You are on page 1of 2

KENDALI MUTU DAN BIAYA

NO. RM : PESERTA BPJS / JKN TGL MRS : … …………..


NAMA PASIEN : HAK KLS : ……………………………..
TEMPAT/TGL. LHR : RUANGAN/KLS : ………………………
DPJP : EST.HARI PERAWATAN :…..... HARI

TGL. CODING TGL. CODING TGL. CODING

DX. UTAMA : DX. UTAMA : DX. UTAMA :

D. SEKUNDER : D. SEKUNDER : D. SEKUNDER :

1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
TINDAKAN : TINDAKAN : TINDAKAN :

1. 1. 1.
2. 2. 2.
SPC DRUGS SPC DRUGS SPC DRUGS
PROCEDUR PROCEDUR PROCEDUR
PLAFON PLAFON PLAFON
DR RUANGAN DR RUANGAN DR RUANGAN

PEMBIAYAAN :
TGL PEMBAYARAN SISA PEMBAYARAN CATATAN :

You might also like