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Nódulo tiroideo
J.-L. Wémeau

Por lo general, los nódulos tiroideos son benignos y pueden justificar una simple vigilancia y, en algunos
casos, una hormonoterapia, cuyo objetivo es prevenir la evolución hacia el bocio multinodular. Hay que
sospechar la malignidad (alrededor del 5% de los nódulos) sobre todo en las personas irradiadas, en caso
de nódulo duro, irregular, evolutivo, con calcitonina muy elevada (>100 pg/ml). Algunos aspectos
ecográficos (hipoecogénico, vascular con microcalcificaciones) y sobre todo citológicos también llevan a
sospechar o confirmar la malignidad y recomendar tiroidectomía total.
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Palabras Clave: Nódulo; TSH; Adenoma; Cáncer de tiroides; Ecografía de la tiroides

Plan muestras adultas estudiadas. La prevalencia aumenta con la

edad y, en la encuesta acumulativa de Mazzaferi, la prevalencia
de los nódulos ocultos se acercaba a la década de edad: del
¶ Introducción 1
orden del 20% a los 20 años, del 70% a los 70 años. Predomina
¶ Epidemiología 1 en el sexo femenino (riesgo relativo: 1,2-4,3) y aumenta con la
¶ Fisiopatología 1 paridad, la carencia de yodo y la irradiación cervical.
¶ Estrategias de diagnóstico 1 Los nódulos que pueden percibirse en el examen físico son
más raros (el 3-7% en el adulto). La mayor parte de los nódulos
¶ Estrategias terapéuticas 2
palpables en apariencia solitarios son sólo la emergencia más
Cirugía 3
evidente de una distrofia multinodular, detectable en la
Vigilancia 3
ecografía.
Tratamiento hormonal frenador 3
Se han propuesto apreciaciones diversas del riesgo de mali-
Alcoholización 3
gnidad de los nódulos. La proporción de microcánceres descu-
¶ Casos particulares 3 biertos por el examen sistemático de la tiroides se ha estimado
Formaciones quísticas 3 entre un 2,5-37% de las muestras, aunque depende mucho de
Embarazo 3 los criterios histopatológicos. En la práctica, el riesgo de que un
Nódulos ocultos 3 nódulo sea maligno se acerca al 5%, independientemente de su
¶ Conclusión 5 tamaño, que influye más bien en el pronóstico del cáncer. La
proporción de cánceres es similar en los nódulos solitarios y en
los bocios multinodulares.

■ Introducción
El nódulo tiroideo incluye toda hipertrofia localizada de la
glándula tiroides (nodulus = pequeño nudo).
La gran mayoría de los nódulos detectados dentro de la
glándula tiroides son y permanecerán benignos, y se inscriben
en el marco de las distrofias nodulares del parénquima tiroideo,
que se han constituido de manera progresiva a lo largo años y
décadas. Sin embargo, algunos de los nódulos detectados por la
clínica o la ecografía, alrededor del 5%, corresponden a cánce-
res; en esta fase nodular, la exéresis quirúrgica garantiza las
mejores probabilidades de cura.
Una valoración clínica, de laboratorio, ecográfica o incluso
citológica, razonable y llevada de manera lógica, permite
determinar de manera bastante precisa el diagnóstico y el
pronóstico.
■ Epidemiología
Las investigaciones de autopsia y ecográficas han demostrado
que la prevalencia de los nódulos llega al 30-70% de las
■ Fisiopatología
La carencia de yodo, el sexo femenino, los embarazos y la
ausencia de inhibición de la tirotropina (TSH) contribuyen a la
constitución de nódulos tiroideos. También se atribuyen a
factores locales de crecimiento tisular (factor de crecimiento
epidérmico [EGF], factor de crecimiento vascular endotelial
[VEGF], etc.).
■ Estrategias de diagnóstico
En algunas situaciones clínicas, los datos de la anamnesis y
la exploración orientan de entrada hacia un diagnóstico preciso,
que permite limitar las valoraciones. Es el caso del hematocele,
la tiroiditis subaguda de forma nodular, el nódulo tóxico o
algunas formas claras de cáncer (Fig. 1).
En las otras situaciones más comunes, el nódulo se encuentra
aparentemente aislado. La mejor orientación para el diagnóstico
y para la elección de las exploraciones es la determinación de
la TSH.

Tratado de Medicina 1
E – 3-0460 ¶ Nódulo tiroideo

Figura 1. Valoración clínica ini-

Nódulos
cial de los nódulos tiroideos
con signos
(recomendaciones de la Agence
de acompañamiento
Nationale pour le Développe-
ment de l’Evaluation Médicale
[ANDEM]).

Aparición brusca Nódulo doloroso Nódulo compresivo Nódulo Nódulo

de un + + + +
nódulo doloroso fiebre adenopatías hipertiroidismo hipotiroidismo

Tiroiditis Nódulo Tiroiditis

Hematocele Cáncer
subaguda tóxico linfocítica

• Un valor aumentado de TSH sugiere una situación de tiroidi- Cuadro I.

tis linfocítica. Se confirma por la detección de valores Nódulo tiroideo. Argumentos de pronóstico.
aumentados de anticuerpos antitiroperoxidasa (y sólo en caso Más bien sospechoso Más bien benigno
de negatividad por la búsqueda de anticuerpos antitiroglobu-
lina). Uno de los problemas más difíciles en endocrinología Clínica Varón Mujer
es precisar el significado del nódulo en ese contexto de Niño o persona de edad
tiroiditis autoinmunitaria: a veces es un nódulo «vicariante» Antecedente
que corresponde a una porción del parénquima tiroideo de irradiación cervical
preservado por la tiroiditis, cuya hipertrofia se encuentra Dimensión > 3 cm
favorecida por el aumento de la TSH (se confirma mediante Ovalado Redondo
gammagrafía por la fijación electiva del tecnecio o del yodo Duro Blando
123 dentro del nódulo, cuya regresión se obtiene por hormo-
Irregular Regular
noterapia tiroidea); pero también puede ser un nódulo de
tiroiditis, un epitelioma asociado (2-3% de los casos) o un Ecografía Hiperecogénico Hiperecogénico
linfoma en su comienzo. Todas las formaciones mencionadas Contornos irregulares Carácter quístico
son hipoecogénicas en ultrasonografía, hipofijadoras en Halo incompleto Halo completo
gammagrafía, capaces de revelar en citología atipias que a Hipervascular Ausencia de vascularización
veces son determinantes y otras veces ambiguas o engañosas.
Microcalcificaciones
Son discutibles las indicaciones de un tratamiento de prueba
Adenopatías Multiplicidad de las lesiones
con corticoides o de la cirugía, sobre todo teniendo en cuenta
que los riesgos de afectación del recurrente y paratiroidea son Citología Abundancia de células Células bien diferenciadas
más elevados en caso de tiroiditis. Anomalías citonucleares
• Si la TSH está disminuida, puede pensarse ante todo en un Inclusiones nucleares
nódulo funcional, productor de hormona tiroidea. La gam-
Gammagrafía Fijación del tecnecio
magrafía aporta la confirmación y también revela una fijación
o yodo 123
electiva del isótopo a nivel del nódulo palpado, que en el
resto del parénquima se encuentra parcialmente extinguido. Ausencia de fijación de talio
También pueden caracterizarse aspectos bastante específicos
de la situación indicada mediante la valoración con eco-
argumentos a favor de la malignidad (abundancia y organi-
Doppler color de la tiroides.
zación de las células, particularidades citonucleares) o incluso
• Cuando la TSH es normal, el problema es sólo tumoral y no
de un epitelioma papilar (inclusiones nucleares). Pueden
funcional, por lo que hay que determinar si el tumor nodular
considerarse otras técnicas inmunocitoquímicas o de biología
es benigno o maligno. Es importante analizar las característi-
molecular en medio especializado.
cas clínicas del nódulo (Cuadro I), teniendo en cuenta que
La gammagrafía tiroidea ha dejado de tener indicaciones de
hay que considerar con mucha prudencia las formaciones que
primera intención para la valoración de los nódulos de la
aparecen en el individuo joven (antes de los 15 años) o, al
tiroides. A veces se propone en un segundo momento (Fig. 4),
contrario, anciano, las cuales aparecen en personas irradiadas
sobre todo en caso de citología indeterminada (3-20% de los
anteriormente, los nódulos duros, irregulares y evolutivos. La
casos) o de contraindicación de la punción (tratamiento
dimensión no es un argumento a favor de la malignidad,
anticoagulante o alteraciones de las funciones de hemostasis).
pero influye en el pronóstico de un posible cáncer. La
La fijación del tecnecio, la ausencia de fijación de talio o la
ecografía aporta informaciones más precisas sobre las caracte-
meta-yodo-bencil-guanidina (MIBI) (marcadores de la celulari-
rísticas morfológicas del nódulo y del resto del parénquima.
dad de los nódulos) constituyen más bien argumentos
Los más sospechosos son los nódulos hipoecogénicos, hiper-
tranquilizadores.
vasculares, estrictamente aislados. La presencia de microcalci-
ficaciones permite incluso en algunos casos adelantar su tipo
epiteliomatoso papilar. Por el contrario, el carácter hipereco-
génico, bien limitado por un halo vascular periférico com-
■ Estrategias terapéuticas
pleto (Fig. 2) y la multiplicidad de las lesiones, constituyen Por lo general, la investigación no consigue una certeza, sino
más bien argumentos tranquilizadores, que no obstante no más bien la verosimilitud del carácter benigno o maligno. Por
son específicos ni seguros. Todo nódulo sospechoso en la eso es comprensible que sea difícil fijar las actitudes terapéuti-
exploración física o ecográfica tiene que beneficiarse de la cas, que dependen mucho de los hábitos del médico, su psico-
punción para estudio citológico (Fig. 3), que puede aportar logía o las características del paciente. Es indispensable, en la

2 Tratado de Medicina

Figura 2. Aspecto ecográfico de un nódulo que parece benigno: isoe-
cogénico, rodeado por un halo hipoecogénico.
Figura 3. Producto de punción con aguja fina de un nódulo tiroideo:
aspecto de células tiroideas normales.
medida de lo posible, exponer a la persona de manera objetiva
los resultados de las exploraciones, las posibilidades de trata-
miento o de vigilancia y sus consecuencias.
Cirugía
Se considera que la cirugía es indispensable para todos los
nódulos que se juzgan sospechosos tras el examen físico,
ecográfico o citológico. También se recomienda si la concentra-
ción de calcitonina se encuentra claramente aumentada, lo cual
correlaciona con la dimensión del nódulo. Pero sus indicaciones
pueden ser más amplias en relación con el volumen del nódulo,
una deformidad estética, un estado de inquietud o una falta de
adhesión a la vigilancia.
La tradicional lobectomía-istmectomía, incluso asociada al
estudio histopatológico extemporáneo, aparece como un
procedimiento cada vez menos interesante: es inadaptada
cuando, en definitiva, la función nodular aparece cancerosa o,
si es benigna, gravada por una tasa elevada de recidiva contra-
lateral. Dados los progresos de la cirugía endocrina, se amplían
las indicaciones de la tiroidectomía total por principio en
cuanto la justifiquen el carácter sospechoso del nódulo, la
presencia de una distrofia multinodular del parénquima o,
incluso, el hecho de que el paciente sea muy joven.
En ausencia de elementos sospechosos, es posible retrasar el
momento de la cirugía para que, con el tiempo, madure el
diagnóstico de formación nodular, que se constituya una
distrofia más difusa del parénquima tiroideo. Se ha constatado
que un retraso razonable de la atención terapéutica de un
cáncer de tiroides diferenciado no representa un factor agra-
vante del pronóstico.
Tratado de Medicina
Nódulo tiroideo ¶ E – 3-0460
Vigilancia
Se ejerce en los planos clínico y ecográfico, de forma ideal
completada por una nueva valoración citológica al cabo de
6 meses o un año o, de manera secundaria, cuando la evolución
morfológica lo justifique. Para evitar una medicalización
excesiva en caso de formación aparentemente benigna, en
Francia se recomienda una vigilancia con intervalos crecientes:
por ejemplo, a los 6 meses, al año, a los 2 años, 3 años, 5 años,
etc. En las formaciones nodulares que en su inicio se conside-
raron benignas, las investigaciones realizadas en centros
especializados han demostrado que una malignidad secundaria
es posible, pero rara (del 1-2%).
Tratamiento hormonal frenador
Este tratamiento no constituye en absoluto un argumento
diagnóstico: es posible que, bajo hormonoterapia, el volumen
de un nódulo correspondiente a un cáncer tiroideo diferenciado
experimente una regresión; por el contrario, la progresión del
nódulo no constituye de por sí un argumento a favor de la
malignidad.
Se discuten su eficacia y su inocuidad en las formaciones
nodulares de apariencia benigna. Una investigación prospectiva
llevada a cabo en Francia demostró que, comparada con un
placebo, es excepcional que la administración de hormona
tiroidea provoque la desaparición de los nódulos, pero obtiene
con mayor frecuencia una regresión y una progresión menor de
la distrofia perinodular. Si se decide encarar dicho tratamiento,
en particular para las formaciones que no demostraron una
tendencia espontánea a la regresión, se recomienda llevar la
TSH a un valor cercano al límite inferior de las normas de
concentración, para evitar toda sobredosificación terapéutica
perjudicial, e interrumpir la prescripción si la medicación resulta
ineficaz o mal tolerada.
Alcoholización
En la actualidad se está evaluando la destrucción ultrasónica
de los nódulos benignos.
■ Casos particulares
Formaciones quísticas
Los quistes y hematoceles puros pueden beneficiarse de la
punción evacuadora. En caso de formación mixta, es indispen-
sable una punción para el estudio citológico de la parte carnosa.
Embarazo
Puede considerarse la intervención quirúrgica en el 2.°
trimestre para los nódulos sospechosos.
Nódulos ocultos
Se descubren de manera fortuita en el momento de una
valoración de los flujos vasculares carotídeos, una tomografía
computarizada cervical o la tomografía por emisión de positro-
nes. La gran mayoría de dichas formaciones corresponde al
envejecimiento fisiológico de la tiroides; unas pocas, alrededor
del 5%, están relacionadas con microcánceres papilares, que no
determinarán ninguna morbilidad.
Sin embargo, en algunas circunstancias hay que considerar
con prudencia los nódulos ocultos: antecedentes de irradiación
cervical, antecedentes familiares de cáncer tiroideo medular,
incluso papilar, nódulo sospechoso en la ecografía. Se reco-
mienda reservar la punción para estudio citológico a los
nódulos hipoecogénicos, de más de 10 mm de diámetro (Fig. 5).
3
E – 3-0460 ¶ Nódulo tiroideo

Figura 4. Árbol de decisiones. Valoración de

Nódulo los nódulos tiroideos de pronóstico indetermi-
TSH normal nado: revaloración en segunda intención me-
Ausencia de elemento sospechoso diante inmunocitoquímica o gammagrafía.
en el plano clínico o ecográfico TSH: tirotropina; TPO: tiroperoxidasa; Tc: tec-
necio; I: yodo; Tl: talio.

Citología

Sospechoso o maligno Indeterminado Células

vesiculares

Repetir
la punción

Sospechoso Indeterminado
o maligno

Gammagrafía Inmunomarcado

Fija el Tc Hipofijación del Tc TPO+ TPO−

o I123 o I123 o o
No fija el TI Fija el TI galectina 3− galectina 3+

Cirugía Vigilancia Cirugía Vigilancia Cirugía

Figura 5. Árbol de decisiones. Propuesta de

tratamiento de los nódulos tiroideos ocultos.
Nódulo oculto
TSH normal

Historia clínica sospechosa Presentación clínica y

Hipoecogénico > 10 mm ecografía tranquilizadoras

Citología

Sospechosa o Benigna
maligna

Cirugía Vigilancia clínica

Vigilancia clínica
y ecográfica

4 Tratado de Medicina
 Nódulo tiroideo ¶ E – 3-0460

■ Conclusión Wémeau JL. Stratégie de prise en charge et surveillance des nodules

Un nódulo tiroideo no constituye una urgencia diagnóstica.
La gran mayoría de los nódulos que se detectan en la ecografía
son y permanecerán benignos y sólo requieren vigilancia. Hay
que cuestionarse su carácter benigno cuando los datos clínicos,
los datos ecográficos, los resultados del análisis citológico o,
por último, las características evolutivas dejan de ser
.
tranquilizadores.
Para saber más
Rapport de l’ANDEM : prise en charge des nodules thyroïdiens solitaires,
1995.
thyroïdiens. Med Clin Endocrinol Diabète 2004:35-42 (n°HorsSérie).
Chanson P, Young J. Traité d’endocrinologie. Paris: Médecin-Sciences
Flammarion; 2007 (1183p).
Wémeau JL. Nodule thyroïdien. In: Chanson P, Young J, editors. Traité
d’endocrinologie. Paris: Médecin-Sciences Flammarion; 2007.
p. 170-5.
Wémeau JL, Caron P, Schvartz C, Schlienger JL, Orgiazzi J, Cousty C, et al.
Effects ot thyroid-stimulating hormone suppression with levothyroxine
in reducing the volume of solitary thyroid nodules and improving
extranodular nonpalpable changes: a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial by the French thyroid research group. J Clin
Endocrinol Metab 2002;87:4928-34.

J.-L. Wémeau, Professeur des Universités, praticien hospitalier (jl-wemeau@chru-lille.fr).

Clinique endocrinologique Marc Linquette, centre hospitalier régional universitaire de Lille, 59037 Lille cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Wémeau J.-L. Nodule thyroïdien. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de
Médecine Akos, 3-0460, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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