LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
01-09-2017 B/PW/L/ 5 th
Poliklinik Cotton bud Corpus alenum Ekstraksi corpus
Umum tertinggal di telinga er aurikula KIE
kanan dextra
Rr: 20x, N: 90x,
Tax: 36,0
01-09-2017 A/NiKACK/P/19kg
Kedua telinga kotor Serumen prop Tetes forumen
Rr:22x N:86x Aurikula 1x gtt 2 tetes
Tax: 37,5 dextra et (AD et AS) selama 3
sinistra hari
KIE kontrol
01-09-2017 A/NiNAD /P/
Nyeri pada jari-jari Artritis Meloxicam 2x 7,5
tangan > 30 menit Reumatoid mg
setiap pagi Livron 1 x1
TD:130/80 Rr:18x KIE
N:88x Tax:36,7
01-09-2017 A/MWK/P/26 kg
Bintik-bintik Miliaria Bedak salisil S dd ue
seluruh tubuh , Kristalina Cetirizine 3 x cth 11/2
kadang gatal KIE
Rr: 20x
N: 86x Tax:36,7

111
112
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
02-09-2017 A/AS/P/ 14 kg Observasi
Poliklinik Muntah2, batuk Vomiting + Ambroxol 3 x cth1
Umum Rr: 20x, N: 84x, Cough Domperidone
Tax: 36,0 3 x cth 1
Oralit sachet
KIE
02-09-2017 A/AKD/L/20 kg
Tidak bisa BAB 2 Konstipasi Kompolax 2x cth 1
hari, mulas Rr:18x KIE
N:80x Tax: 37,5
02-09-2017 A/AAKK/L/24 kg
Diare >5 kali, GEA tanpa Oralit Sachet
ampas +cair, dehidrasi Zink 1 x 20 mg
darah(-) lender(-) Guanistrep
Rr:18x N:90x 3 x cth 1 ½
Tax:36,7 BU (+) Fasiprim 2 x cth 1 ½
KIE

02-09-2017 A/AP/P/30 kg
Bentol-bentol Acyclovir 5 x200 mg
berair di dada dan Varisela zoster Acyclovir zalf
perut, wajah S dd ue
ekstremitas, gatal Bedak salisil
Rr: 20x Cetirizine 2 x cth II
KIE

113
N: 84x Tax:36,7

114
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
12-09-2017 C/IKS/L/62th
Poliklinik Mencari rujukan Skizofrenia
Umum Riwayat Hebefrenik Rujuk
Skizofrenia Poliklinik Jiwa
hebefrenik, obat
habis
Td:130/80, Rr: 18x,
N: 90x, Tax: 36,0
12-09-2017 A/NiAKT/P/36 th DL, Widal Fasidol Forte
Panas sejak 7 hari, 3 x 650 mg
panas muncul sore Febris hari VII Kloramfenicol 4 x
hari menjelang ec Typhoid 500 mg 7 hari
malam. Td:120/80 Fever bebas demam
Rr:18xN:90x Tax: Livron 1x1
39,5 tifoid KIE rendah serat

tounge (+)
12-09-2017 A/IGstLB/L/56 th Amlodipine
Sakit kepala Hipertensi 1 x 10 mg
TD:160/100 Rr:18x stage II Livron 1 x1
N:92x Tax:36,7 KIE

12-09-2017 A/BAD/L/21th
Sakit kepala Chepalgia Ibuprofen 3 x 400
Td: 100/60 Rr: 16x mg (k/p)
Livron 1x 1

115
N: 80x Tax:36,7 KIE

116
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
13-09-2017 A/IDAS/P/39th DLlekositosis
Poliklinik Mual, muntah, nyeri Rujuk
Umum ulu hati dan dibawah Poliklinik Interna
tulang rusuk kanan Kolesistitis Akut
Td:120/80, Rr:16x,
N: 90x, Tax:36,0
Murpy sign (+)
13-09-2017 A/NiPSD/P/31 th Fasidol forte
Panas sejak tadi pagi, 3 x 650 mg
batuk dahak, pilek, Limfadenitis Cefixime
benjolan di leher kiri 2 x 100 mg
Td:120/80 Rr:16x Ifarsyl 3 x 1
N:80x Tax: 38,5 KIE

13-09-2017 B/IKJA/L/18 th WT + ekstraksi kuku

Kuku jari kaki kanan Paronikia + infeksi er digiti 1 pedis dextra
menghitam, gatal, sekunder Ciprofloxacine 2 x
nanah, dan 500mg
nyeriTD:120/80 Asam Mefenamat
Rr:18xN:88x 3x500mg , KIE
Tax:36,7 control 2 hari

13-09-2017 A/YW/P/23th
Bentol2 di seluruh Urtikaria CTM 3 x 4mg
tubuh, gatal, Dexametaxone 3 x0,5
Td: 110/70 Rr: 16x mg

117
N: 80x Tax:36,7 KIE

118
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
14-09-2017 A/SP/L/33kg
Poliklinik Mual, muntah, Antasida Doen
Umum nyeri ulu hati Gastritis Akut 3 x cth II
Rr: 16x, N: 86x, Domperidone
Tax: 36,0 NT(+) 3 x cth II
KIE
epigastrium
14-09-2017 A/Sang AD/P/43 th
Sakit kepala, sakit Hipertensi Captopril 2 x 25 mg
tengkuk, riwayat Stage I Livron 1 x 1
HT(+) Td:150/90 KIE
Rr: 20x N:88x Tax:
37,5
14-09-2017 A/ADS/L/29 th Trianta 3 x1
Mual, muntah,nyeri Dyspepsia Omeprazole
ulu hati, terasa 2 x20mg
begah Domperidone
TD:120/80 Rr:18x 3 x10 mg
N:90x Tax:36,7 KIE

14-09-2017 A/MKR/L/30th Natrium diclofenac

Nyeri inggang 2 x 50 mg
kanan sampai LBP Na diclofenac cream
tulang ekor S dd ue
Td: 100/60 Rr: 18x Livron 1 x 1
KIE

119
N: 80x Tax:36,0

120
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
24-09-2017 A/IKYA/L/36th Cetirizine 3x10 mg
Kedua Mata merah, Konjungtivitis Cloramfenicol eye
Poliklinik gatal, belekan saat Bakteri drops S 3 dd gtt II OD
Umum baru bangun tidur et OS
Td:120/80, Rr:16x, KIE
N: 90x,Tax:36,0
24-09-2017 A/NiSDR/P/27 th
Gatal pada paha Neurodermatitis Cetirizine 2 x 10 mg
Td:120/80 Rr:16x Betametasone zalf
N:80x Tax: 37,5 S dd ue
Dexametasone
2 x 0,5mg
24-09-2017 A/IWAS/L/ 28 kg
Kedua mata merah, DLlekositosis Gentamisine eye drops
panas sejak 3 hari, S 3 dd gtt I OD et OS
ruam kemerahan Susp Morbili Fasidol Forte 3 x cth II
seluruh tubuh Ku Cefadroxil Forte
baik, Rr:22xN:92x 2 x cth 1 ½
Tax:38,7 Imunisasi Vit A 1 x 200.000
IUKie beli di apotek
campak(-) luar
24-09-2017 A/KK/L/37th
Mata kanan kabur Pteregium Rujuk
sejak 2 minggu derajat III (OD) Poklinik Mata
Td: 110/70 Rr: 16x

121
N: 80x Tax:36,7

122
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
25-09-2017 A/IPAP/L/60th
Hidung dan pipi kiri
Poliklinik memar, terasa ada Susp Rujuk
Umum darah di Hematosinus Poliklinik THT
tenggorokan,muntah
darah, riwayat
kecelakaan 5 hari
Td:130/80, Rr: 20x,
N: 90x, Tax: 36,9
25-09-2017 B/JD/L/13,5 th
Bengkak pada buah Akut Scrotum Rujuk
zakar, nyeri (+) Et causa Torsio Poliklinik Bedah
Rr:18x, N:92x Tax: Testis
37,5 . Phren test
(+) reflek kremaster
(+)
25-09-2017 A/IMKM/L/ 6 th
Pilek (+) Rr:18x ISPA Quantidex 3 x cth1/2
N:88x Tax:36,7 KIE

25-09-2017 A/IASM/P/13kg
Panas sejak pagi, Observasi Hufagripp Flu Batuk
batuk, pilek Febris Hari O 3 x cth 1
Rr: 22x N: 86x + ISPA Mulsanol 1 x cth 1
KIE

123
Tax:37,9

124
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
26-09-2017 A/ZAM/P/24 kg
Poliklinik Batuk, pilek, panas Observasi Fasidol 3 x cth 1
Umum sejak pagi Febris hari 0 + Hufagrip BP
Rr: 20x, N: 90x, ISPA 3 x cth 1 ½
Tax: 38,0 KIE

26-09-2017 A/HZ/P/18 kg
Nyeri telinga OMA stadium Fasidol Forte
kanan, batuk, pilek, supurasi (AD) 3 x cth 11/2
panas sejak pagi Hufagrip BP
Rr:16x N:80x Tax: 3 x cth 13/4
38,5 . Membrane cefixime
2 x cth I1/2
timpani AD KIE
Bulging(+)
26-09-2017 A/By AADS/P/3
hari/ 3000 gr Susp Rujuk
Perdarahan dari Menstruasi Poliklinik Anak
kemaluan, ASI(+) pada bayi baru
Rr:34x N:120x lahir
Tax:36,7
26-09-2017 A/IWBS/L/62th
Sakit kepala. HT Urgency Rujuk
Td: 190/100 Rr: IGD RS BR
20x N: 80x

125
Tax:36,7

126
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
05-10-2017 A/ALP/P/19th
Poliklinik Surat Keterangan Surat
Umum Sehat mencari SIM Keterangan Surat Keterangan
A dan C TB: 155 Sehat Sehat
cm, BB: 48 kg
Td:120/80, Rr: 18x,
N: 80x, Tax: 36,0
05-10-2017 A/Ayuni/P/30 th DL, UL
Anyang-anyangan, Fasidol Forte
nyeri saat BAK, Obserbasi 3 x 650 mg
panas sejak pagi Febris hari 0 + Ciprofloxasine 2 x
Td:120/80 Rr:18x Abdominal pain 500 mg  7 hari
N:80x Tax: 38,5 ec ISK KIE

05-10-2017 A/NiMSY/P/38 th
Baca hasil Bacterial Metronidazole 2 x
papsmear vaginosis 500 mg  7 hari
bacterial vaginosis Livron 1 x 1
TD:100/60 Rr:18x KIE
N:86x Tax:36,8
05-10-2017 B/IKDM/L/26th WT
Kontrol luka Follow up Obat antibiotik
tertusuk paku, Vulnus Ictum dilanjutkan
RPO:AB, analgetik regio pedis (yusimox 3x 500
Td: 110/70 Rr: 16x dextra hari III mg, fargetic 3 x500

127
N: 80x Tax:36,7 mg), KIE kontrol 2
hari lagi

128
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Data Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
06-10-2017 A/LPM/P/36th
Poliklinik Sakit kepala seperti Tension Ibuprofen 1 x 400 mg
Umum tertimpa benda berat, Headache Livron 1 x1
leher seperti tegang KIE
Td:120/80, Rr: 16x, N:
90x, Tax: 36,0
06-10-2017 A/NiNAS/P/68 th
Keluar air mata terus- Rujuk
menerus, wajah terlihat Bells Palsy Poliklinik Neurologi
aneh.
Td:120/80 Rr:16x
N:80x Tax: 37,0
Parese N.VII
06-10-2017 A/IAKS/P/28th Cefixime 2 x 100 mg
Suara serak, demam, Dexametasone
lemas, Bersin2, sakit Laringitis 3 x 0,5 mg
tenggorokan Akut Fasidol Forte 3x500
TD:90/60 Rr:18x mg
N:88x Tax:38,7 Livron 1x 1
KIE
06-10-2017 A/ABP/L/ 23 kg WT
Lubang hidung kiri Furunkel Erytomicine sirup
berair, keluar nanah Nasal er 4 x cth I1/2
Rr: 16x N: 80x Tax: Nasal Cetirizine 2 x cth I3/4
Sinistra Kompres hangat
129
36,7

130
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
07-10-2017 A/IDAKS/P/15kg
Poliklinik Panas sejak tadi Observasi Flutop –C 3 x cth 1
Umum pagi, batuk, pilek febris hari O + KIE
Rr: 22x, N: 90x, ISPA
Tax: 38,0
07-10-2017 A/ADW /P/17 kg
Panas sejak 2 hr Observasi Fasidol Forte 3 x cth I
yll, makan sedikit febris hari II Huvafit 1 x cth I
Rr:18x KIE
N:88x Tax: 38,5
07-10-2017 A/AMD/L/37 kg
Kedua mata kabur Gangguan Rujuk
jika melihat papan refraksi Poliklinik Mata
tulis sejak 1 bulan
terakhir
Rr:20x
N:84x Tax:36,7
07-10-2017 A/IAS/P/ 14 kg
Muntah-muntah Observasi Domperidone
sejak tadi pagi, Vomiting 3 x cth 1
diare (-) Oralit sachet
Rr: 16x
N: 96x Tax:36,9

131
LAPORAN PELAYANAN

132
 Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
17-10-2017 A/IKYA/L/36th Ifarsyl 3x 1
Poliklinik Batuk dahak, pilek, Amoxiciline 3 x 500
Umum sakit tenggorokan ISPA mg
Td:120/80, Rr: 16x, Dexametasone 3x
N: 90x, Tax:36,0 0,5 mg
KIE
17-10-2017 A/AAPN/L/67 th
Riwayat opname KIE
stroke , saat ini SNH Rujuk Poliklinik
waktu kontrol Neurologi
Td:140/80 Rr:20x
N:88x Tax: 37,5
17-10-2017 A/NiKY/P/38 th
Menstruasi tidak Gangguan KIE
lancar sejak 6 Menstruasi Rujuk Poliklinik
bulan terakhir Obstetri dan
TD:120/80 Rr:18x Ginekologi
N:80x Tax:36,2
17-10-2017 A/Zidane/L/4 th/ Fasidol Forte sirup
Panas, pilek, Rr: Observasi 3x cth 1
22x , N: 92x Febris hari ke Amoxiciline
Tax:38,5 IV ec susp 3 x cth 13/4
DHF + TFA Hufabetamin 3x cth I
Faring hiperemis KIE
(+) Tonsil T2/T2

133
LAPORAN PELAYANAN

134
 Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
18-10-2017 A/MF /L/16th
Poliklinik Bersin-bersin, Rhinitis Alergi CTM 3x 4 mg
Umum hidung gatal KIE
Td:110/80, Rr: 18x,
N: 86x, Tax:36,0
18-10-2017 A/NiNDL/P/3 th
Panas sejak Observasi DL, Widal
febris hari ke KIE
hari, Rr:22x IX ec tifoid Rujuk IGD RSBR
N:94x Tax: 39,5 fever

Tifoid tounge (+)

18-10-2017 A/NiWD/P/45 th
Sakit kepala Hipertensi Amlodipine
sebelah, riwayat Grade II 1x 10 mg
HT(+),obat tensi Ibu profen 3x 400
habis mg (k/p)
TD:160/90 Rr:18x KIE
N:90x Tax:36,6
18-10-2017 A/KK /L/39 th/ KIE
Kuku ibu jari kaki Paronikia + Ekstraksi kuku +WT
kanan menghitam infeksi Asam Mefenamat 3x
Td 120/80, Rr: 20x sekunder et 500 mg
N: 88x Tax:36,5 regio digiti I Ciprofloxacine 2
pedis dextra x500 mg
Kontrol rawat luka 2
hr lagi di pol. umum

135
LAPORAN PELAYANAN

136
 Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
19-10-2017 A/NiMASP/P/39th
Poliklinik Hidung tersumbat Rhinitis Nebuliser
Umum secara bergiliran, Vasomotor Combivent 1 respule
bertambah berat Demacollin 3 x1
jika berubah posisi KIE
Td:120/80, Rr: 16x,
N: 78x, Tax:36,0
19-10-2017 A/NiPFP/P/25 th
Tumbuh bintil2 Veruka KIE
dengan permukaan Vulgaris ( Poliklinik Kulit
kasar Td:120/80 kelamin)
Rr:16x N:80x Tax:
36,5
19-10-2017 A/LPES/P/26 th
Panas sejak G1P0A0 T/H Fasidol Forte 3 x
kemarin pagi, saat uk 32 minggu 650 mg
ini hamil, Hpht + Observasi Asam Folat 1 x1
lupa. USG (+) Febris Hari 1 KIE
TD:120/80 Rr:18x
N:88x Tax:38,9
19-10-2017 A/IPEWS/L/18th Attapulgit 3 x 1tab
Diare > 3x, GEA tanpa Oralit sachet
cair+ampas, mules dehidrasi Fasiprim 2 x 1 tab
Td: 110/70 Rr: 16x Scopma plus 3 x 1
N: 80x Tax:36,7 (k/p)
KIE

137
138
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
29-10-2017 A/NiPPK/D/37 kg
Poliklinik Gatal2 pada dada Dermatitis CTM 3 x ½ tab
Umum perut dan Numularis Betametason krim
punggung S dd ue
Rr: 20x, N: 90x, Cefixime 2 x ½ tab
Tax: 37,7,0 KIE

29-10-2017 A/AAK/P/ 8 kg
Kemerahan Napkin Hidrokortison 1
disekitar pantat, Eczema -2,5% S 2 dd ue
riwayat Stop sementara
popok(+)setiap hari pemakaian popok
Rr:30x N:100x Gunakan pelembab
Tax: 37,5 bayi

29-10-2017 A/IKSN/L/58 th
Kesemutan pada Parestesia ec GDS 195 g/dl
ekstremitas, gejala DM tipe II Metformin 3x 500
klasik DM (+) mg
TD:130/80 Rr:18x Livron 1 x1
N:90x Tax:36,7 KIE obat habis
kontrol
29-10-2017 A/NiPJA/P/ 31 th DL,UL
Nyeri saat BAK, Ciprofloxacine
anyang-anyangan, ISK 2 x 500mg
keputihan kadang Fasidol Forte 3 x
Td: 110/70 Rr: 18x 650 mg (k/p)
139
N: 80x Tax:36,4 KIE

140
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
30-10-2017 A/IPSA/L/32th
Poliklinik Bintik2 berair di Herpez Zoster Acyclovir 5 x800 mg
Umum kulit pinggang, (7-10 hari)
terasa panas dan Bedak Salisil
nyeri sekali. S dd ue
Td:120/80, Rr: Fasidol forte
16x, N: 90x, Tax: 3 x 650 mg
36,0 KIE obat habis kontrol

30-10-2017 A/ADL/P/27 th Cazetin drops

Td:120/80 Rr:16x Stomatitis 3 dd gtt 2-4 ml
N:80x Tax: 37,5 Vit c 1 x 50 mg
KIE
30-10-2017 A/SM/L/33 th DL,UL Ciprofloxasine
Anyang-anyangan, 2 x 500mg  7 hari
nyeri saat BAK ISK Asam Mefenamat
TD:120/80 Rr:18x 3x 500 mg (k/p)
N:88x Tax:36,7 KIE

30-10-2017 A/AAGD/L/23th
Bercak merah dan Subkonjungtiva KIE: kompres hangat,
terasa mengganjal bleeding (OD) perdarahan akan
pd mata kanan diserap dan menghilang
Td: 110/70 Rr: 16x dalam waktu 1-2
N: 80x Tax:36,0 minggu

141
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
31-10-2017 B/IKL/L/78th
Poliklinik Tidak bisa kencing Retensio Urine Rujuk
Umum sejak tadi pagi. ec Susp BPH IGD RS BR  pasang
Riwayat BPH dower cateter
Td:130/80, Rr: 16x, N:
80x, Tax:36,0
31-10-2017 A/IMAS/L/55 th
Kelamin keluar nanah Cefixime 400 mg
banyak, gatal sekali, Gonore dosis tunggal
nyeri (+) sedikit, dilanjutkan dengan
BAK(+) Azitromisin 2 x100
Td:130/80 Rr:20x mg selama 7
N:80x Tax: 37,0 hariobat kosong
KIE beli di apotek
31-10-2017 A/Sayu/P/27 th Gentamisine eye drops
Kedua mata merah, S 3 gtt II OD /OS
nyeri,silau, kabur. Soft Keratitis Akut Asam mefenamat 3x
lens (+) sejak 6 bulan OD et OS 500 mg
TD:120/80 Rr:18x Cefixime 2 x100 mg
N:84x Tax:36,8 KIE

31-10-2017 A/NiKS/P/35th Irigasi telinga dengan

Gatal pada kedua Otomikosis air hangat
telinga Td: 110/70 Rr: AD et AS Ketokonazole cream S
16xN: 80x S:36,7 3 dd ue
KIE
142
143
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
10-11-2017 B/IPJK/L/25th
Poliklinik Mual, muntah, demam 2 DL, UL Rujuk
Umum hari, nyeri perut kanan Poliklinik Bedah
bawah Td:120/80, Rr: Appendisitis
16x, N: 90x, Tax: 38,0 Akut

NT Mc burny (+)
psoas (+)
10-11-2017 B/NiATW/P/20 th
Riwayat digigit anjing Vulnus Morsum WT
sendiri tadi pagi, vaksin Canis Asam Mefenamat
anjing lengkap(+) Regio Manus 3 x 500 mg (k/p)
Td:120/80 Rr:16x Dextra Amoxicilline
N:80x Tax: 37,5 3 x 500 mg
KIE
10-11-2017 A/KA/L/28 kg Nebul. Combivent+
Sesak, batuk dahak, Asma bronkiale 15 tetes bisolvon
pilek. TD:120/80 Serangan R-S eliksir, Salbutamol 3
Rr:26x N:88x Tax:36,7 x 2 mg, MP 3 x 2
mg, Hufagrip BP 3 x
wheezing (+/+) cth 1 ½ , KIE
10-11-2017 A/NiKYW/P/35th Betahistin Mesilat
Pusing berputar, mual, Vertigo 3x 6mg
muntah Td: 110/70 Flunarizine 1 x 5 mg
Rr: 16x N: 80x S:36,7 Domperidone 3 x10
mg
144
KIE

145
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
11-11-2017 A/NiKAM/P/39th
Poliklinik Keputihan Fluor Albus Metronidazole
Umum Td:120/80, Rr: 16x, 2 x 500 mg selama 7
N: 80x, Tax:36,0 hari
KIE- saran papsmear

11-11-2017 A/NiKSA/P/57 th
Tidak menstruasi 8 Susp Rujuk
bln Td:110/70 Menopause Poliklinik Kebidanan
Rr:18x dan ginekologi
N:80x Tax: 36,5
11-11-2017 A/KS/L/29 th
Kelilikan mata Hordeoulum Gentamisin zalf
kanan Eksterna OD mata
TD:120/80 Rr:18x 3 dd ue (OD)
N:84x Tax:36,7 KIE

11-11-2017 A/YM/P/18th
Gatal-gatal pada Tinea Cruris Ketokonazole zalf 3
selangkangan dd ue
Td: 110/70 Rr: 16x Ketokonazole 1 x
N: 80x Tax:36,7 200 mg
KIE

146
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Top Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien ik Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
12-11-2017 B/IKYA/L/36th
Poliklinik Benjolan pada lipat
Umum paha kiri HIL Sinistra Rujuk Poliklinik
Td:120/80, Rr: 16x, Bedah
N: 90x, Tax: 36,0
Finger test (+)
12-11-2017 A/NiAA/P/31 th DL,UL
Anyang-anyangan, ISK Asam Mefenamat
nyeri saat BAK 3x 500 mg
Td:120/80 Rr:16x Ciprofloxacine
N:80x Tax: 37,5 2 x 500 mg
KIE

12-11-2017 A/IBSS/L/28th Gentamisin eye

Kelilikan mata kiri Hordeolum drops 3 dd gtt II
TD:120/80 Rr:18x Interna (OS) (OS)
N:88x Tax:36,7 Amoxiciliin
3 x500 mg
KIE
12-11-2017 A/PB/L/18th Ceterizine 2 x10 mg
Gatal-gatal pada Dermatitis Dexametasone
lengan kanan dan Alergika 3x 0,5 mg
kiri Betamethasone zalf
Td: 110/70 Rr: 16x 3 dd ue
KIE

147
N: 80x Tax:36,7

148
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
22-11-2017 B/IWSJ/L/44th
Poliklinik Benjolan pada lipat HIL reponibilis Rujuk
Umum paha kiri da kanan regio inguinal Poliklinik Bedah
Td:120/80, Rr: 20x, D et S
N: 80x, Tax:36,0
Finger test (+)
22-11-2017 A/NiPJPS/P/34th Olah raga teratur
Susah tidur sejak 2 Insomnia Istirahat yg cukup
hari, mudah lelah CTM 3 x 4 mg (k/p)
Td:120/80 Rr:20x Livron 1 x 1
N:80x Tax: 37,5 KIE keluhan menetap
control kembali
22-11-2017 A/IKAD/L/29 th Citirizine 2 x 10 mg
Gatal pada badan Pitiriasis Ketokonazole 1 x 200
dan memberat saat Versikolor mg 5-7 hari
berkeringat Ketokonazole cream 2%
TD:110/70 Rr:18x S d due
N:84x Tax:36,7 KIE

22-11-2017 A/IMGN/L/26th
Gusi bengkak, sakit Gingivitis Cefixime 2 x100mg
gigi, gigi berlubang Asam mefenamat
Td: 110/70 Rr: 16x 3 x 500 mg
N: 80x Tax:36,7 KIE Kontrol poli gigi
27-12-2017

149
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
23-11-2017 A/IWSA/P/22th Amoxiciline
Poliklinik Panas, telinga kanan OMA (AD) 3x500mg
Umum sakit, pilek, Demacolin 3x1
Td:120/80, Rr: 16x, Erla ear drops 3xgtt
N: 90x, Tax:39,0 II (AD)
KIE
23-11-2017 C/IKSJ/L/42 th
Muntah berwarna
coklat kehitaman Observasi KIE
sejak tadi pagi Hematemesis ec Rujuk IGD RSBR
frekuensi 4x, riwayat susp ulkus
konsumsi NSAID, peptikum
minum alkohol
Td:140/80 Rr:20x
N:90x Tax: 37,5
23-11-2017 C/IKBPS /L/10 th
Sesak nafas, batuk, Asma Bronkiale Nebulizer combivent
pilek serangan R-S ½ respule +15 tetes
Rr:28 x N:90x eliksir bisolvon
Tax:36,2 Salbutamol 3x 2mg
Metiprednisolon 3x
Pulmo: ves+/+,wh+/ 2mg
+ Ifarsyl 3 xcth 1 1/2
23-11-2017 A/Gst AP /P/14 th/ Pengukuran TB dan
Surat keterangan Surat Keterangan BB
sehat, Rr: 18x , N: Sehat Pemeriksaan Fisik
80x Tax:36,2 Pemeriksaan Buta
Warna  Negatif

150
LAPORAN PELAYANAN

151
 Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
24-11-2017 B/BPJ/L/32th
Poliklinik Benjolan pada Carpal Tunnel Rujuk
Umum pergelanan tangan Syndrom et Poliklinik Bedah
kanan, nyeri(+) dan causa Susp
baal Td:120/80, Rr: Ganglion regio
16x, N: 90x, Tax: wrist dextra
36,0
24-11-2017 A/NiPAS/P/10 kg Pamol supp 125 mg
Panas sejak 2 hari, Fasidol 3 x cth 1
tidak mau makan Hiperpirexia Amoxicillin
Rr:20x N:80x Tax: ec TFA 3 x cth 1
39,9 faring Hufabetamin 3 x cth
½
hiperemis(+) T3/T2 KIE
24-11-2017 A/EPW/P/30 th
Batuk TD:120/80 Cough Bromifar 3 x CI
Rr:18x N:88x KIE
Tax:36,5
24-11-2017 B/NiKALP/P/41th F-up. Vulnus WT
Kontrol luka stlh Appertum Ciprofloxasine 2 x
dijahit regio digiti II 500 mg
Td: 110/70 Rr: 16x manus sinistra Asam Mefenamat 3x
N: 80x Tax:36,0 hari III 500mg (k/P)
Kontrol 2 hari lagi.

152
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
04-12-2017 A/NKAR/P/5th Hufagrip BP
Poliklinik Batuk , pilek 3x cth 1 1/2
Umum Rr: 20x, N: 90x, ISPA KIE
Tax:36,0
04-12-2017 A/INSP/L/14 th
Muntah-muntah, Observasi Antasida Doen sirup
mual vomiting 3 xcth II (ac)
Rr:20x Domperidone sirup
N:94x Tax: 37,5 3x cth II (ac)
KIE
04-12-2017 B/KSJ/L/42 th
Nyeri pada Angkle sprain Meloxicam
pergelangan kaki pedis dextra 2 x7,5 mg
kanan Na diclofenac cream
TD:130/80 Rr:20x S ue
N:90x Tax:36,2 KIE

04-12-2017 A/NiWMY/P/48 th
Nyeri sendi setiap Reumatoid Meloxicam 2x 7,5
pagi Artritis mg
TD: 130/80 Rr:16x Antasida Doen sirup
N: 86x Tax:37,0 3 x CI
KIE

153
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan

154
 Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
05-12-2017 B/IKSJ/L/45th
Poliklinik Benjolan pada Hemorrhoid Ambeven 3 x 1
Umum anus, bisa masuk grade II KIE
kembali, keluar
darah saat BAB
Td:130/80, Rr: 20x,
N: 88x, Tax:36,0
05-12-2017 A/NiKPP/P/17 th Kurangi main hp
Kedua mata perih Astenopia Jaga jarak menonton
Td:120/80 Rr:16x Istirahat yang cukup
N:80x Tax: 36,5 Artificial tears 3 dd
gtt II OD OS
05-12-2017 A/YDM/P/31 th Betametasone cream
Jari-jari kaki kanan S dd ue
kiri mengelupas, DKI CTM 3x 4 mg (k/p)
detergen(+) setiap dd DKA Stop penggunaan
hari. Pegawai detergen sementara
laundry TD:120/80 KIE kontrol bila
Rr:18x N:88x keluhan menetap
Tax:36,7
05-12-2017 A/ADW/L/37th
Perih pada batang Herpez Acyclovir 5 x 200
dan ujung penis Simplex mg 7-10 hari
Td: 120/80 Rr: 20x Acyclovir zalf
N: 80x Tax:36,7 S dd ue
KIE

155
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
06-12-2017 A/NiMS/P/32th Na. diclofenac 2 x
Poliklinik Sakit pinggang, LBP 50mg
Umum BAK(+) lancar Na. diclofenac cream
Td:120/80, Rr: 16x, N: S dd ue
90x, Tax:36,0 Livron 1 x 1
KIE
06-12-2017 A/JS/L/18 th Tetes burowi kosong
Nyeri telinga kiri, Otitis Erla ear drops
riwayat berenang Eksterna S 3 dd gtt II (AS)
disungai Td:120/80 Aurikula Asam Mefenamat
Rr:16x N:80x Tax: 37,5 Sinistra 3 x500mg (k/p)
Cefixime 2 x 100 mg
KIE
06-12-2017 A/GAK/L/17 kg
Panas 5 hari, batuk, Observasi Fasidol Forte 3 x cth 1
pilek, sakit febris hari IV Hufagripp BP
TenggorokanTD:120/80 ec TFA + 3 x cth 13/4
Rr:18xN:88x S:36,7 , ISPA Amoxiciline
3 x cth 13/4
faring hiperemis(+) KIE
T2/T2
06-12-2017 A/ASP/L/26th
Panas, leher kiri Parotitis Cefixime 2 x 100mg
bengkak, teraba panas, Fasidol forte 3 x500mg
nyeri sekali, susah Dexametasone 3 x 0,5
makanTd: 120/80 Rr: mg

156
20xN: 90x Tax:39,5

157
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
16-12-2017 A/IWKL/L/70th
Poliklinik Batuk > 1 bulan, batuk Susp TB Rujuk
Umum darah, semakin kurus Poliklinik Interna
Td:130/90, Rr: 22x, N:
80x, Tax:37,6
16-12-2017 A/KADA /L/ 39 kg
Panas sejak tadi pagi, Observasi Febris Fasidol forte
sakit menelan, batuk Hari O ec TFA 3 x ½ tab
dahak, pilek + ISPA Yusimox 3 x ½ tab
Td:110/70 Rr:16x Dexametasone
N:80x Tax: 38,5 3 x ½ tab
Ifarsyl 3 x ½ tab
faring hiperemis(+) KIE
T1/T1
16-12-2017 A/IMSR /L/15 kg Cetirizine 2 x cth1
Bentol2, gatal setelah Dermatitis Alergi Hufabetamin 3
pulang dari pantai xcth1
Rr:22x N:90x Tax:36,7 Betametasone zalf
S d due (oles tipis)
KIE
16-12-2017 A/NiWS/P/58 th
Tangan kiri gemetar, Susp Parkinson Rujuk
saat jalan lambat & Disease Poliklinik
kaku Td: 110/70 Rr: 16x Neurologi

158
N: 80x S:36,7
Resting tremor,
rigiditas(+)

159
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
17-12-2017 A/IWKD/L/38th
Poliklinik Rasa terbakar di ulu Domperidone
Umum hati, mual, muntah GERD 3 x 10 mg
Td:120/80, Rr: 18x, Omeprazole
N: 90x, Tax: 36,0 . 2 x 20 mg
KIE
NT (+) epigastrium
17-12-2017 A/AYM/P/ 28 kg Guanistrep
Diare > 4 x, darah(-) GEA tanpa 3 xcth 11/2
lendir(-) BU(+) dehidrasi Oralit Sachet
Zink 1 x 20 mg
Rr:20x Fasiprim 2 x cth 11/2
N:92x Tax: 37,5 KIE

17-12-2017 A/IPPJ /L/41kg

Bengkak disekitar Susp Parotitis Vit c 1 x 50 mg
telinga kanan dan + Observasi Cefixime 2 x tab 1/2
kiri, nyeri (+) susah Febris Hari O Fasidol forte
bicara dan maka, 3x tab1/2
panas sejak tadi pagi Asam mefenamat 3x
Rr:18x tab1/2
N:90x Tax:38,7 KIE

17-12-2017 A/Anisa/P/21 kg
Sakit tenggorokan, Observasi Febris Fasidol 3 x cth 11/2
panas sejak kemarin Hari 1 ec TFA Cefadroxil Forte
pagi. Rr: 22x N: 86x 2 x cth 1

160
Tax:37,9 , Faring KIE

hiperemis (+) T2/T1

161
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
18-12-2017 A/NiPJP/P/40th
Poliklinik Susah tidur sejak 3 KIE
Umum minggu Insomnia tipe Rujuk Poliklinik
Td:100/80, Rr: 16x, early Neurologi
N: 80x, Tax:36,0
18-12-2017 A/INyKA/L/29 th
Kemaluan keluar
cairan kehijauan Gonore Cefixime 1 x 400 mg
Td:120/80 Rr:20x KIE
N:88x Tax: 37,0
18-12-2017 A/NiWTH/P/33 th
Gatal pada telinga Otomikosis Ketokonazole cream
kanan, telinga aurikula dextra S 3 dd ue
terasa penuh KIE
TD:120/80 Rr:18x
N:80x Tax:36,2
18-12-2017 A/AAAKC/P/24 th Cefixime 2 x 100mg
Sakit tenggorokan, Tonsilitis Fasidol forte 3x 650
nyeri menelan Kronis mg
Td: 110/70 Rr: 16x Metilprednisolon 3x
N: 78x Tax:38,0 4mg
Vitamin C 1 x1
Faring hiperemis KIE
(+) Tonsil T3/T3,

162
detritus (+)

163
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
29-12-2017 A/INPA/L/40th
Poliklinik Susah makan, ludah Abses Rujuk
Umum menetes, nyeri Peritonsilar Poliklinik THT
menelan, suara
berubah
Td:120/80, Rr: 18x,
N: 90x, Tax: 38,5
Hot potato voice(+)
29-12-2017 B/NiKAS/P/48 th
Benjolan dileher Susp SNT Rujuk
sebesar telur puyuh, Poliklinik Bedah
diketahui sejak 1 bln
yll. Nyeri(-) keluar
cairan(-), Td:130/80
Rr:16x
N:84x Tax: 37,5
29-12-2017 B/SRW/L/33 th Reposisi
Keluar benjolan pada Hemorrhoid Ambeven 3 x1
anus, nyeri (+) gr II-III Asam mefenamat
TD:110/70 Rr:20x 3x 500 mg
N:88x Tax:36,0 KIE

164
29-12-2017 A/IBJM/L/ 14 kg
Batuk , pilek ISPA Hufagrip BP
Rr: 20x 3 xcth 1
N: 90x Tax:36,7

165
 L

LAPORAN PELAYANAN

Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan

Tanggal Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
30-12-2017 C/BMA/P/63th
Poliklinik Kontrol tensi, sakit
Umum kepala HT Urgensi KIE
Td:180/110, Rr: Rujuk IGD RSBR
16x, N: 96x, Tax:
36,0

30-12-2017 A/AMSM/P/31 th Chepalgia + Asam Mefenamat

Nyeri perut, saat ini Dismenorrhea 3 x 500 mg
sedang haid Fondazen 1 x1
Td:130/80 Rr:16x KIE
N:90x Tax: 37,5
30-12-2017 A/IPPJ/L/58 th DM tipe GDS
Riwayat DM, obat II+Parestesia Metformin 3x 500
habis, kesemutan mg
pada tangan Livron 1x1
TD:120/80 Rr:18x KIE
N:88x Tax:36,7
30-12-2017 A/Gus JL/L/18th Gangguan KIE
Kedua mata kabur Refraksi Rujuk Poliklinik

166
baca jarak jauh ± 2 (Miopia) Mata
bulan
Td: 110/70 Rr: 16x
N: 80x Tax:36,0

167
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Top Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien ik Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
31-12-2017 B/KAW/L/38th Dl, UL Ciprofloxasine
Poliklinik Nyeri pinggang kanan 2 x 500mg
Umum sampai menjalar ke BSK dd ISK Asam mefenamat
sisikan BAK(+) keruh. 3x500 mg(k/p)
Td:140/80, Rr: 20x, N: Rujuk
90x, Tax: 6,0 Poliklinik Urologi

31-12-2017 A/NiKR/P/63 th
Nyeri pada wajah kiri Susp Carbamazepin 1x100
seperti ditusuk-tusuk. Neuralgia mg  kosong
Memberat saat makan Trigeminal Rujuk
dan beraktifitas Poliklinik Neurologi
Td:130/80 Rr:20x
N:80x Tax: 37,5
31-12-2017 A/IKB/L/68 th
Kedua mata kabur saat Gangguan Rujuk
membaca jarak dekat. refraksi Poliklinik Mata
Riwayat kacamata plus (Presbiopia)
5 th
TD:130/80 Rr:20x
N:88x Tax:36,5

168
31-12-2017 A/IAKM/P/28 th Ergotamine 3 x 2mg
Sakit kepala sebelah Migrein kosong
sampai mata, silau(-) tanpa aura Ibuprofen 3x 400 mg
Td: 110/70 Rr: 20x Livron 1 x 1
N: 80x Tax:37,0 Latihan relaksasi

169
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Keterangan

Data Dasar Pasien Pembimbing Tangan Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan Pembimbing
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
10-01-2018 B/NiAW/P/26th
Poliklinik Nyeri bahu kanan , Susp CF Clavicula Konsul dr .IGD:
Umum susah digerakkan Dextra Advise foto rontgen
setelah terjatuh 4 hr shoulder dextra
yg lalu, riwayat Rujuk IGD RS BR
diurut. KIE
Td:130/90, Rr: 20x,
N: 90x, Tax:36,0
10-01-2018 A/IMAA /L/ 35 kg Asma Bronkiale Salbutamol 3 x 2mg
Sesak (+) batuk(+) Serangan R-S MP 3 x 2 mg
Rr:26x N:80x Tax: Ambroxol 3 x ½ tab
36,5 Pulmo ves+/ KIE

+, rh-/-, wh+/+
10-01-2018 Nn S, perempuan 19 Dispepsia Berlosid syr 3 x 2 cth
th Ranitidin 2 x 150 mg

10-01-2018 Ny A, perempuan, 40 Demam tifoid Gitas plus 3 x 1 tab

th Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Ranitidin 2 x 150 mg

170
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
11-01-2018 Ny S, perempuan, 50 Asma bronchial Metil prednisolon 3x4
Poliklinik th eksaserbasi mg
Umum akut, rhinitis Ambroxol 3 x 30 mg
alergi Cetirizin 1 x 10 mg
Lansoprazol 1 x 20 mg

11-01-2018 An N, perempuan, 5 Demam tifoid Sanmol syr 4 x 7,5 mL

th Kotrimoksazol 2 x 1,5
cth
Puyer isi vit B
complex + vit C 1 x 1
pulv

11-01-2018 An R, perempuan, 1 ISPA Parasetamol syr 3 x 1

th cth
Amoxsan syr 3 x ¾ cth

11-01-2018 Tn S, laki-laki, 53 th ISPA Parasetamol 3 x

500mg
Amoxsan 3 x 500 mg
Ranitidin 2 x 150 mg
Ambroxol 3 x 30 mg

171
 LAPORAN PELAYANAN

Tanggal Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Catatan Tanda Tangan Keterangan
Data Dasar Pasien Pembimbing Pembimbing Tambahan
Diagnosis Penatalaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
12-01-2018 An R, laki-laki, 4 th Asma bronchial Puyer sesak 3 x 1, isi:
Poliklinik Ambroxol 10 mg
Umum Metilprednisolon 3 mg
Salbutamol 2 mg
Amoxsan 3 x 1 cth
Prome syr 3 x 1 cth

12-01-2018 Ny F, perempuan, 80 Dispepsia, Ht gr Berlosid syr 3 x 1 cth

th I Sukralfat syr 3 x 1 cth
Captopril 2 x 12,5 mg

12-01-2018 Tn K, laki-laki, 52 th Susp kolik Gitas plus 3 x 1 tab

ureter dd/ kolik Ranitidin 2 x 150 mg
empedu
12-01-2018 Ny R, perempuan, 50 Dispepsia, ISK Ciprofloxacin 2 x 500
th mg
Berlosid syr 3 x 1 ctrh
Sucralfat syr 3 x 1 cth

172
173