KALIUM

( Applied Therapeutics, p.581-582, p.583-586)

A. Homeostasis
Jumlah total kalium yang disimpan dalam tubuh sekitar 45 – 55 mEq/kg dan bervariasi
tergantung usia, jenis kelamin dan massa otot. Orang dewasa yang lebih tua, wanita dan individu
dengan rasio massa tubuh tanpa lemak (lean body mass) terhadap lemak yang rendah memiliki total
kalium tubuh yang lebih rendah. Jumlah kalium yang didistribusikan tidak sama antara
kompartemen intraselular dan ekstraselular; 98 % dari total kalium tubuh berada di kompartemen
intraselular, paling banyak di otot, dan hanya 2 % yang ditemukan di ekstraselular.
Ketidakseimbangan distribusi kalium di ruang intraselular diatur oleh pompa Na+/K+ATPase, yang
berfungsi memindahkan natrium keluar dari sel dan menggantikannya dengan kalium. Resting
potential membrane sel ditentukan oleh rasio konsentrasi kalium intrasel/ekstrasel. Ketika rasio
tersebut meningkat, terjadi hiperpolarisasi membrane sel. Sebaliknya, depolarisasi sel dihasilkan
ketika rasio tersebut menurun.
Konsentrasi kalium plasma dipertahankan pada rentang 3,5 – 5,0 mEq/L. Walaupun konsentrasi
plasma kalium dapat dipengaruhi oleh total kalium tubuh yang tersimpan, kelebihan atau
kekurangan total kalium tubuh tidak dapat diperkirakan secara akurat hanya berdasarkan
konsentrasi plasma. Konsentrasi kalium plasma tidak menunjukkan total kalium tubuh yang normal
karena terdapat banyak faktor yang mempengaruhi konsentrasi plasma kalium.
Homeostasis kalium dipertahankan melalui proses renal dan proses ekstrarenal. Proses renal
mengatur total kalium tubuh dengan menyeimbangkan ekskresi kalium dengan masuknya
kalium,sedangkan proses ekstrarenal mengatur distribusi kalium ke seluruh membrane sel.
Asupan normal kalium harian adalah 50 -100 mEg. Sekitar 90 % dari kalium yang dicerna
dieliminasi di ginjal dan sekitar 10 % dieliminasi melalui saluran gastrointestinal. Kalium difiltrasi di
glomerulus kemudian direabsorpsi. Saat filtrate mencapai tubula distal, lebih dari 90 % kalium yang
telah difiltrasi telah direabsorpsi. Jumlah kalium yang dieksresi ditentukan oleh sekresi kalium
tubular distal, yang dipengaruhi oleh aldosteron. Kondisi hiperkalemia, peningkatan load kalium,
dan AT2 dapat menstimulasi sekresi aldosteron.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi ekskresi kalium renal termasuk aliran tubular,
penghantaran Natrium ke segmen distal nefron, adanya anion yang sukar diserap yang
meningkatkan elektronegativitas lumen, status asam-basa, dan aktivitas aldosteron. Ekskresi kalium
meningkat selama hiperkalemia dan menurun saat terjadi deplesi kalium. Ekskresi load kalium akut
merupakan proses yang lambat, hanya setengah dari jumlah kalium yang diekskresi pada 4-6 jam
pertama. Hiperkalemia dapat menyebabkan kematian bisa terjadi jika bukan karena proses
ekstrarenal yang mengatur distribusi kalium intrasel/ekstrasel.
Pompa Na+K+ATPase, sangat penting dalam mempertahankan keseimbangan kalium internal.
Terdapat berbagai faktor hormonal yang mengatur aktivitas dari pompa Na+K+ATPase, antara lain,
insulin, katekolamin, dan aldosteron. Insulin merupakan regulator yang paling penting, dimana
insulin meningkatkan pengambilan kalium oleh otot, hati, dan jaringan adipose dengan
menstimulasi Na+K+ATPase. Sekresi insulin basal sangat penting dalam homeostasis kalium.
Agonis β2 adrenergik mengaktivasi pompa Na+K+ATPase melalui cyclic adenosine
monophosphate sehingga menyebabkan hipokalemia, sedangkan stimulasi oleh α adrenergik
menyebabkan pelepasan kalium hepatic sehingga menyebabkan hiperkalemia. Epinefrin, α-agonis
dan β-agonis, menyebabkan peningkatan sementara kalium plasma (efek α-agonis) yang diikuti oleh
penurunan kalium plasma (efek β-agonis). Di samping efek kaliuretik dan meningkatkan sekresi
kalium di kolon, aldosteron juga menstimulasi Na+K+ATPase.
Faktor-faktor lain yang mempengaruhi distribusi transelular kalium termasuk diantaranya
tonisitas plasma pH sistemik dan olahraga. Efek dari keseimbangan asam-basa terhadap distribusi
kalium tidak dapat diprediksi dan bergantung baik pada kondisi alamiah dan adanya gangguan
penyebabnya. Efek terhadap ekskresi kalium renal yang terjadi bersamaan dengan gangguan asam-
basa lebih jauh memperumit hubungan antara konsentrasi kalium plasma dan pH. Pada asidosis
anorganik akut, konsentrasi kalium plasma meningkat sekitar 0,2 – 1,7 mEq/L tiap 0,1 – unit
penurunan pH. Asidosis metabolic anorganik kronik biasanya berkaitan dengan hipokalemia. Hal ini
disebabkan karena hilangnya kalium pada urin dikaitkan dengan asidosis tubular renal proksimal
(tipe 2) dan distal (tipe 1). Berlawanan dengan keduanya, asidosis organic umumnya tidak memiliki
efek terhadap distribusi kalium.
Faktor lainnya yang berhubungan dengan asidosis organik bisa saja mempengaruhi distribusi
kalium sel. Sebagai contoh, hiperglikemia pada diabetic ketoasidosis dapat meningkatkan
konsentrasi kalium serum akibat efek hipertonik dari glukosa. Hipertonisitas menyebabkan
penyusutan sel dan meningkatkan gradient kalium intrasel, sehingga kalium keluar dari sel. Alkalosis
metabolic akut hanya menurunkan sedikit konsentrasi kalium plasma : 0,3 mEq/L untuk setiap 0,1
unit pH. Sama halnya dengan asidosis metabolic kronik, alkalosis metabolic kronik berhubungan
dengan hipokalemia. Gangguan asam-basa pernafasan biasanya dikaitkan dengan perubahan
 konsentrasi plasma kalium yang kurang signifikan dibandingkan dengan gangguan asam-basa
metabolic.
Aktivitas olahraga sering menyebabkan peningkatan konsentrasi kalium serum hingga ke tingkat
yang bervariasi tergantung pada intensitas aktivitas olahraga tersebut.

B. Hiperkalemia
1. Etiologi
a. Kasus :
A.B, wanita usia 25 tahun dengan diabetes mellitus tipe 1 dan hipertensi, datang
kembali ke klinik untuk pemeriksaan lanjutan. Tekanan darah A.B 170/90 mmHg dengan
nadi 90 denyut/menit. Pemeriksaan fisik menunjukkan A.B edema 2+ pedal. Hasil
pemeriksaan laboratorium sebagai berikut :
- Natrium plasma 135 mEq/L
-K 5,8 mEq/L
- Cl 108 mEq/L
- CO2 total 20 mEq/L
- BUN 28 mg/dL
- Kreatinin 2 mg/dL
- Glukosa 200 mg/dL
Terapi yang diberikan saat ini adalah Kaptopril 25 mg, 3 kali sehari, hidroklortiazid 25
mg/triamteren 37,5 mg, 1 kapsul per hari; human isophane insulin 30 unit subkutan tiap
pagi, dan ibuprofen 200 mg kalau perlu untuk menstrual cramps. A.B menggunakan
pengganti garam kadang-kadang. Apa etiologi untuk hiperkalemia A.B?

Sebelum melakukan evaluasi lebih lanjut untuk mengidentifikasi etiologi dari hiperkalemia,
konsentrasi serum kalium sebaiknya diulang untuk memastikan adanya hiperkalemia. Kemudian harus
dikeluarkan penyebab yang dapat menyebabkan hiperkalemia palsu, antara lain dapat disebabkan dari
leukositosis berat ( > 500.000/uL), trombositosis (> 750.000/uL), atau hemolisis pada tabung sampel
darah. Pseudohiperkalemia adalam fenomena pada tabung uji yang terjadi ketika kalium lepas dari
leukosit, platelet, atau eritrosit ketika koagulasi darah. Gangguan ini dapat dideteksi dengan mudah
melalui membandingkan konsentrasi kalium serum (clotted) dan plasma (unclotted) dari sampel darah
yang sama. Nilai keduanya harus berada di antara 0,2 – 0,3 mEq/L. Teknik tourniquet yang tidak sesuai,
menyebabkan tertekannya lengan pasien sebelum pengambilan sampel darah dapat juga menyebabkan
hiperkalemia palsu.
Mengidentifikasi etiologi hiperkalemia dapat dilakukan secara sistematik dengan
mempertimbangkan gangguan yang mungkin pada kesetimbangan kalium internal dan eksternal.
Gangguan pada kesetimbangan kalium internal termasuk aliran transelular kalium dari intrasel ke ruang
ekstrasel, sedangkan gangguan eksternal meliputi peningkatan asupan kalium, termasuk peningkatan
kalium endogen (contoh : sindrom lisis tumor rhabdomiolisis), atau berkurangnya eliminasi.
Pemeriksaan riwayat pengobatan yang teliti penting untuk mengidentifikasi adanya hiperkalemia terkait
dengan penggunaan obat-obatan.
Riwayat asupan makanan dapat memastikan apakah konsumsi A.B terhadap makanan kaya
kalium, pengganti garam, atau suplemen kalium meningkat. Asupan makanan sendiri tidak akan memicu
hiperkalemia kecuali ekskresi renal terganggu. Biasanya hal ini terjadi pada pasien dengan GFR < 10 – 15
mL/menit, kecuali terdapat hipoaldosteronisme atau kecacatan pada sekretori kalium distal tubular.
Insufisiensi renal pada A.B termasuk ringan, dimana CrCl A.B adalah 40 mL/menit.
Kondisi-kondisi yang terkait dengan rendahnya rennin dan aldosteron, biasanya muncul dalam
manifestasi hiperkalemia dan asidosis metabolic hiperkloremik, berkurangnya ekskresi kalium oleh
ginjal. KOndisi ini termasuk diabetes, uropati obstruktif, penyakit sel sabit, nefritis lupus, dan berbagai
penyakit tubulointerstisial (contoh, nefropati gout, nefropati analgesic). Kondisi Insufisiensi adrenal
umumnya terjadi hiperkalemia akibat defisiensi mineralokortikoid.
Hiperglikemia pada A.B disebabkan oleh kurangnya kontrol pada diabetes dapat menyebabkan
perpindahan cairan kaya kalium dari ruang intrasel ke ruang ekstrasel akibat peningkatan tonisitas.
Meningkatkan tonisitas plasma 15-20 mOsm/kg akan meningkatkan konsentrasi kalium plasma hingg 0,8
mEq/L. Pasien dengan diabetes, defisiensi mineralokortikoid, atau ESRD, biasanya mudah mengalami
hiperkalemia.
A.B juga menggunakan beberapa obat yang dapat merusak kemampuan ginjal untuk
mengekskresi kalium. Kaptopril secara tidak langsung menurunkan sekresi aldosteron dengan
menurunkan pembentukan AT2. Ibuprofen menghambat produksi prostaglandin juga sekresi rennin dan
aldosteron. Obat lain yang dapat menyebabkan hiperkalemia dengan mengganggu produksi rennin dan
aldosteron termasuk diantaranya reseptor AT2 antagonis, penghambat β adrenergic, litium, heparin, dan
pentamidine. Triamteren, bagian dari obat diuretic A.B, menghambat sekresi tubular kalium, sama
halnya dengan amilorid, spironolakton, trimetoprim dosis tinggi, siklosporin, takrolimus, dan sediaan
digitalis. Dengan menghambat Na+K+ATPase, digitalis menurunkan sekresi kalium tubular dan
mengurangi asupan K= sel. Arginine, suksinilkolin, penghambat β adrenergic, agonis α adrenergic, dan
cairan hipertonik juga dapat menyebabkan hiperkalemia dengan mengganggu distribusi kalium transel
kedalam ruang intrasel.

2. Manifestasi Klinik
Kasus :
V.C, seorang perempuan usia 44 tahun dengan gagal ginjal kronik, kembali ke poli rawat jalan
untuk hemodialisis rutin dengan keluhan kelemahan otot yang parah. Tanda-tanda vital adalah
Tekanan Darah 120/80 mmHg; nadi, 90 denyut/menit; RR, 20 kali/menit; dan suhu tubuh 98°F.
Hasil laboratorium sebagai berikut :
- Kalium serum 8,9 mEq/L
- CO2 total 15 mEq/L
- BUN 60 mg/dL
- Kreatinin 9 mg/dL
- Glukosa 100 mg/dL
Hasil EKG menunjukkan adanya peningkatan interval PR dan pelebaran kompleks QRS. Apa
manifestasi klinik dari hiperkalemia pada V.C?

Hiperkalemia menurunkan rasio kalium intrasel/ekstrasel. Selain itu resting potential membran
menjadi lebih dekat pada ambang batas potensial. Kelemahan otot dan paralisis terjadi ketika
resting potential membrane mencapai potensial ambang batas.
Toksisitas jantung akibat hiperkalemia adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas,
dengan adanya temuan EKG kita dapat melihat tingkat hiperkalemia. Jika kalium plasma lebih
besar dari 5,5 – 6,0 mEq/L, dengan adanya puncak gelombang T yang sempit dan interval QT yang
memendek terlihat. Dengan peningkatan konsentrasi kalium plasma, kompleks QRS akan menjadi
lebar dan gelombang P menurun amplitudonya. Jika kadar kalium mencapai 8mEq/L, gelombang P
menghilang dan kompleks QRS terus melebar dan menyatu dengan gelombang T untuk
membentuk pola gelombang sinus. Jika perubahan EKG tidak disadari dan tidak ada pengobatan
yang dilakukan, fibrilasi ventricular dan asistole dapat terjadi. Hiponatremia, hipokalsemia dan
hipomagnesemia semuanya itu menurunkan ambang batas potensial sehingga meningkatkan
kerentanan pasien mengalami efek kardiak dari hiperkalemia. Kelemahan otot V.C, EKG, gagal
ginjal kronik, dan konsentrasi serum kalium semuanya itu konsisten dengan hiperkalemia parah.
3. Pengobatan
Hiperkalemia dengan perubahan EKG memerlukan pengobatan yang segera. Terdapat
tiga cara yang dapat dilakukan :
a. Obat/Agen yang dapat meng-antagonis efek kardiak dari hiperkalemia
b. Obat/Agen yang dapat memindahkan kalium dari ekstrasel ke dalam ruang intrasel,
dan
c. Obat/Agen yang dapat meningkatkan eliminasi kalium
Mempertimbangkan hasil perubahan EKG V.C yang parah, Kalsium Glukonat 10 % harus
diberikan dengan dosis 10-20 ml selama 1-3 menit. Kalsium menetralkan efek depolarisasi
hiperkalemia dengan meningkatkan ambang batas potensial. Onset aksi kalsium glukonat terjadi
dalam beberapa menit, tetapi efeknya singkat, berlangsung sekitar 15-60 menit. Dosis dapat
diulang dalam 5 menit jika hasil EKG tidak menunjukkan perubahan dan sesuai kebutuhan
setelah terjadi gejala ulang. Jika tidak terjadi respon setelah dosis kedua, maka pemberian dosis
selanjutnya tidak memberikan manfaat. Jika hiperkalemia terjadi akibat overdosis digitalis,
penggunaan kalsium harus berhati-hati karena dapat memperburuk efek kardiotoksik digoksin.
Karena konsentrasi serum kalium tidak dipengaruhi oleh pemberian kalsium, tindakan
harus dilakukan untuk memindahkan kalium dari plasma ke dalam sel. Terdapat tiga cara yang
dapat dilakukan : insulin dan glukosa, β2 agonis, dan natrium bikarbonat.
Insulin dengan cepat memindahkan kalium kedalam sel dengan pola dose-dependent.
Efek maksimal terjadi pada konsentrasi insulin lebih besar sekitar 20 sampai 40 kali level basal.
Sehingga insulin endogen disekresikan sebagai respon pemberian dextrose tidak mencukupi,
dan insulin eksogen harus diberikan. Walaupun tingginya konsentrasi dekstrosa dapat
memperburuk hiperkalemia, khususnya pada pasien diabetes karena kalium intrasel dapat
berpindah ke dalam ruang ekstrasel disebabkan karena meningkatkan tonisitas plasma.
Dekstrosa selalu diberikan bersamaan dengan insulin untuk mencegah hipoglikemia. Insulin
regular (5-10 unit) dapat diberikan bersama dengan 50 mL dari 50 % dekstrosa sebagai IV bolus,
diikuti dengan infuse dekstrosa 10 % pada kecepatan 50 mL/jam untuk mencegah hipoglikemia.
Pada pasien dialysis yang rentan terhadap hiperkalemia , 20 unit insulin dapat ditambahkan
pada dekstrosa 10 % 1 Ldan diberikan pada kecepatan 50 mL/jam untuk mencegah
hiperkalemia. Kombinasi insulin-dekstrosa menurunkan serum kalium dengan stimulasi langsung
pada pengambilan kalium sel dan memicu efek penurunan kalium pada stimulasi β adrenergic.
Penurunan kalium terjadi sekitar 15-30 menit setelah mulai terapi dan bertahan selama 4- 6
jam. Pada pasien diabetes yang mengalami baik hiperkalemik dan hiperglikemik, insulin saja
kemungkinan tidak cukup. Jika pasien mengalami ESRD, kombinasi insulin-glukosa lebih dapat
diprediksi hasilnya dalam menurunkan konsentrasi kalim dibandingkan natrium bikarbonat.
Β2 agonis, dengan berikatan pada β2 adrenoreceptor untuk mengaktivasi adenylate
cyclase, memiliki efek aditif dengan kombinasi insulin-dekstrosa dalam menurunkan kalium
serum. Ketika nebulisasi albuterol digunakan sendiri, efek hipokalemia yang dihasilkan biasanya
inkonsisten. Walaupun efek samping dari nebulisasi albuterol minimal, obat ini dapat
menyebabkan takikardia dan harus digunakan secara hati-hati pada pasien dengan penyakit
Coronary Artery Disease. Walaupun tidak tersedia di pasaran, albuterol IV memiliki onset aksi
yang lebih cepat ( 30 vs 90 menit). Berlawanan dengan itu, nebulisasi lebih mudah untuk diatur
dan kurang berhubungan dengan takikardia, tetapi dosis multiple diperlukan untuk mencapai
respon yang adekuat. Sebagai tambahan dari kombinasi insulin-dekstrosa, albuterol (20 mg
dilarutkan dalam 4 mL larutan NaCl) dapat diberikan melalui nebulisasi dan dihirup selama 10
menit untuk menurunkan kalium serum.
Walaupun natrium bikarbonat sudah sejak lama direkomendasikan untuk pengobatan
akut hiperkalemia, efikasinya sudah dipertanyakan. Dosis biasanya, 44 – 55 mEq, diberikan
dengan infuse lambat selama 5 menit dan diulang tiap 30 menit jika diperlukan. Sebagai
alternative, natrium bikarbonat dapat ditambahkan ke dalam larutan dekstrosa dan natrium
klorida untuk membentuk infuse natrium bikarbonat yang isotonic. Efek hipokalemik bervariasi
dan dapat tertunda hingga 4 jam, dan dilaporkan tidak efektif pada pasien yang hemodialisis
teratur. Walaupun terapi bikarbonat tidak dapat diandalkan untuk penanganan akut
hiperkalemia, ini mungkin dapat menguntungkan bagi asidosis metabolic parah (pH < 7,20).
Potensi komplikasi dari terapi natrium bikarbonat adalah overload volume dan alkalosis
metabolic.
Pengobatan definitive hiperkalemia adalah dengan pengeluaran kalium dari dalam
tubuh. Sodium polystyrene sulfonate (SPS) dengan sorbitol adalah resin penukar ion yang
mengikat kalium pada saluran cerna dan meningkatkan ekskresinya. Setiap gram SPS mampu
menukar sekitar 0,5 – 1,0 mmol kalium untuk jumlah setara dengan kalium. SPS dapat diberikan
secara oral atau rectal; rute rectal lebih dipilih pada pasien hiperkalemik simptomatik karena
pertukaran kalium intestinal terutama terjadi pada ileum dan kolon.
 Dosis 50 g SPS dalam sorbitol dapat diberikan dalam bentuk enema, dibiarkan selama 30
– 60 menit, pada interval 4-6 jam. Untuk pengeluaran tidak darurat dari kalium, 15- 60 g SPS
suspensi dengan sorbitol dpaat diberikan secara oral, dan dapat diulangi sesuai kebutuhan.
Onset aksis sekitar 1-2 jam setelah pemberian. Efek samping utama adalah intolerasi
gastrointestinal, termasuk konstipasi, diare dan overload natrium. Nekrosis intestinal fatal,
walupun jarang, telah dilaporkan dengan penggunaan SPS dengan sorbitol.
Hemodialisis adalah cara paling efisien untuk menghilangkan kalium; klirens kalium
dnegan dialysis peritoneal dibadingkan dengan hemodialisis. Efek hipokalemik segera dan
bertahan sampai akhir dialysis, akan tetapi jumlah kalium yang dikeluarkan bervariasi. DIalisis
dengan dialisat bebas glukosa dapat menghilangkan 30 % kalium dibandingkan dengan yang
mengangung 200 mg/dL. Walaupun V,C menerima hemodialisis kronik, efek kardiak yang parah
dari hiperkalemia dapat terjadi. Diuretik loop yang dapat memicu kaliuresis, sangat jarang
berguna untuk menangani hiperkalemia yang parah, khususnya pada pasien dengan disfungsi
renal.
Dua obat baru, patiromer dan natrium zirconium cyclosilicate, masih dalam penelitian,
telah menunjukkan bahwa efektif dalam mengurangi konsentrasi kalium serum pada pasien
dengan hiperkalemia ringan – sedang.
Setelah kondisi V,C stabil, dia mengakui ia banyak makan buah pada beberapa hari yang
lalu. V.C harus dikonseling untuk mengonsumsi makanan kaya kalium. Obat-obatan yang dapat
merusak ekstra renal kalium harus dihindari. Jika V.C tetap mengalami hiperkalemia, SPS
dibutuhkan, mungkin 3-4 kali seminggu. Jika hiperkalemia berkaitan dnegan asidosis metabolic,
agen alkalinizing dapat ditambahkan ketika serum bicarbonate sekitar 24 mEq/L.