Karang Baru, 15 Juni 2017

H a l : CERAI GUGAT DAN HADANAH (GAIB)

Kepada Yang Terhormat :

Ketua Mahkamah Syar’iyah Kualasimpang
Di -
Karang Baru

Assalamualaikum Wr Wb

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Sariani Binti Sakimin

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat/Tanggal Lahir : Suka Jadi/15 April 1993 (24 Tahun)
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Dusun Suka Damai Desa Suka Rahmat Kecamatan
Rantau Kabupaten Aceh Tamiang.

Selanjutnya mohon disebut sebagai :

=================== P E N G G U G A T =====================

Dengan ini mengajukan Gugatan Cerai kepada :

Nama : Hermawan Bin Sadir Wijaya

Pekerjaan : Petani/Pekebun
Tempat/Tanggal Lahir : Serang Jaya/11 Juni 1992 (25 Tahun)
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Dusun Damai desa Suka Rahmat Kecamatan Rantau
Kabupaten Aceh Tamiang. Namun saat ini tidak
diketahui alamatnya di wilayah Indonesia
(GAIB).

Selanjutnya mohon disebut sebagai :

=================== T E R G U G A T =======================

Adapun Permohonan ini kami ajukan berdasarkan hal-hal sebagai berikut

:

Halaman | 1
 1. Bahwa Penggugat dengan Tergugat adalah suami istri yang
melangsungkan pernikahan pada tanggal 11 Januari 2013 dan dicatat
oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Karang
Baru sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor : 014/14/I/2013 tanggal 11
Januari 2013;

2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat hidup

bersama di rumah orang tua penggugat di Kampung Suka Rahmat
Kabupaten Aceh Tamiang dan selama pernikahan tersebut Penggugat
dengan Tergugat telah hidup rukun dan baik serta telah bergaul
sebagaimana layaknya suami istri dan telah di karuniai 1 (satu)
orang anak bernama :
- Tristan Alvianda, Laki-laki Umur 4 (empat) Tahun;

3. ”;

4. Bahwa anak Penggugat dan tergugat semenjak bulan Oktober 2015

sampai dengan gugatan ini diajukan, berada dalam asuhan
Penggugat, oleh karena itu Penggugat mengajukan hak asuh terhadap
anak tersebut;

5. Bahwa Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat

perkara ini.

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Penggugat mohon agar Ketua

Mahkamah Syar’iyah Kualasimpang Cq. Majelis Hakim segera memeriksa dan
mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya
sebagai berikut :

PRIMAIR

1. Menerima dan Mengabulkan gugatan Penggugat untuk seluruhnya;

2. Menjatuhkan talak satu ba'in sughra Tergugat (Hermawan Bin Sadir
wijaya) terhadap Penggugat (Sariani Binti Sakimin);
3. Menetapkan penggugat sebagai ibu kandung sebagai pemegang hak
hadanah terhadap 1 (Satu) orang anak yang bernama :
- Tristan Alvianda, Laki-laki umur 4 (empat) Tahun;
4. Membebankan biaya perkara menurut Hukum;
S U B S I D A I R :

Halaman | 2
Mohon putusan yang seadil-adilnya menurut hukum dan kebenaran (Ex
Aequo Et Bono)

Demikian Permohonan Cerai Gugat dan Hadanah ini kami sampaikan

atas perkenan dan dikabulkannya Permohonan ini diucapkan terima kasih.

Billlahi Taufiq Walhidayah

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Hormat saya,
Penggugat :

SARIANI Binti SAKIMIN

Halaman | 3