (45%). Hampir seperempat pasien (24%) telah
menjalani operasi sebelumnya di fasilitas luar. Karakteristik klinis yang menunjukkan fistula yang
rumit adalah umum: 26% wanita memiliki ukuran fistula lebih besar dari 3 cm, 29% memiliki
fistula melingkar, dan 56% memiliki tingkat keputihan vagina yang moderat untuk dilenyapkan
(Tabel 1). Dalam analisis bivariabel, usia, jumlah tahun dengan fistula, operasi sebelumnya di
fasilitas luar, ukuran fistula Goh vesicovaginal, fistula melingkar, jaringan parut vagina, ukuran
kandung kemih, dan panjang uretra diidentifikasi sebagai prediktor inkontinensia urin residual dan
termasuk dalam model multivariabel penuh Klasifikasi Goh yang telah direvisi juga memprediksi
adanya inkontinensia residual, namun sebagai hasil dari ukuran sampel terbatas pada beberapa
kategori dan collinearity kuat dengan panjang urat dan fistula keliling, tidak termasuk dalam model
multivariabel penuh. Model multivariabel terakhir mencakup variabel semua dari model
multivariabel penuh kecuali jumlah tahun dengan ukuran fistula dan kandung kemih. Kedua
variabel ini dihapus berdasarkan uji rasio kemungkinan (Tabel 2). Model multivariabel terakhir
memiliki kemampuan prediksi yang baik dengan luas di bawah kurva 0,82 (95% CI 0,77-0,86).
Model multivariabel terakhir melibatkan 354 wanita dengan data lengkap. Skor risiko individu
berkisar antara 0 sampai 65. Skor penurunan skor risiko 20 atau lebih memiliki sensitivitas 82%
(95% CI 72-89%) dan spesifisitas 63% (95% CI 57-69%) untuk mengidentifikasi wanita dengan
residual. inkontinensia urin dalam 120 hari operasi dan memenuhi kriteria apriori kami untuk
sensitivitas yang memuaskan (lebih besar dari 80%) dan spesifisitas (lebih besar dari 60%)
(Gambar 2). Pada populasi kami, keseluruhan prevalensi inkontinensia residual adalah 24%. Hal
ini menghasilkan nilai prediksi positif untuk titik potong risiko 20 dari 43% (95% CI 36-51%) dan
nilai prediksi negatif 91% (95% CI 86-94%) (Gambar 3). Dengan menggunakan titik potong risiko
20 untuk mengidentifikasi wanita yang mungkin mendapat manfaat dari ahli bedah yang lebih
berpengalaman atau intervensi tambahan lainnya, akan mengidentifikasi 48% populasi untuk
rujukan. Titik potong skor risiko 20 mengidentifikasi 27% populasi yang tidak mengembangkan
inkontinensia residual sebagai risiko tinggi untuk inkontinensia residual dan tidak
mengidentifikasi 5% populasi yang mengembangkan inkontinensia residual (Lampiran 1, tersedia
secara online di http: // links.lww.com/AOG/A877). Nilai sensitivitas dan spesifisitas bootstrap
sangat mirip dengan yang diamati dalam data, indicatinggood validitas internal skor risiko.
DISKUSI
Fistula kebidanan tetap menjadi salah satu kondisi yang paling melemahkan yang bisa dialami
seorang wanita. Perbaikan bedah tetap merupakan harapan terbaik untuk mendapatkan kembali
kontinuitas kencing, namun kebutuhan untuk kesepakatan yang lebih besar mengenai faktor
prognostik untuk inkontinensia urin telah dibahas.11,26 Analisis kami mencoba untuk mengatasi
masalah ini dengan mengembangkan skor risiko untuk mengidentifikasi wanita dengan fistula
vesicovaginal yang pada risiko tinggi inkontinensia urin residu dalam 120 hari perbaikan
berdasarkan berbagai faktor prognostik. Dalam penetapan kami, skor penurunan risiko 20 atau
lebih memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang memuaskan, nilai prediksi positif rendah, dan nilai
prediksi negatif yang tinggi untuk mengidentifikasi wanita dengan kemungkinan inkontinensia
residual yang tinggi. Seperti halnya dengan semua nilai risiko, validasi eksternal skor risiko dengan
kumpulan data independen diperlukan sebelum digunakan dalam pengaturan alternatif. Skor risiko
kami dikembangkan dengan menggunakan data dari pusat fistula rujukan di sub-Sahara Afrika.
Banyak wanita yang termasuk dalam analisis kami memiliki fistula yang rumit dan perbaikan
bedah dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman. Namun, keputusan tentang apakah akan merujuk
wanita ke ahli bedah yang lebih maju biasanya dilakukan di rumah sakit distrik atau masyarakat.
Sebelum operasi, dokter dapat dengan mudah menghitung skor risiko (lihat Lampiran 2, tersedia
secara online di http://links.lww.com/AOG/A877) untuk semua pasien berdasarkan karakteristik
klinisnya. Jika divalidasi dalam alternatif ini, skor risiko dapat memberikan diagnostik yang
berguna untuk membedakan wanita yang paling mungkin mendapat manfaat dari perawatan
khusus dan kemungkinan memiliki hasil bedah yang baik dengan ahli bedah fistula tingkat rendah.
Intervensi seperti terapi fisik pra operasi dan pasca operasi dan pendidikan kesehatan telah terbukti
mengurangi inkontinensia residual setelah operasi.27 Tindakan pencegahan untuk pembedahan
seperti selempang pubococcygeal atau selempang feses tradisional juga dapat mengurangi
perubahan inkontinensia residual setelah operasi.13 Dalam pengaturan kami, Prediktor negatif
dengan menggunakan skor 20 titik potong lebih besar adalah 91%, menunjukkan probabilitas
tinggi kontinuitas setelah operasi untuk wanita dengan skor risiko kurang dari 20. Namun, karena
prevalensi inkontinensia residual dapat sangat bervariasi menurut populasi, maka penting untuk
diingat bahwa nilai prediktif positif dan negatif dari skor risiko pada setiap titik potong akan
bervariasi berdasarkan prevalensinya. Dalam setting dengan ahli bedah yang kurang
berpengalaman, prevalensi inkontinensia residual setelah operasi diharapkan lebih tinggi dan
karena itu nilai prediksi negatifnya lebih rendah. Prevalensi keseluruhan inkontinensia urin
residual dalam 120 hari operasi perbaikan adalah 24% pada populasi penelitian kami. Proporsi ini
serupa dengan apa yang telah dilaporkan di daerah sub-Sahara Afrika lainnya.28 Namun, tidak ada
waktu yang disepakati setelah operasi untuk melaporkan prevalensi inkontinensia residual dan
perkiraannya sangat bervariasi menurut studi, dari 5% 9 sampai hampir 40 %. Prevalensi residu
residu yang agak tinggi yang mungkin terjadi dalam penelitian kami mungkin mencerminkan fakta
bahwa kasus atau pasien yang rumit yang gagal dioperasi sebelumnya (24% pada populasi
penelitian kami) sering disebut di pusat kami. Studi kami memiliki sejumlah kekuatan penting.
Analisis kami mengacu pada salah satu database pasien obstetrik fistula terbesar di Afrika sub-
Sahara dengan proporsi follow up pascaoperasi yang tinggi (75%) untuk mengembangkan alat
klinis standar yang dapat mengidentifikasi wanita berisiko tinggi mengalami inkontinensia
residual setelah perbaikan fistula. operasi. Dengan populasi besar dan beragam, kami dapat
mengevaluasi sejumlah karakteristik pra operasi sebagai prediktor potensial untuk inkontinensia
urin residu dalam analisis kami. Studi kami juga memiliki keterbatasan penting. Data dalam
analisis kami berasal dari pusat rujukan perawatan fistula yang besar, yang menarik pasien, banyak
dengan fistula yang rumit, dari seluruh wilayah Afrika Timur. Sebagian besar operasi dilakukan
oleh ahli bedah fistula berpengalaman dengan pengalaman lebih dari 15 tahun. Dengan demikian,
skor risiko kami mungkin tidak dapat digeneralisasikan ke klinik atau pusat kesehatan dengan ahli
bedah yang kurang berpengalaman, di mana kebutuhan untuk melakukan triase wanita berdasarkan
prognosis mereka untuk keberhasilan bedah mungkin paling hebat dan perlu divalidasi sebelum
digunakan. Skor risiko kami juga mungkin tidak dapat digeneralisasikan ke rangkaian kaya sumber
daya dimana prevalensi fistula vesikovaginal sangat rendah dan fistula yang terjadi cenderung
kurang rumit dan tidak terkait dengan kerja yang terhambat. Akhirnya, bahkan dengan sampel
pasien kami yang besar dengan fistula vesikovagina, kami harus mengkategorikan beberapa
variabel seperti ukuran uretra dan ukuran kandung kemih lebih kasar daripada optimal secara klinis
karena ukuran sampel yang terbatas.