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OBJETIVOS
Comprender el concepto de CAKUT y realizar una clasificación embriológica práctica.
Analizar las principales causas conocidas de CAKUT.
Conocer las principales anomalías congénitas del sistema renal y su importancia.
Conocer las principales complicaciones asociadas.
Entender las consecuencias de las diversas CAKUT en el pronóstico de la función renal.
Conocer el manejo global y los cuadros que requieren intervención urgente.
Las anomalías más graves son las que afectan al parénquima renal en forma de displasia o hipoplasia
renal. Esto implica una disminución en el número de nefronas funcionantes, que será el factor
pronóstico fundamental de la función renal a largo plazo. La mayoría de las CAKUT complejas
implican un cierto grado de afectación del parénquima renal, que marcará la necesidad de actuar
con tratamiento médico o quirúrgico en algunos casos, para evitar un deterioro evolutivo de la
función renal.
Agenesia renal
Es la falta de desarrollo embrionario del parénquima renal, que suele ir acompañada de agenesia
del uréter ipsilateral. Puede ser unilateral o bilateral, siendo esta última generalmente incompatible
con la vida. La prevalencia de la agenesia renal unilateral en la población general es de
aproximadamente un 0,05%, y actualmente es diagnosticada en la mayoría de los casos en la
ecografía prenatal en aquellos países en los que se realiza seguimiento ecográfico durante el
embarazo. La agenesia renal unilateral se asocia hasta en un tercio de los pacientes a otras CAKUT,
particularmente al reflujo vesicoureteral (RVU) contralateral y a anomalías extrarrenales,
especialmente anomalías genitales ipsilaterales. A pesar de que el pronóstico durante la infancia
suele ser bueno, se asocia en un porcentaje variable de casos (20-30%, según diversos estudios) a
complicaciones a largo plazo derivadas de la presencia de una menor masa renal funcionante.
Hipoplasia renal
Displasia renal
El diagnóstico diferencial principal en un recién nacido con una DMQ es una hidronefrosis grave
secundaria a una estenosis de la unión pieloureteral. En este último caso, los cálices pueden estar
tan dilatados que adquieren un aspecto de quistes no comunicantes. El diagnóstico es importante
porque la estenosis puede requerir una corrección quirúrgica urgente para evitar el daño renal
progresivo asociado a la obstrucción, y sin embargo la DMQ no es una urgencia quirúrgica pues el
parénquima renal ya no es funcionante al nacer.
En los casos de CAKUT con disminución grave de la masa renal funcionante (anomalía bilateral o
riñón único con afectación grave del parénquima renal), la insuficiencia renal se desarrolla ya desde
la etapa prenatal o desde los primeros años de la vida. La función renal en fetos con estas anomalías
graves es difícil de medir pues únicamente disponemos de predictores indirectos con una capacidad
de predicción incierta, basados fundamentalmente en la ecografía renal prenatal, la cantidad de
líquido amniótico y algunos marcadores bioquímicos en sangre fetal o líquido amniótico. En estos
casos de afectación de la función renal prenatal es difícil estimar el tiempo exacto de aparición de
la insuficiencia renal terminal. Los pacientes con un anamnios completo tienen una alta tasa de
mortalidad en el periodo perinatal, fundamentalmente por la hipoplasia pulmonar asociada a la
falta de líquido amniótico.
Aquellos niños con una afectación moderada, que sobreviven al periodo neonatal, tienden a mejorar
su función renal en los primeros 12-24 meses de vida, siendo esta creatinina alcanzada un predictor
de la evolución de la enfermedad renal. Posteriormente, hay una curva de caída de función renal en
el inicio de la etapa escolar, en la que los niños con menor masa renal abocarán a enfermedad renal
crónica terminal (ERCT). Por último, otro grupo importante de niños que pasan la edad escolar con
una enfermedad renal crónica moderada pero estable, tenderán a la ERCT al llegar al desarrollo
puberal.
Pielonefritis aguda
La infección urinaria (ITU) es una infección bacteriana frecuente en la infancia, y los niños con CAKUT
tienen un riesgo mucho más elevado que el resto. Sufren ITU los pacientes con CAKUT que afectan
sobre todo a la eliminación urinaria. Es decir, aquellos con una estasis urinaria debida a una
obstrucción al flujo de la orina (estenosis ureterales, válvulas de uretra posterior) y aquellos con un
RVU.
Además, es frecuente que estos pacientes con ITU hagan pielonefritis agudas debido al paso fácil de
gérmenes hasta el parénquima renal; y que sean gérmenes atípicos más agresivos (Klebsiella,
Pseudomonas) y con mayores índices de resistencia bacteriana por la profilaxis que a menudo
requieren y se usa en estos pacientes.
Por último, las pielonefritis pueden producir lesiones cicatriciales en el parénquima renal, que ya
previamente suele ser displásico. A mayor número de pielonefritis agudas, más alto el riesgo de
deterioro progresivo de la función renal (formación de cicatrices corticales renales), sobre todo en
los pacientes con escasa masa renal funcionante de base.
Obstrucción ureteral/uretral
Las estenosis de la unión pieloureteral y ureterovesical dan lugar a dilataciones por encima del nivel
de obstrucción. Cuando estas obstrucciones a la salida de la orina son graves, se produce un daño
renal progresivo sobre un riñón probablemente displásico de base, que en ocasiones obliga a una
intervención quirúrgica urgente. Además, la estasis urinaria aumenta mucho el riesgo de
pielonefritis aguda.
Las válvulas de uretra posterior producen una obstrucción a la salida de la orina a nivel uretral y,
cuando no son corregidas, perpetúan el daño progresivo por el aumento de presión intrarrenal.
Igualmente tiene un riesgo elevado de infección urinaria.
A pesar de que la mayoría de las CAKUT que afectan a un solo riñón no tienen una urgencia
diagnóstica si se asegura la normalidad del riñón contralateral, la alteración moderada del
parénquima de ambos riñones puede abocar a una insuficiencia renal aguda en situaciones de
estrés: pielonefritis aguda, deshidratación en el contexto de gastroenteritis aguda… Por eso es
importante evaluar la función renal basal de estos pacientes y realizar una ecografía posnatal
confirmatoria urgente.
Oligoamnios
La presencia de una hidronefrosis bilateral en un varón obliga a descartar unas válvulas de uretra
posterior o una obstrucción funcional a la salida de la orina (vejiga neurógena o disfunción
miccional). Aunque la displasia renal asociada al aumento de la presión intraparenquimatosa ya está
instaurada desde el desarrollo embrionario, estos cuadros obstructivos empeoran la función renal
a corto plazo y aumentan el riesgo de pielonefritis aguda.
Complicaciones a largo plazo
El pronóstico a largo plazo de la función renal viene definido por el número de nefronas o masa
renal funcionante. Como se ha mencionado previamente, los diferentes tipos de CAKUT suelen
aparecer asociados en un mismo paciente. Casi todas las anomalías con cierta gravedad conllevan
una afectación del parénquima renal en forma de hipoplasia-displasia renal, lo cual disminuye el
número de nefronas normofuncionantes. Según la teoría de la hiperfiltración de Brenner,
desarrollada en los años ochenta y probada en animales, cuando hay una disminución de la masa
renal funcionante se produce una hiperfiltración glomerular compensatoria por parte de las
nefronas restantes, que se asocia inicialmente con hipertensión y aumento del tamaño glomerular,
pero que deriva en una glomeruloesclerosis con pérdida progresiva de nefronas que no se
regeneran. Este fenómeno de glomeruloesclerosis progresiva se traduce clínicamente en la
aparición de hipertensión arterial, proteinuria y deterioro progresivo de la función renal.
Por el contrario, las displasias o hipoplasias renales leves unilaterales, que no asocian otras CAKUT
ni sufren otras agresiones como pielonefritis aguda, tiene un pronóstico de la función renal a largo
plazo excelente con pocas complicaciones asociadas a la hiperfiltración glomerular.
Uno de los paradigmas de la diminución de la masa renal de forma congénita es el riñón único
funcionante, bien por una agenesia renal o por una displasia multiquística unilateral. En estos casos,
dado que la anomalía se produce durante el periodo de desarrollo embrionario, probablemente se
produce una nefrogénesis mayor y una hipertrofia de las nefronas en el riñón único, con lo que no
hay una disminución real de la masa renal al 50%. Así pues, se debería presuponer un buen
pronóstico a largo plazo en estas anomalías congénitas dado el tiempo de su aparición y la
posibilidad de aumentar el número de nefronas en el riñón sano. Sin embargo, estudios a largo plazo
demuestran que alrededor de un 30% de estos niños tendrán complicaciones asociadas como
hipertensión arterial y/o albuminuria.
Displasia multiquística
En décadas previas se extirpaban en muchos casos los riñones con DMQ por el supuesto riesgo de
malignización u otras complicaciones cuando no se producía una involución del riñón displásico en
los primeros años de vida. La involución de la DMQ depende sobre todo del tiempo
(aproximadamente un 60% en diez años) y del tamaño del riñón al nacer, siendo esta improbable
cuando fuera de > 5 cm. En los últimos años diversos estudios han demostrado que, a pesar de la
persistencia de tejido renal displásico en el tiempo, no existe un riesgo de malignización que
justifique una intervención quirúrgica para extirparlos de forma sistémica. Por otro lado, existe
también el riesgo de hipertensión arterial a largo plazo asociada a los casos en los que la masa renal
multiquística no involuciona y es grande. Esta hipertensión puede estar mediada por renina y
justifica un seguimiento a largo plazo en estos pacientes. Este hecho puede justificar la extirpación
de la masa, pero esto no siempre revierte la hipertensión.
Tanto en la DMQ como en la agenesia renal unilateral, el pronóstico depende de la normalidad del
riñón contralateral. Hasta en un tercio de los casos aparecerán anomalías en el riñón sano
(fundamentalmente RVU). Los casos en los que el riñón contralateral es sano y no sufre anomalías
asociadas suelen tener un buen pronóstico, aunque deben ser controlados de forma periódica por
el riesgo de complicaciones asociadas, al igual que todas las CAKUT que supongan una disminución
moderada de la masa renal.
Pruebas de imagen
La ecografía posnatal es una prueba de imagen poco invasiva y que aporta mucha información
evolutiva, por lo que debería realizarse en todo recién nacido con diagnóstico de CAKUT en periodo
prenatal. Salvo situaciones concretas de riesgo en las que se sospecha una obstrucción grave de la
vía urinaria, debería posponerse la realización de la ecografía por lo menos hasta las 48 horas de
vida, para evitar los falsos negativos por la deshidratación neonatal relativa de las primeras horas
de vida. Así, un diagnóstico de hidronefrosis leve podría ser falsamente descartado en una ecografía
posnatal en las primeras horas de vida debido al escaso débito urinario. A continuación se resumen
los supuestos que obligan a una ecografía precoz para valorar la necesidad de una actuación
urgente:
En principio, toda sospecha de CAKUT unilateral, sin una noción de oligoamnios durante la
gestación, no es una indicación urgente para valorar la función renal mediante la creatinina en
plasma. Se debe tener en cuenta que la creatinina en plasma del recién nacido es similar a la de la
madre los primeros días de vida, y que la función renal madura progresivamente durante el primer
año de vida. Sin embargo, ante una hipoplasia-displasia bilateral, una sospecha de obstrucción de
vías urinarias bajas, o un riñón único alterado, se debe realizar una valoración de la función renal
precoz a fin de evitar o poder afrontar complicaciones posteriores.
Una de las complicaciones asociadas a la insuficiencia renal secundaria a CAKUT en el recién nacido
es la escasa capacidad de concentración urinaria y las pérdidas aumentadas de electrolitos a nivel
tubular. Por ello pueden requerir un aporte de líquido importante y suplementos de sodio y
bicarbonato para evitar la deshidratación y corregir la tendencia a la hiponatremia y acidosis.
Por último, es importante tener en cuenta la poliuria importante que se puede producir en los
primeros días tras una desobstrucción de las vías urinarias, como en el caso de las válvulas de uretra
posterior o las estenosis ureterales. Estos pacientes pueden sufrir una deshidratación aguda si no
se prevé ese aumento generalmente transitorio de las necesidades de líquidos.
La mayoría de las dilataciones leves no conllevan una patología importante, y probablemente solo
requieren de inicio un seguimiento ecográfico. Por el contrario, las dilataciones graves de > 15 mm
suelen deberse a una obstrucción ureteral o a un RVU, y deben ser estudiadas. Las dilataciones
moderadas son las que más polémica suscitan y se suelen poder manejar de forma expectante con
seguimiento ecográfico periódico, salvo si aumenta la dilatación, el parénquima renal aparece
alterado o se producen complicaciones asociadas (pielonefritis aguda, dolor cólico…).
Las indicaciones de cistografía ante sospecha de RVU se discuten en el siguiente capítulo. En las
dilataciones graves en las que se sospecha una obstrucción ureteral, se realizará un renograma
diurético para evaluar la eliminación de contraste y el grado de obstrucción. Para la evaluación más
precisa de la alteración del parénquima renal (displasia renal, nefropatía cicatricial) se utilizará la
gammagrafía renal. Debe tenerse en consideración que las pruebas de medicina nuclear,
particularmente el renograma diurético, no son muy fiables en el periodo neonatal por la deficiente
captación y excreción de contraste por parte del riñón inmaduro del recién nacido.
Seguimiento a largo plazo
Como se ha mencionado previamente, el pronóstico a largo plazo de las CAKUT viene marcado
especialmente por el grado de afectación del parénquima renal, es decir, por la masa renal
funcionante. A menor cantidad de nefronas funcionantes al nacer, mayor es la probabilidad de
desarrollar de forma precoz anomalías asociadas a la hiperfiltración renal: proteinuria, hipertensión
arterial y daño renal progresivo. Todas las medidas de seguimiento en estos pacientes deben ir
encaminadas a la prevención y detección precoz de estas anomalías, y a su tratamiento para evitar
o retrasar en la medida de lo posible el daño renal progresivo.
Uno de los paradigmas de la disminución de masa renal funcionante es el riñón único funcionante
al nacer, secundario a una agenesia renal o una DMQ unilateral. Se debe comprobar
ecográficamente de forma periódica, especialmente en los primeros años de la vida, un crecimiento
hipertrófico del riñón sano. Se recomienda comprobar una función renal normal en sangre en los
primeros meses de la vida, que confirma la función normal del riñón contralateral. Algunos grupos
propugnan por la realización sistemática de gammagrafías renales en todos los casos de riñón único
funcionante, para asegurar el diagnóstico ecográfico (displasia multiquística sin funcionalidad de
ese riñón, ausencia de ectopia renal no diagnosticada ecográficamente) y valorar el parénquima
renal contralateral. En cualquier caso, en caso de duda de una disfunción renal a nivel analítico o
una ecografía renal sin una hipertrofia compensadora del riñón contralateral, se debe realizar sin
ninguna duda una gammagrafía renal para comprobar la funcionalidad del riñón contralateral.
Por otro lado, debido a la alta frecuencia de RVU en el riñón sano en estos casos, algunos grupos
abogan por la realización sistemática de una cistografía para descartar el reflujo y anteponerse a las
posibles complicaciones infecciosas instaurando una profilaxis antibiótica desde el inicio. Sin
embargo, en los últimos años varios estudios han demostrado el buen pronóstico y la baja tasa de
complicaciones en los pacientes con un riñón contralateral ecográficamente sano. Por lo tanto, cada
vez más se recomienda únicamente la realización de una cistografía si hay una dilatación de vías
urinarias y/o en caso de infección urinaria.
A largo plazo, es importante descartar de forma periódica las complicaciones asociadas a una menor
masa renal funcionante: análisis de orina para comprobar la ausencia de proteinuria, toma de
presión arterial y valoración periódica de la función renal, especialmente en la adolescencia o al
inicio de la edad adulta. Es importante recordar a estos pacientes al pasar a la vida adulta la
importancia de un seguimiento periódico para descartar estas complicaciones.
Por último, como a todo paciente con una masa renal disminuida, se debe insistir en llevar una dieta
moderada en sal y proteínas, para no aumentar el riesgo de hipertensión arterial y de hiperfiltración
glomerular asociada a la ingesta elevada de proteínas. Además, se debe recomendar una ingesta de
líquidos elevada y comprobar el hábito miccional correcto para evitar complicaciones,
especialmente infecciones urinarias, que pueden empeorar el pronóstico a largo plazo. Es clásica,
aunque controvertida para muchos, la recomendación de evitar deportes de contacto por el riesgo
de lesión del riñón único sano. Aquí se resumen las recomendaciones de seguimiento en los
pacientes con un riñón único funcionante:
Hipoplasia-displasia renal
PUNTOS CLAVE
Las malformaciones congénitas del riñón y del tracto urinario o CAKUT son la causa principal
de enfermedad renal terminal en la infancia.
La etiología de las CAKUT es multifactorial y desconocida en la mayoría de los casos, salvo
un pequeño porcentaje secundario a alteraciones genéticas que dan lugar a síndromes o
anomalías renales aisladas.
La ecografía prenatal, particularmente a partir del segundo trimestre de gestación, es una
herramienta muy útil e inocua para el diagnóstico de las malformaciones renales y la
valoración pronóstica de la funcionalidad renal.
La gravedad de las malformaciones del sistema renal está condicionada fundamentalmente
por el número de nefronas funcionantes al nacer, independientemente del tipo de CAKUT.
Todos los recién nacidos con anomalías renales detectadas antenatalmente deben tener al
menos una ecografía postnatal que confirme o descarte dicho diagnóstico.
BIBLIOGRAFÍA
Aslam M, Watson AR, Trent & Anglia MCDK Study Group. Unilateral multicystic dysplastic
kidney: long term outcomes. Arch Dis Child. 2006;91:820-3.
González Celedón C, Bitsori M, Tullus K. Progression of chronic renal failure in children with
dysplastic kidneys. Pediatr Nephrol. 2007;22:1014-20.
Davenport MT, Merguerian PA, Koyle M. Antenatally diagnosed hydronephrosis: current
postnatal management. Pediatr Surg Int. 2013;29:207-14.
De Bruyn R, Marks SD. Postnatal investigation of fetal renal disease. Semin Fetal Neonatal
Med. 2008;13:133-41.
Hayes WN, Watson AR, Trent & Anglia MCDK Study Group. Unilateral multicystic dysplastic
kidney: does initial size matter? Pediatr Nephrol. 2012;27:1335-40.
Lankadeva YR, Singh RR, Tare M, Moritz KM, Denton KM. Loss of a kidney during fetal life:
long-term consequences and lessons learned. Am J Physiol Renal Physiol. 2014;306:F791-
800.
Nguyen HT, Herndon CD, Cooper C, Gatti J, Kirsch A, Kokorowski P, et al. The Society for Fetal
Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal
hydronephrosis. J Pediatr Urol. 2010;6:212-31.
Seikaly MG, Ho PL, Emmett L, Fine RN, Tejani A. Chronic renal insufficiency in children: the
2001 Annual Report of the NAPRTCS. Pediatr Nephrol. 2003;18:796-804.
Shnorhavorian M, Bittner R, Wright JL, Schwartz SM. Maternal risk factors for congenital
urinary anomalies: results of a population-based case-control study. Urology. 2011;78:1156-
61.
Vivante A, Kohl S, Hwang DY, Dworschak GC, Hildebrandt F. Single-gene causes of congenital
anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT) in humans. Pediatr Nephrol. 2014;29:695-
704.
Westland R, Schreuder MF, Bökenkamp A, Spreeuwenberg MD, van Wijk JA. Renal injury in
children with a solitary functioning kidney-the KIMONO study. Nephrol Dial Transplant.
2011;26:1533-41.
Westland R, Schreuder MF, Ket JC, van Wijk JA. Unilateral renal agenesis: a systematic review
on associated anomalies and renal injury. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:1844-55.
Wiesel A, Queisser-Luft A, Clementi M, Bianca S, Stoll C, EUROSCAN Study Group. Prenatal
detection of congenital renal malformations by fetal ultrasonographic examination: an
analysis of 709,030 births in 12 European countries. Eur J Med Genet. 2005;48:131-44.
Woolf AS. Renal hypoplasia and dysplasia: starting to put the puzzle together. J Am Soc
Nephrol. 2006;17:2647-9.
Woolf AS, Hillman KA. Unilateral renal agenesis and the congenital solitary functioning
kidney: developmental, genetic and clinical perspectives. BJU Int. 2007;99:17-21.