INTRODUCCIÓN

Concepto de Radiología. Radiología General. Contenido. Especialidades Médicas

integradas en la Radiología. Diagnóstico por Imagen. Concepto. Contenido.
Especialidades Médicas que se integran. La imagen: Conceptos básicos, Tipos de
imagen médica, Parámetros de calidad.

El concepto de Radiología no está claramente definido. Desde un punto de vista histórico la

Radiología comenzó con el descubrimiento de los rayos X por Roentgen en 1895, cuando
comprobó que se podía obtener imágenes de una mano cuando era expuesta a estas
radiaciones ionizantes, lo cual posibilitaba la utilización de los rayos X con fines diagnósticos.
Más tarde las radiaciones ionizantes se emplearon con fines terapéuticos, dando lugar a lo
que en principio se conoció como radioterapia. Por otro lado, los isótopos radiactivos se
emplean también tanto para obtener imágenes diagnósticas como para realizar
procedimientos terapéuticos. En principio, la Radiología incluía todos estos procedimientos
tanto diagnósticos como terapéuticos.

En la actualidad se considera a la Radiología de forma genérica como la parte de la medicina

que estudia las aplicaciones médicas de las radiaciones ionizantes. Sin embargo, esta definición
también es incompleta, puesto que no incluiría a los procedimientos diagnósticos basados en
imágenes obtenidas mediante otros agentes físicos como los ultrasonidos, donde se emplean
ondas mecánicas para la obtención de imágenes, o las imágenes de resonancia magnética,
donde se emplean ondas de radiofrecuencia y campos magnéticos. Por otro lado, en otras
especialidades médicas no radiológicas también se emplean determinados tipos de ondas
electromagnéticas con fines terapéuticos.

Desde un punto de vista clínico están bien definidas tres especialidades clínicas
independientes relacionadas con la radiología: Radiodiagnóstico, Medicina Nuclear y Oncología
Radioterápica.

El Radiodiagnóstico es la disciplina (especialidad médica) que incluye todas las técnicas de

exploración encaminadas a la obtención de imágenes de estructuras anatómicas mediante el
uso de rayos X, ultrasonidos y resonancia magnética, con el objetivo de realizar diagnósticos de

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enfermedades, o bien servir como guías para la realización de tratamientos percutáneos. Es,
por tanto, una especialidad que no solamente se dedica al diagnóstico, sino que tiene
múltiples facetas terapéuticas, por lo que con frecuencia se habla emplea el término
Radiología para designar a esta especialidad.

La Medicina Nuclear es una especialidad médica dedicada al diagnóstico de pacientes

mediante el uso de sustancias marcadas con radioisótopos, proporcionando una información
esencialmente funcional, pero también se dedica al tratamiento mediante fuentes radiactivas
no encapsuladas. La Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina Nuclear la define como
la rama de la medicina que emplea los isótopos radiactivos, las radiaciones nucleares, las
variaciones electromagnéticas de los componentes del núcleo atómico y técnicas biofísicas
afines, para la prevención, diagnóstico, terapéutica e investigación médica.

Se emplea el término de Diagnóstico por la Imagen para englobar al Radiodiagnóstico y a la

Medicina Nuclear. En algunos hospitales existen departamentos de Diagnóstico por la Imagen.

La Oncología radioterápica es una especialidad médica dedicada a los aspectos diagnósticos,

cuidados clínicos y terapéuticos del enfermo oncológico, primordialmente orientada al empleo
de los tratamientos con radiaciones y terapéuticas asociadas. La tendencia actual en los
hospitales es la de crear departamentos de Oncología, que incluirían la Oncología
Radioterápica y la Oncología Médica.

En todo caso, el manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes cada vez más es una
cuestión multidisciplinar, en la que los distintos médicos especialistas, con frecuencia
subespecializados en determinadas patologías, aportan su conocimiento para adoptar
decisiones consensuadas.

Radiaciones electromagnéticas

La radiación electromagnética está formada por la combinación de campos eléctricos y

magnéticos, que se propagan a través del espacio en forma de ondas portadoras de energía.
Las ondas electromagnéticas viajan a través del espacio, y no necesitan de un medio material
para propagarse. Su propagación se realiza como vibraciones perpendiculares a la dirección de
propagación de la onda, con una determinada frecuencia y una longitud de onda, valores que
son inversamente proporcionales. Atendiendo a su longitud de onda, la radiación
electromagnética recibe diferentes nombres, y varía desde las ondas de radio (muy poco
energéticos con, longitudes de onda muy grandes y frecuencias muy bajas), pasando por el

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espectro visible., hasta los rayos gamma (muy energéticos, con una longitud de onda muy
pequeña, y por tanto muy alta frecuencia). El rango completo de longitudes de onda es lo que
se denomina el espectro electromagnético, dentro del cual tenemos, de menos energéticas a
más energéticas: las ondas de radio, las microondas, infrarrojos, la luz visible, radiaciones
ultravioleta, rayos X y rayos gamma.

Las Radiaciones Ionizantes son aquellas radiaciones con energía suficiente para ionizar la
materia, extrayendo los electrones de sus estados ligados al átomo y dando lugar a un ion. Las
radiaciones electromagnéticas ionizantes incluyen los rayos X y las radiaciones gamma. En
definitiva, las radiaciones ionizantes están formadas por fotones con energía suficiente como
para ionizar la materia.

Los rayos X son radiaciones electromagnéticas que pueden atravesar cuerpos opacos e
impresionar películas fotográficas, por lo que tras su descubrimiento enseguida se emplearon
para obtener radiografías. Sin embargo, su empleo requiere de un control sistemático, ya que
pues un exceso de radiaciones puede causar daño al organismo humano.

Las radiaciones gamma poseen muy alta energía por lo que constituyen un tipo de radiación
ionizante capaz de penetrar profundamente la materia y causar grave daño al núcleo de las
células, pero debidamente controlados se pueden utilizar con fines médicos.

También son radiaciones ionizantes la radiación de partículas subatómicas moviéndose a gran

velocidad, que incluye a las partículas alfa (núcleos de Helio), beta (electrones y positrones de
alta energía), protones y neutrones entre otras.

Por tanto, las radiaciones ionizantes se emplean rutinariamente en medicina con fines
diagnósticos, pero estas radiaciones interaccionan con la materia viva, pudiendo producir
diversos efectos secundarios dañinos para el organismo. Por otro lado, estos efectos en
principio no deseables, pueden ser aprovechados con fines terapéuticos. La radiobiología es la
ciencia que estudia los fenómenos que se producen en los seres vivos tras la absorción de
energía procedente de las radiaciones ionizantes. La protección radiológica es la disciplina que
estudia de los procedimientos para proteger a los seres vivos de los efectos nocivos de las
radiaciones ionizantes.

El Radiodiagnóstico, la Medicina Nuclear y la Oncología Radioterapia son especialidades

clínicas hospitalarias y en la asignatura de Radiología Clínica se tratarán los aspectos clínicos de
las tres especialidades. Los hospitales cuentan también con Servicios de Protección
Radiológica, pero no son parte de los servicios clínicos.

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Radiología General y Radiología Clínica

En este curso vamos a tratar los aspectos generales de la radiología, siguiendo la siguiente
programación:

- Introducción a la física de las radiaciones

- Criterios generales de protección radiológica

- Conceptos básicos de Radiodiagnóstico

- Conceptos básicos de Medicina Nuclear

- Conceptos básicos de Oncología Radioterápica

En la asignatura de Radiología Clínica trataremos los aspectos clínicos relacionados con la

radiología

La imagen radiológica

Una imagen de define como la reproducción la figura de un objeto, es por tanto la

representación visual que muestra la apariencia de un objeto. Habitualmente se trata de una
representación bidimensional de un objeto tridimensional. En ella se suelen emplear
diferentes tonos de grises o de colores distribuidos en una superficie, y existe una correlación
entre dichas tonalidades y las distintas partes del objeto representado. En medicina, la
exploración visual directa sólo consigue ver la piel y las mucosas del organismo. La imagen
médica es aquella que permite visualizar partes del organismo que no son accesibles en la
inspección visual directa, e incluye técnicas como la imagen radiológica, la endoscopia, la
termografía médica, la fotografía médica, y la microscopía. Las técnicas de medida y grabación,
que no están diseñadas en principio para producir imágenes, tales como la
electroencefalografía (EEG) y la magnetoencefalografía (MEG) y otras, podrían considerarse
también imágenes médicas, aunque no representan objetos.

En la imagen radiológica es fundamental comprender que en la obtención de cualquier imagen

se aprovecha la distinta respuesta que los diferentes tejidos presentan ante determinados
agentes físicos: rayos X, ultrasonidos, ondas de radiofrecuencia-campos magnéticos, rayos
gamma o positrones. Es decir, la imagen radiológica es el resultado de la interacción de estos
agentes físicos con los tejidos. Los distintos órganos se representan como una imagen que tiene
tonalidades de distintos colores o, lo que es más frecuente, distintas tonalidades dentro de una
escala de grises.

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Es interesante resaltar que las imágenes radiológicas no sólo nos aportan una representación
visual de una estructura anatómica, sino que también nos puede dar información acerca de la
función de determinados órganos. De esta forma podemos diferenciar, por ejemplo, distintas
áreas cerebrales con funciones diferentes (imagen funcional).

Según el agente físico utilizado para obtener la imagen tenemos las distintas modalidades de
exploración para obtener imágenes radiológicas:

- Radiografías, a partir de Rayos X

- Tomografía Computarizada (TC), a partir de Rayos X
- Ecografía (Ultrasonografía), a partir de ultrasonidos
- Resonancia Magnética (RM), a partir de ondas de radiofrecuencia
- Gammagrafía, a partir de rayos gamma
- Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único (SPECT), a partir de rayos
gamma
- Tomografía por Emisión de Positrones (PET), a partir de positrones

Así mismo, existen modalidades hibridas que conjugan dos de las anteriores como la PET-
TC, la PET-RM o la SPECT-TC.

En función del tipo de interacción del agente físico con los tejidos, se distinguen clásicamente
distintos tipos de imágenes: imágenes por transmisión (los rayos X atraviesan el organismo y
dan lugar a la imagen radiológica o una TC), imágenes por reflexión (los ultrasonidos se
reflejan en los distintos tejidos y son el origen de la imagen ecográfica), e imágenes por
emisión (en las gammagrafías y en el SPECT se obtiene la imagen después de inyectar un
isótopo radiactivo en el organismo que emitirá radiaciones gamma, y en la RM se somete al
paciente a ondas de radiofrecuencia que son absorbidas por los tejidos, y luego liberadas
dando origen a la imagen).

En resumen:

Modalidad Tipo de Energía Tipo de Interacción Especialidad Clínica

Radiografía Rayos X Transmisión Radiodiagnóstico

TC Rayos X Transmisión Radiodiagnóstico
Ecografía Ultrasonidos Reflexión Radiodiagnóstico
RM Radiofrecuencia Emisión Radiodiagnóstico
Gammagrafía Rayos Gamma Emisión Medicina Nuclear
SPECT Rayos Gamma Emisión Medicina Nuclear
PET Positrones Emisión Medicina Nuclear

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Según la modalidad de imagen, se emplea una diferente terminología a la hora de describir las
imágenes: densidad radiológica (o atenuación radiológica) para radiografías y tomografía
computarizada, ecogenicidad para ecografías, intensidad de señal para resonancia magnética
o captación en las modalidades de medicina nuclear. Por tanto, las distintas modalidades de
exploración muestran los tejidos de forma diferente, en función del agente físico empleado
para la obtención de la imagen. La modalidad de exploración que emplearemos en cada
situación clínica va a depender de la región anatómica a estudiar y de la patología
sospechada.

Calidad de la imagen

Los factores básicos que influyen en la calidad de una imagen son la resolución espacial, el
contraste, el ruido, los artefactos y la resolución temporal. En una imagen radiológica la
calidad depende la modalidad de exploración empleada, la región anatómica estudiada y el
tiempo empleado para su obtención.

a) Resolución espacial. Se define como la capacidad para diferenciar dos objetos

distintos que estén muy próximos entre sí. Dicho parámetro se emplea para describir la
posibilidad de diferenciar adecuadamente detalles pequeños del objeto. En cualquier sistema
digital esta resolución viene limitada por el tamaño de píxel, de manera que cualquier detalle
inferior al tamaño del pixel no podrá ser adecuadamente representado por el sistema. La
Resolución Espacial se define como la distancia mínima que debe haber entre dos puntos del
objeto para poder identificarlos en la imagen como independientes

b) Contraste. Es la diferencia relativa en la intensidad de brillo entre los distintos puntos

que configuran una imagen. Si dos puntos tiene el mismo brillo y están juntos, no son
distinguibles entre ellos. A medida que se incrementa la diferencia en el brillo entre los puntos,
mejor diferenciación hay entre ellos. El contraste (o resolución de contraste) valora la
capacidad de la imagen para revelar diferencias sutiles en la composición de los distintos
tejidos del organismo. Como la mayor parte de las imágenes médicas son en blanco y negro, el
contraste se suele manifestar en forma de niveles de grises. El contraste surge por diferentes
propiedades de los tejidos y en función de la modalidad de imagen empleada. Cuando se
emplean rayos X, el contraste estará en función de la de atenuación de los rayos X de cada
tejido. En medicina nuclear depende del grado de captación del radiofármaco (radioisótopo
ligado a un fármaco), en ecografía de la impedancia acústica y en resonancia magnética de la
concentración de hidrogeniones. El contraste de una imagen está entonces determinado por el

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contraste intrínseco de los órganos y tejidos que se van a estudiar, pero también por la
modalidad de exploración utilizada para obtener la imagen.

Cuando en las exploraciones radiológicas las diferentes estructuras anatómicas no

muestran suficiente contraste entre ellos, se emplea determinadas sustancias (material de
contraste) que proporcionan una adecuada diferenciación de contraste entre los distintos
tejidos así como con las lesiones patológicas.

c) Ruido. Es la parte de imagen que no obedece a ningún detalle del objeto estudiado.
Es decir, es una señal no deseada que aparece por diferentes causas, como el debido al propio
funcionamiento del equipo (ruido electrónico). No se puede eliminar completamente este
componente de la imagen, si bien es posible reducirlo a valores poco significativos. En una
imagen lo relevante es la proporción entre la señal recibida y el nivel de ruido, lo que se
conoce como relación nivel/ruido. Cuanto mayor sea la relación señal/ruido, más calidad
tendrá la imagen y más fácil será interpretarla.

d) Resolución temporal. Es la capacidad para adquirir una imagen óptima en el menor

tiempo posible. Es inversamente proporcional al tiempo de adquisición de la imagen. Al
contrario de la resolución espacial o la de contraste, no puede valorarse directamente sobre la
imagen. En las imágenes con baja resolución temporal (largo tiempo de adquisición) puede
aparecer borrosidad cinética, producida por el movimiento interno de las partes del organismo
que se están examinando.

e) Artefacto. Es cualquier componente que aparece en la imagen radiológica que no

tiene correspondencia real con la presencia de un detalle anatómico del objeto estudiado. Las
causas de los artefactos dependen de las modalidades de imagen empleadas y puede estar
ocasionado por múltiples factores, como un mal funcionamiento o una mala utilización del
equipo. En la mayoría de los casos es posible la identificación del origen y su eliminación de la
imagen. Los objetos estudiados también pueden ser el origen de la aparición de artefactos en
la imagen, como los producidos por movimiento o la presencia de materiales extraños dentro
del organismo. En algunos casos los artefactos pueden llegar a confundirse con hallazgos
patológicos por un ojo poco entrenado o llegar a enmascararlos.

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Tema 11. RADIODIAGNÓSTICO. LA IMAGEN POR RAYOS RX.

Concepto y ámbito del Radiodiagnóstico. Modalidades de exploraciones

diagnósticas. Generación de la imagen mediante rayos RX. Radioscopia.
La imagen radiográfica. Calidad de la imagen. Radiografía analógica y
digital. Valoración sistemática de la imagen radiológica. Medios de
contraste radiológicos. Técnicas especiales en radiodiagnóstico
convencional. Exploraciones con contraste. Angiografía. Técnicas de
Radiología Intervencionista. Los sistemas informáticos en Radiología.

La Radiología, a diferencia de otras ciencias, tiene una fecha y un lugar de nacimiento

muy concretos con el descubrimiento de los rayos X por Roentgen. Wilhem Honrad

Roentgen, catedrático de física de la Universidad de Wurzburg (Alemania) el 8 de

noviembre de 1895 observó la fluorescencia de una pantalla de platinocianuro de bario
producida por una radiación desconocida procedente de un tubo de rayos catódicos. A
esta radiación los llamó rayos X. Sustituyendo la pantalla por una placa fotográfica
pudo registrar la existencia de dicha radiación. Observó también que estas radiaciones

eran "penetrantes", ya que atravesaban una serie de objetos que interpuso entre el

tubo proyector y la pantalla (cartón, libros, maderas), y que únicamente eran detenidos
en su totalidad (absorbidos) por metales de alto peso atómico. Cuando interponía

objetos metálicos comprobó que aparecía una zona clara en la placa, la cual dibujaba
el área del objeto, debido a la absorción de radiación por el mismo. Este hallazgo fue
confirmado colocando la mano de su mujer sobre la placa y sometiéndola a radiación
durante 15 minutos, comprobando que los huesos se veían.

Concepto y ámbito del Radiodiagnóstico. Modalidades de exploraciones

diagnósticas.

El radiodiagnóstico incluye en principio todas las técnicas exploratorias (modalidades

de exploración de radiodiagnóstico) que utilizan rayos X para la obtención de
imágenes de las distintas estructuras anatómicas de nuestro organismo. Se conoce

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como Radiodiagnóstico Convencional a las exploraciones basadas en imágenes

simples obtenidas a partir de los rayos X (radiografías y radioscopia). La Tomografía

Computarizada utiliza igualmente rayos X para la formación de imágenes, pero con un

tratamiento computarizado que permite la obtención de las mismas en el plano
transversal, si bien posteriormente se puede realizar un postprocesado de las mismas

y conseguir reconstrucciones en otros planos del espacio.

Además de la radiología convencional y la Tomografía Computarizada, el

radiodiagnóstico incluye otras modalidades de exploración: la Ultrasonografía

(Ecografía) y la Resonancia Magnética, que no utilizan radiaciones ionizantes para la
obtención de imágenes, sino ultrasonidos en el caso de la ecografía, y ondas de

radiofrecuencia y campos magnéticos en el caso de la resonancia magnética.

Por otro lado, la Radiología Vascular e Intervencionista incluye aquellas técnicas

radiológicas con las que se realizan actuaciones percutáneas, bien para la

introducción de catéteres con fines diagnósticos, como las angiografías, o con fines
terapéuticos.

En definitiva, el Radiodiagnóstico es la disciplina (especialidad médica) que incluye

todas las técnicas de exploración encaminadas a la obtención de imágenes de
estructuras anatómicas mediante el uso de rayos X, ultrasonidos y resonancia
magnética, con el objetivo de realizar diagnósticos de enfermedades, o bien servir
como guías para la realización de tratamientos percutáneos.

La radiología digital no es más que la obtención de las imágenes radiológicas en

formato digital. Esto se puede hacer de forma directa, como lo hacen la tomografía

computarizada, la resonancia magnética, así como las últimas generaciones de

equipos de ultrasonidos y de radiografías convencionales. Estas imágenes se pueden

visualizar en monitores y almacenar en distintos formatos de archivo, aunque

posteriormente se pueden imprimir en placas radiográficas.

Otro aspecto es el de la organización interna de los grandes Servicios de

Radiodiagnóstico actuales por secciones de órganos y sistemas, lo que ha llevado al

desarrollo de subespecialidades como neurorradiología, radiología torácica,

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abdominal, músculo-esquelética, pediátrica, y de la mama, además de la radiología

vascular e intervencionista.

Radiodiagnóstico Convencional
Generación de la imagen mediante rayos RX

En este tema nos vamos a central en el radiodiagnóstico convencional, el cual se basa

en la obtención de imágenes de estructuras anatómicas cuando son sometidas a los
rayos X para obtener radiografías. El haz de rayos X, al atravesar el organismo, sufre

una mayor o menor grado de atenuación en función de la absorción que se produce de

los mismos en las diferentes estructuras que componen la región anatómica exa-
minada. La radiación que penetra todo el espesor del organismo incidirá sobre una

película radiográfica (radiografía) generando una imagen con una tonalidad desde el
negro hasta el blanco en función de la cantidad de radiación que llega a la placa
radiográfica. Allí donde llegan más rayos X, se producirá un mayor grado de

ennegrecimiento de la película, mientras que donde inciden menos radiación

permanece más blanca. Actualmente las placas radiográficas han sido sustituidas por
detectores digitales (radiología digital), y las imágenes son procesadas

electrónicamente para ser enviadas y almacenadas en sistemas de soporte

informático.

Si en vez de colocar una película radiográfica ponemos una pantalla fluorescente, ésta
se ilumina por efecto de la radiación de forma similar a lo que ocurre con la placa,

generándose entonces una imagen fluoroscópica (radioscopia o fluoroscopia). Se basa

en la propiedad de los rayos X de producir luminiscencia al incidir sobre determinadas

sustancias. La radioscopia consiste en la visualización directa de la imagen formada

en una pantalla fluorescente después de atravesar los rayos X el organismo. Con este
sistema la imagen obtenida es muy tenue, y para conseguir una mayor calidad de la

imagen se requerirían unas dosis de radiaciones muy altas, por lo que los
fluoroscopios acoplan a la pantalla fluoroscópica un intensificador de imagen de rayos
X, que amplifica la luz de la pantalla fluorescente, con objeto de conseguir una mayor

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calidad de imagen con menor radiación. Las imágenes formadas se visualizan en un

monitor de TV, pudiéndose almacenar o imprimir posteriormente.

La imagen fluoroscópica suele tener menor contraste y menor resolución espacial que
la imagen radiográfica. Sin embargo, tiene la ventaja de permitir la visualización de
imágenes en tiempo real, lo que posibilita la valoración de regiones anatómicas en

movimiento, por lo que se emplea en traumatología y en los quirófanos. Además

permite el visualizar el paso de materiales de contrastes administrados por vía oral,

(como en el tubo digestivo) o inyectados directamente en el torrente circulatorio.

Para comprender de forma más adecuada la generación de la imagen en radiología

convencional, es preciso conocer algunos aspectos acerca de la naturaleza de los

rayos X, su producción y propiedades.

Naturaleza de los Rayos X. Los rayos X se encuentran dentro del espectro de las
radiaciones electromagnéticas, las cuales se propagan a la velocidad de la luz en

forma de fotones de distintas energías (en función de longitud de onda y frecuencia).

Están situados en la escala electromagnética en el extremo de mayor energía, junto a
la radiación gamma, mientras que en el otro extremo se encuentran las microondas y

las ondas de radiofrecuencia, y en el centro los infrarrojos, la luz visible y los ultra-
violeta.

Los rayos X son radiaciones electromagnéticas de alta energía debido a que tienen
longitudes de onda muy cortas (frecuencias muy altas), propiedades que les permiten
penetrar la materia, siendo ésta la característica fundamental para su uso en
radiodiagnóstico. Los rayos X de mayor energía (menor longitud de onda, mayor
frecuencia) tienen mayor capacidad de penetración del organismo.

Producción de los rayos X. Los rayos X se producen en los tubos de rayos X, donde se
hace pasar una corriente de electrones desde el cátodo hasta el ánodo. Para ello se
utiliza un generador que crea una corriente eléctrica de una determinada intensidad
(miliamperaje), durante un tiempo, y con una determinada diferencia de potencial entre

el cátodo y el ánodo (kilovoltaje). Los electrones generados chocan contra el ánodo y

son la fuente de los fotones que constituyen los rayos X, si bien sólo el 1% de la

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energía se transforma en rayos X, mientras que el resto se transforma en calor. La

cantidad de rayos X que se produce en el tubo depende básicamente del miliamperaje

empleado y el tiempo de producción de electrones en el tubo, mientras que la energía
de los rayos X (calidad de los rayos X) depende básicamente del kilovoltaje empleado.

Propiedades de los Rayos X:

1. Capacidad de penetración. Los rayos X son capaces de penetrar la materia

orgánica, si bien parte de ellos se absorben por los tejidos, al ceder los rayos X su

energía a los distintos tejidos.

2. Interacción con la materia. Los mecanismos mediante los cuales los rayos X
ceden energía a los tejidos son el efecto fotoeléctrico y el efecto Compton. El primero
produce una absorción completa de los rayos X, mientras que el efecto Compton
produce una dispersión de los mismos. En ambos casos los rayos X ceden su energía

a electrones que son liberados en los tejidos, formándose así iones, por lo que los
rayos X son radiaciones ionizantes, las cuales tienen una serie de efectos biológicos
indeseables, que serán estudiados en el tema de radiobiología.

3. Luminiscencia y efecto fotográfico. Los rayos X producen luminiscencia

(emisión de la luz) al incidir sobre ciertas sustancias cristalinas. Es la base de la
radioscopia. Por otro lado, la los rayos X provoca reacciones químicas en las
emulsiones fotográficas (efecto fotográfico), lo que se aprovecha para la impresión de

la película radiográfica.

Atenuación de los Rayos X. Cuando el organismo es sometido a la acción de los

rayos X, parte de ellos son absorbidos totalmente por efecto fotoeléctrico, o
parcialmente por efecto Compton (dando lugar a radiación dispersa). El resto de los

rayos X atraviesan el organismo sin sufrir interacciones y son los que dan lugar a la
imagen radiológica. La atenuación que se produce de los rayos X es la diferencia entre
los rayos X que inciden sobre el organismo y los que los atraviesan, y está
relacionada, por tanto, con la cantidad de radiación que se absorbe. La atenuación de

5
los rayos X depende, por un lado, de las características del material sometido a las

radiaciones (número atómico de los elementos atravesados, densidad de átomos, y

espesor del objeto) y por otro, de la cantidad de rayos X que se generan y de la
energía de mismos (calidad de las radiaciones).

La atenuación de los rayos X guarda una relación directamente proporcional sobre

todo con el número atómico de los átomos del material que atraviesan, pero también
con la densidad de átomos, y con el espesor del medio atravesado. A mayor número

atómico, densidad atómica o espesor del objeto estudiado, se producirá una mayor
atenuación de la radiación. Por tanto, en los tejidos orgánicos la composición química
de los mismos y el espesor de la anatomía estudiada, determinan distintos grados de

atenuación de los rayos X, y como consecuencia, diferentes contrastes entre las

distintas estructuras anatómicas en la radiografía.

Por otro lado, la atenuación de los rayos X depende de la energía de los mismos. Los

poco energéticos se absorben más, por lo que se necesita más radiaciones para
producir ennegrecimiento de la placa radiográfica, pero proporcionan mayor gama de
contrastes entre las distintas estructuras anatómicas. La cantidad de radiaciones

emitidas por el tubo y el tiempo de emisión, influirá en la cantidad de radiaciones que

atraviesan el organismo y por tanto en la cantidad de ellos que inciden en la placa

radiográfica, es decir, a mayor cantidad de radiación emitida, mayor ennegrecimiento
en la imagen radiológica.

En resumen, en radiodiagnóstico el organismo es sometido a un haz de rayos X, que

tras ser atenuados en mayor o menor grado (dependiendo de la energía de los rayos
X, del espesor del tejido atravesado, de la densidad de átomos y de los números
atómicos de los tejidos), inciden en un sistema de detección de rayos X, que puede ser
una película radiográfica, una pantalla fluoroscópica o un detector digital de
radiaciones. De esta forma, se produce una imagen radiográfica que distingue las
distintas estructuras anatómicas con distinta tonalidad dentro de una escala de grises
del negro al blanco, en función de la absorción de rayos X que se produce en cada
una de ellas.

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La Imagen Radiológica: Densidades Radiológicas

Como hemos visto, cuando el organismo es sometido a la acción de los rayos X, parte

de ellos son absorbidos, y el resto de los rayos que atraviesan el organismo sin sufrir
interacciones con los tejidos son los que dan origen a la imagen radiológica.

Las estructuras orgánicas que absorben poca radiación, son atravesadas por mayor

cantidad de rayos X y producirán un mayor ennegrecimiento en la placa radiográfica

(estructuras radiotransparentes o radiolúcidas, que se visualizan más negras ). Esto

ocurre especialmente con el aire, que aparecerá completamente negro.

Las estructuras orgánicas que absorben mucha radiación, son atravesadas por menos
cantidad de rayos X, y producirán un menor ennegrecimiento en la placa radiográfica
(estructuras radiopacas, que se visualizan más blancas). Esto ocurre especialmente

con el hueso compacto y los metales, que aparecerán blancos.

Por tanto, en función de la atenuación radiológica de los diferentes tejidos, se

producen imágenes con mayor o menor densidad radiológica. En todo caso, no

debemos de olvidar que la imagen radiográfica es una representación bidimensional
de una estructura tridimensional, de modo que el grado de ennegrecimiento en una
zona determinada de la imagen supone la suma de las densidades radiológicas de
todos los órganos que está atravesando la radiación en esta zona.

En radiología convencional se distinguen las siguientes densidades radiológicas:

Densidad aire. El aire está compuesto por elementos de número atómico bajo como el
hidrógeno (1), el carbono (6), el nitrógeno (7) o el oxígeno (8). La absorción de los

rayos X por el aire es muy pequeña y, por tanto, la cantidad de radiación que llega a la

película es grande y da lugar a un gran ennegrecimiento de ésta. Es la densidad que

producen los gases, sustancias que aparecen en la placa radiográfica como muy

radiotransparentes (negro).

Densidad grasa. Es la densidad producida por los tejidos grasos que se muestran en
la película como moderadamente radiotransparentes (gris).

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Densidad agua. Es la densidad proporcionada por los líquidos, pero también por los

tejidos sólidos (músculos, vísceras, etc.), y aparece en la radiografía con una tonalidad

intermedia (gris pálido, a menudo casi blanco).

Densidad calcio. La producen los huesos, los dientes, las calcificaciones, etc., es decir,
estructuras en cuya composición intervienen dos elementos de número atómico

relativamente alto: fósforo (15) y calcio (20). Se presenta como estructuras radiopacas
(blancas).

Densidad metal. Es la densidad proporcionada por metales pesados y contrastes arti-

ficiales positivos, como el bario (56) o los compuestos yodados (53), que absorben de
forma muy importante la energía del haz de rayos X y se presentan en la película

como muy radiopacos (muy blancos).

En una radiografía, para que dos estructuras anatómicas que están en contacto
puedan ser diferenciadas, obviamente deben tener una densidad radiológica diferente
que permita delimitar sus contornos. Así, si dos órganos con densidad agua están en
contacto, no es posible delimitarlos en una placa radiográfica, como ocurre con el
corazón (densidad agua) y la parte del músculo diafragmático que contacta con él.

Calidad de la Imagen

Las imágenes radiológicas se obtienen al someter al organismo a un haz de rayos X.

De la radiación incidente, parte de ella se absorbe, parte lo atraviesa y parte se

dispersa en forma de radiación difusa. Posteriormente se registra la imagen en una

placa radiográfica, en una pantalla de fluoroscópica o en un sistema digital.

La calidad de la imagen depende de distintos factores relacionados con las

características de las radiaciones, de la distancia del tubo de rayos X al paciente y de
éste a la placa radiográfica, del tipo de detector de radiaciones utilizado y de las
características del paciente.

Las radiografías tienen muy alta resolución espacial, se obtienen en muy poco tiempo
(alta resolución temporal) y apenas tiene ruido, por lo que su calidad se valora en

8
función de la resolución de contraste y de la nitidez de la misma. La resolución de

contraste de una imagen viene determinada por la capacidad para distinguir distintas
tonalidades dentro de la escala de grises, desde el negro hasta el blanco, y depende
tanto de las características del tejido atravesado como de las características de la
radiación empleada. Dependiendo de la región anatómica a explorar, edad y

complexión física del paciente, se emplean una cantidad y calidad de rayos X. Los
equipos modernos seleccionan de forma automática el miliamperaje, kilovoltaje y el

tiempo de exposición (que condiciona la cantidad y calidad de los Rayos X) en función

del área anatómica y características de los pacientes.

La nitidez es la exactitud con la que se delimitan los objetos, de la distancia foco-

objeto y de la distancia objeto-placa. Cuanto menor sea la distancia objeto-placa, más

nítida es la imagen. Lo contrario aumenta la penumbra y por tanto disminuye la nitidez.
Igualmente, cuanto más se aleje el foco del objeto, las imágenes son de más calidad.

Si se acerca mucho el foco al objeto, la imagen se magnifica y deteriora. Para

conseguir una adecuada nitidez, habitualmente se hacen las radiografías con una
distancia foco-placa entre 1 y 1.5 m.

Por otro lado, es imprescindible que el paciente esté quieto, ya que los movimientos

deterioran claramente la imagen, dando lugar a artefactos.

Radiografía analógica y digital

La obtención de las radiografías convencionales se ha realizado tradicionalmente de

forma analógica (de manera similar a las antiguas cámaras fotográficas analógicas),

utilizándose placas radiográficas que se sometía a la acción de los rayos X. En la

radiología analógica convencional, para disminuir la cantidad de radiaciones a las que
era sometido el paciente, la película radiográfica se coloca dentro de un chasis, a

modo de sándwich entre dos hojas o pantallas fluorescentes (conocidas como

pantallas de refuerzo) que emiten luz cuando reciben los rayos X debido al fenómeno
de luminiscencia. Una vez que las placas habían sido impresionadas, se realizaba el

9
revelado de las mismas, siguiendo el mismo sistema que se emplea con las películas

fotográficas.

Actualmente se emplean los sistemas de imagen radiológicos digitales. Existen dos

tecnologías diferentes en radiología digital: radiología digital indirecta y radiología
digital directa. La radiología digital indirecta (o radiología computarizada) emplea

chasis, de aspecto similar al de las películas radiográficas convencionales pero sin

placas radiográficas en su interior. Estos chasis contienen hojas de material

fluorescente sensibles a la radiación, y cuando son sometidos a los rayos X, las hojas
fluorescentes generan una imagen latente analógica (de forma similar a la imagen
latente que contiene una placa radiológica analógica antes de ser revelada).

Posteriormente se realiza una lectura de los chasis mediante un escaneado con un

haz de luz láser y, con un conversor analógico-digital, se convierten los datos de la

imagen latente del chasis en una imagen digital definitiva.

Los nuevos equipos radiológicos están provistos de sistemas de radiología digital

directa, que poseen detectores digitales de radiación, sin necesidad de utilización de
chasis ni escaneado, sino que el propio sistema realiza el proceso informático de

obtención de la imagen. Funciona con sensores fotosensibles similares a los de las

cámaras fotográficas digitales. El equipo transforma los rayos X en una señal

luminosa, y esta a su vez en una señal eléctrica que es codificada digitalmente. De
este modo, la señal luminosa que recibe cada píxel del sensor será convertida en un

punto con un determinado nivel de gris (del negro al blanco) en función con la cantidad
de radiaciones que llegó al receptor. La unión de todos los puntos grises

correspondientes a las distintos píxeles generará finalmente una imagen digital.

Las imágenes digitales tienen una alta resolución de contraste, por lo que se consigue
distinguir estructuras con similar grado de atenuación para los rayos X. Su

visualización en monitores, permite procesar informáticamente la imagen para mejorar

el contraste de las mismas. Esto supone una gran ventaja sobre la radiología

analógica, en la que una vez obtenida la placa no es posible modificar los contrastes,
con lo que en radiología digital se disminuye la necesidad de repetición de
exploraciones inadecuadas.

10
La imagen digital se puede imprimir en una placa radiográfica o en papel, pero en todo

caso se almacenan posteriormente en los PACS: acrónimo anglosajón de Picture

Archiving and Communication System (sistema de archivado y transmisión de

imágenes). Se trata de un sistema computarizado para el archivo digital de imágenes
médicas y para la transmisión de estas a estaciones de visualización a través de una

red informática. Desde el PACS se puede visualizar en pantallas de ordenador,

imprimir en placas radiográficas, o grabar en distintos soportes de almacenamiento

digital (CD, DVD, UBS, etc.).

Valoración sistemática de la imagen radiológica

Cuando valoramos una imagen radiológica debemos tener establecida una sistemática

de lectura para evitar errores y poder obtener la mejor conclusión diagnóstica posible.

Para ello, debemos incluir en el análisis de la imagen radiológica los siguientes pasos:

• Identificar la exploración, el paciente y la fecha de realización

• Establecer si la exploración es Normal (realizando un análisis sistemático de las
distintas estructuras anatómicas) o Patológica, en cuyo caso se procede a:
• Describir la lesión
– Número
– Densidad radiológica
– Tamaño
– Forma
– Definición de los límites
– Patrón arquitectónico
– Localización

• Tiempo de Evolución: comparar con estudio previos si los tiene

• Respuesta al Tratamiento, en su caso
• Conclusión diagnóstica: resumen de las características de la lesión, correlación con
la clínica y posibilidades diagnósticas

11
Técnicas especiales en radiodiagnóstico convencional

Determinadas técnicas de radiología convencional tienen ciertas peculiaridades. Las

telerradiografías son las radiografías obtenidas con una distancia foco-placa superior a
la convencional (1.5 m), con lo que se obtienen imágenes de un tamaño muy similar al
real. Se emplea fundamentalmente para el estudio de la columna vertebral y medida
de miembros inferiores. En ortodoncia y cirugía maxilofacial se utiliza la cefalometría,

que consiste en la realización de una radiografía del cráneo y macizo facial con objeto
de llevar a cabo una serie de medidas de líneas y ángulos, para la valoración de la
posición dental y del esqueleto facial.

Las mamografías son radiografías de las glándulas mamarias en las que se requiere
una importante resolución de contraste, lo que se consigue utilizando equipos

especiales que emiten radiaciones con una energía adecuada, y con unas placas

radiográficas específicas, con el objetivo de conseguir una muy alta resolución de

contraste. Los mamógrafos incluyen un mecanismo para comprimir las mamas, que

permiten una mayor calidad de las exploraciones al evitar los movimientos

ocasionados por la respiración y al aumentar la superficie expuesta, lo que disminuye
la superposición de estructuras.

La ortopantomografía es una radiografía panorámica en una sola placa radiográfica

que incluye los maxilares, la mandíbula, las articulaciones temporo-mandibulares y las
arcadas dentarias, sin superposición de las mismas. Se obtiene con un equipo

especial, ortopantomógrafo, que realiza un movimiento de giro sincronizado entre el

tubo de rayos X y el chasis radiológico alrededor del macizo facial mientras se está

obteniendo la radiografía.

Una radiografía ampliada se obtiene al alejar la película radiográfica del objeto. Se

puede utilizar para un mejor análisis del hueso o de la mama, para ver mejor

determinados detalles.

Para el estudio selectivo de un determinado diente, se realizan Radiografías Dentales

Intrabucales, que se obtienen mediante colocación dentro de la boca de placas
radiográficas de pequeño tamaño.

12
La tomografía convencional corresponde a la representación de una imagen de un

corte o plano determinado del objeto explorado, a diferencia de la radiografía simple

en la que las imágenes obtenidas representan todo el volumen del paciente, con
superposición de todas las estructuras anatómicas. Actualmente en desuso.

Por otro lado, las radiografías con contraste permiten la visualización de órganos que,

debido a que producen una atenuación radiológica muy similar a los órganos que le
rodean, no pueden ser apreciados en las radiografías sin contraste (radiografías

simples). Para las radiografías contrastadas se usan distintos medios de contraste.

Medios de contraste radiológicos

Muchas estructuras orgánicas no se contrastan adecuadamente de forma natural al

presentar los distintos órganos densidades radiológicas muy parecidas o iguales. Es

posible administrar determinadas sustancias de contraste radiológico que permitan su

visualización. Los medios de contraste deben ser inocuos para el organismo y deben

ser eliminados una vez realizada la exploración. Sin embargo, en ocasiones los
contrastes yodados pueden producir reacciones adversas que deben ser conocidas y

estar preparados para una posible actuación.

Los medios de contraste pueden ser positivos (sustancias de alto número atómico),
que absorben la radiación más que los tejidos orgánicos, apareciendo muy radiopacos
en las radiografías. Los más utilizados son el sulfato de bario y los compuestos

yodados. El sulfato de bario se emplea sobre todo para exploraciones del tubo
digestivo, por vía oral para exploraciones esofágicas y gastrointestinales, y por vía

rectal para el estudio del colon. No se absorben y se eliminan por vía rectal.

Los contraste yodados empleados actualmente son hidrosolubles. Se administran por

vía intravascular para la visualización de venas (Flebografía) y arterias (Arteriografía).

Estos contrastes son eliminados fundamentalmente por vía renal, por lo que se
emplean con frecuencia para el estudio del aparato urinario (Urografía). También
pueden ser inyectados directamente en distintas estructuras anatómicas. Según el
órgano donde se inyecta, la exploración recibirá un nombre, así la administración de

13
contraste dentro de la cavidad uterina recibe el nombre de histerosalpingografía, en la

vejiga cistografía, en la vesícula biliar colecistografía, etc. Cuando se administra

contraste yodado intravenoso a un paciente, es necesario que el paciente esté en

ayunas, así como haber cumplimentado el documento de consentimiento informado
para su realización, ya que los contrastes yodados pueden provocar reacciones
alérgicas desde banales hasta la muerte del paciente.

Los contrastes negativos (sustancias de bajo número atómico) tienen muy baja

densidad radiológica al absorber pocas radiaciones, por lo que aparecen muy

radiotransparentes. Se utiliza el aire como contraste negativo, pero actualmente se
emplean muy poco. Cuando se inyecta en una articulación (Artroneumografía) permite

la visualización de sus estructuras internas.

En los próximos temas analizaremos con una mayor profundidad las distintas técnicas
de exploración de radiodiagnóstico que se emplean en cada una de las regiones

anatómicas de nuestro organismo.

Técnicas de Radiología Vascular e Intervencionista

El Radiodiagnóstico no sólo incluye el diagnóstico con técnicas de imagen, sino que

incorpora también técnicas intervencionistas que se realizan guiadas por modalidades
radiológicas (radioscopia, tomografía computarizada, ultrasonidos o resonancia
magnética). Las técnicas intervencionistas se caracterizan porque se hace algún tipo

de procedimiento invasivo sobre el paciente, ya sea una arteriografía mediante la

introducción de un catéter en una arteria, el drenaje de una colección (hematomas,

abscesos, etc.), o una biopsia con una aguja. En muchos servicios de radiodiagnóstico
hay salas específicas para realizar las pruebas más complejas de radiología vascular e
intervencionista. Estas salas, además de tener un equipamiento específico, se parecen

a quirófanos, en el sentido de se toman las mismas medidas de higiene sobre el

paciente.

Cada vez son más los procedimientos endovasculares que se realizan en los servicios
de radiodiagnóstico: angiografías con catéter, embolización de tumores y

14
malformaciones vasculares, trombolisis, angioplastias, colocación de stent, etc. Así

mismo, constantemente aumentan los procedimientos percutáneos con control de

imagen, tanto diagnóstico como terapéuticos, que antes requerían intervenciones

quirúrgicas. Además de las biopsias y drenajes percutáneos, se realiza tratamientos
percutáneos de tumores mediante ondas de radiofrecuencia, infiltraciones percutáneas

para tratamiento del dolor o de tumores, esclerosis de cavidades, vertebroplastias, etc.

Los sistemas informáticos en Radiología

La informatización de las áreas administrativas y de gestión de los hospitales se lleva

a cabo mediante los sistemas de informatización hospitalarios (HIS, de Hospital

Information Systems). En los servicios de Radiodiagnóstico se utilizan los sistemas de

información radiológicos (RIS, de Radiological Information Systems), donde se

gestionan las citas de los pacientes, se archivan todo el historial radiológico de los
pacientes, incluidos los informes que realizan los radiólogos, etc. Por otro lado, ya
hemos comentado que las imágenes digitales que se obtienen con las distintas

modalidades radiológicas se almacenan en los PACS (Picture Archiving and

Communication System), desde donde pueden ser capturadas para su visualización,

grabación o reproducción en placas radiográficas o en papel. Estos tres sistemas

informáticos deben estar integrados para poder ofrecer una adecuada atención a los
pacientes, y junto con el resto de los datos clínicos conforman la historia clínica digital.

Los médicos clínicos tienen acceso a los informes radiológicos y a las imágenes a

través de los ordenadores del hospital, que acceden al RIS y al PACS mediante
software de comunicación. Los radiólogos disponen de estaciones de trabajo que,

además de un acceso rápido a las imágenes, incorporan múltiples herramientas de

visualización y postprocesado de las imágenes con objeto de realizar un adecuado

diagnóstico radiológico.

Para conseguir que las imágenes de las distintas modalidades radiológicas de todas

las casas comerciales que fabrican los equipos de radiología puedan ser almacenadas
en cualquier PACS, sin problemas de incompatibilidad en las distintas fases de su

15
manipulación (visualización, almacenamiento, transmisión, identificación del paciente,

etc.), se ha desarrollado el formato de imagen DICOM (Digital Imaging and

Communication in Medicine), que está aceptado universalmente. Además, esto

permite, entre otras cosas, la fusión de imágenes de distintas modalidades de
radiodiagnóstico y medicina nuclear (TC, RM, PET, SPECT, etc.), así como con los

equipos empleados en oncología radioterápica.

Otros aspectos en los que la informática ha influido de forma definitiva en la radiología

moderna son la telerradiología (disposición y distribución de imágenes radiológicas a

distancia entre distintos centros sanitarios, permitiendo teleconsultas) y el diagnostico
asistido por ordenador (análisis automático de imágenes para la detección de

patología).

16
Tema 12. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Elementos del sistema. Formación y reconstrucción de la imagen. La

imagen en TC: Densidad de los tejidos y escala de grises. Unidades
Hounsfield. Calidad de la imagen. TC helicoidal y multidetector. Medios
de contraste en TC. Postprocesado de la imagen. Técnicas especiales:
Angio-TC, estudios de perfusión, imágenes cardíacas. Indicaciones
generales. Ventajas e inconvenientes.

La tomografía computarizada (TC) fue descrita y puesta en práctica por Godfrey N.

Hounsfield en 1972, por lo que consiguió el premio Nobel de Medicina en 1979. La TC
consiste básicamente en la reconstrucción por medio de un ordenador de un plano

tomográfico de un objeto (tomos = corte o sección, grafía = representación gráfica,

computarizada = someter datos al procesado por un ordenador). En medicina se utiliza

como técnica para el diagnóstico ya que permite la obtención de planos anatómicos
tomográficos transversales de nuestro organismo en función de la absorción de
radiaciones que presentan los distintos tejidos y órganos cuando son sometidos a
rayos X.

Mientras que en las radiografías simples las imágenes de todas las estructuras
anatómicas aparecen superpuestas, en la TC se suministra información sobre un solo
plano de corte del paciente, transversal, sin superposición de estructuras que puedan

causar confusión, con lo que se consiguen imágenes de muy alta calidad. Sin
embargo, no debemos olvidar que la TC es mucho más cara que una radiografía
simple, e irradia mucho más al paciente, por lo que su uso debe estar restringido a

aquellas situaciones clínicas en las que está realmente indicada.

1
Elementos del sistema

Los primeros equipos de TC tenían un tubo de rayos X que giraba alrededor del

paciente, y de una corona de detectores de radiación electrónicos. El tubo emite una

cantidad determinada de rayos X, los cuales en parte serán absorbidos por el

organismo, y en parte lo atraviesan y llegan a la corona de detectores, donde se toma

los distintos valores de atenuación de la radiación a lo largo de toda la circunferencia.

Estos valores de atenuación radiológica serán procesados y se traducirán en una
imagen que se representa dentro de una escala de grises del negro al blanco en

función del grado de atenuación radiológica obtenido en cada uno de los tejidos. El

haz de rayos X que emite el equipo se hace pasar por un colimador, cuya anchura
determina el grosor del plano tomográfico (grosor de corte).

Un equipo TC incluye los siguientes elementos: 1) Un cuerpo central que contiene el

tubo de RX, el sistema de colimación del haz de rayos X, la corona de detectores y

una serie de dispositivos electrónicos, 2) Una mesa de exploración del paciente, 3)

Una mesa de control del técnico explorador desde donde se programan las
exploraciones, y 4) Un sistema informático para el análisis de los datos, la
reconstrucción de las imágenes y su transmisión.

Para la exploración, se coloca al paciente sobre una mesa en posición de decúbito

supino, y se le introduce dentro del equipo hasta hacer coincidir el plano de corte

anatómico que se pretende estudiar con la ranura del equipo por la que se emite el

haz de rayos X colimado. Antes de obtener las imágenes transversales, se obtiene una
imagen en proyección anteroposterior o lateral (a modo de una radiografía) del área
anatómica a explorar, sobre la cual se programan los distintos cortes transversales (en

el argot médico habitual se habla de cortes axiales, por ser perpendiculares al eje
longitudinal –axial- del cuerpo, de ahí lo de tomografía axial computarizada o TAC).

Formación y reconstrucción de la imagen

Hemos dicho que la imagen obtenida en TC es bidimensional y que se obtiene en el

plano transversal. La imagen está formada por una serie de puntos, a modo de

2
cuadrícula. Cada uno de estos puntos se conoce con el nombre de píxel (del inglés,

picture element). Al número de puntos que forma una imagen es a lo que llamamos
matriz de la imagen. Dependiendo del tamaño del píxel, la imagen tendrá mayor o
menor resolución espacial: mientras más pequeño es el píxel, más resolución espacial
tiene la imagen. El tamaño del pixel depende por un lado del número de píxeles que

forman la imagen (habitualmente se obtienen imágenes con una matriz de 512 x 512 o
1024 x 1024 píxeles), y por otro del tamaño de la imagen obtenida, conocido como

campo de visión estudiado o FOV (Field Of View), que puede ser de hasta 50 cm. Las
imágenes con matrices grandes y FOV pequeños tienen pixeles muy pequeños, y por
tanto mayor resolución espacial que las obtenidas con matrices pequeñas y FOV

grandes, que tienen pixeles más grandes. Los equipos actuales permiten obtener

imágenes con píxeles menores de 1 mm2.

El haz de rayos X se emite marcadamente colimado, determinando esta colimación el

grosor del corte del plano anatómico obtenido, por lo que en realidad, cada uno de los
píxeles representa la densidad radiológica de un pequeño volumen anatómico dentro
del plano transversal analizado. Este plano de corte tiene un determinado grosor que,

junto con la superficie del píxel conforman un volumen cuboideo conocido como voxel
(del inglés volume element ). El tamaño del voxel depende, por tanto, del tamaño del
pixel (que a su vez depende de la matriz empleada y del tamaño del campo de visión)
así como del grosor de corte. El voxel será más pequeño con matrices grandes, FOV

pequeños y grosor de corte finos. La resolución espacial de las imágenes viene

determinada finalmente por el tamaño del voxel, de tal modo que a menor tamaño del

voxel, mayor resolución espacial. Sin embargo, a medida que se disminuye el grosor
de corte, mayor número de cortes hay que realizar para estudiar una determinada

región anatómica de modo que se irradia más al paciente.

Actualmente los equipos se diseñan para modular la radiación a la que se somete al

paciente durante una exploración de TC con objeto de que sea la menor posible.

3
TC helicoidal y multidetector.

Los equipos antiguos disponían de un solo tubo de rayos X y una sola corona de

detectores de radiación, y obtenían las imágenes de forma secuencial, de modo que

una vez colocado adecuadamente al paciente en el gantry, el tubo de rayos giraba a

su alrededor y se obtenía una imagen. A continuación la mesa se desplazaba y de

nuevo el tubo giraba para obtener otra imagen. Estos eran los equipos de TC
secuenciales.

La TC helicoidal es una variante técnica de la obtención de imágenes con el que se

consiguen exploraciones más rápidas y de mayor calidad, en la que el tubo de rayos

X gira constantemente alrededor del área a explorar, pero a su vez la mesa sobre la
que está el enfermo se desplaza de forma continua a medida que gira el tubo, de
modo que es como si se obtuviera una imagen helicoidal continua del organismo, si

bien después se representa de forma bidimensional en el plano transversal, como

cualquier otra imagen de TC.

La TC helicoidal obtiene una enorme cantidad de datos de la región anatómica

estudiada, lo que permite hacer un postprocesado informático de los mismos para

poder realizar, reconstrucciones de las imágenes en cualquier plano del espacio

(sagital, coronal, oblicuos, etc.), imágenes volumétricas, representaciones en 3D, etc.

Actualmente sólo se fabrican equipos de TC helicoidal multicorte, también conocido

como TC multidetector (TCMD). Estos equipos no tienen una sola corona de

detectores de radiación, sino que tiene varias coronas paralelas de detectores. Los
primeros equipos multidetector tenían 2 filas de detectores paralelas, capaces de
adquirir 2 planos de corte en cada rotación del tubo de rayos X. Actualmente existen

equipos de 4, 8, 16, 64, 128 y hasta 256 filas o coronas de detectores, lo que permite
obtener aún más datos en menos tiempo, es decir, se consigue exploraciones de

menor duración (alta resolución temporal) y abarcando una mayor extensión corporal.

Además, estos equipos permiten colimaciones muy finas, por lo que las imágenes
obtenidas tienen una altísima resolución espacial.

4
El TCMD, permite estudiar una amplia región anatómica en muy poco tiempo; puede

llegar a ser tan rápida como para obtener una imagen de todo el tórax en pocos

segundos, con la respiración suspendida, lo que proporciona una gran calidad de

imagen, sin artefacto de movimiento.

La última innovación en TC es el diseño de equipos con dos tubos de rayos X, lo que

sumado a un gran número de coronas de detectores, y el uso de distinta cantidad de

radiación en cada uno de ellos, posibilitan estudios aún rápidos y con menor dosis de

radiación.

La imagen en TC: Densidad de los tejidos y escala de grises.

Unidades Hounsfield

Cuando los rayos X inciden sobre el organismo, las estructuras atravesadas por el haz

de rayos X absorberán energía en función de su coeficiente de atenuación radiológica,

y el resto de la radiación que atraviesa todas las estructuras llegará a los detectores,

los cuales medirán la radiación incidente. Esta radiación incidente en los detectores se

transforma electrónicamente y se envía a los ordenadores donde se producirá el

tratamiento y reconstrucción de la imagen.

Para cada elemento volumétrico o voxel, el sistema mide el valor de atenuación

radiológica y le asigna un valor numérico conocido como valor CT, medido en

unidades Hounsfield (UH). Este valor se encuentra en una escala que va desde +1000
UH para la mayor densidad radiológica, hasta -1000 UH para la menor. De forma
arbitraria se ha establecido el valor de cero UH para el agua pura, de modo que los
tejidos con más densidad radiológica que el agua tendrán números CT positivos
(músculos, vísceras sólidas, cerebro, sangre, líquido con proteínas, etc.), mientras que

los tejidos con densidad radiológica menor al agua tendrán valores CT negativos
(grasa y aire). Las estructuras calcificadas y metálicas son las que presentan valores
CT más altos. La medición en unidades Hounsfield de cada voxel representa el

promedio de las densidades radiológicas de todas las estructuras que se encuentran

dentro del mismo.

5
Las imágenes se visualizan en un monitor con distintas tonalidades dentro de una

escala de grises que dependen del valor CT de cada uno de los voxel del plano
estudiado. El número CT obtenido para cada voxel en el corte se representa en un
punto o píxel sobre la pantalla del monitor, cuya luminosidad dependerá de la
densidad radiológica (valor o número CT) de ese voxel. Los tejidos más densos, como

el hueso, aparecerán blancos, y a medida que tienen menor densidad, tienden a ser
más negros como la grasa y el aire, de modo que la imagen obtenida es equivalente a

una radiografía de un corte transversal del paciente, pero con cuantificación numérica
de las densidades radiológicas en UH de cada uno de los pixeles que conforma la
imagen.

En principio, el equipo podría proporcionar para cada pixel 2.000 tonalidades de

grises, desde -1.000 UH hasta +1.000 UH, pero el ojo humano no es capaz de
distinguirla, ni mucho menos. Si empleásemos una “ventana” de visualización de 2.000

tonos de grises, no podríamos distinguir las estructuras anatómicas con densidades

radiológicas cercanas, ya que nuestro ojo las percibiría con una tonalidad gris igual o
muy similar. Por ello, la imagen se muestra en el monitor de visualización aplicando

“ventanas” de la escala de grises con un menor número de tonalidades. En función de

las densidades radiológicas de los órganos y estructuras que interesan ver en cada
momento, elegiremos la “amplitud de la ventana” más adecuada para su visualización,
es decir, los valores CT entre los que vamos a aplicar la escala de grises. Así,

usaremos diferentes ventanas según se pretenda analizar el pulmón, vísceras sólidas

o estructuras óseas.

Por ejemplo, si mantenemos el centro de la ventana en cero UH y aplicamos una

ventana de 200 UH, obtendríamos una escala de grises de 200 tonalidades, desde

+100 UH hasta -100 UH. En este caso, fuera de estos límites (+100 y -100 UH) no se
diferencia los distintos valores CT, por lo que todas las estructuras anatómicas con
una densidad radiológica superior a +100 UH aparecen completamente blancas en la

imagen, y todas las estructuras con una densidad inferior a -100 UH se visualizan
negras, independientemente de su densidad radiológica.

6
En la práctica, se manipula en el monitor la escala de grises dentro de la cual se están

mostrando las distintas estructuras anatómica, para conseguir visualizar un adecuado

contraste de los diferentes órganos y tejidos. Para ello, se emplean una amplitud de
ventana y un determinado “nivel de ventana” (centro de la ventana), que permitan
optimizar el contraste de las estructuras y tejidos que queremos analizar en cada caso.

Esto es muy similar a lo que hacemos en la pantalla de un ordenador cuando

manipulamos el contraste de las imágenes en blanco y negro.

Con frecuencia es necesario visualizar una misma imagen con distintas “ventanas”

para contrastar adecuadamente los distintos tejidos en función de su densidad

radiológica. Así, cuando queremos ver bien el parénquima pulmonar establecemos un

nivel de ventana muy bajo (ya que el pulmón tiene unos valores de CT muy bajos) con

una amplitud de ventana muy grande para poder identificar el mayor número posible
de estructuras anatómicas. Sin embargo, el mediastino no se contrastará

adecuadamente, siendo necesaria otra “ventana” que permita un contraste adecuado

para el mismo. Si lo que queremos estudiar es el hueso, el nivel de ventana tendrá que
ser muy elevado, ya que el hueso es una estructura con alta densidad radiológica.

Presentación, reproducción y almacenamiento de las imágenes

Por otro lado, las imágenes transversales de TC se presentan sobre la pantalla como
si contempláramos al paciente desde los pies, por lo que las estructuras que se
observan a la derecha de la imagen (nuestra izquierda) corresponde a la derecha del

paciente, al igual que cuando se examina una radiografía de tórax normal. La parte
superior e inferior de la imagen se corresponde con la parte anterior y posterior del

paciente respectivamente.

Una vez que se visualizan las imágenes con un contraste adecuado en la pantalla, se

puede proceder a la reproducción de las mismas en una placa radiológica o en papel.

Sin embargo, actualmente se realiza un archivo de las mismas en un sistema de
almacenamiento digital, generalmente discos ópticos, desde donde se pueden

recuperar en cualquier momento para ser enviadas a través de un sistema de

comunicación de imágenes digitales, grabar en distintos soportes (CD, DVD. etc.), o

7
bien para ser imprimidas en papel o reproducirlas en una placa radiográfica.

Últimamente se han implantado en los centros hospitalarios los PACS (Picture Archive

and Comunications System), de modo que la imagen se archiva en un sistema

informático que permite su recuperación inmediata, así como su transmisión a
cualquiera de los ordenadores conectados directamente al PACS e incluso vía Internet

a través de páginas Web, a cualquier ordenador. Estos sistemas de archivo de

imágenes disponen de herramientas que permiten manipular las imágenes en lo

referente a contraste, brillo, medidas de los valores CT, etc., además de poder
magnificar, medir distancias, áreas, volúmenes, etc.

Calidad de la imagen.

Los criterios que definen la calidad de una imagen de TC son básicamente la

resolución espacial y la resolución de contraste. La resolución espacial determina el

grado de detalle anatómico de la imagen, y depende del tamaño del voxel de

reconstrucción de la imagen. Hay que recordar que a medida que disminuye el tamaño

del voxel, disminuye la relación seña/ruido, de modo que vóxeles muy pequeños

tienen más ruido. La resolución de contraste está determinada por la capacidad de

diferenciar distintos matices de densidad radiológica entre las diferentes estructuras
anatómicas, lo que depende por un lado de la composición de los tejidos, y por otro
lado de las características de la radiación empleada y las características electrónicas

del equipo de TC. Posteriormente, en la pantalla de visualización, las imágenes

pueden ser manipuladas para verlas con el contraste adecuado en función de la
estructura anatómica que queramos analizar (empleando las “ventanas de

visualización” oportunas.

La calidad de la imagen puede deteriorarse debido a una serie de artefactos. La

mayoría de ellos son secundarios a movimientos del enfermo, o movimientos

fisiológicos como los respiratorios, latidos cardiacos o gastro-intestinales. En los

equipos modernos con capacidad de adquisición de datos en muy poco tiempo, estos
artefactos se han visto reducidos.

8
Otros artefactos de producen por la presencia de cuerpos extraños metálicos o áreas

densamente calcificadas junto a tejidos de baja densidad radiológica como ocurre en

la fosa posterior del cráneo o entre costillas e hígado. Esto provoca artefactos en
estrella, en banda o lineales. Una situación especial es la producción de artefactos por
volumen parcial, que aparecían cuando se realizaban exploraciones con grosor de
corte grande, y consecuentemente vóxeles grandes. En estos casos, dentro de un
mismo voxel se pueden encontrar dos estructuras de muy diferente densidad

radiológica y en donde la medición en unidades CT será el resultante de la media de

ambas estructuras. Los nuevos equipos helicoidales y multidetector evitan la mayoría
de estos artefactos.

Contrastes en TC

Aunque las exploraciones con TC permiten un buen contraste de los diferentes

órganos y tejidos, podemos administrar al paciente medios de contraste para una
mejor visualización de estructuras anatómicas y estudio de determinadas lesiones.

Con frecuencia se realizan estudios de TC después de la administración de contraste

yodado por vía intravenosa. Tras su inyección, se produce una distribución del
contraste yodado por los espacios intravascular e intersticial de los tejidos,
provocando un realce por aumento del coeficiente de atenuación radiológica de las
diferentes estructuras anatómicas, las cuales se verán más contrastadas al tener
mayor densidad radiológica, debido a la presencia del yodo.

La utilización de contraste yodado intravenoso es muy útil para realzar la presencia de

lesiones orgánicas e intentar caracterizarlas (determinar su naturaleza patológica), ya

que según la naturaleza de las lesiones, presentan un diferente forma y grado de

realce con el contraste. En ocasiones se realizan los llamados “estudios dinámicos”
tras la administración de contraste yodado. Los estudios dinámicos permiten estudiar
el tipo de realce de las lesiones tumorales en distintas fases del paso del contraste por

las mismas (fases arterial, parenquimatosa y venosa), en función del grado de

vascularización de las misma. Esto ayuda a la caracterización de las lesiones, sobre

9
todo para establecer la naturaleza neoplásica o no de las mismas y su grado de

malignidad.

Cuando se realizan estudios TC de abdomen también puede ser interesante realizar

una opacificación previa de las asas del intestino mediante contraste oral, bien yodado
hidrosoluble o contraste baritado a muy baja concentración. Con ello se pretende una
mejor delimitación del tracto gastrointestinal y su diferenciación de estructuras
patológicas.

Postprocesado de la imagen. Técnicas especiales: Angio-TC,

estudios de perfusión, imágenes cardíacas

La TCMD permite obtener una enorme cantidad de datos densitométricos del

organismo, con lo que se consigue aumentar la calidad de las imágenes
bidimensionales de forma sustancial, pero también realizar reconstrucciones
multiplanares de muy alta calidad en cualquier plano del espacio (sagital, coronal,
oblicuos).

Las mejoras introducidas en los software de reconstrucción de las aplicaciones

informáticas de postprocesamiento clínico avanzado que incorporan las estaciones de
trabajo de los equipos, hacen posible una amplia gama de funciones de
reconstrucción, que nos permiten conseguir imágenes volumétricas de cualquier parte
del organismo. Se puede llevar a cabo una reconstrucción tridimensional de las
distintas estructuras anatómicas, permitiendo una perfecta valoración de las relaciones

entre órganos y de las posibles lesiones detectadas. Las reconstrucciones

tridimensionales pueden proporcionar al cirujano una información fundamental a la

hora de plantear intervenciones quirúrgicas. Igualmente es posible llevar a cabo

reconstrucciones con objeto de valorar la luz de estructuras anatómicas huecas, con lo

que se consiguen imágenes de endoscópicas virtuales (TC-colonoscopia, TC-
broncoscopia, etc.), que permiten el diagnóstico precoz de tumores endoluminales.

10
Los vasos sanguíneos pueden ser estudiados mediante TC-angiografía (Angio-TC).

Para su realización se administra contraste yodado en una vena periférica y se calcula

el tiempo que tarda en llegar el contraste a través de la circulación sanguínea hasta los
vasos que se quieren estudiar. Transcurrido este tiempo, se realiza una adquisición
muy rápida de imágenes con un TCMD, aprovechando la máxima concentración del

contraste yodado dentro de los vasos estudiados. El equipo, de forma automática,

reconstruye las imágenes multiplanares, pero posteriormente se puede realizar una

reconstrucción con técnicas avanzadas de postprocesamiento de datos en una

consola de trabajo, tales como imágenes 3D. Los avances tecnológicos permiten
actualmente obtener imágenes de muy alta calidad de arterias muy pequeñas, incluso

en movimiento con el corazón, como las arterias coronarias (TC-coronariografía).

Por otro lado, es posible estudiar mediante TCMD el grado de perfusión vascular de
determinados órganos mediante la técnica conocida como TC-perfusión. Esta técnica

está basada en la obtención de múltiples series de imágenes de una misma región

anatómica, en distintos tiempos, después de administrar contrate yodado intravenoso.
El equipo realiza una medición de la densidad radiológica de los tejidos en cada uno

de los tiempos de obtención de imágenes, mientras va llegando el contraste a través

de los vasos sanguíneos, calcula el incremento de la densidad radiológica que se
produce en los tejidos a medida que pasa el contraste por ellos, y así se puede
determinar el grado de perfusión de los tejidos, Para ello se emplean distintos

parámetros como medida del volumen sanguíneo, del flujo sanguíneo, del tiempo de
tránsito sanguíneo, etc. Esta técnica se utiliza sobre todo para valorar el grado de

perfusión vascular cerebral en pacientes con isquemia cerebral, pero también para
determinar la vascularización de los tumores.

Otra de las posibilidades de postprocesamiento de las imágenes es la de fusión de

imágenes médicas multimodalidad, en la que se puede conseguir superponer
imágenes de distintas modalidades diagnósticas (TC, RM, PET, etc.), con objeto de

conseguir un mejor acercamiento al diagnóstico y planificación terapéutica de

determinadas lesiones. La fusión de imágenes de distinta modalidad de emplea
rutinariamente en la planificación terapéutica en Oncología-Radioterápica.

11
Indicaciones generales de la TC

Resulta difícil encontrar un campo de la patología medico-quirúrgica en la que la TC no

pueda aportar algo al diagnóstico por la imagen tanto en patología del sistema

nervioso central, cuello, tórax, abdomen, sistema músculo-esquelético y sistema

vascular. Con frecuencia la realización de una TC está indicada para aclarar dudas

diagnósticas sobre imágenes descubiertas en las radiografías simples o en ecografías,

permitiendo caracterizar las lesiones descubiertas. La TC es muy útil en el estudio de
múltiples urgencias médico-quirúrgicas, así como en los pacientes politraumatizados

o con fracturas complejas. También es una técnica esencial en todo lo referente a la

estadificación de los tumores de cualquier parte del organismo, así como en el

seguimiento y el control evolutivo después del tratamiento de los mismos.

La caracterización de lesiones se consigue analizando la densidad radiológica de los

tejidos patológicos (sólido, líquido, calcio, grasa, etc.) así como su tamaño, morfología,
límites, localización, características del realce con contraste, etc. En ocasiones se

puede llegar a un diagnóstico definitivo, y otras veces sólo se puede hacer una
aproximación diagnóstica. Como siempre, es esencial la correlación con la historia
clínica del paciente.

La TC se emplea también como técnica guía para la punción o biopsia de masas, con
objeto de realizar un análisis histológico de las mismas, o bien como guía para drenar

colecciones mediante catéteres.

A lo largo de las próximas clases se irá hablando de sus múltiples indicaciones en

cada una de los órganos y sistemas, sin olvidarnos de que es una técnica
relativamente costosa, que irradia al enfermo y en ocasiones que no aporta nada a la

radiología convencional desde un punto de vista práctico para el manejo clínico y

terapéutico de los pacientes.

Ventajas e inconvenientes.

12
La exploración por TC proporciona imágenes con un alto detalle anatómico la mayor

parte de los tejidos y órganos, a diferencia de las radiografías convencionales en las

que las distintas estructuras anatómicas aparecen siempre superpuestas, al ser una
representación bidimensional de nuestro organismo.

Las exploraciones con TC son rápidas y sencillas de realizar, muy importante en los

casos de urgencias médicas y quirúrgicas, como en el caso de detección de

hemorragias internas, en el abdomen agudo, etc. Su rapidez de realización es una

ventaja sobre las imágenes de resonancia magnética, mucho más lentas de obtener.

Sin embargo, la TC utiliza rayos X para la obtención de imágenes, utilizando dosis de

radiación muy superior a la producida por las radiografías simple, y no debemos

olvidar que el uso de radiaciones ionizantes implica siempre un riesgo de daño

biológico, lo que se debe tener siempre en cuenta a la hora de indicar una exploración
con TC, especialmente si se trata de poblaciones más sensibles como los niños y

mujeres embarazadas.

Por otro lado, con frecuencia es necesario el uso de contrastes yodados intravenosos,
los cuales implican un riesgo de reacciones adversas, como reacciones alérgicas que
pueden ser desde leves a severas, incluso provocar la muerte del paciente.

13
Tema 13 (1): RESONANCIA MAGNÉTICA
Elementos del sistema. Formación y reconstrucción de la imagen.
El fenómeno de la resonancia magnética. La imagen en RM:
Intensidad de señal de los tejidos y escala de grises. Secuencias
de pulso y Tipos de imágenes. Fenómeno del flujo. Interpretación
de las imágenes en RM. Calidad de la imagen. Medios de
contraste en RM. Postprocesado de la imagen. Técnicas
especiales. Espectroscopia por RM. Indicaciones generales y
contraindicaciones. Ventajas e inconvenientes.

El principio físico de la Resonancia Magnética (RM) se conoce desde principios del

siglo XX, pero para que pudiera ser aplicada de forma rutinaria en medicina, se
necesitaron muchos años de investigación y el desarrollo de los sistemas informáticos.
Han sido varios los premios Nobel relacionados con el desarrollo de la RM, entre ellos

Paul Lauterbur y Peter Mansfield, sin embargo fue Raymond Damadian en 1970 fue el
primero que empleó esta técnica para poder diagnosticas tumores.

La RM comenzó a utilizarse en medicina a principios de los años 80 y, a diferencia de

la TC o la radiología convencional, no utiliza radiaciones ionizantes para la obtención
de imágenes. El principio físico en el que se basa la obtención de imágenes incluye la

utilización de un campo magnético y ondas de radiofrecuencia (RF). En esta técnica, el

paciente es introducido en un potente imán en forma de cilindro, quedando su

organismo bajo la acción del campo magnético del imán. Además, un emisor de ondas

electromagnéticas de RF somete el organismo a la acción de las mismas. Mientras

que el campo magnético es permanente, las ondas de RF sólo se envían a modo de
pulsos de muy corta duración. Los pulsos de ondas RF, interaccionan con el
organismo y, a su vez, generan ondas de RF que son emitidas desde los tejidos. Por
último, un detector registra estas ondas de RF emitidas por los tejidos, se envían a un

ordenador y se configura una imagen que es representada en una escala de grises. El

emisor y receptor de ondas electromagnéticas de RF se conoce con el nombre de

antenas o bobinas.

1
El fenómeno de la resonancia magnética
La RM es un fenómeno físico por el cual ciertas partículas subatómicas (e-, p+ y
núcleos de número impar de protones o neutrones) absorben selectivamente energía

electromagnética de RF cuando están sometidos a la acción de un potente campo

magnético.
La RM puede aplicarse para la obtención de imágenes (Imagen por Resonancia
Magnética ó IRM), o para el análisis espectroscópico (Espectroscopia por Resonancia

Magnética ó SRM). En IRM puede aprovecharse las propiedades magnéticas de

distintas partículas, entre ellas de los núcleos de hidrógeno. Por su abundancia en el

organismo de los hidrogeniones (H+), es por lo que se utilizan en la clínica habitual y el

término RM es aplicado a las imágenes de resonancia magnética del núcleo del

hidrógeno.
Es importante tener en cuenta desde un principio que en la práctica médica actual

de RM sólo se analiza la resonancia de los H+ del agua y de la grasa. Estos H+,

cuando se someten a la acción de un potente campo magnético externo constante
y a pulsos de ondas electromagnéticas de RF, absorben energía, y cuando esto
ocurre se dice que han entrado en resonancia. La absorción de energía supone un
exceso energético en los H+, de modo que una vez que ha cesado el pulso de RF,
este exceso energético es liberado en un proceso llamado de relajación . La energía
procedente de la relajación induce una señal eléctrica en la antena receptora, y

esta señal eléctrica tratada convenientemente sirve para configurar la imagen de

RM o para realizar un análisis espectroscópico en su caso.

Campo Magnético (Bo) Radiofrecuencia (RF)

H+

Absorción de Energía (Resonancia)

Liberación de Energía (Relajación)

Señal de Resonancia Magnética

Imágenes de Resonancia Magnética Análisis Espectroscópico

2
Elementos del sistema

Los equipos de RM constan de un imán en forma de tubo que proporciona un potente

campo magnético muy homogéneo. Aunque existen equipos de bajo campo magnético

(0.5 y 1 Tesla), los más usados actualmente son los de una potencia de 1.5 Teslas,
aunque cada vez son más empleados los de 3 Teslas. Junto al imán se encuentra la

mesa de exploración sobre la que se coloca al paciente, que se desplaza para

introducir al paciente dentro del imán.

Las antenas o bobinas son las encargadas de generar las ondas de RF (antenas

emisoras), así como de captar la energía de relajación procedente del organismo

(antenas receptoras). Para obtener una mayor calidad de imagen, existen distintas
antenas para cada región anatómica, con objeto de acercar los emisores y los
receptores de ondas de RF a los órganos a estudiar, lo que favorece el análisis de la

intensidad de señal de los distintos tejidos. Así existen antenas para el cráneo, la
columna, la rodilla, el hombro, pelvis, etc.

Por otro lado, para la formación de la imagen, se requiere identificar la localización

exacta, en cualquier plano del espacio, de cada uno de los vóxeles que originan la
señal de RM. Para ello, es necesario conseguir una gradación de la intensidad del

campo magnético en cada plano del espacio, lo que se consigue con los llamados
“gradientes de campo magnético”, que producen pequeñas variaciones de la

intensidad del campo magnético en cada voxel, para permitir localizar anatómicamente

cada uno de los vóxeles.

Una vez captada la señal de relajación en las antenas, se requiere de un complejo

sistema electrónico y tratamiento informático para la formación de la imagen.

Completan el equipo de RM una mesa de control del técnico explorador desde donde
se programan las exploraciones y se transfieren a los sistemas de almacenamiento de

imágenes (PACS) para su archivo y posterior visualización, tratamiento y

reproducción.

3
Los pasos que se siguen en el proceso de la exploración son:

1º.Introducción del enfermo en el IMÁN

2º.Emisión de la onda de RF por la ANTENA EMISORA

3º.Absorción de energía por los H +: RESONANCIA

4º.Liberación de energía: RELAJACIÓN

5º.Captación de energía por la ANTENA RECEPTORA

6º.Procesamiento de las señales eléctricas por los ORDENADORES

7º. Formación de la imagen.

8º.Almacenamiento, Transmisión y Reproducción de las imágenes

Formación y reconstrucción de la imagen

Al igual que en TC, cada uno de los puntos que forman la imagen de RM (píxel)
representa la señal eléctrica procedente de la energía de relajación de un voxel,

cuyo tamaño depende igualmente del tamaño de la matriz, del FOV y del grosor de
corte. La resolución espacial depende igualmente del tamaño del voxel. En general,
las matrices empleadas para las imágenes de RM son menores que en TC, por lo

que las imágenes de RM suelen tener menor resolución espacial.

A diferencia de lo que ocurre en TC, las imágenes de RM se pueden obtener

directamente en cualquier plano del espacio (transversal, coronal, sagital y cualquier

oblicuo), gracias a los gradientes del campo magnético. También es posible obtener

imágenes volumétricas para su posterior postprocesado.

La imagen en RM: Intensidad de señal de los tejidos y escala de

grises

Las imágenes se visualizan en un monitor dentro de una escala de grises en

función de la cantidad de la señal eléctrica a que da lugar la relajación de cada uno

de los vóxeles del plano de corte estudiado, así los vóxeles que producen más

4
señal eléctrica se representan con píxeles que se ven más blancos, y los que dan

lugar a menos señal con píxeles más negros. En RM no se puede hablar de

densidad radiológica de los tejidos, sino de la cantidad de señal eléctrica a la que

da lugar la relajación de los H+ del agua y de la grasa cuando están sometidos a un
campo magnético externo y a pulsos de ondas de RF, por lo que la nomenclatura

utilizada en medicina para las imágenes de RM es la de intensidad de señal de los

tejidos (IS).

Cada uno de los distintos tejidos corporales, después de ser sometidos a la acción
de las ondas de RF, se relaja de una forma característica, dando lugar una
intensidad de señal que depende de la cantidad de energía que liberan y del

tiempo en que tardan en hacerlo. Como consecuencia de esto, cada tejido tendrá

una intensidad de señal característica, que se representa en la imagen en una

escala de grises desde el blanco hasta el negro. Los tejidos que tienen más

intensidad de señal se dicen que son hiperintensos (más blancos), y los que tienen
menos intensidad de señal, se dicen que son hipointensos (más negros).

Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en TC, donde un determinado tejido da

lugar a una imagen con una determinada densidad radiológica que sólo depende
de la atenuación de los rayos X, en RM son muchos los factores que determinan la
intensidad de señal de los tejidos, de modo que un mismo tejido podemos verlo
hipointenso o hiperintenso en función de factores tanto intrínsecos del tejido
analizado como a factores extrínsecos . Los factores intrínsecos son la densidad de
H+ de agua y grasa, el entorno bioquímico en el que se encuentran y la movilidad

de los H+. Los extrínsecos son la potencia del campo magnético y sobre todo la
secuencia de pulsos de RF empleada para la obtención de imágenes.

- Densidad de H +: En principio a mayor densidad de H+, es decir, mayor cantidad

de los mismos, como es lógico se puede obtener mayor intensidad de señal (IS) de
los tejidos, mientras que donde hay pocos H+ se obtendrá poca IS, y si el tejido no

tiene H+, no dará a ningún tipo de señal y se verán completamente negros (muy
hipointensos). Recordemos que los H + que producen señal son sólo los del agua,
tanto del agua libre (por ejemplo el líquido cefalorraquídeo), como de la ligada a

5
macromoléculas (proteínas), y de los H + de la grasa. El resto de los H + producen

muy poca señal, indistinguible del ruido electrónico.

Así, donde no hay agua (libre o ligada a macromoléculas) o grasa, no hay señal de
RM. El aire, el hueso cortical, los ligamentos, los tendones y el fibrocartílago
aparecen siempre completamente negros (hipointensos) en RM.

- Entorno bioquímico: El entorno bioquímico en el que se encuentran los H+ influye

en la rapidez y el sincronismo con el que se relajan los H+ (no todos se relajan al

mismo tiempo). La rapidez y el sincronismo de relajación determinan diferentes

tiempos de relajación de los H+ en los distintos tejidos. La señal eléctrica (IS) que
produce un tejido depende, además de la cantidad de H+ del tejido, de la rapidez

con la que se relajan, es decir, del tiempo que tardan en relajarse, lo que se
conoce como tiempo de relajación longitudinal o T1 de los tejidos. Pero la IS
también depende del sincronismo con el que se relajan los diferentes H+, lo que

determina el tiempo de relajación transversal o T2 de los tejidos.

- Movimiento de los H+: El movimiento de los H+ influye en la IS a la que dan lugar.

Esto es especialmente significativo en el caso del flujo sanguíneo, donde en
función de su dirección, sentido y velocidad de flujo dentro de los vasos
sanguíneos, va a presentar una intensidad de señal diferente, desde una total
ausencia de señal, visualizándose los vasos completamente negros (fenómeno de
vacío de señal), hasta muy alta intensidad de señal, visualizándose los vasos muy

blancos (muy hiperintensos).

Secuencias de Pulso y Tipos de imágenes

La IS de los tejidos hemos visto que depende de factores intrínsecos de los tejidos

analizados, pero también de factores extrínsecos. Así, la IS depende de la potencia

del campo magnético del imán: en principio, a mayor potencia del imán, mayor IS.
El otro factor extrínseco a los tejidos que influye de manera determinante en la IS
de los tejidos es la secuencia de pulso de RF empleada para la obtención de las
imágenes.

6
Las ondas de RF no se emiten de forma constante por la antena emisora, sino que

se hace en forma de pulsos de RF que se repiten cada cierto tiempo. Los distintos

tipos de secuencias de pulso de RF vienen definidas por múltiples factores, entre

los que cabe destacar: 1º) La energía de onda de RF que se emite por la antena
emisora, 2º) La cadencia con la que se emiten los pulsos de RF, separados entre

ellos por un tiempo que se conoce como tiempo de repetición (TR), y 3º) El tiempo
de espera desde que se emite el pulso de RF y el momento en que se mide la

energía de relajación de los H+ en la antena receptora, conocido como tiempo de

eco (TE).

En función de estos parámetros (y otros más completos, en los que no vamos a

entrar), existen multitud de Tipos de Secuencias de Pulso, algunas de los más

usadas son: Eco del Spin (SE), Eco de Gradiente (GRE), Inversión-Recuperación
(IR), secuencia de supresión de la grasa (STIR), supresión del agua libre (FLAIR),

imágenes vasculares, imágenes en difusión, etc., y en cada una de ellas la IS de

señal para un mismo tejido es distinta.

Por tanto, según la energía de la onda de RF, el TR y el TE de las Secuencias de

Pulso, la imagen que se obtiene de un mismo tejido presenta una intensidad de
señal completamente diferente. Al modificar los parámetros de la secuencias de
pulso, podemos conseguir que un mismo tejido tenga diferente intensidad de señal.
Esta es la base de los distintos tipos de imágenes que podemos obtener en RM en
función de la secuencia de pulso empleada, de modo que la intensidad de señal de
los tejidos podemos hacer que dependa bien de la cantidad de H+ de los tejidos
(imágenes potenciadas en densidad protónica), del T1 de los tejidos (imágenes
potenciadas en T1) o del T2 de los tejidos (imágenes potenciadas en T2).

Por tanto, dependiendo de la secuencia de pulso utilizada tendremos diferentes

tipos de imágenes en RM, cada una de las cuales mostrará los tejidos con
diferentes IS. Algunos de los tipos de imágenes de RM más habituales son:

Imágenes potenciadas en Densidad protónica: La IS depende básicamente de la

cantidad de H+ de agua y grasa de los tejidos. A mayor cantidad de H+, mayor IS.

7
Imágenes potenciadas en T1: La IS depende básicamente de la rapidez de
relajación de los tejidos (T1 de los tejidos). Los que tienen mucha facilidad de

relajación, se relajan rápidamente y presentan alta IS. Esto es lo que ocurre con los
H+ de la grasa, por lo que la grasa es hiperintensa en imágenes potenciadas en T1.
Las estructuras con poca facilidad de relajación, liberan la energía más lentamente,

lo que produce baja IS. Esto ocurre con los H+ del agua libre, por lo que el agua
libre, como la del líquido cefalorraquídeo, en imágenes potenciadas en T1

aparecerá muy hipointensa.

Imágenes potenciadas en T2: La IS es proporcional al sincronismo en la relajación

de los tejidos (T2). Aquellos tejidos cuyos H+ liberan la energía con gran

sincronismo producen una alta IS, lo que ocurre con los H+ del agua libre, por lo

que el agua libre se presenta hiperintensa en imágenes potenciadas en T2. Los

tejidos que tienen poco sincronismo en la relajación de sus H+ presentan baja IS,

como los tejidos sólidos que tienen poca cantidad de agua libre.

En todo caso, las estructuras que no tienen H+ de agua ni grasa, son hipointensos
tanto en imágenes potenciadas en T1 como en T2.

Imágenes de supresión grasa: Existen varias técnicas para eliminar la señal

procedente de los H+ de la grasa, de modo que la IS que presentan los tejidos
depende únicamente de los H+ del agua.

Una secuencia de pulso especial muy empleada que, aunque no es

específicamente de supresión grasa, es la secuencia de pulso STIR (Short Time

Inversion Recovery), que muestra el agua muy hiperintensa y la grasa negra.

También es muy empleada la secuencia FLAIR (FLuid Attenuated Inversion

Recovery), que da lugar a imágenes potenciadas en T2 en las que se suprime la IS

del agua libre, pero aumenta la IS de agua ligada a proteínas. Es una técnica muy
sensible para detectar patología.

8
Fenómeno de Flujo.

Los líquidos en movimiento en distintos tipos de secuencias de imagen producen

vacío de señal, es decir, una ausencia total de señal, por lo que con frecuencia los

vasos sanguíneos se ven completamente negros. Sin embargo, esto no siempre es

así, ya que van a influir otros factores como son la dirección del flujo, el sentido y la

velocidad, así como la secuencia de pulso empleada. En ocasiones se puede

conseguir lo que se de denomina un refuerzo de señal, de modo que los vasos
sanguíneos pueden aparecer completamente blancos (hiperintensos). Este

fenómeno se aprovecha para obtener imágenes angiográficas mediante RM,

técnica conocida como Angiografía por RM sin contraste.

Interpretación de las Imágenes de RM.

En resumen, para la valoración e interpretación de la intensidad de señal de los

tejidos en las imágenes de RM hemos de tener en cuenta que:

1. La IS procede de los de las moléculas de grasa, agua libre y agua ligada a

macromoléculas. Los tejidos y estructuras donde no hay agua o grasa, no hay

señal de RM y por tanto aparecerán marcadamente hipointensos.

2. La IS de los tejidos depende de la cantidad de H+, del T1 y del T2 de los tejidos,

de la existencia de flujo, y de la secuencia de pulso empleada para obtener las

imágenes (además de la potencia del imán).

3. La grasa es el tejido de referencia en las imágenes potenciadas en T1, donde

aparecerá blanca (hiperintensa)

4. El agua libre es negra en imágenes potenciadas en T1 (marcadamente

hipointensa) y blanca en T2 (hiperintensa). El agua ligada a macrom oléculas es

menos negra en imágenes potenciadas en T1 que el agua libre (menos

hipointensa) y menos blanca en T2 que el agua libre (menos hiperintensa).

5. Por tanto, en los tejidos celulares, la IS depende de la proporción existente

entre agua libre y agua ligada a macromoléculas. En la mayoría de las patologías

9
aumentan el agua libre, como consecuencia de lo cual, se produce una disminución
de la IS en T1 y un aumento de la IS en T2, es decir, la mayor parte de los tejidos
patológicos se muestran en RM como hipointensos en imágenes potenciadas en T1
e hiperintensos en imágenes potenciadas en T2.

6. La RM es la técnica de imagen que obtiene mayor contraste tisular,

especialmente de los tejidos blandos

7. Determinados metabolitos tienen características específicas. Los productos de

metabolización de la sangre extravasada en casos de hemorragias, presentan una

intensidad de señal muy variable en función del tipo de secuencia empleada y del
tiempo de evolución del hematoma, ya que el grado de metabolización de la

hemoglobina determina su IS. Así la metahemoglobina extracelular tiene de forma

característica alta intensidad de señal tanto en imágenes potenciadas en T1 como

en T2. De esta forma, la IS de un hematoma nos ayuda a establecer el tiempo de

evolución del mismo.

Por otro lado, la melanina es hiperintensa en imágenes potenciadas en T1.

Sustancias de Contraste en RM

Los contraste que se emplean en RM son sustancias paramagnéticas que provocan

un acortamiento del tiempo de relajación T1 de los H+ de los tejidos, de modo que

allí donde se depositan se produce una rápida liberación de la energía por parte de
los H+, y por tanto da lugar a una imagen hiperintensa en T1. El contraste más

utilizado con diferencia en el Gadolinio, el cual se inyecta por vía intravenosa y

tiene una farmacocinética similar a los contrastes yodados usados en TC. Su

empleo facilita la detección de lesiones y ayuda a su caracterización. El gadolinio

es una tierra rara que en estado libre es muy tóxica, por lo que se emplea unidas a
sustancias quelantes que los hace prácticamente inocuos.

Aunque los vasos sanguíneos de pueden ver contrastados con determinadas

secuencias de pulso, actualmente se emplea el gadolinio para realizar angio -RM
con contraste, ya que proporciona imágenes de mayor calidad y mayor contraste.

10
Si bien los contrastes de gadolinio presentan muy baja tasa de reacciones

alérgicas, últimamente se ha descrito una complicación tardía de su uso, la fibrosis

sistémica nefrogénica. En los pacientes con insuficiencia renal, el gadolinio se

puede depositar en los tejidos provocando un proceso fibrótico, que afecta sobre
todo a la piel, pero también a órganos internos, lo que puede llevar a la muerte del

paciente.

Otros medios de contraste menos utilizados están basados en moléculas de

manganeso y óxido de hierro. En ocasiones se emplean contrastes orales.

Calidad de la imagen

Los criterios que determinan la calidad de una imagen de RM son la cantidad de IS de

los tejidos, la resolución espacial y la resolución de contraste. Hemos analizado cómo
IS de una imagen de RM depende de múltiples factores extrínsecos, básicamente de

la potencia del imán y de los parámetros técnicos de la secuencia de pulso empleada.

Estos parámetros se pueden modificar para incrementar la IS de las imágenes, pero

ello comporta un mayor tiempo de exploración. Por otro lado, las matrices de las

imágenes de RM están formadas en general por un número de píxeles menor que en

TC, debido a que el empleo de matrices grandes también aumenta el tiempo de
exploración. Esto hace que las imágenes de RM suelen tener menor resolución
espacial que la TC. Sin embargo, la RM proporciona imágenes con una altísima

resolución de contraste. Son muchos los factores que intervienen en la calidad de

imagen de RM: la potencia del imán, la potencia de los gradientes, las características
de las secuencias de pulso, las características de las antenas, y la electrónica del

equipo (muy diferente de unos equipos a otros).

La imagen puede deteriorarse por artefactos. Por un lado, los estudios de RM

requieren unos tiempos de exploración muy largos, de hasta varios minutos para la

obtención de una sola secuencia de imágenes (baja resolución temporal), por lo que
es muy sensible a los artefactos secundarios a movimientos del enfermo; son
exploraciones que requieren mucha colaboración por parte del paciente. Igualmente

son muy frecuentes los artefactos transmitidos por los movimientos fisiológicos como

11
los respiratorios, latidos cardiacos o gastro-intestinales, o por el flujo de sanguíneo

dentro de los vasos que, según su dirección, sentido o velocidad pueden aparecer

hipo o hiperintenso.

El artefacto de Volumen parcial tiene el mismo sentido que en TC.

Son frecuentes los artefactos Paramagnéticos, producidos por cualquier objeto

metálico dentro del organismo, aunque no sea ferromagnético (prótesis dentales, clips
quirúrgicos, tornillos y fijaciones traumatológicas, etc.), los cuales producen una

distorsión del campo magnético en el lugar donde se encuentra, dando una imagen de

vacío de señal extensa alrededor del objeto metálico que impide la visualización de los
tejidos situados alrededor, así como una deformidad de la imagen.

También se pueden producir artefactos por Interferencias de ondas de RF externas.

Para evitarlas los equipos se encuentran en salas aisladas del exterior por placas de
cobre que recubren todas sus paredes (jaula de Faraday). Existen otra serie de

artefactos intrínsecos al complejo sistema electrónico y física de la RM (aliasing,

desplazamiento químico, defectos del sistema, etc.).

Postprocesado de la imagen. Técnicas especiales. Espectroscopia

por RM

La RM permite obtener imágenes en cualquier plano del espacio, pero también

imágenes volumétricas que se pueden ser postprocesadas, igual que en TC, para
realizar reconstrucciones multiplanares o tridimensionales.

Los vasos sanguíneos pueden ser estudiados mediante RM-angiografía (Angio-RM),

siguiendo el mismo procedimiento que en TC. Igualmente, es posible estudiar

mediante RM el grado de perfusión vascular de determinados órganos mediante RM-

perfusión, tras la obtención de múltiples series de imágenes de una misma región

anatómica, en distintos tiempos, después de administrar gadolinio, de forma similar a
como se hace en TC-perfusión, obteniéndose los mismos parámetros.

12
Las secuencias en difusión de RM se caracterizan por producir imágenes cuya IS

depende del movimiento molecular microscópico aleatorio que tiene el agua dentro del

espacio intersticial e intracelular de los tejidos. Es una técnica de estudio que aporta
datos útiles para el diagnóstico y pronóstico de múltiples afecciones, al proporcionar
información acerca de la fisiopatología subyacente, y constituyen un complemento

importante de las imágenes anatómicas obtenidas con las secuencias convencionales.

Por otro lado, basadas también en la difusión del agua, se pueden obtener imágenes

que muestran una representación de los tractos neuronales cerebrales (tractografía),

ya que el agua difunde siguiendo la dirección de los axones, lo que permite una
reconstrucción de las conexiones neuronales.

La espectroscopia por resonancia magnética se diferencia de la RM convencional en

la forma en que presenta la información. En lugar de una imagen anatómica presenta

un espectro de componentes bioquímicos, correspondientes una serie de metabolitos,

entre otros, el N-acetil aspartato, la creatina y la colina. Estos componentes pueden

ser diferenciados porque su distinta composición química hace que su frecuencia de
resonancia también sea diferente. Los tejidos patológicos inflamatorios o neoplásicos

presentan concentraciones de los metabolitos diferentes a los tejidos sanos.

La resonancia magnética funcional es una técnica que permite obtener imágenes de la

actividad del cerebro mientras realiza una tarea. Se basa en la medición de la diferente
oxigenación que presenta la sangre en determinadas áreas del cerebro durante y

después de que el sujeto realice determinadas tareas (mover la mano, oír sonidos,
visualizar imágenes, etc.).

Indicaciones generales y contraindicaciones

Las indicaciones de la RM son muy amplias y constantemente aumenta el número

de situaciones clínicas en las que se establece la utilidad de esta modalidad de
imagen. Se emplea ampliamente en neurología, al poder estudiar el neuroeje con
una extraordinaria calidad, así como en traumatología al proporcionar mucha
información acerca de lesiones del sistema músculo-esquelético (sobre todo de las

13
partes blandas y estructuras intraarticulares), en patología de los vasos

sanguíneos, hígado, vía biliar, corazón, etc.

En general podemos decir que la RM se emplea para confirmar o descartar

determinadas patologías sospechadas clínicamente. La RM es muy útil para la
caracterización de las lesiones, ya que es capaz de determinar la presencia de

grasa, hierro, sangre, melanina, proporción en los tejidos patológicos de agua libre/
agua ligada a macromoléculas (como las proteínas), etc., lo cual nos ayuda a

establecer ante qué tipo de patología nos encontramos. También ayuda a la

caracterización de las lesiones el tipo de captación de contraste que se produce.
En los pacientes con determinadas neoplasias malignas conocidas ayuda a

establecer la estadificación tumoral, así como a valorar la respuesta a los

tratamientos.

A medida que evolucionan técnicamente los equipos y aumenta su disponibilidad el

uso de la RM se va ampliando a un mayor número de situaciones clínicas. No

obstante, no hay que olvidar que es una técnica que requiere la colaboración de los
pacientes al emplear tiempos de exploración muy largos. Además, es una técnica

muy cara, que solamente hay que emplearla cuando de su realización se derive
una mejor actuación sobre el paciente.

Ventajas e inconvenientes

El empleo de la RM tiene gran cantidad de ventajas :

- Tiene una gran sensibilidad a la presencia de cambios patológicos, ya que en los

tejidos patológicos se produce de forma característica un cambio en la proporción

de agua libre y agua ligada a macromoléculas respecto a los tejidos sanos, lo cual

es fácilmente detectable en RM.

- Proporciona Imágenes tomográficas directas en cualquier plano del espacio,

gracias a los sistemas de gradientes magnéticos de los equipos, que permiten

determinar la posición en el espacio en la que se encuentran los distintos vóxeles

analizados.

14
- Obtiene diferentes tipos de imágenes para valorar un mismo plano de corte

anatómico, ya que se dispone de imágenes potenciadas en T1, en T2, STIR,

FLAIR, difusión, etc.

- No utilización de radiaciones ionizantes, al emplear campos magnéticos y ondas

de RF para la formación de las imágenes.

- No iatrogenia conocida. Solamente se aconseja no emplearla en embarazadas

durante el primer trimestre del embarazo.

- Visualización de vasos sin contraste, gracias a técnicas que realzan la IS de los

vasos sanguíneos.

Sin embargo, la RM tiene también una serie de inconvenientes:

- Contraindicaciones, algunas de ellas Absolutas como enfermos portadores de

Marcapasos, ya que dejan de funcionar debido a la acción del campo magnético

(actualmente se están comenzando a diseñar marcapasos compatibles con RM).

Por el mismo motivo, tampoco se puede realizar en pacientes portadores de
aparatos electro-estimuladores. También está contraindicada en enfermos
portadores de Objetos ferromagnéticos, debido a que estos objetos son
movilizados por la acción del campo magnético, pudiendo producir daños en el
paciente (metralla, virutas metálicas, implantes cocleares, etc.). Los objetos
metálicos no ferromagnéticos no se movilizan por el campo magnético, pero
provocarán artefactos paramagnéticos en los tejidos situados a su alrededor. La
Claustrofobia es una contraindicación relativa, ya que se puede sedar al paciente.

Actualmente existen equipos “abiertos” que provocan menor sensación

claustrofóbica.

Por otro lado, es importante tener en cuenta:

- Largo tiempo de exploración, debido a la posibilidad de obtener muchos distintos

tipos de imágenes y en cualquier plano del espacio.

15
- No detecta calcio . A menudo es muy difícil determinar la presencia de calcio, el

cual se detecta fácilmente con TC, lo que con frecuencia ayuda a caracterizar a

las lesiones.

- Disponibilidad y coste . No todos los centros sanitarios disponen del equipamiento

y en todo caso son exploraciones muy caras, que se sólo se deben realizar cuando

realmente estén indicadas.

- Precaución con objetos ferromagnéticos en el entorno de la sala. Hay que

recordar que el imán tiene un alto campo magnético permanentemente, aun

cuando el equipo no está funcionando, que atraerá a los objetos ferromagnéticos.

Los pacientes deben acceder a la sala después de despojarlos de cualquier tipo de

objeto metálico.

16
Tema 13 (2): ULTRASONOGRAFÍA
Elementos del sistema. Formación de la imagen. La imagen
ecográfica: Ecogenicidad de los tejidos y escala de grises. Modos
de imagen. Factores de calidad de la imagen. Medios de
contraste. Reconstrucciones 3D. Técnicas especiales. Indicaciones
generales. Ventajas e inconvenientes.

Los ultrasonidos (US) son ondas mecánicas con frecuencias por encima del nivel
de sonido audible para las personas (en condiciones normales de 20 a 20.000 Hz),

por tanto son ondas mecánicas de frecuencia superior a 20.000 Hz (2 MHz). Estas
ondas tienen la capacidad de propagarse y reflejarse a través de un medio material
elástico, pero no se transmiten en el vacío.

La utilidad de los US en medicina es conocida desde finales de los años 50 del

siglo pasado, y se basa en la diferente capacidad que tienen los distintos tejidos de
transmitir y reflejar las ondas ultrasónicas. La imagen de ecografía se obtiene
dirigiendo un estrecho haz de ondas ultrasónicas hacia el organismo, las cuales se
reflejan, a modo de ecos, desde los distintos órganos y estructuras, y a partir de los
US reflejados se configuran en tiempo real las imágenes de los tejidos dentro de
una escala de grises.

Elementos del sistema

El ecógrafo dispone de un dispositivo, conocido como transductor, que contiene

cristales piezoeléctricos emisores de ondas mecánicas de alta frecuencia

(ultrasonidos entre 2 y 12 MHz). Los equipos de ecografía tienen un generador que
proporciona al transductor la energía necesaria para la formación de pulsos de

ondas mecánicas de US.

El transductor funciona tanto de emisor de los US como de receptor de los US

reflejados. El haz de US generado se dirige hacia la región a explorar, parte de
estos se reflejan en los distintos tejidos y de nuevo llegan al transductor, donde son

detectados. El equipo analiza los US reflejados y los convierte en señales

1
eléctricas que después son procesadas por el ordenador y transformadas en

imágenes. Las imágenes se representan en una escala de grises en el monitor de

la pantalla del equipo, en función de la cantidad de US que refleja cada tejido,

desde el negro cuando no se han reflejado ninguno, hasta el blanco cuando se han
reflejado muchos US.

Por último, las imágenes pueden quedar almacenadas en el propio equipo,

grabarse en distintos soportes, imprimirse directamente, o transmitirse a un PACS.

Según la región anatómica que se pretende explorar, se utilizan distintos tipos de

transductores (sondas en el argot clínico), con morfología diferente, y sobre todo,

que emiten US con diferentes frecuencias. Para el estudio de estructuras

superficiales se requieren transductores de muy alta frecuencia ultrasónica (7 a 12

MHz), mientras que para estructuras profundas se emplean US de baja frecuencia

(2 a 4 MHz), los cuales tienen mayor penetración en los tejidos. Para que el

transductor entre en contacto perfecto con la piel, se emplea un gel que facilita la
transmisión del haz de US.

Formación de la imagen

Hemos comentado que el haz de US generado se dirige hacia la región a explorar y

parte de ellos se reflejan en los distintos tejidos, pero otros no se reflejan, sino que
se transmiten más profundamente, alcanzando otros tejidos, sobre los cuales de

nuevo parte de ellos se reflejan y parte continúan en profundidad.

La cantidad de US que se transmiten en profundidad está relacionada con la

impedancia acústica del medio que atraviesan. La impedancia acústica traduce la

resistencia que ofrecen los tejidos a la propagación de los US, a menor

impedancia, mayor transmisión. Los tejidos y estructuras homogéneas (como el

agua) presentan una impedancia acústica muy baja, por lo que se transmiten en

profundidad todos los US, reflejándose muy pocos ecos. Lo contrario ocurre con los
tejidos y estructuras heterogéneas, que transmiten muy mal los US, reflejándose la
mayor parte de ellos.

2
En todo caso, a medida que los US se propagan en profundidad, se pr oduce una

atenuación de lo mismos, en función de la cantidad que se han reflejado. Pero la

atenuación también depende de la frecuencia de las ondas ultrasónicas utilizada; a

mayor frecuencia, mayor atenuación, por lo que para estudiar estructuras
anatómicas muy superficiales, como el tiroides o la mama, se emplean

transductores de alta frecuencia, mientras que para explorar órganos profundos,

como los intraabdominales, se emplean transductores de baja frecuencia ya que

estos US se atenúan menos y alcanzan más profundidad.

La imagen ecográfica: Ecogenicidad de los tejidos, escala de

grises

La imagen obtenida en el monitor representa la cantidad de ecos que refleja cada

tejido en el plano analizado. En función de la cantidad de ecos reflejados hablamos
de la distinta ecogenicidad de los tejidos, mientras más ecos reflejados, mayor
ecogenicidad, mientras menos ecos reflejados, menor ecogenicidad. La imagen se

representa en una escala de grises, de modo que los tejidos más ecogénicos se

visualizan más blancos y los tejidos menos ecogénicos, más negros. Los órganos
sólidos aparecen como estructuras ecogénicas, es decir, con ecos en su interior,
mientras que las colecciones líquidas, como los quistes, aparecen como
estructuras anecoicas, es decir sin ecos en su interior, debido a que los US se
transmiten por completo sin ser reflejados. Las estructuras que reflejan muchos

ecos, aparecen muy blancas y se dicen que son hiperecogénicas, y las que reflejan
menos ecos aparecen de color más oscuro, hipoecogénicas. Las estructuras
anecoicas, sin ecos en su interior, se visualizan de color negro.

En el caso de los quistes, (estructuras que contiene agua), todos los US se

transmiten en profundidad, de modo que a su porción posterior llegan más US, lo
que producirá un mayor grado de ecogenicidad de los tejidos situados por detrás

del quiste. A este fenómeno que se le conoce con el nombre de refuerzo acústico
posterior.

3
Por el contrario, determinadas estructuras no transmiten en absoluto los ecos (el

aire, el hueso y las litiasis), sino que todos los US son reflejados, por lo que

aparecerán muy ecogénicas. En este caso no es posible visualizar los órganos que
están por detrás de ellos, fenómeno que se conoce como sombra acústica
posterior . El hecho de que el hueso y el aire impidan la visualización de las zonas
situadas posteriormente a los mismos es debido a la gran diferencia de impedancia
acústica entre ellos y los tejidos blandos situados por detrás, reflejándose todos los

ecos. Por esto la ultrasonografía está muy limitada para valorar el pulmón o el
hueso.

Modos de imagen ecográfica

Los modos de imagen son las distintas formas de representar las imágenes
generadas en los equipos de US. Un tipo de técnica muy empleada en ecografía es

la modalidad B en tiempo real, en el que las imágenes bidimensionales se

visualizan en escala de grises en tiempo real en el monitor de la pantalla del

ecógrafo, con sensación de imágenes en movimiento, al generar hasta 60

imágenes por segundo.

El modo M de la ecografía es una modalidad unidimensional que muestra

variaciones en el tiempo de la posición de una determinada estructura. Se emplea
sobre todo en la valoración de válvulas cardiacas.

La ecografía Doppler se basa en la valoración de distintas frecuencias de los

ultrasonidos. Cuando un haz ultrasónico incide en una superficie inmóvil, la onda
reflejada tiene la misma frecuencia que la que fue transmitida. Cuando el

ultrasonido incide sobre una estructura en movimiento, la onda reflejada tiene una

frecuencia diferente a la transmitida (de forma similar a lo que ocurre cuando oímos
el silbido de un tren, que tendrá una frecuencia diferente –mas agudo o más grave-

en función de que se acerque a nosotros o se aleje). Esta diferencia de frecuencias

se debe al efector Doppler.

Las diferencias de frecuencias de los US puede ser escuchadas mediante una

señal audible, en los equipos de ecografía, pero ofrece mucha más información

4
realizar una representación gráfica de las mismas, donde se muestra la variación

de la frecuencia en el tiempo. Esto es muy útil en el estudio de los vasos

sanguíneos, ya que nos permite conocer, entre otras características, la velocidad

del flujo sanguíneo y valorar estenosis vasculares. La ecografía doppler puede
analizar el sentido del flujo en función de que se aleje o acerque la sangre al

transductor, ya que la frecuencia de los ecos reflejados es diferente. En

combinación con el modo B, puede adjudicar el color rojo para la sangre que se

aleja del transductor (arterial) y color azul para la que se acerca al transductor
(venosa), con lo que tendríamos imágenes doppler-color.

Por otro lado, los equipos actuales permiten obtener imágenes volumétricas y

realiza reconstrucciones tridimensionales y 3D. Las imágenes tridimensionales en

movimiento son conocidas como imágenes 4D. Se emplea para el estudio de los
fetos dentro del útero materno.

Factores de calidad de la imagen ecográfica

La resolución espacial en ecografía viene determinada por la frecuencia del haz de

US. Los transductores de alta frecuencia producen ultrasonidos con poca

capacidad de penetración, pero proporcionan una mayor resolución espacial, por lo
que son muy empleados para el estudio de estructuras superficiales. Los
transductores de baja frecuencia producen US con más capacidad de penetración

en los tejidos, pero con menor resolución espacial, y se emplean para el estudio de
órganos profundos.

La resolución de contraste es un fenómeno más complejo de analizar que está

relacionado con la amplitud de los US. Por último la resolución dinámica está el

número de imágenes por segundo capaz de producir el equipo para reproducir el

movimiento de las estructuras analizadas.

La imagen se puede deteriorar debido a una serie de artefactos de origen físico

como los artefactos de reverberación, por refracción, etc.

5
Medios de Contraste en Ecografía

La ecografía con contraste supone una herramienta añadida a la ultrasonografía

convencional que puede ayudar a llegar facilitar los diagnósticos con una mayor

fiabilidad. Actualmente se emplean como contrastes ecográficos microburbujas por

vía intravenosa. La diferenciación de las señales ecogénicas provenientes de las

burbujas y de los tejidos es la base de la imagen específica de contrastes, lo que

se ha conseguido mediante los recientes avances en los equipos de ecografía. Con
ecógrafos y software específicos para esta técnica se puede explorar el contraste

que circula por la sangre en las diferentes fases vasculares del órgano de interés,

por lo que permite evaluar de forma dinámica el tipo de vascularización de los

tumores. Es fácil de usar, sin efectos secundarios significativos, pero requiere un
tiempo de exploración más largo, además de que hay que someter al paciente a

una punción venosa para la administración del contraste. Los contrastes en US se

emplean mucho menos que los contrastes en TC o RM.

Indicaciones Generales de la Ecografía

Al ser una técnica relativamente barata y sin efectos secundarios conocidos, es un

método de exploración idóneo en pediatría, ginecología y obstetricia, así como en

patología abdominal. En ocasiones las exploraciones abdominales resultan de poca

calidad debido a que los US se transmiten de forma inadecuada en pacientes
obesos. Por otro lado en los pacientes que presentan una marcada meteorización
gastrointestinal, se dificulta la exploración, ya que el gas no permite la transmisión

de los US.

La ecografía es muy útil para la valoración del cuello, tiroides, testículos, mama y,

en general, de las partes blandas superficiales, así como en patología músculo-

esquelética (lesiones ligamentosas, musculares, etc.).

Aunque también puede ser empleada en la valoración de patología torácica

(corazón, grandes vasos, derrame pleural), el parénquima pulmonar no puede ser

valorado debido a que el pulmón transmite muy mal los US.

6
Con frecuencia la ecografía se emplea como técnica guía para la punción o biopsia

de masas, con objeto de realizar un análisis histológico de las mismas, o bien como

guía para drenar colecciones mediante catéteres.

Por otro lado, cada vez se emplea con más frecuencia la ecografía endocavitaria y
endoluminal, mediante la introducción de la sonda ecográfica a través del tubo

digestivo, vagina, vasos sanguíneos, etc. Así mismo, es empleada en los

quirófanos durante el acto quirúrgico, realizándose directamente la ecografía sobre

la estructura anatómica que se está interviniendo (ecografía intraoperatoria).

Ventajas e inconvenientes

La ecografía tiene una serie de ventajas sobre otras técnicas de exploración en

radiología:

No utiliza radiaciones ionizantes, por lo que con frecuencia se emplea como

primera técnica diagnóstica en pediatría, ginecología, o cuando se pretende

estudiar órganos muy sensibles al efecto de las radiaciones ionizantes (testículos,

mama, tiroides, etc.)

La ecografía permite la obtención de imágenes en múltiples planos del espacio en

tiempo real, lo que favorece el estudio de estructuras en movimiento (corazón, feto,
etc.).

Es barata, se puede realizar en la cabecera del paciente y no se conocen

contraindicaciones.

Sin embargo, la ecografía es una técnica explorador-dependiente, su fiabilidad está

muy en relación con la experiencia del explorador, de modo que si no se detecta la
lesión durante la exploración, o no se interpreta de forma adecuada, es necesario

repetir el estudio para una revaluación de los pacientes.

Por otro lado, ya hemos mencionado la dificultad que supone la realización de una
exploración ecográfica abdominal a los pacientes obesos y aquellos con importante
meteorización gastrointestinal.

7
Tema 14. TÓRAX. TÉCNICAS DE IMAGEN EN RADIODIAGNÓSTICO,
ANATOMÍA RADIOLÓGICA Y SEMIOLOGÍA GENERAL.

Técnicas de exploración. Radiografía simple. Proyecciones básicas y

complementarias. Valoración técnica inicial. Valoración anatómica
sistematizada. Detección de anormalidad, semiología general y
localización de lesiones. Tomografía Computarizada. Técnicas.
Indicaciones. Valoración anatómica. Otras Modalidades de Exploración:
Resonancia Magnética, Ecografía y Angiografía. Indicaciones y
valoración anatómica. Técnicas de exploración de la mama.
Mamografía: Proyecciones radiológicas. Ecografía. RM. Galactografía.
Procedimientos Intervencionistas. Indicaciones.

A pesar de los grandes avances en técnicas diagnósticas, la Radiografía Simple de

Tórax sigue constituyendo la exploración base para cualquier tipo de patología torácica
así como en pacientes ingresados por cualquier motivo, al proporcionar gran cantidad
de datos. Con frecuencia, la Tomografía Computarizada es la técnica de elección en
patología torácica después de la radiografía simple. Proporciona imágenes axiales sin
superposición de estructuras anatómicas, con una alta resolución espacial y alto
contraste. Sus indicaciones deben ser valoradas en cada caso para intentar solucionar

problemas diagnósticos, y sólo emplearla cuando su utilización repercuta en el manejo

terapéutico de los pacientes. La Resonancia Magnética es utilizada, en general, de

forma complementaria a la TC, cuando esta última no aporta los datos necesarios para
el diagnóstico o tratamiento del paciente. Actualmente se emplea también para el
estudio de determinadas cardiopatías. Otras técnicas de radiodiagnóstico empleadas

en la exploración del tórax son la Radioscopia, la Ecografía y la Angiografía.

1
Radiografía Simple de Tórax

La Radiografía Simple de tórax es la exploración que se realiza con más frecuencia en

un servicio de radiodiagnóstico, por lo que es muy importante un adecuado

conocimiento de la misma para cualquier médico.

Proyecciones

Las proyecciones básicas son la PA (posteroanterior) y L (lateral). Constituyen la

unidad básica de exploración y son imprescindibles para conseguir una idea
tridimensional del tórax. Se practican en inspiración máxima y con la respiración
sostenida, con el paciente en bipedestación, con una distancia foco - placa de 1.5 a
1.8 m. En la proyección PA se coloca al paciente con el pecho pegado al chasis de la
placa, de modo que el haz de rayos penetra por la espalda y sale por delante,
incidiendo la radiación sobre la película. La proyección lateral se suele hacer la
izquierda.

Otras proyecciones:

PA en espiración.- Se realiza igual que la PA pero en espiración máxima. Se consigue

una disminución del contenido aéreo de los pulmones, con disminución de su tamaño.
Está indicada cuando se sospecha en un paciente un neumotórax, ya que la
disminución del aire intrapulmonar provoca una menor radiotransparencia de los

pulmones que en la placa en inspiración, mientras que la cantidad de aire que pueda
haber en la cavidad pleural no se modifica en la espiración, lo que favorece su

detección radiológica. También puede ser útil para valorar la movilidad de los
diafragmas.

AP en decúbito.- Se realiza en pacientes que no pueden estar en bipedestación, como

los niños pequeños y pacientes encamados. En este caso la espada del paciente es la

que se coloca junto al chasis y la dirección del rayo es anteroposterior. En estos la

distancia foco-placa es de un metro lo que, junto con el decúbito, provoca que la

2
sombra del corazón y el mediastino de vean magnificados. En general, son

radiografías de peor calidad, poco inspiradas, con menor radiotransparencia de los

pulmones.

AP lordótica.- Se realiza inclinando el tubo de rayos X desde abajo hacia arriba, con lo
que se consigue que las sombras de las clavículas se proyecten encima de los

campos pulmonares. Es útil para valorar lesiones de los vértices pulmonares, así como
del lóbulo medio y de la língula.

Proyecciones Oblicuas.- Con una oblicuidad variable, bien izquierda o derecha. Útil
para valorar arcos costales laterales, o desplegar estructuras no bien visualizadas con
las proyecciones básicas.

Decúbito lateral con rayo horizontal.- Se realiza con el paciente recostado sobre un
lado (derecho o izquierdo), la placa en la espalda y con dirección del haz de rayos X
anteroposterior. El objetivo de esta exploración es comprobar cómo se afecta por la

gravedad el contenido de una cavidad, al cambiar de postura. Es útil para determinar

la presencia de líquido pleural, ya que el líquido pleural libre se desplaza por la
gravedad hacia la zona más declive del paciente.

Interpretación de las radiografías simples

Valoración inicial
En el análisis radiográfico se debe considerar las diferencias que producen la edad y el
sexo de las personas, así como los cambios debidos al hábito corporal. También
influye el grado de inspiración, el posicionamiento del paciente, y la calidad técnica de
la radiografía, fundamentalmente el grado de exposición. Por último, se ha de tener en
cuenta la posibilidad de presencia de artefactos por movimiento, por objetos extraños
superpuestos al paciente, o los originados en los chasis (cuando son empleados) por

deterioro o manchas en los mismos, etc.

Grado de inspiración.- En toda radiografía se ha de tener en cuenta el grado de

inspiración. Para considerar que se ha producido un adecuado grado de inspiración,

comprobaremos que la altura de la cúpula diafragmática derecha se encuentra a la

3
altura del 5º- 6º arco costal anterior, o 10º-11º arco costal posterior. Si se contabilizan
un menor número de arcos costales, no existe un grado suficiente de inspiración, los

pulmones estarán menos aireados, los campos pulmonares tendrán menor

radiotransparencia, y el índice cardiotorácico aumenta.

Posicionamiento del paciente.- El paciente debe estar bien centrado, sin oblicuidad

que influya en la valoración de las estructuras anatómicas normales. Para ello se debe
comprobar en la proyección PA la equidistancia de los extremos internos de las

clavículas respecto a la línea media, tomando como referencia las apófisis espinosas
de las vértebras. En la placa lateral los arcos costales posteriores de ambos hemitórax
deben superponerse. Si la placa está rotada los arcos costales se separan, se

despliegan, y pueden dar lugar a falsas imágenes.

Grado de exposición.- Las radiografías han de permitir una correcta valoración de los
vasos pulmonares, así como la visualización de las vértebras y arcos costales
posteriores a través de la silueta cardiaca. Las placas sobrexpuestas (muy penetradas,
duras), aunque permiten la valoración de las estructuras óseas a través de la silueta
cardiaca, no permiten valorar los vasos pulmonares. En las placas radiográficas

subexpuestas (poco penetradas o blandas), se visualizan los vasos pulmonares pero

no se ven las estructuras óseas a través de la silueta cardiaca.

Valoración anatómica sistemática

Las diferentes estructuras anatómicas se reconocen en una radiografía por las
distintas densidades radiológicas que presentan al ser atravesadas por los rayos X.

Recordemos que existen 4 densidades básicas: aire, grasa, agua y calcio, además de
la metálica. Así en una radiografía de tórax se puede observar la densidad aire del
parénquima pulmonar, la densidad grasa alrededor de los músculos, la densidad agua

de la silueta cardiaca y los músculos, y la densidad calcio correspondiente a las

estructuras óseas y calcificadas.
La lectura de la radiografía de tórax debe ser siempre sistemática, analizando

secuencialmente y por orden: partes blandas, hueso, diafragma, mediastino, hilios

pulmonares, pleura y parénquima pulmonar.

4
 1. Huesos y partes blandas

Las partes blandas superficiales incluyen todas las estructuras de la caja torácica con

densidad agua y grasa, es decir los músculos, los tejidos grasos y mamas. Las
estructuras óseas que se reconocen son los arcos costales, la cintura
escapulohumeral, la articulación esternocostoclavicular, el esternón y la columna

vertebral. Los arcos costales anteriores no se visualizan por completo, al estar

constituidos en su porción anterior por cartílago. Sin embargo, con frecuencia estos

cartílagos costales están calcificados, sin que ello signifique ningún tipo de patología.

2. Diafragmas
En la proyección PA, se muestran como sombras lineales de densidad agua con

convexidad superior que delimitan la densidad aire del pulmón de la densidad agua del

abdomen. Se han de delimitar claramente los senos costofrénicos laterales de forma

aguda, así como los senos cardiofrénicos. Con frecuencia estos últimos pueden estar
ocupados por grasa mediastínica, dificultando la visualización correcta de la silueta
cardiaca. La cúpula diafragmática derecha se localiza a la altura del 5º-6º arco costal
anterior, situándose la izquierda habitualmente ½ espacio intercostal más bajo. Por
debajo del diafragma derecho se visualiza la sombra hepática, y por debajo del

diafragma izquierdo se visualiza la cámara gástrica, a una distancia no superior a 1-2

cm. La cámara gástrica muestra de forma característica un nivel hidroaéreo en las
placas en bipedestación. El ángulo esplénico del colon suele verse a distancia, pero en
ocasiones alcanza la cúpula diafragmática. El bazo tiene una disposición variable entre
el diafragma izquierdo, el estómago y el ángulo esplénico del colon.

En la placa lateral, los dos hemidiafragmas se pueden ver superpuestos,

entrecruzados. El hemidiafragma derecho se ve completo, mientras que el izquierdo

no se visualiza, debido a la presencia del corazón (se “borran”, debito al “signo de la

silueta”, que será explicado más adelante). Otra forma de identificar el hemidiafragma
izquierdo es valorando su relación con la cámara gástrica. En la proyección lateral se
delimitan claramente los senos costofrénicos posteriores, agudos.

Son frecuentes las lobulaciones diafragmáticas, como variante anatómica. El

diafragma izquierdo en ocasiones puede estar a la altura del derecho, incluso

5
superarlo, sobre todo cuando el estómago o el ángulo esplénico del colon está muy

meteorizado.

3. Mediastino
Tráquea y grandes bronquios.- La tráquea se visualiza en la placa PA como una
columna aérea centrada en la línea media, con un discreto desplazamiento hacia la

derecha en su porción distal, producida por la impronta del cayado de la aorta. Esta
impronta es más marcada en los pacientes mayores, debido a la elongación de los

vasos que se produce en ellos de forma habitual. En condiciones normales se

visualizan los bronquios principales y en ocasiones parte de los bronquios lobares,
pero no más allá. El esófago no se ve en condiciones normales en la radiografía

simple. En la placa lateral la tráquea se visualiza por delante de la columna vertebral.

Silueta cardiovascular.- Se presenta como una estructura de densidad agua que ocupa
el mediastino, sin delimitación exacta entre las diferentes estructuras que la

conforman.

En la proyección PA, el contorno de la silueta está formado en el lado derecho de

arriba hacia abajo por la vena cava superior, la aurícula derecha y la sombra de la

vena cava inferior. Con la edad, la aorta ascendente se elonga hacia la derecha y llega
a forma parte del contorno derecho. En el ángulo que se forma entre la tráquea y el
bronquio principal derecho se proyecta el cayado de la vena ácigos, con una
morfología ovoidea-redondeada que no debe superar un cm de diámetro.

En el lado izquierdo la silueta está delimitada por el cayado de la aorta (botón aórtico),
la arteria pulmonar, la orejuela de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. El

espacio comprendido entre el cayado aórtico y la arteria pulmonar, está ocupado por
pulmón en condiciones normales, área conocida como ventana aorto-pulmonar.

Por encima del cayado de la aorta se proyectan los troncos supraaórticos. En el lado
derecho formado por la vena innominada derecha, y en el izquierdo por la arteria
subclavia izquierda. En las personas mayores, se elongan los vasos supraaórticos, y

se visualizan de forma más llamativa. También aparece ensanchado el mediastino

6
superior en las radiografías realizadas en decúbito, debido a una mayor visualización

de los vasos supraaórticos.

En la placa lateral, el contorno anterior del mediastino viene definido por el ventrículo
derecho y el tracto de salida de la arteria pulmonar, más arriba se proyecta la arteria
aorta ascendente y el cayado aórtico con los troncos supraaórticos. La porción

posterior de la silueta cardiovascular está formada de abajo hacia arriba por la sombra
de la vena cava inferior, el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda.

Índice cardiotorácico.- Sirve para valorar la presencia de cardiomegalia en la placa PA.

Se mide el diámetro transversal del corazón y el diámetro transversal máximo de la

caja torácica, en condiciones normales el corazón no debe medir más de la mitad de la

caja torácica (50%) en las radiografías obtenidas es PA, bipedestación e inspiración.

Líneas paramediastínicas.- Representan una serie de límites de estructuras

mediastínicas, visualizándose la densidad aire del pulmón por un lado y la densidad de

estructuras mediastínicas por el otro lado. Las líneas que se deben identificar son la
paratraqueal derecha y la paratraqueal posterior, que no deben tener un grosor
superior a 3 mm, y representan la pared de la tráquea junto con la pleura parietal que

la delimita. Las líneas paraespinales representan la reflexión de la pleura en las caras

laterales de los cuerpos vertebrales, y se ven desplazadas hacia afuera cuando hay
ocupación del espacio paraespinal. La paraesofágica derecha y paraaórtica izquierda
representan igualmente el límite de estas estructuras en contacto con el pulmón y

separadas del mismo por la pleura. Se desplazan cuando hay patología en estos
órganos. La línea paraaórtica izquierda se desplaza lateralmente en los individuos

ancianos, por elongación de la misma. Mientras que la línea paraesofágica derecha no

siempre se puede identificar adecuadamente en las radiografías de tórax, la línea

paraaórtca izquierda siempre ha de verse, lo contrario es un indicador de patología.

Compartimentos mediastínicos.- Aunque existen muchas clasificaciones, desde un

punto de vista radiológico, el mediastino puede dividirse en tres compartimentos:

anterior medio y posterior. Si observamos una proyección lateral de tórax y dibujamos

en ella una línea vertical que pase por la pared anterior de la tráquea y el borde

7
posterior del corazón, quedará delimitado el mediastino anterior o vascular. Si

trazamos otra línea vertical 1 cm por detrás de las caras anteriores de los cuerpos

vertebrales dorsales, se delimita el mediastino medio o prevertebral, siendo el

mediastino posterior o paravertebral el situado por detrás de la segunda línea. El
mediastino superior se localiza por encima del arco aórtico. En el mediastino anterior
se sitúa un espacio aéreo conocido como espacio retroesternal, ocupado en los niños
por el timo. En los adultos el corazón ocupa el tercio inferior de este espacio.

4. Hilios Pulmonares
Los hilios pulmonares están formados por las arterias pulmonares y sus ramas
principales, los bronquios principales y los ganglios linfáticos. Las venas de los lóbulos

superiores, aunque no forman anatómicamente parte de los hilios pulmonares,

contribuyen formar la porción superior de la sombra hiliar en las radiografías, al cruzar

los mismos en dirección a la aurícula izquierda. En una radiografía de tórax normal la

sombra hiliar está producida por los vasos sanguíneos, ya que los bronquios están
rellenos de aire y los ganglios son demasiado pequeños.

En los hilios se debe valorar su situación: el derecho está ligeramente más bajo que el

izquierdo en la placa PA (aproximadamente 1 cm), debido a que la arteria pulmonar

izquierda está situada más alta que la derecha. La arteria pulmonar inferior derecha
suele ser claramente identificable por fuera del bronquio intermediario, y no debe de
medir más de 15-16 mm de diámetro. Por otro lado, debemos comprobar que el

tamaño y la densidad de los dos hilios deben ser similares.

En la placa lateral localizaremos los hilios siguiendo la columna aérea de la tráquea,

de modo que por debajo de ésta y anterior se encuentra proyectado el hilio derecho, y
posterior el hilio izquierdo.

5. Pleura
En condiciones normales la pleura no es visible radiológicamente, a excepción de las
cisuras, que se identifican como líneas submilimétricas. La cisura menor es horizontal,

por lo que se ve en proyección lateral y PA, ya que en ambas es tangencial al haz de

rayos X. Se sitúa a la altura del hilio derecho. En la placa PA se dirige desde el hilio

8
derecho hacia la pared torácica, y en la proyección L, desde su unión con la cisura

mayor hacia delante.

Las cisuras mayores tienen una disposición vertical oblicua (desde arriba hacia abajo y
desde detrás hacia adelante), por lo que sólo se pueden ver en la placa lateral, al ser
entonces cuando el haz de rayos las coge tangencial. Se visualizan como unas líneas

oblicuas que se dirigen de arriba hacia abajo desde el cuerpo vertebral de D4-D5
hasta la porción anterior del diafragma. Se diferencia la izquierda de la derecha si se

consigue ver en qué diafragma acaba.

La identificación de las cisuras es muy importante porque delimitan los lóbulos

pulmonares. La cisura menor separa el lóbulo superior del medio en el pulmón

derecho. En el pulmón izquierdo, la língula forma parte del lóbulo superior, y

representa lo que en el lado derecho sería el lóbulo medio. La cisura mayor izquierda
separa el lóbulo superior, situado por delante de la misma, del lóbulo inferior, situado

por detrás de ella. En el lado derecho, por delante de la cisura mayor se localiza tanto
el lóbulo superior como el lóbulo medio. Es interesante recordar que el segmento
apical de los lóbulos inferiores en la proyección PA se proyecta muy arriba, por encima

del lóbulo medio y de la língula.

Cisuras accesorias. En ocasiones existen cisuras que separan determinados

segmentos de los lóbulos del resto de los mismos. La más frecuente de ellas es la
cisura de la ácigos, que se visualiza en la proyección PA desde el vértice pulmonar
derecho hasta la zona del cayado de la vena ácigos, situado en el ángulo que forma la
porción distal de la tráquea con el bronquio principal derecho. Delimita el segmento

apical del lóbulo superior derecho.

6. Parénquima pulmonar
Está constituido por las vías aéreas distales, los vasos sanguíneos, los linfáticos, los
espacios aéreos distales, y el intersticio pulmonar. El aire es lo que proporciona la
densidad característica al pulmón, pero en realidad lo que vemos contrastados son los

vasos sanguíneos a través del aire del parénquima pulmonar. El intersticio pulmonar

9
apenas se identifica en condiciones normales y los vasos linfáticos no se visualizan en

condiciones normales.

Los vasos pulmonares arteriales se dirigen desde los hilios hacia la periferia, y son
más evidentes en las bases que en los vértices, disminuyendo de calibre a medida que
se alejan del hilio. Cuando una rama arterial pulmonar se dirige en dirección

anteroposterior, se proyecta en la radiografía como una estructura redondeada de

densidad agua, junto con la sombra de la rama bronquial acompañante. Esto suele

ocurrir sobre todo cerca de los hilios, donde los vasos aún tienen un cierto calibre. De
forma característica el tamaño de la rama arterial y bronquial deben ser iguales, de
modo que, en condiciones normales, el vaso tiene el mismo diámetro que el bronquio
al que acompaña.

Respecto a los vasos venosos pulmonares se identifican, como dijimos anteriormente,

las venas de los lóbulos superiores formando parte de la porción superior de las

sombras hiliares. También pueden ser identificables en ocasiones las venas de los
lóbulos inferiores dirigiéndose con un trayecto horizontal hacia la aurícula izquierda.

En condiciones normales, en las placas realizadas en bipedestación, los vasos de los

lóbulos superiores son de menor tamaño que los de los lóbulos inferiores. Esto no se
cumple necesariamente en las radiografías realizadas AP en decúbito.

Tenemos que recordar que una parte importante del parénquima pulmonar, la
correspondiente a los senos costofrénicos posteriores, se proyecta en la placa PA por

detrás de las cúpulas diafragmáticas.

Detección de anormalidad, semiología general y localización de lesiones

Cuando se detecta anormalidad en una radiografía de tórax tenemos que hacernos

siempre, al menos, las siguientes preguntas: ¿Es real?, si lo es, ¿dónde está?, y por
último, ¿a qué patología puede corresponder?. Una vez que estamos seguros que se
trata de una lesión torácica, debemos analizar el número, la densidad radiológica, el
tamaño, la morfología, su delimitación y su localización. No debemos olvidar algo

10
esencial: los hallazgos radiológicos siempre deben relacionarse con la clínica del
paciente para poder establecer un diagnóstico.

Determinar la localización exacta de una lesión es fundamental para intentar

establecer un diagnóstico patológico. La realización de dos proyecciones (PA y L)
ayuda con frecuencia a localizar las lesiones, al proporcionar una idea tridimensional

del tórax, pero también podemos usar una serie de signos radiológicos que nos
ayudan a localizarlas.

Signo de la silueta.- Se basa en el hecho de que siempre que dos estructuras con la

misma densidad radiológica están en contacto anatómico, se borran sus límites

radiológicos. Si dos estructuras con densidad agua están juntas, en la radiografía no

se visualizará la parte de sus contornos (siluetas) que están en contacto (borramiento

de contornos), y es lo que se conoce como signo de la silueta. Esto es lo que ocurre

en condiciones de normalidad con la parte del hemidiafragma izquierdo que está en

contacto con el corazón, o con el hemidiafragma derecho y el hígado, ambos de

densidad agua en la radiografía. Si dos estructuras de densidad agua no están juntas,
sino que están a distinto plano, se superponen, pero podemos identificar las dos

siluetas anatómicas, como ocurre con la aorta descendente que se puede identificar

proyectada por detrás del corazón en una radiografía PA.

En la proyección PA las estructuras que con más frecuencia pueden ayudar a localizar
lesiones son el contorno cardiaco derecho e izquierdo, los diafragmas, la aorta

descendente, cayado de la aorta (botón aórtico) y la aorta ascendente.

Signo del hilio tapado.- Resulta de la aplicación del signo de la silueta en los

hilios pulmonares. Cuando se visualiza una lesión de densidad agua situada en los
hilios pulmonares, se produce un borramiento de las estructuras vasculares del mismo,

no delimitándose los vasos del hilio que están en contacto con la masa hiliar. Sin
embargo, una masa mediastínica anterior o posterior al hilio puede proyectarse sobre
los hilios pulmonares en la radiografía PA, pero no los borra, no hace signo de la

silueta con los vasos hiliares. En este caso se dice que la masa “tapa” a los vasos del

11
hilio (término confuso), y los hilios podrán observarse superpuestos a la masa, pero no

borrarlos, y es lo que se denomina signo del hilio tapado.

Signo la embarazada.- Se refiere a una imagen de contorno nítido, bien delimitada,

convexa hacia el pulmón, con un diámetro vertical mayor que el horizontal, y con los
bordes superior e inferior afilados, formando un ángulo obtuso con el pulmón. Estos

datos indican que la lesión está fuera del pulmón, limitada por la pleura parietal. Si la
lesión se acompaña de afectación costal, confirma su localización extrapulmonar. Las

masas mediastínicas y las originadas en la pared torácica son extrapleurales y, por

tanto, tienen este comportamiento.

Signo del broncograma aéreo.- Representa un signo de localización espacial, ya que

es exclusivo del parénquima pulmonar. Los bronquios intrapulmonares normales no se

visualizan radiológicamente ya que contienen aire, están rodeados de aire alveolar, y

sus paredes son tan finas que no producen interfases. Cuando los bronquios se hacen

visibles es una radiografía es porque, permaneciendo llenos de aire, su entorno

alveolar está ocupado por un material de densidad agua. Esto hace que se visualice el
árbol bronquial como estructuras tubulares ramificadas de densidad aire, en contraste

con la densidad agua producida por los alveolos que rodean a los bronquios (signo del

broncograma aéreo). El material que se acumula dentro de los alveolos puede ser un
trasudado, exudado, sangre, moco o células. Independientemente de la naturaleza del
contenido alveolar, el espacio alveolar tendrá densidad agua. La presencia del signo

del broncograma aéreo indica, por tanto, patología parenquimatosa pulmonar, y más
concretamente del espacio alveolar.

Tomografía Computarizada

La tomografía computarizada (TC) es una técnica que permite un análisis mucho más

detallado de las estructuras anatómicas y de las lesiones patológicas torácicas. En

general, está indicada ante cualquier sospecha de lesión neoplásica y en la

estadificación de neoplasias, pero también en el estudio de lesiones intersticiales

pulmonares y en algunos casos de patología pleural. Con frecuencia se realiza la

12
exploración tras la administración de contraste yodado intravenoso, que permite un

mejor contraste de las estructuras vasculares, además de ayudar a caracterizar las

lesiones patológicas. La TC también está indicada para determinar la normalidad de

los hilios pulmonares cuando la radiografía simple plantea dudas.

Cuando se sospecha patología vascular, la angio-TC permite una perfecta valoración

de los vasos intratorácicos (TC-coronariografía, angio-TC pulmonar, etc.). Por otro

lado, la TC es útil como guía para punción de masas intratorácicas. La TC de alta

resolución (TACAR), consiste en obtener imágenes de un grosor de corte muy fino

(con parámetros de reconstrucción especiales). Estas imágenes tienen muy alta
resolución espacial, lo que permite la visualización con alto detalle de pequeñas

estructuras anatómicas. Se emplea sobre todo para estudiar patología del intersticio

pulmonar, o ante cualquier patología que requiera un alto detalle anatómico.

Otras modalidades de exploración

La resonancia magnética es de utilidad sobre todo para valorar determinados

procesos cardiovasculares (morfología y función cardiaca), hiliares, mediastínicos y de

la caja torácica. Sin embargo, no es útil para la patología pulmonar, al no detectar aire
y debido a los artefactos por los movimientos respiratorios pulmonar. Con los nuevos
equipos se obtienen imágenes anatómicas cardiacas de alta calidad que permiten la

valoración de alteraciones morfológicas cardiacas, pero también se puede valorar de

forma muy fiable alteraciones de la función cardíaca.

La ultrasonografía es muy ser utilizada para estudios del corazón, para valorar la

presencia de un derrame pleural, y en determinados casos de patología diafragmática.

El pulmón no se puede valorar debido a que el aire no permite la transmisión de los
ultrasonidos. La ecografía se emplea mucho en el estudio de alteraciones anatómicas

cardiovasculares, tanto por vía transtorácica como por vía transesofágica, así como

13
para valorar la función cardíaca. La ecografía también es muy útil como guía para

punción de lesiones intratorácicas, sobre todo mediastínicas y pleurales.

La angiografía con catéter valora el estado de la vascularización pulmonar, arterial o

venosa (arteriografía pulmonar, aortografía, cavografía). Se realizan inyectando
directamente contraste yodado hidrosoluble en el vaso a estudiar, a través de un

catéter introducido por vía percutánea. Se realizan múltiples radiografías seriadas

durante el tiempo de paso del contraste a través del vaso. Actualmente la angiografía

diagnóstica con catéter ha sido reemplazada por la Angio-TC en la mayoría de las

situaciones clínicas, al ser ésta última una técnica mucho menos agresiva.

En ocasiones puede ser utilizada la radioscopia torácica, sobre todo cuando queremos

valorar la movilidad de determinadas estructuras como los diafragmas o el latido

cardiaco. Sin embargo, no debemos olvidar que la radioscopia irradia mucho más al
paciente que la radiografía. La radioscopia se emplea rutinariamente para la

realización de los estudios baritados del esófago, así como técnica de guía para la
realización de angiografías con cateterismos, y para realizar procedimientos
radiológicos intervencionistas en tórax.

Técnicas de exploración de la mama.

La mamografía es la técnica básica en el estudio de la patología mamaria. El estudio

convencional incluye siempre las proyecciones oblicua medio-lateral y cráneo-caudal

de cada una de las mamas. En ocasiones es necesario proyecciones complementarias

(magnificadas, rotadas, localizadas, etc.). Está indicada básicamente en pacientes

sintomáticas (con nódulo pulmonar palpable) a partir de los 30 años, y en pacientes

asintomáticas dentro de los programas poblacionales de detección precoz cáncer de
mama (estudios de cribado). El Programa de detección precoz del cáncer de mama

(puesto en marcha en Andalucía en 1995) consiste en la realización de mamografías

cada 2 años a toda la población femenina entre 50 y 69 años.

14
La ecografía de la mama se realiza en primer lugar en mujeres sintomáticas con

menos de 30 años. También se emplea de forma complementaria cuando la

mamografía es patológica, en el estudio de adenopatías axilares, y como guía para

para actuaciones intervencionistas (biopsias, colocación de arpones). Por último, la
ecografía es útil en el análisis de las complicaciones de las prótesis mamarias.

La resonancia magnética se emplea en la estadificación local preoperatoria del

carcinoma de mama, como guía para la punción de neoplasias de mama, y en el

estudio de prótesis mamarias.

La galactografía consiste en la realización de una mamografía tras la inyección de

contraste yodado mediante un pequeño catéter introducido en el conducto galactóforo

del pezón, con lo que se consigue una imagen de los conductos galactóforos
intramamarios. Es una técnica poco empleada actualmente, que se utiliza en pacientes
con secreciones anómalas por el pezón.

En patología mamaria se realiza una serie de procedimientos intervencionistas

guiados por métodos de imágenes, entre ellos la punción-biopsia bajo control
ecográfico, biopsias mediante estereotaxia, marcajes con sistemas de arpón-aguja,

drenajes, etc.

15
Tema 15. ABDOMEN. TÉCNICAS DE IMAGEN EN RADIODIAGNÓSTICO,
ANATOMÍA RADIOLÓGICA Y SEMIOLOGÍA GENERAL.

Técnicas de exploración. Radiografía simple. Proyecciones básicas y

complementarias. Valoración técnica inicial. Valoración anatómica
sistematizada. Detección de anormalidad, semiología general y
localización de lesiones. Radiología convencional contrastada: estudios
baritados, biliares, urológicos, ginecológicos. Ultrasonografía,
Tomografía Computarizada, Resonancia Magnética. Indicaciones y
valoración anatómica. Radiología Vascular e Intervencionista.

En los pacientes con sospecha de patología abdominal, la radiografía simple sigue

siendo una exploración útil. En ocasiones, son necesarios estudios contrastados para
valorar el tubo digestivo (estudios baritados), la vía excretora urinaria (urografías), la
vía biliar (colangiografía), etc. La ecografía se usa ampliamente en patología
abdominal, proporciona imágenes en tiempo real y tiene múltiples indicaciones en

patología abdominal. La tomografía computarizada ofrece numerosas ventajas

diagnósticas, por lo que se emplea para el estudio de gran cantidad de patologías
abdominales, pero al contrario de la ecografía, utiliza radiaciones ionizantes. La
resonancia magnética se ha incorporado al protocolo habitual de múltiples patologías.
Por último, la radiología vascular e intervencionista juega actualmente un papel muy

importe en muchas situaciones clínicas de patología abdominal.

Radiografía Simple de Abdomen

La radiografía simple es una exploración de radiodiagnóstico básica en pacientes con
patología abdominal, debido a su bajo coste, si bien tiene una capacidad diagnóstica
limitada. Su única contraindicación la constituye los primeros meses de embarazo.

Aunque puede aportar datos muy importantes, en ocasiones la radiografía es normal

incluso ante la presencia de patología grave.

1
Proyecciones básicas y complementarias

La proyección básica consiste en una radiografía anteroposterior (AP) en decúbito su-

pino. Se ha de realizar siempre antes de indicar cualquier otra proyección, pues es la

que aporta un mayor número de datos diagnósticos y en la que se valora la anatomía
normal de los distintos órganos abdominales. Tras analizar e interpretar esta
radiografía se puede emitir un diagnóstico u orientar acerca de qué proyecciones adi-

cionales o qué otras modalidades de imagen hay que realizar en un determinado

paciente (ecografía, estudios con contraste, tomografía computarizada, etc.).

Las proyecciones adicionales son siempre complementarias de la radiografía AP en

decúbito, debiendo realizarse en función de los hallazgos que encontremos en ésta y

de acuerdo a los signos que se investiguen. Las más utilizadas son:

- Radiografía AP en bipedestación. Esta proyección está indicada fundamentalmente

cuando existe sospecha de obstrucción intestinal, para detectar la presencia de niveles
hidroaéreos. También puede ser útil en los casos de sospecha de neumoperitoneo,

siempre que se incluyan los diafragmas. Sin embargo, cuando se sospecha

neumoperitoneo, lo más adecuado es realizar una radiografía de tórax en

bipedestación, con objeto de poder ver adecuadamente la posible presencia de aire

intraabdominal coleccionado debajo de las cúpulas diafragmáticas

- Decúbito lateral con rayo horizontal. Se realiza cuando se sospecha obstrucción

intestinal o neumoperitoneo y el estado del paciente le impide adoptar la

bipedestación. A veces tampoco es posible el decúbito lateral, y sólo se puede obtener

la radiografía en decúbito supino con rayo horizontal, pero en esta proyección la

valoración de un posible neumoperitoneo puede ser más difícil.

Cuando se sospecha neumoperitoneo en un paciente, se debe solicitar una serie

perforativa, que consiste en la realización de una radiografía simple de abdomen en
decúbito y una radiografía de tórax en bipedestación. Si no es posible poner al
paciente en bipedestación, se realizará entonces una radiografía de abdomen en
decúbito lateral con rayo horizontal.

2
Cuando la sospecha clínica es de obstrucción intestinal, se debe solicitar una serie

obstructiva, que consiste en la realización de una radiografía de abdomen en decúbito

y otra de abdomen en bipedestación (o decúbito lateral con rayo horizontal).

- Proyecciones Oblicuas izquierda y derecha. Se puede emplear cuando es

necesario localizar una lesión en planos anteriores o posteriores. Así, si una

calcificación proyectada en la radiografía simple de abdomen sobre el hemiabdomen

izquierdo aumenta su distancia con la columna vertebral en la radiografía oblicua

izquierda, indica una localización anterior.

Valoración inicial

En el análisis radiológico se deben considerar las diferencias que producen la edad y

el sexo de las personas, así como los cambios debidos al hábito corporal. También

influye el posicionamiento del paciente, y la calidad técnica de la radiografía,

fundamentalmente el grado de exposición. Por último se ha de tener en cuenta la

posibilidad de presencia de artefactos por movimiento, por objetos extraños

superpuestos al paciente, etc.

Valoración anatómica sistemática

La imagen radiológica del abdomen es el resultado de la combinación de cuatro densi-

dades diferentes, en función del grado de atenuación de los rayos X al atravesar los di-

ferentes tejidos. Estas densidades, ordenadas de mayor a menor, y las estructuras

que las originan, son: Calcio (huesos y calcificaciones), Agua (hígado, bazo, músculos,
riñones y vejiga), Grasa (líneas grasas intraabdominales y de la pared abdominal), y
Aire (en circunstancias normales dentro del tubo digestivo).

Para interpretar correctamente una radiografía simple de abdomen es necesario seguir

una sistemática de lectura. Si tenemos en cuenta el orden anteriormente expuesto
para las densidades. Dicha sistemática incluiría el análisis secuencial de las

3
estructuras óseas, las líneas grasas, las vísceras sólidas, órganos con contenido

líquido y tracto gastrointestinal.

1. Densidad Calcio: huesos y calcificaciones

Las estructuras óseas visibles son: la columna lumbosacra, las últimas vértebras dor-
sales y arcos costales, la pelvis (palas ilíacas, isquion y pubis), las articulaciones

sacroilíacas y los extremos proximales de ambos fémures. La presencia de

calcificaciones abdominales es muy frecuente, como las producidas por calcificaciones

vasculares (arteriales y venosas), oleomas calcificados, litiasis, etc.

2. Densidad Agua: hígado, bazo, músculos, riñones, útero y vejiga

3. Densidad Grasa: líneas grasas

Determinadas vísceras y músculos abdominales, como el hígado, el bazo, los riñones,

la vejiga, el útero y el músculo psoas, están delimitados por grasa. Es precisamente la

presencia de estas líneas grasas lo que permite la visualización de estas estructuras

en las radiografías simples, al producirse una interfase de densidades radiológicas

entre la densidad agua de las vísceras o los músculos y la de la grasa que los rodea.
En el caso de las estructuras intraabdominales que tiene la misma densidad radioló-

gica (agua) y que están en contacto entre sí, no se puede visualizar sus límites al no
existir un contraste de densidades que las delimite, «borrándose» mutuamente.

El estudio detallado de las líneas grasas aporta información sobre la morfología y

tamaño de algunas vísceras, así como de la existencia y características de las masas

abdominales. Por otro lado, también es posible delimitar un órgano con densidad agua
cuando contacta con una estructura que tenga densidad aire, como ocurre con el

hígado y el ángulo hepático del colon.

Las líneas grasas de mayor interés son:

- Línea grasa del borde ínfero-externo del hígado. Este borde hepático se visualiza
debido a la línea grasa que se forma por el contacto que existe entre el hígado y la
grasa retroperitoneal; por lo tanto, lo que se observa radiológicamente es el borde

posterior hepático.

- Línea grasa esplénica. Esta línea grasa se corresponde con el polo inferior del bazo

4
- Líneas grasas renales. Son debidas a la grasa perirrenal y permiten observar las

siluetas renales.

- Líneas grasas de los músculos psoas. Corresponden al borde externo de estos mús-
culos. Se inician a la altura de los cuerpos vertebrales de D12-L1 y se dirigen oblicua-
mente hacia fuera, alcanzando la pelvis, donde se desvanecen.

- Líneas grasas de la vejiga. El borde superior de la vejiga, rodeado por la grasa

extraperitoneal, se observa nítidamente en la radiografía de abdomen.

- Líneas grasas parietocólicas, properitoneales o líneas del flanco. Son visibles a

ambos lados del colon ascendente y descendente, inmediatamente por dentro de la

pared abdominal. Corresponden a las interfases de densidad radiológica que se

producen entre la grasa properitoneal (intraabdominal, extraperitoneal), la musculatura

de la pared lateral del abdomen por fuera, y el contorno del colon ascendente o
descendente por dentro.

- Líneas grasas de los músculos de la pelvis menor. Estas líneas rodean los músculos
que delimitan el suelo de la cavidad pélvica.

4. Densidad Aire
En la radiografía simple de abdomen se observa en condiciones normales aire dentro
del tracto gastrointestinal, desde el estómago hasta la ampolla rectal, en cantidad muy
variable. La visualización del tubo digestivo será mayor o menor en función de la
cantidad de aire, líquido y heces que contenga.

Las distintas estructuras del tracto gastrointestinal se identifican en base a la

localización anatómica y morfología de cada uno de sus componentes. Así, el

estómago se proyecta sobre el epigastrio, desde el fundus gástrico de localización

subdiagragmática izquierda, hasta el píloro en la región paraespinal derecha. Con

frecuencia se visualiza el fundus gástrico, con contenido de densidad agua en su

interior, situado junto al diafragma izquierdo, dando lugar a una falsa imagen de masa
abdominal conocida como “pseudotumor gástrico”.

El colon ascendente se proyecta en la porción más externa del hemiabdomen derecho,

y el colon descendente en el lado izquierdo, mientras que el sigma y el recto lo hacen

5
sobre la pelvis. El colon transverso se proyecta inmediatamente por debajo del

estómago. El marco cólico rodea a las asas del intestino delgado, que son

centroabdominales.

En ocasiones es posible ver dibujados los pliegues gástricos, las válvulas conniventes
y las haustras, lo que sirve para identificar las distintas estructuras anatómicas. Sin

embargo, a veces es difícil poder establecer claramente el órgano al que corresponde

una determinada imagen aérea, sobre todo cuando son patológicas y su aspecto

radiológico es anormal.

Las estructuras que habitualmente se ven más meteorizadas son aquellas que tienen
una localización más anterior en el abdomen (como ocurre con el cuerpo gástrico,

colon transverso y parcialmente en el sigma), ya que al realizarse la radiografía en

decúbito supino, el aíre tiende a localizarse en ellos. En todo caso, la cantidad normal
de aire intraluminal es muy variable de unas personas a otras, e incluso un mismo

individuo puede presentar grados muy diferentes de meteorización intestinal en

condiciones de normalidad. Es frecuente encontrar en niños, ancianos y enfermos
encamados abundante meteorización intestinal sin que implique patología. En estos

casos el calibre de las asas será normal y en la radiografía de abdomen en

bipedestación no existirán niveles hidroaéreos significativos (si bien puede ser normal
la presencia de algún nivel hidroaéreo, sobre todo en la fosa ilíaca derecha).

Detección de anormalidad, semiología general

La radiografía simple de abdomen con cierta frecuencia no aporta datos diagnósticos

de interés en los pacientes con dolor abdominal, sin embargo, es muy útil en casos de

sospecha de perforación de víscera hueca, de obstrucción intestinal, y para la

detección de calcificaciones y cuerpos extraños radiopacos. Así mismo, puede poner

de manifiesto lesiones óseas, visceromegalias, masas abdominales y presencia de

líquido libre intraperitoneal.

- La perforación de una víscera gastrointestinal produce neumoperitoneo (gas

intraperitoneal extraluminal). En la radiografía de abdomen en decúbito supino es

6
posible detectarlo mediante el signo de la “pared externa” o de la “doble pared” (aire

delimitando tanto la cara interna como la externa de asa intestinal). Sin embargo, en la

radiografía PA de tórax en bipedestación es donde mejor se puede visualizar el

neumoperitoneo como una imagen aérea dibujando la cara inferior de las cúpulas
diafragmáticas.

- En los pacientes con obstrucción intestinal, se produce una dilatación de las asas del
intestino delgado (mayor de 3 cm de diámetro) y un aumento de la meteorización

intestinal. Cuando se realiza una radiografía en bipedestación se podrán ver niveles

hidroaéreos dentro de las asas intestinales. Si el paciente no puede ponerse de pie,
tanto en casos de sospecha de perforación como de obstrucción intestinal, se puede

realizar una radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal.

- Las lesiones calcificadas son fácilmente detectables en la radiografía simple. Son

muy frecuentes las calcificaciones vasculares, tanto arteriales (secundarias a

ateromatosis), como las venosas (flebolitos, hallazgo incidental sin significación

patológica). Existe una gran variedad de calcificaciones abdominales, desde las
litiasis calcificadas biliares y urológicas, tumorales, inflamatorias (adenopatías,

granulomas), etc. Un hallazgo incidental frecuente en la radiografía simple es la

presencia de “oleomas glúteos calcificados”. Son calcificaciones secundarias a lipo-
necrosis provocadas por inyecciones intramusculares, evidenciando un aspecto típico
de imágenes redondeadas calcificadas en el área glútea, proyectadas sobre las palas

iliacas.

- Las visceromegalias (aumento de tamaño de vísceras) se ponen de manifiesto por el

desplazamiento de las líneas grasas que delimitan en condiciones normales a los

distintos órganos sólidos, así como por el desplazamiento de tracto gastrointestinal

adyacente. De esta forma, podemos detectar la presencia de hepatomegalia,

esplenomegalia o nefromegalia.

- Las masas abdominales se manifiestan radiológicamente como imágenes de

densidad agua (independientemente de que sean sólidas o quísticas) que pueden

producir desplazamiento o borramiento de las líneas grasas adyacentes, o bien
desplazamiento de los órganos situados junto a la masa.

7
- La ascitis (líquido libre intraperitoneal) ofrece una imagen de densidad agua cuya

localización depende de la cantidad del mismo presente en la cavidad peritoneal.

Radiología convencional contrastada

1. Estudios Baritados

Se realizan tras la administración oral o vía rectal de contraste baritado. Las

radiografías se obtienen mientras se está visualizando el avance del medio de

contraste mediante radioscopia. Proporcionan datos morfológicos y de motilidad del

tubo digestivo. Habitualmente se emplea la técnica del doble contraste que consiste en
administrar conjuntamente bario y aire para conseguir un mejor detalle de la mucosa
del tubo digestivo.

Los estudios de esófago, estómago e intestino delgado requieren ayunas del paciente.
En el estudio del colon es necesario que el colon esté completamente libre de heces
para que la exploración sea fiable. Esto se consigue mediante una dieta adecuada los

días anteriores a la exploración y la toma de soluciones evacuantes, así como la

administración de un enema de limpieza previo a la exploración.

En función de la región anatómica a estudiar, la exploración recibe un nombre distinto:

Esofagograma, Estudio gastroduodenal, Tránsito intestinal y Enema opaco de colon.

2. Estudios Urológicos

Tratan de visualizar radiológicamente el sistema urinario mediante la administración de

yodo. Según la vía de administración y la parte del sistema excretor que se pretende
analizar, existen diferentes técnicas.

- Urografía Intravenosa: Se realiza administrando contraste yodado por vía

intravenosa, el cual es filtrado por los riñones y eliminado a través de la vía excretora

urinaria, proporcionado una imagen contrastada del sistema pielocalicial, los uréteres y
la vejiga. Como en todas las exploraciones en las que se administra contraste yodado
intravenoso, es necesario que el paciente esté en ayunas, así como haber
cumplimentado el documento de consentimiento informado para su realización.

8
Además se requiere una limpieza intestinal similar a la que se lleva a cabo para el

enema opaco, para evitar la superposición de heces.

- Pielografía ascendente o retrógrada: consiste en la administración vía

retrógrada de contraste yodado directamente en el uréter para la visualización del
sistema excretor urinario. Se realiza cuando la urografía intravenosa no proporciona

datos suficientes o en casos de insuficiencia renal.

- Pielografía descendente o anterógrada: inyección directa del contraste en el
sistema pielocalicial tras realizar una punción percutánea y llegar hasta la vía
excretora intrarrenal.
- Cistografía retrógrada: se realiza una repleción directa de la vejiga con
contraste yodado a través de una sonda vesical.

- Uretrografía retrógrada: introducción del material de contraste directamente a

través de la uretra.

- Cistouretrografía miccional seriada (CUMS): se obtienen radiografías de la

vejiga y uretra durante la micción.

3. Estudios Ginecológicos

- Histerosalpingografía: visualización mediante una radiografía del útero y las

trompas de Falopio tras la introducción de contraste yodado a través del cuello uterino.
Permite valorar la cavidad uterina y la permeabilidad de las trompas.

4. Estudios Biliares

- La colangiografía consiste en la obtención de imágenes radiográficas tras la

administración de contraste yodado que rellena la vía biliar. Según la vía de

administración del contraste y la técnica utilizada, recibe distinto nombre. La

Colangiografía intravenosa y la Colangiografía oral son técnicas actualmente en

desuso. La Colangiografía transhepática (CTH) consiste en la inyección directa de

contraste yodado en la vía biliar tras punción transhepática a través de la pared

abdominal. Se emplea como técnica diagnóstica y como paso previo a actuaciones de

radiología intervencionista sobre la vía biliar. La Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) se realiza mediante endoscopia tras cateterizar la ampolla de

9
Vater e inyectar el contraste yodado directamente en la vía biliar y en el conducto

pancreático. También se pueden realizar Colangiografía intraoperatoria (inyectando

contraste yodado directamente en la vía biliar durante el acto operatorio), así como la
Colangiografía a través de un tubo de drenaje postquirúrgico colocado dentro de la vía
biliar.

Ultrasonografía: técnicas e indicaciones

La ecografía puede emplearse, además de la forma tradicional transabdominal

(colocando el transductor sobre la pared abdominal), de forma transvaginal (para

obtener imágenes del útero y ovarios), intraoperatoria (directamente sobre un órgano

tras una laparotomía), y endoscópica (introduciendo el transductor en una cavidad
mediante un endoscopio).

La ecografía-doppler se emplea para la valoración del calibre y flujo sanguíneo dentro

de los vasos abdominales, así como para establecer una aproximación del grado de
vascularización de órganos y masas abdominales.

La ecografía es una técnica inocua que se utiliza sistemáticamente en el diagnóstico

de patología abdominal, mostrando en tiempo real imágenes en el plano de corte
seleccionado. Tiene el inconveniente que es una técnica operador-dependiente, por lo

que su eficacia depende mucho de la experiencia de la persona que la realiza. Su

realización puede establecer un diagnóstico definitivo de normalidad, o bien un

diagnóstico definitivo de determinadas patologías, sin que sea necesario otras

exploraciones. Sin embargo, a veces hay que completar el estudio de la patología
encontrada con otras técnicas como la TC.

La ultrasonografía está indicada como primera técnica ante la sospecha de patología

hepática, biliar, pancreática, renal, ginecológica, obstétrica, y abdomen agudo . En el

estudio de las masas abdominales, se emplea para determinar la órgano-dependencia

de las mismas, así como para valora su naturaleza quística (anecoica), o sólida
(ecogénica). En casos de ascitis, la ecografía detecta fácilmente la presencia de
líquido libre intraperitoneal, de forma mucho más precoz que la radiografía simple.

10
La patología del tubo digestivo, en principio no se valora bien con ecografía, sin

embargo, es muy útil para el diagnóstico de determinadas patología pediátricas (como

la hipertrofia del píloro o la invaginación intestinal). En los adultos, a veces se

descubren lesiones tumorales dependientes del tracto gastrointestinal.

En los pacientes con dolor testicular agudo, la ecografía juega un papel muy

importante para diferenciar un proceso inflamatorio (orquiepididimitis) de una torsión

testicular, que requiere una intervención quirúrgica urgente para evitar la necrosis

testicular por infarto.

También se usa la ecografía con frecuencia para guiar procedimientos

intervencionistas como son las punciones con aguja de las lesiones abdominales
(sirven para obtener un diagnóstico histológico o realizar un análisis microbiológico) y

la colocación de catéteres para drenar abscesos u otras colecciones líquidas.

Tomografía Computarizada: técnicas e indicaciones

La TC es la técnica de elección después de la radiografía y/o ecografía. Proporciona
imágenes axiales de la anatomía abdominal sin superposición de estructuras
anatómicas, con una alta resolución espacial y de contraste. Los modernos equipos
multidetectores permiten reconstrucciones multiplanares de muy alta calidad. El

empleo de la TC debe ser valorado en cada situación clínica. Solo se debe indicar su
realización cuando sea imprescindible para realizar un correcto diagnóstico, planificar
un tratamiento quirúrgico, o modificar la actitud terapéutica en el paciente.

Con frecuencia se utiliza contraste vía oral (en ocasiones vía rectal) para identificar

más adecuadamente el tracto gastrointestinal. En estos casos se emplea contraste

yodado hidrosoluble o baritado a baja concentración. También se usa habitualmente

contraste yodado intravenoso, que permite una mejor valoración de las estructuras
vasculares así como una mejor delimitación de los órganos intraabdominales. Cuando
hay un proceso patológico inflamatorio o neoplásico, se produce un paso anormal del
contraste inyectado por vía intravenosa al área patológica, provocando una diferente
atenuación de los rayos X que los tejidos sanos, y por tanto una diferente densidad

11
radiológica de los tejidos patológicos en comparación con los normales (realce

patológico).

Se pueden realizar exploraciones dinámicas con contraste, para valorar cómo se

realza una lesión en diferentes momentos en el tiempo, y poder hacernos una idea de
qué grado de vascularización tiene. En estos casos, tras administrar el contraste

yodado, se pueden obtener varias series de imágenes del órgano a estudiar en

distintas fases del tránsito del contraste por dicho órgano: fase arterial (precoz), fase

parenquimatosa y fase venosa (tardía).

Una exploración cada vez más empleada es la TC-Urografía, en la que se obtiene una
imagen de la vía excretora renal después de la administración de contraste

intravenoso, aprovechando el momento en el que el contraste es eliminado por el

riñón.

Cuando se hacen estudios con contraste en fases muy precoces, se consiguen

imágenes muy contrastadas de los vasos sanguíneos, que pueden ser postprocesadas
obteniéndose imágenes multiplanares o tridimensionales de los mismos (angio-TC).

La indicación de la TC abdominal se debe establecer siempre sobre la base de unos

datos clínicos y con una sospecha diagnóstica determinada, ya que el planteamiento

técnico del estudio es diferente, según la sospecha clínica (masa hepática,
pancreática, estadificación de un linfoma, patología vascular, etc.).

Sus indicaciones son muchas, entre ellas pacientes con abdomen agudo,

traumatismos abdominales severos, estudio de extensión de procesos infecciosos

graves, caracterización de lesiones, estadificación de neoplasias abdominales y

seguimiento de las mismas tras ser sometidas a tratamiento. La TC-angiografía (angio-

TC) se emplea para la patología vascular.

La TC también se utiliza como guía para la realización de procedimientos

intervencionistas: biopsias, drenaje de colecciones, tratamiento con ondas
radiofrecuencia, etc.

12
Resonancia Magnética: técnicas e indicaciones
La RM es cada vez más utilizada en patología abdominal. Está desplazando a la TC
en determinadas patología, pero en general sigue teniendo actualmente menos
aplicaciones que la TC en patología abdominal.

- La RM es muy útil en patología hepática y de la vía biliar (RM-Colangiografía o

Colangioresonancia), que se basa en la capacidad que tiene la resonancia magnética

para visualizar líquido. Mediante secuencias de pulso altamente potenciadas en T2

permite obtener una imagen del árbol biliar sin administrar contraste, al visualizarse la

bilis muy hiperintensa. Es una técnica que no usa contraste y no es agresiva, por lo
que es la que se usa con más frecuencia para valorar la vía biliar, después de los
ultrasonidos (técnica también inocua y mucho más barata). Por otro lado, para el

estudio de masas hepáticas se emplea contraste paramagnético (gadolinio) por vía

intravenosa, con lo que se consigue una mejor valoración de las mismas, a veces
realizándose estudios dinámicos con contraste, similar a lo que se realiza en TC con el

contraste yodado

- La RM se está empleando también ginecología, y está indicada específicamente en

la estadificación local de neoplasias uterinas. En patología obstétrica se emplea de

forma complementaria a la ecografía, para valorar sobre todo malformaciones fetales

- El estudio del tubo digestivo mediante RM se denomina Enteroresonancia, y es

empleada para valorar la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal y para la
estadificación de neoplasias de recto.

- La Uroresonancia, al igual que la colangio-resonancia, está basada en su capacidad

para visualizar líquido, mediante secuencias de pulso altamente potenciadas en T2,

que permiten obtener una imagen de la vía excretora urinaria sin administrar contraste

(en ocasiones se puede usar gadolinio para una visualización más adecuada).

- Por otro lado, en patología vascular se puede emplear la RM-angiografía (Angio-RM).

13
Radiología vascular e Intervencionista.
La angiografía con catéter se realiza para valorar el estado de los vasos abdominales,
igual que en cualquier otro territorio de nuestro cuerpo, llevando un catéter hasta el
vaso a estudiar e inyectando contraste yodado. Actualmente tienden a ser

reemplazada por la angio TC y la Angio RM, que son técnicas mucho menos agresivas

para el paciente. La angiografía con catéter se emplea como técnica diagnóstica, así
como paso previo para realizar una actuación terapéutica vascular, como la dilatación

de vasos (angioplastia), colocación de stent, colocación de prótesis endovasculares,

extracción de coágulos, embolización de malformaciones vasculares, etc.).

La radiología intervencionista incluye una amplia variedad de actuaciones como

Drenaje de colecciones y abscesos, Drenaje-descompresión de vías excretoras

renales y de las vías biliares, Dilatación de vías biliares y del tubo digestivo o de las
vías urinarias, Colocación de prótesis a distintos niveles del tracto gastrointestinal,
biliar, etc. Embolización de tumores, tratamiento de tumores con Ondas de

radiofrecuencia o microondas guiada con ecografía o TC, etc.

14
Tema 16. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO. TÉCNICAS DE IMAGEN EN
RADIODIAGNÓSTICO, ANATOMÍA RADIOLÓGICA Y SEMIOLOGÍA
GENERAL.

Técnicas de exploración radiológicas. Radiografía simple. Proyecciones

básicas y complementarias. Valoración técnica inicial. Valoración
anatómica sistematizada. Detección de anormalidad y semiología
general. Ultrasonografía, Tomografía Computarizada, Resonancia
Magnética. Indicaciones y valoración anatómica. Radiología Vascular e
Intervencionista.

Desde que Roentgen radiografió la mano de su mujer en 1895, se han desarrollado

múltiples modalidades y técnicas de imagen que permiten valorar los tejidos blandos,
los huesos y las articulaciones del sistema músculo-esquelético: tomografía
convencional, artrografía, ecografía, TC, RM, artro-TC, artro-RM, angiografía, etc. Sin
embargo, la radiología convencional sigue jugando un papel fundamental en patología
del sistema músculo-esquelético.

Las Radiografías Simples convencionales son los estudios de imagen que se obtienen
con mayor frecuencia en la patología osteomuscular. Aportan mucha información
sobre huesos y articulaciones, pero también se puede obtener información útil de los

tejidos blandos adyacentes, como densidades anómalas (gas, masas, calcio).

Las Telerradiografías son empleadas para la medición de los miembros inferiores,

sobre todo en casos de dismetría de los mismos (telemetría). Consiste en la

realización de una radiografía en bipedestación de ambas extremidades inferiores,

incluyendo la pelvis, obtenida a una distancia foco-placa superior a la habitualmente
empleada para las radiografías simples normales (entre 2 y 3 m).

1
La Radioscopia tiene un papel importante en la evaluación de la motilidad articular.

Los traumatólogos también la utilizan con frecuencia durante las intervenciones

quirúrgicas como guía para la actuación que estén llevando a cabo.

La Artrografía y artroneumografía son técnicas que actualmente están desuso. Se

empleaban para el estudio radiológico de las estructuras intraarticulares tras la

administración de contraste yodado y aire dentro de la articulación.

Radiografía simple
Sigue siendo la exploración inicial básica ante cualquier sospecha patológica, al ser

una técnica muy disponible, barata, y que aporta con frecuencia datos suficientes para
el diagnóstico, o hallazgos complementarios a técnicas de exploración de segunda

línea, como ecografía, TC o RM.

Proyecciones básicas y complementarias

Existen innumerables proyecciones radiológicas de las distintas regiones anatómicas

del aparato locomotor, de modo que hay una serie de proyecciones estandarizadas
que se obtienen de forma rutinaria para la evaluación de cada una de las distintas
áreas anatómicas y en función de la patología sospechada y situación clínica de los

pacientes.

En todo caso, cualquier exploración requiere al menos de dos proyecciones centradas

en la zona anatómica que se evalúa. Habitualmente las proyecciones básicas son la
AP y L, pero con frecuencia se requieren proyecciones complementarias como
proyecciones oblicuas, tangenciales, axiales, y otras específicas de determinados

huesos. Estas proyecciones se emplean para examinar zonas no visibles AP y L,

cuando existe superposición de estructuras, o bien para obtener una perspectiva

diferente de los distintos componentes del hueso y las articulaciones. A veces se

realizan proyecciones dinámicas de las articulaciones (proyecciones forzadas), para la

valoración de roturas de ligamentos y de la estabilidad articular.

2
Valoración inicial

Como en el resto de las regiones anatómicas. Se ha de tener en cuenta tanto las

características del paciente, sobre todo la edad, como la calidad técnica de las
radiografías, así como las proyecciones utilizadas. El grado de maduración del
esqueleto óseo es especialmente determinante a la hora de una valoración adecuada

de las radiografías óseas.

Valoración anatómica

El conocimiento de la anatomía es tan importante como en otras regiones anatómicas.

Con frecuencia se superponen distintas estructuras anatómicas complejas, por lo que

tenemos que hacernos una idea de imagen tridimensional.

El esqueleto está compuesto por hueso cortical y hueso esponjoso. Aunque la

estructura histológica básica es la misma, el hueso cortical tiene una arquitectura

continua, sólida y compacta, mientras que el hueso esponjoso o medular está formado
por trabéculas separadas por médula ósea grasa y hematopoyética.

Por ello, la cortical presenta una mayor densidad radiológica, al estar el hueso más
compacto. La cortical es más gruesa en la diáfisis de los huesos largos, y más fina en

las extremidades de los mismos, así como en los huesos pequeños como los del carpo
y del tarso. La cortical puede presentar áreas de engrosamiento normal en las zonas

de inserción de los tendones y ligamentos, y zonas de interrupción normal de la misma

en las zonas de entrada de las arterias nutricias (agujeros nutricios). Las trabéculas
óseas del hueso esponjoso son visibles en las radiografías como líneas finas y
blancas, que siguen una determinada dirección en función de su localización y del

peso que tienen que soportar. El periostio y los cartílagos no se visualizan, al no estar
calcificados en condiciones normales.

Respecto a las articulaciones sinoviales clásicas, recordaremos que están formadas

por las extremidades óseas que se articulan, rodeadas por una cápsula articular

3
revestida internamente por la sinovial (ambas radiotransparentes). El hueso normal

está limitado por la cortical y recubierto por el periostio (no visible en condiciones

normales en una radiografía). Las superficies articulares están revestidas por cartílago
articular hialino. En las radiografías se observa una separación normal entre los
huesos, el espacio articular, donde se encuentra el cartílago articular, el líquido

articular y, en determinadas articulaciones, los meniscos articulares. Estas estructuras

no se visualizan habitualmente en las radiografías simples, salvo que estén

calcificadas. Las articulaciones están reforzadas externamente por ligamentos y

estructuras músculo-tendinosas, estructuras igualmente radiotransparentes.

En las radiografías del esqueleto óseo pueden detectarse multitud de variantes de la

normalidad anatómica, que con frecuencia inducen a errores diagnósticos al ser

interpretadas como lesiones patológicas. Como siempre, es fundamental la correlación
de los hallazgos radiológicos con la clínica del paciente. Con frecuencia, la

comparación con radiografías previas o la realización de una radiografía de la

extremidad contralateral, ayudan a salir de dudas. Existen libros dedicados sólo a
estas variantes. Un hallazgo incidental relativamente frecuente son los islotes óseos

(enostomas), que corresponden a pequeñas áreas redondeadas de hueso compacto

dentro del hueso trabecular.

La valoración anatómica del esquelético incluye un análisis de la morfología, el

tamaño, la alineación de los huesos, así como de la densidad radiológica, tanto de la
cortical como de la esponjosa ósea. Siempre hay que tener en cuenta que estas
características dependen fuertemente de la edad del paciente, ya que es muy diferente

en un niño, en un adulto joven y en un anciano.

Detección de anormalidad y semiología general

Como en el resto del organismo, el análisis de las radiografías esqueléticas debe ser
minucioso y detallado, y siempre apoyado sobre los datos de la historia clínica del
paciente, desde la edad, sexo, tipo sintomatología, tiempo de evolución, etc. Las

4
anomalías óseas pueden estar relacionadas con la densidad radiológica, la morfología,

textura y tamaño de los huesos, o su alineación.

- Alteración de la densidad ósea

Especial interés tiene la valoración de la densidad ósea de los huesos, que podrá estar
aumentada o disminuida, de forma localizada o generalizada.

- Alteración de la densidad ósea localizada: lesión ósea solitaria

Una lesión ósea solitaria se define como una alteración de la densidad radiológica

focal única localizada en un hueso. Cuando las lesión es destructiva con disminución

de la densidad ósea se dice que es osteolítica (destructora de hueso), mientras que

aquella lesión que aumenta la densidad ósea se denomina osteoblástica o esclerosa

(generadora de hueso). Con frecuencia las lesiones óseas solitarias son mixtas, con

un componente osteolítico y otro escleroso.

La importancia de una adecuada valoración radiológica de estas lesiones estriba en

que con frecuencia son producidas por tumores óseos, si bien pueden ser lesiones
pseudotumorales.

- Alteración de la densidad ósea generalizada

El tejido óseo es constantemente reabsorbido por los osteoclastos y formado por los
osteoblastos. Cuando ambos sistemas están en equilibrio, el hueso es normal, pero
cuando uno de estos sistemas se altera por cualquier motivo, se produce bien una
disminución de la densidad radiológica o aumento de la misma. La pérdida de tejido

óseo se conoce como osteopenia y se caracteriza por una disminución de la masa

ósea por debajo de los índices normales que corresponden a la edad y sexo de un

individuo. La osteoporosis es un grado más avanzado de osteopenia, lo que se

traduce en una disminución generalizada de la densidad de los huesos en las

radiografías, con adelgazamiento de las corticales óseas, disminución de trabéculas

óseas, y mayor tendencia a la aparición de fracturas óseas. En la osteoporosis la
composición del hueso es normal, pero está disminuida la cantidad de matriz ósea, el

hueso es cualitativamente normal pero cuantitativamente está disminuido. Para que la

5
osteoporosis sea detectable radiológicamente se requiere de una pérdida cercana al

30% de la masa ósea.

La osteoporosis generalizada es una situación clínica frecuente, sobre todo en las

mujeres postmenopáusicas y como resultado de la edad del paciente (osteoporosis
senil), pero también se puede producir en pacientes malnutridos y alcohólicos, o ser

secundaria a alteraciones endocrinas como en la enfermedad de Cushing o en el

hiperparatiroidismo.

En el caso de la osteomalacia existe una la mineralización insuficiente de la matriz

ósea, producida habitualmente en los adultos por una nefropatía crónica. En los niños
se denomina raquitismo y es secundaria a un déficit de vitamina D. Tanto en la

osteoporosis como en la osteomalacia se observa una disminución generalizada de la

densidad ósea. En la osteomalacia se producen, además, deformidades óseas y

pseudofracturas (líneas de Looser). En el raquitismo se afecta sobre todo las zonas de
crecimiento de los huesos.

Una situación mucho más infrecuente es el aumento generalizado de la densidad ósea

(osteoesclerosis generalizada), la cual está asociada a determinadas enfermedades
displásicas óseas. A pesar del aumento de densidad, el hueso suele ser frágil debido a
su estructura anómala.

- Alteraciones de la morfología, tamaño y textura

Las malformaciones congénitas óseas y las displasia óseas representan una amplia

variedad de las alteraciones de la morfología, el tamaño y la textura ósea del

esqueleto. Con frecuencia se asocian a cambios de la densidad ósea, con áreas líticas

y otras esclerosas, entremezcladas, con alteraciones la cortical y presencia de

trabéculas anómalas, como ocurre en la enfermedad de Paget ósea.

- Fracturas óseas
La fractura se define como una solución de continuidad de un hueso, generalmente
secundaria a traumatismo. El tipo de fractura, así como el desplazamiento de los

fragmentos depende fundamentalmente de la magnitud y dirección de la fuerza

agresora, así como del estado previo del hueso y de los músculos de la zona.

6
El estudio radiológico básico debe realizarse al menos con dos proyecciones (en

ocasiones son necesarias proyecciones complementarias y tangenciales), y debe de

incluir todo el hueso, así como la articulación proximal y distal a él, ya que en
ocasiones puede existir luxaciones asociadas. A veces es necesario comparar con el
hueso contralateral normal para salir de dudas de si hay o no fractura.

La fractura se visualiza como línea radiotransparente ósea, y puede acompañarse de

una pérdida de la alineación de los extremos óseos, fragmentos óseos desplazados,

luxación de la articulación adyacente, etc.

- Luxaciones
Una luxación consiste en una separación permanente de los extremos óseos de
una articulación. Se acompañan de lesiones de cápsula y ligamentos (alargamiento,
ruptura o desinserción). Las luxaciones pueden ser completas, cuando la separación es
total, o incompletas, parciales o subluxaciones, cuando una porción de las superficies
articulares sigue en contacto, aunque de una forma patológica y anormal.

- Alteraciones articulares
Los signos de una enfermedad articular dependen del tipo de patología de que se
trate. La enfermedad articular más frecuentes es la enfermedad degenerativa (artritis
degenerativa o artrosis). En ella se produce una disminución del espacio articular (por
pérdida del cartílago articular), alteraciones en las superficies articulares óseas y
osteofitos (excrecencias óseas que aparecen en los márgenes de las articulaciones,
debido a la proliferación ósea en forma de “picos de loro”). Cuando la artrosis es muy
avanzada se produce alteración de la alineación de las extremidades óseas, con
deformidad de la articulación.
En las enfermedades articulares inflamatorias (artritis) es frecuente la erosión, e
incluso destrucción, de las extremidades óseas de la articulación y la osteopenia
periarticular.

7
Tomografía Computarizada
La TC permite una excelente evaluación de las estructuras óseas, pudiendo delimitar
perfectamente la cortical ósea del hueso esponjoso, así como las diferentes

características morfológicas de los huesos.

Entre las indicaciones de esta exploración se encuentra la valoración de los

Traumatismos. La posibilidad de la TC para poder realizar reconstrucciones

multiplanares de los elementos anatómicos en cualquier plano, e incluso con
reconstrucciones tridimensionales, hace que se utilice la TC con excelentes resultados

como técnica complementaria en el estudio de determinados casos de fracturas

complejas. La TC permite en estos casos una evaluación completa de los extremos

óseos de la fractura, de la posición de los fragmentos óseos, luxaciones asociadas,

etc. La decisión de utilizar TC en un paciente con un traumatismo se debe basar en

que el estudio vaya a cambiar el tipo de tratamiento, o bien que pueda ayudar de
forma significativa a la planificación de la cirugía. En caso contrario, se somete al
paciente a una radiación innecesaria.

La TC está indicada en casos de Tumores óseos y lesiones pseudotumorales, ya que

permite analizar determinadas características de las lesiones, como la presencia de

calcificaciones, el tipo de destrucción ósea, la valoración del periostio, etc., datos muy
importantes a la hora de determinar el grado de agresividad de los tumores óseos.

Con frecuencia, la valoración completa de la extensión de los tumores requiere una

exploración con resonancia magnética.

Igualmente, la TC es el procedimiento empleado como guía realizar las biopsias

óseas.

Una variante de la TC es la artro-TC, que consiste en la realización de una TC

después de la inyección de contraste yodado en la articulación. Su empleo está

limitado a determinadas situaciones clínicas muy concretas, ya que los componentes

internos de las articulaciones se estudian con RM.

8
Ultrasonografía
Es una técnica de exploración idónea para la patología de las partes blandas debido a
su disponibilidad, rapidez, inocuidad y economía. La limitación de los ultrasonidos en

el diagnóstico del sistema músculo-esquelético, además de ser una técnica operador-

dependiente, es su incapacidad para atravesar el hueso, debido a la diferencia de

impedancia acústica entre éste y los tejidos blandos, por lo que todos los ultrasonidos
se reflejan, dando lugar a una sombra acústica posterior.

La indicación fundamental de la ecografía es el estudio de lesiones de los tejidos

blandos en las extremidades, gracias a la accesibilidad ecográfica de los mismos,

tanto para el estudio de lesiones traumáticas musculares, lesiones tumorales e

infecciosas. El uso de transductores de alta frecuencia permite obtener imágenes de

alta resolución espacial y de contraste. Por otro lado, la ecografía se utiliza como guía
para procedimientos intervencionistas como la toma de biopsias.

La ecografía es muy útil para la valoración de determinadas patologías articulares y

periarticulares, como son el estudio de la luxación congénita de cadera en los niños, la

patología degenerativa del manguito de los rotadores, estudio de tendones,

ligamentos, bursitis, etc.

Resonancia Magnética
La piedra angular del diagnóstico radiológico del esqueleto sigue dependiendo
considerablemente de las radiografías simples, pero los trastornos que afectan a los

tejidos blandos, los músculos, tendones, ligamentos, los cartílagos y las estructuras
intraarticulares se definen mal con radiografía simple y precisan de otros medios
como la RM, gracias a su mayor resolución de contraste entre las diferentes
estructuras musculo-esqueléticas. La mayor ventaja de la RM es su extraordinaria
capacidad para definir los contrastes de los tejidos blandos. Esto permite diferenciar

estructuras que tienen una densidad radiológica similar, pero una intensidad de señal
diferente. Además, la RM cuenta con la ventaja de poder obtener imágenes es

9
cualquier plano del espacio. Sin embargo, hay que recordar que son exploraciones

costosas, que requieren largo tiempo de exploración, y no es posible realizar en

pacientes claustrofóbicos o portadores de marcapasos.

Buena parte de los trastornos que afectan a las estructuras intraarticulares sólo se
visualizan con RM, la cual se ha convertido en una prueba esencial en el estudio de

múltiples articulaciones, en especial en la articulación de la rodilla. En ocasiones

puede ser necesario la administración de contraste paramagnético intraarticular para

valorar de forma más completa determinados componentes de la articulación (artro-

RM)

Por otro lado, la gran resolución de contraste de la RM permite una excelente

valoración de la médula ósea. En condiciones de normalidad, la mayor abundancia de

médula ósea amarilla sobre la médula ósea roja, hace que el hueso esponjoso se
visualice con alta intensidad de señal en imágenes potenciadas en T1, y muy

hipointenso en las secuencias de imágenes con supresión de la grasa. Esto permite

evaluar con alta sensibilidad alteraciones de la médula ósea, incluyendo la infiltración
tumoral de la misma, osteomielitis o fracturas que no se visualizan en las radiografías

simples (fracturas ocultas). Hay que tener en cuenta que muchas enfermedades que

afectan a la médula ósea producen alteraciones de la señal muy similares, por lo que
siempre es imprescindible su correlación con la historia clínica del paciente.

Sin embargo, la cortical ósea tiene una intensidad de señal muy baja en todas las

secuencias de pulso, ya que tiene hueso compacto, sin presencia de hidrogeniones de

agua ni de grasa, origen de la señal en las imágenes de RM.

Radiología vascular e Intervencionista

Como en otras regiones anatómicas, la angiografía con catéter se emplea para el

estudio de patología vascular, para su diagnóstico y tratamiento endoluminal. En

ocasiones se realiza angiografía para la valoración de lesiones tumorales, con

frecuencia de forma previa a la embolización de las mismas.

10
Tema 17. COLUMNA VERTEBRAL. TÉCNICAS DE IMAGEN EN
RADIODIAGNÓSTICO, ANATOMÍA RADIOLÓGICA Y SEMIOLOGÍA
GENERAL.

Técnicas de exploración radiológicas. Radiografía simple. Proyecciones

básicas y complementarias. Valoración inicial. Valoración anatómica
sistematizada. Detección de anormalidad y semiología general.
Ultrasonografía, Tomografía Computarizada, Resonancia Magnética.
Radiología Vascular e Intervencionista.

El objetivo de las exploraciones radiológicas de la columna vertebral, como en el resto

de las regiones anatómicas, debe ser reconocer la anatomía normal y las distintas
entidades patológicas, teniendo en cuenta que existen multitud de variantes
anatómicas de la normalidad. La columna vertebral es asiento frecuente de distintas
entidades patológicas, sobre todo de origen degenerativo, y los estudios de
radiodiagnóstico de la misma juegan un papel muy importante para su valoración.

Antes de la llegada de la Tomografía Computarizada (TC) y la Resonancia Magnética

(RM), la columna vertebral se estudiaba mediante radiografías simples o técnicas con

contraste como la radiculografía, mielografía y discografía. La médula espinal sólo se

puede visualizar de forma adecuada mediante la RM. Como en otros territorios
anatómicos de nuestro organismo, la radiología vascular e intervencionista cada vez
tiene mayor número de actuaciones.

Las técnicas de exploración de radiodiagnóstico convencional, además de las

radiografías simples, incluyen:

Radiculografía y mielografía. Consiste en la realización de radiografías de la columna

vertebral para visualizar las raíces raquídeas y la médula espinal tras la administración

1
directa de contraste yodado en el espacio subaracnoideo intratecal tras realizar una

punción lumbar. El contraste se difunde a través del líquido cefalorraquídeo dentro del

saco tecal y permite ver las raíces raquídeas y el cordón medular. En la actualidad se
realiza en contadas ocasiones. Las indicaciones eran básicamente el estudio de las
hernias discales, radiculopatías, y la patología medular compresiva, pero actualmente

ha sido sustituida por la resonancia magnética.

Discografía. Estudio radiológico del disco intervertebral tras la inyección en su interior

de contraste yodado mediante una punción lumbar. Muy poco empleada.

RADIOGRAFÍAS SIMPLES

Es la exploración básica que siempre se ha de realizar cuando se sospecha cualquier

tipo de patología raquídea y medular. Es una técnica barata que aporta gran cantidad

de datos, con frecuencia suficientes para el manejo clínico de muchas patologías. Más
adelante profundizaremos en su valoración. Son especialmente útiles para el estudio

de las estructuras óseas. Los tejidos blandos son más difíciles de analizar, a no ser
que existan densidades anómalas como masas o calcificaciones.

Proyecciones

Aunque las radiografías simples muestran bastante bien la anatomía vertebral,

algunas estructuras pueden ser difíciles de analizar debido a la superposición de los

distintos elementos que componen las vértebras. Por esto, es necesario realizar
sistemáticamente al menos dos proyecciones básicas AP y L. Con frecuencia se

realizan proyecciones complementarias, como las proyecciones oblicuas para valorar

de forma más adecuada los agujeros de conjunción, sobre todo en columna cervical y
lumbar, o las proyecciones laterales en flexión y extensión, para valorar la movilidad

de los cuerpos vertebrales y sus desplazamientos. Para analizar la apófisis odontoides

en una visión frontal se puede realizar una proyección AP con la boca abierta
(proyección transbucal).

2
Telerradiografía. La telerradiografía de la columna vertebral consiste en realizar una
radiografía anteroposterior de la columna vertebral completa en bipedestación, con el

tubo de rayos X a una distancia superior a la habitual (2-3 m). Permite realizar distintas
mediciones de las alteraciones de la alineación de los cuerpos vertebrales, por lo que
está indicada para la valoración de las escoliosis. La columna vertebral es recta en el

plano frontal (proyección AP), aunque se admiten curvas laterales de hasta 10º como
normalidad en el plano anteroposterior. En el plano sagital la columna vertebral

(proyección L) presenta 3 curvaturas fisiológicas: lordosis cervical, cifosis dorsal y

lordosis lumbar.

El test de Bending consiste en una telerradiografía de la columna vertebral en flexión

lateral y tiene como objeto valorar el grado de reductibilidad de una escoliosis

descubierta en la proyección AP del raquis. Con el paciente en bipedestación le

solicitamos que realice una flexión lateral del tronco hacia el lado de la convexidad de

la curva y observamos hasta qué punto se reduce la escoliosis.

Valoración Radiológica

Después de realizar una valoración inicial de la placa, como se realiza en tórax o

abdomen, se debe llevar a cabo una valoración anatómica, que debe ser sistemática:

- Los tejidos blandos no se visualizan suficientemente bien en las radiografías simples,

a no ser que exista una masa de gran tamaño, o existan calcificaciones en su interior.

Por el contrario, sí se muestra adecuadamente la anatomía ósea, si bien algunas

estructuras pueden ser complicadas de ver debido a la superposición de varias

estructuras situadas en distintos planos.

- Las vértebras conforman el sostén principal de la estructura espinal, con

características especiales para cada segmento dependiendo de las diferentes regiones

anatómicas: cervical, torácica, lumbar, sacra y coccígea. Los segmentos vertebrales

están formados por el cuerpo vertebral y el arco vertebral. Este último está formado
por los pedículos y las láminas que se fusionan posteriormente para formar la apófisis
espinosa. Los agujeros de conjunción están delimitados a ambos lados por los
pedículos vertebrales de dos vértebras adyacentes. Las apófisis transversas y las

3
apófisis articulares se originan de una masa ósea en la unión de la lámina y el

pedículo a cada lado de la vértebra. Una apófisis articular se sitúa superiormente y

otra inferiormente, articulándose la apófisis articular inferior de la vértebra superior con

la apófisis articular superior de la vértebra inferior.

- Los espacios intervertebrales están situados entre los cuerpos vertebrales y

presentan una altura característica en cada región de la columna vertebral, siendo más
altos en la columna lumbar. Los discos intervertebrales no se ven en las radiografías

simples, a no ser que presenten calcificaciones en su interior. La valoración de los

mismos se realiza de forma indirecta al analizar la altura del espacio intervertebral.

Con frecuencia se producen pequeñas herniaciones de los discos intervertebrales en

los cuerpos vertebrales a través de los platillos vertebrales, dando lugar a los nódulos

Schmörl. Estos se visualizan en la radiografía simple como una pequeña imagen

radiolúcida con un claro límite escleroso (radiodenso) junto al platillo vertebral. En

general, son hallazgos incidentales que no tienen significación clínica, pero en

ocasiones son múltiples y asociados a la enfermedad de Scheuermann.

Detección de anormalidad

- En la columna vertebral es importante la valoración de la alineación de los cuerpos

vertebrales, tanto en el plano frontal (con la proyección anteroposterior), como en el
plano sagital (en la proyección lateral). En el plano frontal la columna normal debe ser

recta. En la placa AP pueden ser detectadas escoliosis (del griego skolios, "torcido")
que es una desviación de la columna vertebral que origina una curva en el plano

coronal, con una convexidad hacia un lado y una concavidad compensadora hacia el

otro lado, de modo que la columna tiende a tomar forma de “S”. En el plano sagital, la
columna normal presenta dos lordosis (convexidad anterior) una cervical y otra lumbar,

y una cifosis dorsal (convexidad posterior). En la placa lateral podemos ver si hay
rectificación o incremento de las curvaturas fisiológicas (hipercifosis o hiperlordosis).

Igualmente es importante valorar posibles desplazamientos de los cuerpos vertebrales

(luxaciones y subluxaciones). Esto es especialmente importante en el caso de

4
traumatismos, sobre todo teniendo en cuenta que el contenido del canal raquídeo es la

médula espinal y su lesión puede ocasionar graves daños neurológicos irreparables.

La espondilolistesis es una patología de la columna en la que una vértebra se

desplaza hacia adelante respecto a la vértebra que está por debajo (anterolistesis) o
bien hacia atrás (retrolistesis). Además de los traumatismos, una causa frecuente de la

espondilolistesis es la enfermedad articular degenerativa de la columna vertebral,

sobre todo en pacientes de edad avanzada.

Una situación diferente es la espondilolisis, en la que se produce una destrucción de la

porción interarticular del arco neural, a menudo bilateral, lo que provoca una
espondilolistesis secundaria.

- Como en el resto del esqueleto óseo, se debe analizar la densidad ósea de las
vértebras, con la cortical más radiodensa que el hueso esponjoso. Así, podemos
detectar lesiones osteolíticas y osteoblásticas. La osteoporosis repercute de una forma

muy significativa sobre la columna vertebral, dando lugar con frecuencia a

acuñamientos de los cuerpos vertebrales.

- Cuando se sospecha fractura vertebral, se debe realizar un cuidadoso análisis de los

distintos componentes anatómicos de las vértebras, prestando especial atención a la

alineación de los cuerpos vertebrales. Cuando una fractura vertebral es compleja y no
se puede valorar adecuadamente con radiografías, se tiene que realizar TC, y si se
sospecha lesión medular secundaria a la fractura, lo indicado es realizar RM.

- En la columna vertebral hay multitud de articulaciones que son con frecuencia el

origen de enfermedades degenerativas (artrosis) y dolor raquídeo. Se debe realizar

una valoración de todas ellas: Sinoviales (como las interapofisarias), Sincondrosis

(como las disco-vertebrales), y Sindesmosis (conexiones ligamentosas entre

vértebras).

- Los agujeros de conjunción están delimitados por los pedículos de las vértebras
superior e inferior, el cuerpo vertebral anteriormente y la articulación interapofisaria
posteriormente. A través de ellos salen los nervios raquídeos. Una manifestación

5
clínica común de la enfermedad articular degenerativa es la radiculopatía por

compresión de las raíces en los agujeros de conjunción, sobre todo en la columna

cervical y lumbar. Las proyecciones oblicuas permiten una mejor visualización de los
agujeros de conjunción.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

La TC muestra las distintas estructuras anatómicas en función de su densidad

radiológica. Permite una muy adecuada valoración de los elementos óseos, pero no

delimita bien médula y raíces raquídeas. Aunque las imágenes se obtienen en el plano

transversal, los actuales equipos de TC permiten excelentes reconstrucciones en

cualquier plano del espacio, lo cual es muy útil para la valoración de patología ósea,

fundamentalmente en casos de fracturas vertebrales complejas, en patología tumoral

vertebral y en determinados casos de patología articular degenerativa con compresión

de raíces raquídeas, sobre todo si se realiza tras la administración de contraste

intratecal (TC-radiculografía). Aunque la TC puede ser útil para valorar hernias

discales, es preferible utilizar la resonancia magnética para esto.

TC-radiculografía, TC-mielografía y TC discografía. No es más que la realización de

una TC tras la administración de contraste yodado intratecal o en el disco
intervertebral para valorar las raíces raquídeas, la médula espinal o el disco
intervertebral respectivamente. Se emplea en casos muy seleccionados de patología

medular o discal, ya que es la resonancia magnética la técnica que se emplea en

primer lugar.

RESONANCIA MAGNÉTICA

La RM permite la visualización de la médula espinal con mucha mayor claridad que

cualquier otra técnica. En imágenes potenciadas en T1 aparece de una intensidad de
señal intermedia, rodeada del líquido cefalorraquídeo marcadamente hipointenso,

mientras que en las secuencias de pulso potenciadas en T2, la médula espinal es

relativamente hipointensa y está rodeada por el líquido cefalorraquídeo marcadamente

6
hiperintenso. La RM es la técnica de imagen más sensible para las lesiones de la

médula espinal, por lo que está indicada en cualquier tipo de mielopatía traumática o

de cualquier otro origen.

Los discos intervertebrales presentan en condiciones normales una intensidad de

señal intermedia en T1 y son hiperintensos en imágenes potenciadas en T2, debido a

su alto contenido en agua. Con la edad los discos degeneran, se deshidratan y pierden
esta alta intensidad de señal típica en T2. La RM es muy útil en los casos de sospecha

de hernia discal, ya que se suelen visualizar con facilidad, además de mostrar la

repercusión de la hernia sobre las raíces raquídeas adyacentes.

En RM el hueso cortical tiene muy baja intensidad de señal en todas las secuencias de

pulso. Sin embargo, la médula ósea, situada en el hueso esponjoso trabecular, es muy

rica en grasa, por lo que presenta en condiciones normales una alta intensidad de
señal en imágenes potenciadas en T1. Por esta razón, la RM es muy sensible a la

detección de patología ósea, ya que es capaz de determinar fácilmente el

remplazamiento de la médula ósea normal por tejido patológico, el cual presentará una
intensidad de señal menor a la de la grasa en imágenes potenciadas en T1. La RM es

muy útil en la identificación de lesiones neoplásicas metastásicas en imágenes

potenciadas en T1 y, sobre todo, en las secuencias de pulso que suprimen la señal de

la grasa (imágenes de supresión grasa e imágenes STIR). En estas secuencias de
pulso las lesiones aparecerán muy hiperintensas debido a la significativa mayor

cantidad de agua que presenta el tejido neoplásico en comparación con la médula

ósea normal, la cual aparece muy hipointensa, ya que se ha suprimido la señal de la

grasa.

Cuando se estudia patología tumoral o infecciosa puede ser muy útil la utilización de

contraste paramagnético (gadolinio), ya que sirve para una mejor delimitación del

tejido patológico.

7
RADIOLOGÍA VASCULAR E INTERVENCIONISTA

En la columna vertebral está indicada la realización de una angiografía con catéter

sobre todo en la valoración de las malformaciones vasculares espinales, tanto en su

diagnóstico como para un posible tratamiento con mediante embolización
endovascular. También puede ser empleada la angiografía para valorar el grado de

vascularización de determinados tumores espinales y valorar una posible

embolización.

Así mismo, en la columna vertebral se realizan actuaciones de radiología

intervencionista como biopsias óseas guiadas con radioscopia o con TC. Otra técnica
empleada actualmente es la vertebroplastia, que consiste en la inyección de un

cemento ortopédico dentro del cuerpo vertebral. Se realiza en pacientes con fracturas

vertebrales de origen osteoporótico o tumoral, con objeto de calmar el dolor.

8
Tema 18. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, CABEZA Y CUELLO. TÉCNICAS DE
IMAGEN EN RADIODIAGNÓSTICO, ANATOMÍA RADIOLÓGICA Y
SEMIOLOGÍA GENERAL

Técnicas de exploración. Radiografía simple. Proyecciones básicas y

complementarias. Valoración técnica inicial. Valoración anatómica
sistematizada. Detección de anormalidad y semiología general.
Ultrasonografía, Tomografía Computarizada, Resonancia Magnética y
Angiografía. Indicaciones y valoración anatómica. Otras técnicas de
exploración. Indicaciones y valoración anatómica. Neurorradiología
Intervencionista.

El cráneo y el cuello son dos regiones anatómicas complejas donde están situadas
una importante cantidad de estructuras y órganos pertenecientes a una multitud de
aparatos y sistemas de nuestro organismo. Cuando nos planteamos analizar desde el

punto de vista del radiodiagnóstico estas regiones, hemos de considerar que podemos
encontrarnos ante una patología que puede estar relacionada con una amplia variedad
de especialidades médicas y quirúrgicas: Traumatología, Neurología, Neurocirugía,

Oftalmología, Otorrinolaringología, Cirugía Maxilofacial, Endocrinología, Cirugía

cardiovascular, Neumología, Aparato Digestivo, Hematología, Oncología Médica,

Oncología Radioterápica y Pediatría.

Debido a esta complejidad anatómica, en cabeza y cuello es especialmente importante

realizar sistemáticamente un análisis de las estructuras anatómicas visibles en cada

tipo de exploración, con objeto de poder detectar alteraciones. En neurorradiología,

aunque se emplea la radiología convencional, el estudio del sistema nervioso central

requiere necesariamente del uso de la TC y de la RM. La ecografía es muy empleada

en cuello, y la radiología vascular e intervencionista juega un papel muy destacado.

1
Radiografía Simple
La radiografía simple de cráneo con frecuencia aporta pocos datos acerca de la
presencia de patología intracraneal. Básicamente está indicada cuando se sospecha

algún tipo de lesión ósea craneal. Su papel en los casos de traumatismos

craneoencefálicos está discutido. Puede poner de manifiesto la presencia de fracturas

y puede ser útil cuando se sospecha fractura deprimida o fractura hundimiento

(cuando la tabla externa está por debajo del nivel de la tabla interna del cráneo).

Los huesos del macizo facial constituyen una de las disposiciones más complejas de

las superficies óseas curvas de todo el cuerpo. Dichas superficies curvas rodean a las

cavidades oral, nasal y orbitarias, y a los senos paranasales. A menudo, el esqueleto

facial es difícil de evaluar mediante radiografías simples, al obtenerse imágenes

bidimensionales en las que se superponen muchas estructuras óseas. Cuando se

necesita valorar radiológicamente el macizo facial se requieren radiografías con
proyecciones especiales. Sin embargo, los huesos faciales con frecuencia no se

observan adecuadamente en una serie rutinaria de radiografías de cráneo al quedar

superpuestos los huesos de la cara sobre los del cráneo.

En el cuello la radiografía simple es de gran utilidad para la valoración inicial de la

patología ósea de la columna cervical. En las lesiones propiamente del cuello, sirve
para identificar la presencia de calcificaciones en las partes blandas del cuello.

Proyecciones básicas y complementarias

Las proyecciones radiológicas básicas son la proyección posterior-anterior (Caldwell) y

la lateral de cráneo. En ocasiones se realizan otras proyecciones complementarias. La

más utilizada es la proyección de Waters (anteroposterior con extensión de la cabeza),

que es útil para valorar los senos paranasales y las órbitas. Menos empleada es la
proyección de Town (anteroposterior con flexión de la cabeza), que permite una mejor
visualización de los peñascos. La proyección de Hirtz (caudocraneal con la cabeza

hiperextendida) actualmente no se realiza, y se utilizaba para valorar la base del

2
cráneo, y ha sido sustituida por la TC. En casos de patología del hueso temporal,

antes se realizaban proyecciones especiales para el estudio de estructuras de la base

del cráneo, pero actualmente no se realizan, ya que con la TC se analiza de forma

mucho más adecuada estas estructuras anatómicas. La ortopantomografía es una
técnica radiológica que representa, en una única radiografía panorámica, una imagen

global de los maxilares, de la mandíbula, de las articulaciones temporo-mandibulares y

de los dientes. La telerradiografía lateral de cráneo y macizo facial (cefalometría) se

utiliza para realizar una serie de medidas de líneas y ángulos con objeto de valorar

proporciones dentofaciales

Valoración radiológica, detección de anormalidad y semiología general

Como siempre debemos comenzar por una valoración inicial, que incluya una

adecuada realización técnica de la radiografía, teniendo en cuenta que las

proyecciones PA y lateral no siempre se realizan de forma estricta, sino que tienen

algún grado de rotación, lo que hace que la identificación de las distintas estructuras
anatómicas sea más complicada, apareciendo con frecuencia imágenes que pueden

confundir con patología. Para establecer una adecuada proyección PA de la

radiografía de cráneo hay que comprobar que las distintas estructuras óseas laterales
están equidistantes de la línea media, y en la proyección L debe haber una
superposición de las estructuras óseas laterales, como los conductos auditivos.

A continuación se debe realizar un análisis anatómico sistemático que incluya:

- El Tamaño y la Forma. Las anomalías morfológicas del cráneo se pueden deber a

cierre precoz de las suturas craneales (craneosinostosis). Según la sutura que se

fusiona precozmente, se produce una determinada deformidad: dolicocefalia,
braquicefalia o trigonocefalia. El aplanamiento de la base del cráneo (platibasia) se
traduce en la radiografía lateral en un aumento del ángulo basal del cráneo, el cual
está formado por dos líneas; una de ellas se traza desde el hueso nasal al tubérculo
de la silla turca y la otra desde éste hasta el margen anterior del agujero occipital.

3
- Las huellas o surcos vasculares. Se distinguen las producidas por los vasos

arteriales meníngeos, que de forma característica presentan ramificaciones, los lagos

venosos del díploe, y las impresiones óseas de los senos durales, sobre todo del seno
venoso transverso y el sigmoideo, que pueden simular a veces lesiones osteolíticas.

- Las Suturas. Permanecen visibles durante toda la vida. Presentan, además de la

localización anatómica correspondiente a cada sutura, una típica imagen dentada y

unos bordes esclerosos de hueso compacto. Las suturas coronal y lambdoidea suelen

verse claramente en la proyección PA y L, mientras que la sutura sagital sólo se

visualiza en la proyección PA.

La identificación de las huellas vasculares y las suturas es importante, para poder

diferenciarlas de las líneas de fractura, que se muestran como líneas

radiotransparentes que carecen de hueso compacto delimitándolas, más rectas que

las líneas de sutura y que los canales vasculares.

- Silla Turca: hay que valorar el tamaño, forma, y presencia de erosiones. El tamaño

de la silla turca no debe superar los 12 mm de profundidad ni los 16 mm de diámetro

anteroposterior. Las apófisis clinoides anteriores y posteriores se deben ver
adecuadamente.

- Densidad del hueso: al igual que en el resto del esqueleto óseo podemos detectar
lesiones osteolíticas, por disminución de la densidad ósea, y lesiones osteoblásticas
(esclerosis ósea), por aumento de la densidad radiológica. Es importante detectarlas

porque en ambos casos pueden representar la presencia de tumores. Las

granulaciones aracnoideas de Pacchioni a veces producen imágenes redondeadas
radiotransparentes que pueden ser confundidas con lesiones líticas óseas. De forma
característica se encuentran situadas a ambos lados de la sutura interparietal, a una
distancia simétrica a ambos lados de la sutura.

4
Estudios Convencionales Contrastados
Se realizan estudios baritados para explorar la parte del tubo digestivo del cuello
(faringe y esófago proximal). Las glándulas salivares se pueden estudiar mediante la

inyección de contraste yodado (sialografía), bien en el conducto de Wharton (para el

estudio de la glándula submaxilar) o en el conducto Stenon (parótida), con lo que

conseguimos rellenar los conductos salivares intraglandulares. También es posible

obtener imágenes de los conductos salivares mediante resonancia magnética (Sialo-
RM), sin necesidad de introducir contraste. Los conductos lacrimales pueden ser
estudiados, tras la inyección directa de contraste yodado en los mismos, mediante

radiografías (dacriocistografía). Actualmente se emplea más con este fin la TC (TC-

dacriocistografía) ya que proporciona un mayor detalle anatómico.

Tomografía Computarizada
Es una prueba diagnóstica esencial en muchas enfermedades del sistema nervioso
central. El estudio se realiza obteniendo imágenes en el plano transversal desde la

base del cráneo hasta la convexidad del cráneo, con una inclinación de 15-20 grados
sobre el plano cantomeatal, para evitar la radiación sobre los cristalinos. El grosor de
corte utilizado varía en función del área de interés analizada. Para el estudio del
encéfalo se emplean habitualmente cortes de unos 5, mientras que si se quiere
analizar la región selar, el ángulo pontocerebeloso, las mastoides o las órbitas, se

emplearán cortes más finos, entre 1 y 3 mm.

En ocasiones se emplea contraste yodado intravenoso para valorar mejor lesiones

intracraneales. Cuando se inyecta contraste yodado intravenoso que produce un

aumento discreto de la atenuación (de la densidad radiológica) de los tejidos

cerebrales normales, pero sobre todo aumenta significativamente la densidad
radiológica de la mayor parte de los procesos patológicos, lo que proporcionan una

mayor sensibilidad a la presencia de patología cerebral. Esta mayor captación del

contraste yodado por los tejidos patológicos se debe a que se produce una rotura de la
barrera hematoencefálica, lo que permite el paso del contraste al espacio intersticial.

5
La administración de contraste proporciona habitualmente una mejor delimitación del

proceso patológico y, en función de las características de esta captación, puede

ayudar a orientar el diagnóstico. Sin embargo, la captación de contraste no es un

indicador definitivo de la naturaleza de una lesión, y no todas las lesiones se realzan
tras la administración de contraste.

Por otro lado, en los estudios postcontraste, se produce en condiciones normales un

realce intenso pero fisiológico del tallo hipofisario y de la hipófisis, de las meninges,
plexos coroideos y de los vasos intracraneales.

En las exploraciones de TC del cuello se emplea de forma rutinaria el contraste

yodado para realzar intensamente de forma adecuada las estructuras vasculares

cervicales normales y así diferenciarlas de estructuras patológicas, como la presencia

de adenopatías.

Con el TC helicoidal, gracias al poco tiempo de adquisición de los datos, es posible

también realizar estudios angiográficos. La TC-Angiografía consiste en la

representación de los vasos sanguíneos mediante TC. Esto se consigue tras la
administración de contraste yodado intravenoso y la obtención de imágenes mediante
TC helicoidal de la región anatómica donde se encuentran los vasos que se quieren
analizar, aprovechando la máxima concentración de contraste dentro de ellos. Para
ello es imprescindible calcular el tiempo que tarda en llegar el contraste desde la vena
por la que se administra hasta el vaso que se pretende estudiar; transcurrido este

tiempo después de la administración del contraste es cuando se obtienen las

imágenes de forma muy rápida, aprovechando el momento del paso del bolo de

contraste por los vasos a estudiar, ya que en este momento la densidad radiológica de
los vasos será máxima y por tanto se podrá analizar perfectamente la estructura

interna del mismo. Los equipos actuales permiten reconstrucciones multiplanares y

volumétricas de las estructuras vasculares, de tal manera que podremos obtener
imágenes angiográficas de alta calidad.

La TC Perfusión es una técnica relativamente nueva que permite valorar el grado de

vascularización arterial así como la hemodinámica del parénquima cerebral. Es muy

6
útil para la valoración de los pacientes con infarto cerebral, al determinar el flujo y el

volumen sanguíneo que llega al cerebro. También se emplea en el estudio de los

tumores cerebrales, ya que establece el grado de vascularización de los ellos.

Por otro lado, es posible obtener imágenes contrastadas de los espacios

subaracnoideos cuando inyectamos contraste en los mismos y realizamos una TC:

TC-cisternografía. Consiste en realizar una punción lumbar e inyectar contraste

yodado hidrosoluble en el espacio subaracnoideo. Este contraste se distribuye a través

de los espacios subaracnoideos hasta llegar a las cisternas y surcos cerebrales, de

modo que cuando se realiza una TC craneal los espacios subaracnoideos aparecerán
claramente contrastados con el yodo (marcadamente hiperdensos en vez de negros

como se ven habitualmente). En la actualidad prácticamente sólo está indicada en

casos de sospecha de fístula de líquido cefalorraquídeo por lesiones óseas en la base

del cráneo.

Los conductos lacrimales pueden ser estudiados con TC, tras la instilación del

contraste yodado en el párpado, el cual se eliminará a través del sistema lacrimal (TC-
dacriocistografía).

Valoración anatómica

Como en todo procedimiento de diagnóstico por la imagen, la valoración de una TC de

cráneo implicará un análisis de las distintas estructuras anatómicas que lo conforman,
de su morfología, tamaño y densidad radiológica. En la valoración anatómica de la TC
de cráneo, un dato muy interesante a destacar es la completa simetría que debe existir

a ambos lados de la línea media en el interior del cráneo, de modo que cualquier
asimetría debe poner en guardia ante la posibilidad de que exista una anomalía
intracraneal.

La diferente densidad radiológica (coeficiente de atenuación radiológico) de la

sustancia blanca, sustancia gris y del líquido cefalorraquídeo, permite un análisis
detallado de las distintas estructuras anatómicas intracraneales. En general se

representa la imagen aplicando una escala de grises de modo que el líquido

7
cefalorraquídeo aparezca negro. La sustancia blanca es más hipodensa (más oscura)

que la sustancia gris (algo más blanca). En todo caso, es posible medir

cuantitativamente la densidad radiológica de los tejidos en unidades Hounsfield (UH o

unidades CT), de modo que dentro del sistema ventricular se medirá cero UH
(densidad agua), mientras que el parénquima cerebral medirá algo más 30 UH. La

calota craneal presentará lógicamente mediciones hueso (superiores a 100 UH), de

modo que será mayor mientras más compacto sea el hueso medido.

Se considera normal la presencia de calcio en los plexos coroideos, glándula pineal,

hoz cerebral y ganglios de la base, sobre todo del lenticular.

La TC permite valorar de forma más adecuada los huesos del macizo facial gracias a

una serie de cortes axiales y coronales. Las reconstrucciones multiplanares y

tridimensionales de las TC faciales son especialmente útiles para valorar las

estructuras óseas faciales.

En el cuello la TC permite una perfecta definición de las estructuras óseas, partes

blandas, vías aéreas, glándulas, etc. La Angio-TC cervical es de gran utilidad para la
valoración anatómica de los grandes vasos del cuello.

Indicaciones de la Tomografía Computarizada

- La TC permite observar de una forma mucho más clara que las radiografías simples
las lesiones óseas del cráneo y del macizo facial, tanto las traumáticas como las

neoplásicas o inflamatorias. Especial importancia tiene el estudio de las lesiones de

peñasco, de las fosas nasales y de los senos paranasales, que antes se estudiaban

mediante tomografía convencional, y en la actualidad se hace con TC realizando

cortes de grosor muy fino y con la posibilidad de reconstrucción en distintos planos del
espacio. Son especialmente útiles las reconstrucciones multiplanares en los

traumatismos faciales, donde es posible identificar las líneas de fractura, y observar

con claridad los desplazamientos de los fragmentos óseos, lo cual facilita una óptima
planificación quirúrgica.

8
- La TC es actualmente la técnica de elección en los pacientes con traumatismo en los

que se sospecha una lesión intracraneal, ya que es muy sensible para la detección de

sangre extravasada, la cual da lugar a una imagen hiperdensa (alta densidad

radiológica) en el estadio agudo. La TC establece un diagnóstico precoz de las
lesiones postraumáticas, permite su localización exacta y ayuda a establecer la

indicación quirúrgica y el pronóstico. Las hemorragias subaracnoideoas, tanto las

secundarias a traumatismos como las espontáneas (normalmente secundarias a

roturas de aneurismas intracraneales) pueden ser detectadas en TC al producir un

claro aumento de la densidad del líquido cefalorraquídeo.

- El ictus (accidente cerebrovascular agudo) se define como de un déficit neurológico

focal súbito de etiología isquémica o hemorrágica. En estos pacientes es esencial

establecer si el ictus es por un infarto o por una hemorragia cerebral ya que el

tratamiento es completamente diferente. Como hemos comentado, la TC es muy

sensible para la detección de sangre intracraneal, de modo en pacientes con ictus, la

primera exploración radiológica a realizar es una TC, para determinar la presencia o

no de un hematoma cerebral. Los hematomas agudos son hiperdensos, mientras que
los infartos aparecen como lesiones hipodensas.

- La TC puede poner de manifiesto multitud de patologías que provoquen una

alteración anatómica del cerebro, como hematomas, tumores, abscesos,
malformaciones, hidrocefalia (acúmulo anormal del líquido cefalorraquídeo dentro del

sistema ventricular), etc. La TC sirve para una primera aproximación diagnóstica de los
tumores cerebrales, pero el estudio de los mismos se debe hacer siempre con RM.

- En el cuello la TC es actualmente una técnica de primera línea para el estudio de

determinadas lesiones cervicales, al permitir una perfecta definición de las estructuras

óseas, partes blandas, vías aéreas, glándulas, etc. La TC se emplea en el estudio de

las masas cervicales cuando se requiere completar un estudio realizado previamente
con ecografía. La TC permite la localización exacta de una masa cervical y su

dependencia orgánica. Así mismo, permite la caracterización de las mismas (quística,

sólida, presencia de calcificaciones, tipo de realce con el contraste, etc.), y se emplea

9
para establecer la estadificación de las mismas, al poder demostrar el grado de

infiltración de las estructuras vecinas.

- La Angio-TC es de gran utilidad para la valoración de los grandes vasos del cuello e
intracraneales, sobre todo en los pacientes en los que se sospecha la presencia de
estenosis arteriales por placas de ateroma. Esta técnica ha cobrado un gran impulso

con la llegada de los nuevos equipos de TC helicoidal, que permiten una

reconstrucción multiplanar y volumétrica de los vasos del cuello y del cráneo cuando

son estudiados con bolo de contraste yodado y se obtienen las imágenes en fases
muy precoces tras la administración del contraste. Para el estudio de los vasos
cervicales se utiliza de forma complementaria junto con la ecografía Doppler y la

angio-RM. En general la ecografía doppler debe ser la primera técnica a emplear, y en

función de los resultados, angio-TC, angio-RM, o angiografía con catéter.

Resonancia Magnética
La RM nos permite obtener imágenes anatómicas en cualquier plano del espacio, con

una separación entre cortes y grosor de cortes que se eligen en función de la región
anatómica a estudiar. Como sabemos, existen múltiples tipos diferentes de imágenes

en RM (potenciadas en T1, en T2, STIR, FLAIR, en difusión, etc.) en función de los

parámetros técnicos empleados para su adquisición de las mismas (sobre todo las

secuencias de pulso de radiofrecuencia utilizadas).

En ocasiones se emplea contraste paramagnético intravenoso (gadolinio) para realzar

mejor lesiones intracraneales. Cuando se inyecta contraste, como ocurría con la TC,
se produce un aumento de la intensidad de señal de los procesos patológicos en

imágenes potenciadas en T1, debido a que la rotura de la barrera hematoencefálica

permite el paso del gadolinio a los tejidos patológicos. La presencia de gadolinio

favorece la rapidez de la relajación de los hidrogeniones, lo que condiciona un

aumento de la intensidad de señal de los tejidos donde se deposita. Esto hace que el
uso del gadolinio proporcione una mayor sensibilidad a la presencia de patología, ya
que se visualizará hiperintensa en imágenes potenciadas T1. La administración de

10
contraste proporciona habitualmente una mejor delimitación del proceso patológico y

ayuda a caracterizar las lesiones, a conseguir establecer un adecuado diagnóstico

etiológico. No obstante, no todas las lesiones patológicas se realzan con gadolinio.

Como en TC, en condiciones normales se produce en los estudios postcontraste un
realce del tallo hipofisario y de la hipófisis, de las meninges, plexos coroideos y de los

vasos intracraneales.

En las exploraciones de RM los vasos sanguíneos se visualizan, en general, sin señal

en su interior (vacío de señal) debido al fenómeno del flujo sanguíneo. Existen unas
técnicas especiales que consiste en realzar la señal de la sangre de los vasos
sanguíneos, sin necesidad de administrar ningún tipo de contraste. Estas imágenes

pueden reconstruirse posteriormente según un modelo tridimensional y da lugar a una

imagen angiográfica conocida como angiografía por RM o Angio-Resonancia. Estas

técnicas también pueden ser realizadas con contraste paramagnético, con lo que se

consigue una mayor intensidad se señal dentro de los vasos (Angio-RM con

contraste).

El contraste paramagnético se emplea también para realizar los estudios de perfusión

cerebral (RM-perfusión), de forma muy similar a lo que se realiza con el TC perfusión.
Sus indicaciones son el estudio de la vascularización de los tumores cerebrales y de
los infartos cerebrales.

Una técnica especial de RM es la que analiza la difusión de las moléculas del agua en

el parénquima cerebral, obteniendo imágenes en difusión (RM de difusión). Es muy útil

sobre todo para el diagnóstico de los infartos cerebrales agudos y se emplea de forma

rutinaria en estos casos, ya que es muy sensible a la detección de infartos precoces.

Basadas también en la difusión del agua, se pueden obtener imágenes que muestran

una representación de los tractos neuronales cerebrales (tractografía), ya que el agua

difunde siguiendo la dirección de los axones. Esto permite obtener imágenes que
muestren las conexiones neuronales al reproducir las vías de difusión del agua dentro

del cerebro.

11
La RM puede realizar un análisis espectrométrico de determinadas sustancias del

cerebro (espectrometría por RM), lo cual se emplea para el estudio de los tumores

cerebrales. En función de los metabolitos analizados que aumentan o disminuyen en

los tumores (colina, N-acetil aspartato, creatina, mioinositol, etc.), se puede intuir el
grado de malignidad de los mismos.

* La RM funcional es un procedimiento relativamente nuevo que utiliza imágenes de

RM para medir los pequeños cambios metabólicos que ocurren en una parte activa del

cerebro. Con ella se puede determinar exactamente la parte del cerebro que está
controlando determinadas funciones cerebrales esenciales como el pensamiento, el
lenguaje, el movimiento y la sensibilidad, proceso que se denomina mapeo cerebral.

Valoración anatómica

La intensidad de señal de tejidos depende de múltiple factores, entre ellos la

secuencia de pulso empleada. Los dos tipos de imágenes más habituales son las
denominadas imágenes potenciadas en T1 y las imágenes potenciadas en T2. En las

primeras el agua libre se visualiza de color negro (marcadamente hipointensa)

mientras que la grasa aparecerá muy hiperintensa. Por el contrario en las imágenes
potenciadas en T2 el agua es blanca (muy hiperintensa) y la grasa también
hiperintensa, pero menos. No obstante, es posible utilizar técnicas que suprimen la

intensidad de señal correspondiente a la grasa (STIR), apareciendo entones la grasa

hipointensa, o bien que suprimen la intensidad de señal correspondiente al agua libre

(FLAIR), visualizándose hipointensa el agua libre.

La intensidad de señal de las distintas estructuras del sistema nervioso central es

variable. Característicamente el líquido cefalorraquídeo es marcadamente hipointenso
en imágenes potenciadas en T1 (negro) y marcadamente hiperintenso en imágenes
potenciadas en T2 (blanco). En el cerebro, la intensidad de señal de la sustancia
blanca en imágenes potenciadas en T1 es mayor que la de la sustancia gris, mientras

12
que en imágenes potenciadas en T2 la sustancia blanca es hipointensa (más oscura,
más hipointensa) en comparación con la sustancia gris (más hiperintensa).

Indicaciones de la Resonancia magnética

La RM sirve como técnica complementaria a la TC en la mayor parte de los casos,

pero también como técnica de primera elección en determinadas patologías. Tiene la

ventaja de ser más sensible, permite una mejor diferenciación entre sustancia blanca y
sustancia gris, proporciona imágenes en cualquier plano del espacio y es posible
analizar las lesiones con distintos tipos de imagen. Sin embargo, la RM es insensible

para valorar adecuadamente la presencia de calcificaciones y requiere de la

colaboración del paciente, al necesitar largos tiempos de exploración.

- La alta sensibilidad que tiene la RM para descubrir patología se debe en buena

medida a la posibilidad de localizar pequeños cambios en la proporción de la cantidad
de agua que hay en los tejidos patológicos respecto a los sanos. Esto permite la

detección de enfermedades de la sustancia blanca (como las enfermedades

desmielinizantes), que no pueden ser vistas en estudios de TC. Las imágenes

potenciadas en T2 y FLAIR son más adecuadas para la detección de este tipo de

lesiones, ya que este tipo de imágenes son muy sensibles a la presencia de una
mayor cantidad de agua en el tejido afectado, secundaria a la pérdida de mielina y al
edema producido. La mayor presencia de agua en los tejidos patológicos se manifiesta

como un aumento de la intensidad de señal de los mismos en secuencias potenciadas

en T2 y en imágenes FLAIR.

- De igual forma, en los pacientes con ictus, la RM es capaz de demostrar la presencia

de pequeños infartos que no se han visto en TC, y sirve para valorar de forma más
adecuada los que se han detectado en TC. Los hematomas son vistos con una

intensidad de señal muy variable dependiendo no sólo de la secuencia de pulso

empleada para la obtención de las imágenes sino también del tiempo de evolución de
los mismos y del grado de metabolización de la hemoglobina.

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- La RM puede poner de manifiesto de forma evidente las malformaciones cerebrales,

proporcionando una mejor vista y con mayor cantidad de datos que la TC. De igual

forma, los tumores cerebrales son siempre estudiados con RM, ya que proporciona
datos de localización y de relación con estructuras adyacentes en cualquier plano del
espacio, lo cual es de gran utilidad de cara a la planificación quirúrgica. La RM se

emplea también para el control postquirúrgico y postradioterapia en el seguimiento de

las neoplasias tratadas, en busca de restos tumorales o de recidiva tumoral.

- Determinadas regiones anatómicas se exploran de forma más adecuada con RM,

como ocurre en casos de patología selar y paraselar (pequeños tumores hipofisarios,
patología de los senos cavernosos, etc.)

- Las articulaciones temporomandibulares pueden requerir estudios bien para la

valoración de patología ósea (lo cual se realiza mediante radiografía simple, o de

forma más adecuada con TC), o bien para la valoración de los elementos articulares,

sobre todo el menisco articular, lo que requiere un estudio mediante RM.

- La Angio-Resonancia se puede utilizar como técnica para el diagnóstico y

seguimiento de las lesiones vasculares, tanto las malformaciones vasculares como las
estenosis de los troncos arteriales supraaórticos.

Ultrasonidos
En el cráneo se emplea fundamentalmente en neonatos aprovechando la ventana que
supone las fontanelas abiertas, lo que permite la visualización de las estructuras
anatómicas intracraneales. La ausencia de radiaciones y la facilidad de manejo de
este método diagnóstico hacen de ella una herramienta muy eficaz para una primera

aproximación diagnóstica de la patología neonatal intracraneal, pudiéndose utilizar en

la unidad de cuidados intensivos o en quirófano. Es fácil el diagnóstico de una

hidrocefalia, de determinadas malformaciones congénitas cerebrales, o de hemorragia

intracraneal. En todos estos casos debe ser la primera técnica a emplear debido a su
inocuidad, accesibilidad y sensibilidad.

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Cuando un paciente presenta una masa cervical superficial, la ultrasonografía permite

en primer lugar establecer la órgano-dependencia de la misma (tiroides, glándulas

salivares, etc.), así como para su caracterización (básicamente determinar su

naturaleza quística o sólida). Con frecuencia se utiliza como medio de localización
para la punción-aspiración de lesiones cervicales con objeto de analizar el contenido y

el tipo de células que forman parte de la misma. En las lesiones sólidas se puede
comprobar el grado de vascularización de las mismas mediante ecografía-doppler.

La ecografía Doppler permite una valoración muy aproximada del calibre y flujo de los
vasos sanguíneos cervicales. Esto tiene especial relevancia en los pacientes con
accidentes isquémicos vasculares cerebrales, en los que es necesario estudiar el

estado de las arterias carótidas, con objeto de detectar estenosis, placas de ateroma,

alteraciones del flujo, etc. Sin embargo es una técnica muy operador-dependiente, lo
cual hace que su fiabilidad sea muy variable en función de la experiencia de la

persona que realiza la exploración.

La ecografía doppler puede ser también empleada en adultos para la valoración de los
vasos intracraneales, sobre todo de ramas de la arteria cerebral media en casos de
infartos cerebrales, utilizando transductores de baja frecuencia y como ventana la
escama del hueso temporal.

Por otro lado, la exploración del globo ocular se realiza clínicamente con el
oftalmoscopio, pero la modalidad de imagen de primera línea para las lesiones

intraoculares es la ecografía, ya que es una técnica no invasiva, accesible y barata,

que proporciona un excelente detalle anatómico.

Radiología Vascular e Intervencionista

La angiografía se realiza mediante la introducción de un catéter en el sistema vascular,

habitualmente a través de la arteria femoral, y cuyo extremo se lleva hasta la arteria

carótida (o cualquier otro vaso objeto de estudio). A continuación se procede a la

administración de contraste yodado directamente en la arteria carótida y se realizan

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radiografías seriadas a medida que el contraste circula por las arterias intracraneales,

los capilares y las venas (fases arterial, capilar y venosa de una arteriografía).

También, puede ser estudiada de forma selectiva la carótida interna, la externa o

ramas distales de las mismas.

La arteriografía es en la actualidad la técnica que más datos proporciona en el estudio

de la patología vascular, como las estenosis arteriales, malformaciones vasculares,

aneurismas, etc. Una indicación frecuente es el estudio de la arteria carótida y de la

vertebral en casos de sospecha de estenosis arterioesclerótica o de otro origen. En la

actualidad la exploración que proporciona una imagen más fiable del estado de la luz
arterial. Sin embargo, es una técnica invasiva, y se reserva para cuando la ecografía

doppler, la angio-TC y la angio-RM no proporcionan datos suficientes para el

diagnóstico, o cuando estas técnicas diagnostican estenosis vasculares que van a

requerir un tratamiento endoluminal mediante dilatación arterial (angioplastia) o,

colocación de un stent (prótesis endoluminal).

Por tanto, la angiografía se utiliza con frecuencia como paso previo a otros
procedimientos de radiología intervencionista. Así, una vez diagnosticada una
malformación arteriovenosa o un aneurisma del polígono de Willis, se puede realizar
una embolización de los mismos mediante el uso de sustancias que producen la
trombosis intraaneurismática.

La angiografía con catéter se emplea también en el estudio de determinadas

neoplasias para valorar el aporte sanguíneo de las mismas, así como el drenaje
venoso y la relación con los vasos intracraneales principales. En ocasiones se realiza

embolización de determinados tumores cuando son inextirpables, o de forma

prequirúrgica en los tumores muy vascularizados, con objeto de disminuir el grado de

vascularización, disminuir su tamaño y facilitar su posterior extirpación quirúrgica, ya

que después de la embolización estos tumores sangrará, menos en el acto quirúrgico.

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