Baturaja, 10 Pebruari 2015

Perihal : Permohonan untuk

Dikeluarkan Surat Kepada,
Keterangan Tidak Yth. Ketua Pengadilan Negeri
Pernah dihukum dan tidak dicabut Hak Pilih Baturaja
Di –
BATURAJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Agama :
Tempat dan Tgl Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :
No Telepon / HP :
Untuk Keperluan :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Ibu kiranya Ibu berkenan memberikan
/ mengeluarkan Surat Keterangan tidak pernah dihukum dan tidak dicabut hak pilih.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (1 Lembar Legalisir Capil)

2. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjalani Pidana Penjara
3. Fotocopy SKCK (1 Lembar Legalisir POLRES)
4. Foto 4x6 Berwarna (3 Lembar)
5. Foto Copy Akte Kelahiran / Ijazah Terakhir

Demikianlah permohonan ini, atas perkenaan Ibu untuk mengabulkan saya ucapkan terima
kasih

Hormat Saya Pemohon,

Materai 6000
Foto
4 X6

( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Agama :
Tempat dan Tgl Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :
No Telepon / HP :
Untuk Keperluan :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menjalani
Pidana Penjara berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap,
karena melakukan Tindak Pidana yang diancam Pidana Penjara 5 (lima) tahun atau lebih

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
tidak benar maka :

1. Pemilihan yang saya ikuti dan ternyata saya terpilih maka kemenangan saya batal demi
hukum.
2. saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Baturaja, 10 Pebruari 2015

2014

Hormat Saya Pemohon,

Materai 6000

( )