ДУНАВ

ОСИГУРАЊЕ

Напомена: Уколико нема довољно простора за одговоре на постављена питања, приложите додатак на посебном папиру са заглављем.

1 Подаци о осигуранику:
Назив осигураника:
Адреса (седиште) осигураника:
Контакт особа:
Контакт телефон:
Матични број:
ПИБ:

Подаци o уговарачу осигурања:

2
Назив уговарача осигурања:
Адреса (седиште) осигураника:
Контакт особа:
Контакт телефон:
Матични број:
ПИБ:

3 Период осигурања:

1 месец 6 месеци

3 месеца 12 месеци

4 Подаци о возилу/возилима за које се тражи понуда:

Врста возила: Стандардно теретно возило Цистерна

Возило за превоз моторних возила

Фургон Хладњача
друго:____________________

Носивост возила:

Подаци о возном парку:

5
од 1 до 5 од 5 до 10 од 10 до 50 од 10 до 50 преко 50
Број возила:
Број возила до 3,5 тоне______ Број возила од 3,5 -15 тона____ Број возила од 15 - 25 тона ___ Број возила преко 25 тона______
Носивост возила:

Просечна старост возила:_____________________________________

 Да ли обављате превоз неке од следећих роба:
6

тешких и/или вангабаритних предмета (трансформатора, цистерни, грађевинске и пољопривредне механизације, котлова и сл.)

половне и оштећене робе

дувана, цигарета, алкохолних пића, козметичких производа, парфема и сл.

рачунара и рачунарске опреме, видео опреме, телевизора, мобилних телефона и сл.

моторних возила

7 Допунско осигурање одговорности у случају доказане крађе или крађе целог возила са робом:

ДА НЕ

8 Територијалност:

Република Србија

Превози унутар Републике Србије, као и међународни превози унутар Европе укључујући европски део Русије и европски део Турске

Превози унутар Републике Србије, међународни превози унутар Европе, Турске, Русије и бивших чланица СССР-а из азијског региона и земаља Блиског и Средњег Истока ( источна граница Кабул/Карачи)

и земаља Блиског и Средњег Истока (источна граница Кабул /Карачи)

Друго (опис): ________________________________________________________

Осигурањем није покривено оштећење, губитак или крађа самог возила којим се обавља превоз.

У:__________________ Датум:_____________

Својим потписом потврђујем и одговарам за истинитост навода.

Директор
или
OБ-567 овлашћено лице
__________________________________