LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

COMBUSTIO

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Nama : Sdr. N
b. Umur : 19 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Status perkawinan : Belun Kawin
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Karyawan Swasta
g. Agama : Islam
h. No. Medrek : 994394
i. Tgl. Masuk : 16-01-2018
j. Tgl. Pengkajian : 20-01-2018
k. Diagnosa medis : Combustio Grade II luas 88%
l. Alamat : Desa Ancaran RT/RW 08/002 Kuningan
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 52 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pendidikan : SD
e. Hub. dengan klien : Ibu
f. Alamat : Desa Ancaran RT/RW 08/002 Kuningan

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama : pasien tidak sadar, luka bakar seluruh tubuh
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang kiriman RS Wijaya Kusuma ke IGD RSD Gunung
Jati Kota Cirebon pada tanggal 16 Januari 2018 jam 16:30 WIB dengan
keluhan terkena kobaran api, akibat ledakan gas elpiji di dalam ruangan.
 Luka bakar pada hampir seluruh tubuh kecuali bokong dan sebagian
punggung. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 20 Januari 2018 klien
tidak sadar karena pengaruh obat anastesi dan terpasang ventilator.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien dan keluarga mengatakan tidak pernah mengalami luka bakar
sebelumnya dan klien belum pernah dirawat di RS dan tidak ada riwayat
penyakit menular dan penyakit keturunan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut keterangan dari keluarga, tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit menular dan penyakit keturunan ataupun penyakit
yang membutuhkan pengobatan khusus.
5. Riwayat Alergi
Menurut keluarga, klien dan keluarga tidak mempunyai riwayat alergi
terhadap makanan, udara, ataupun obat-obatan.
6. Aktivitas Dasar
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Toileting √
Personal Hygiene √
Berpakaian √
Mobilisasi dari TT √
Berpindah √
Ambulasi √
Keterangan : 0 : mandiri; 1 : Dibantu total; 2: dibantu orang lain; 3 dibantu orang lain
dan alat; 4 : tergantung total

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Sakit Berat
2. Kesadaran : DPO (Di bawah Pengaruh Obat)
3. GCS : DPO (Di bawah Pengaruh Obat)
4. Tanda- tanda Vital
a. Tekanan Darah : 130/86 mmHg
 b. Suhu : 37.9° C
c. Nadi : 140 x/menit
d. Pernafasan : 34 x/menit
5. BB/ TB : 60 kg/ 170cm
6. Review Of System
SISTEM PERSEPSI SENSORI
Sklera anIkterik
Konjuctiva anemis
Penglihatan Berkurang -
Pendengaran berkurang -
Nyeri tekan -
Serumen Ada
Sumbatan Luka bakar
Berdengung -

SISTEM PERNAFASAN
Pola Nafas Tidak teratur
Bunyi Nafas Ronchi
Tipe Pernafasan Dada dan Perut
Nyeri Saat Bernafas -
Ekspanasi Dada Ada
Sesak Nafas Terpasang Ventilator
Nafas Cuping Hidung Tidak ada
Bentuk Dada Normochest
Taktil Fremitus Meningkat
Sumbatan Jalan Nafas Ya, luka bakar
Batuk -
Batuk Darah -
SISTEM CARDIOVASKUKLER
Irama Jantung Reguler
Nyeri Dada -
Bunyi Jantung Normal
CRT ≤ 3 detik
Akral Dingin
Peningkatan JVP Tidak ada
Oedema Ekstremitas bawah
Palpitasi -

SISTEM NEUROLOGI
Pupil An isokor
Reflek Cahaya Baik
Pelo -
Tremor Ya ada
Aphasia -
Confusion -
Parese -
Plegi -
Kejang Tidak ada
Gelisah Tidak ada

SISTEM PERKEMIHAN
Urine Memakai Kateter jumlah 250cc
warna : kuning keruh
Kateter Ya terpasang
Pembesaran Kandung Kemih Tidak ada
Nyeri Tekan -
Gangguan Tidak ada

SISTEM PENCERNAAN
Bibir Luka bakar
Tenggorokan -
Abdomen Luka bakar, nyeri tekan -
Peristaltik Ya ada , 24x/ menit
Nafsu Makan -
Porsi Makan Puasa
BAB -
Konsitensi Faeces -
Warna Faeces -
Bau Faeces -
Konstipasi -
Gangguan Anus Tidak ada

SISTEM MUSKOLOSKELETAL
Kemampuan Bergerak Terbatas
Nyeri Otot/ tulang -
Kaku Sendi Ya, semua sendi ekstremitas
Patah Tulang Tidak ada
Alat Bantu Gerak Tidak ada
Kekuatan Otot Lemah skala 1

SISTEM INTEGUMEN
Warna Kulit Luka bakar
Turgor Jelek
Edema Ya, ekstemitas bawah
Lesi Seluruh tubuh

SISTEM REPRODUKSI
Kemerahan Luka bakar
Bengkak Ya ada
Benjolan Payudara -
Peradangan Genital Ya
Gatal di Genital -
Pus di Genital Luka bakar
 Nyeri di Genital -
Masalah Haid -

TIDUR DAN ISTIRAHAT

Waktu Tidur DPO
Lama Tidur DPO
Kualitas Tidur DPO
Pola Tidur -
Gangguan Tidur -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 8,9 12 - 18 g/dL
Lekosit 33250 4500 - 13000 /µL
Trombosit 167 150 - 400 10³/µL
Eritrosit 3.30 4.5 - 5.8 10^6/µL
Hematokrit 29.6 37 - 54 %
MCV 89.7 82 - 98 Mikro m³
MCH 26.9 27 - 34 pg
MCHC 30.0 32 - 36 g/dL
RDW CV 14.7 11 - 16 %
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 73 70 - 140 mg/dL
Ureum 38.6 15 - 45 mg/dL
Total Protein 5.06 6-8 g/dL
Albumin 2.24 3.8 - 4.4 g/dL
Globulin 2.82 2.4 - 4.0 g/dL
Kalium 4.56 3.6 - 5.5 mmol/L
Natrium 154.4 135 - 145 mmol/L
Calsium 7.63 9.2 - 11.0 mg/dL
Chlorida 122.9 98 - 108 mmol/L

PEMERIKSAAN EKG

Irama : Reguler
HR : 120x/Menit
Gel. P : Normal
Interval P-R : Normal
Gel. QRS :
Gel. ST :
Kesimpulan Hasil : Sinus Takikardi
E. ANALISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Masalah
1. DS :- Luka bakar Gangguan
DO : - terdapat luka bakar  pertukaran
pada tangan kiri4%, tangan Kerusakan gas
kanan 9%, kaki kanan 9%, kaki mukosa
kiri 9%, wajah 9%, luka bakar 
grade II 40% Oedema laryng
- Hidung hangus gosong 
kehitaman Obstruksi jalan
- Ada luka kehitaman di nafas
area lubang hidung 
- Bunyi nafas terdengar Gagal nafas
ronchi
- Taktil formitus
meningkat

2. DS :- Luka bakar Gangguan

DO : terdapat luka bakar  keseimbangan
pada tangan kiri4%, tangan Kerusakan cairan dan
kanan 9%, kaki kanan 9%, kaki jaringan elektrolit
kiri dan kana 9%, wajah 9%, 
luka bakar grade II 88% Evaporasi
- Kulit seluruh tubuh berlebihan
dipenuhi lesi akibat luka 
bakar Kehilangan cairan
- Turgor kulit jelek intravaskuler
- Urine keruh kekuningan
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS
1. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan keracunan karbon
monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang berhubungan
dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan

G. PERENCANAAN
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
1. Gangguan Tupan : - Beri O2 - suplementasi O2
pertukaran Klien tidak yang dan memberi
gas mengalami lembab. kelembaban
gagal nafas pada jaringan
yang cedera.
Tupen:
Dalam waktu 2 - Kaji napas, - Bukti
x 24 jam tanda-tanda peningkatan/
- tidak ada hipoksia. penurunan
dispnea. pernapasan.
- Frekuensi
respirasi - Amati hal- - Tanda cedera
antara 12 hal berikut: inhalasi dan
dan 20 x/mt. eritema risiko disfungsi
- Paru bersih pada pernapasan.
pada mukosa
auskultasi. bibir dan
- Sat O2 > pipi; lubang
96%. hidung yang
- AGD (N) gosong;
luka bakar
pada muka,
leher, dada;
 bertambahn
ya
keparauan
suara;
adanya
sputum
hangus.

- Pantau hasil - Mengkaji

AGD perlunya
ventilasi
mekanis.

- Pantau - Deteksi dini

tingkat penurunan status
kesadaran respirasi
klien

- Observasi - Untuk
KU & mengetahui
tanda-tanda keadaan umum
vital pasien
dengan
mengukur
TPRS

- Atur posisi - Membebaskan

tidur pasien dan melebarkan
elevasi 25° diafragma dalam
pernafasan
- Kolaborasi - Mengencerkan
pemberian secret sehingga
 therapi meumudahkan
inhalasi dalam proses
suction

- Lakukan - Untuk
tindakan menghilangkan
suction bila slym yg berada
perlu di jalan nafas

2. Gangguan Tupan : - Kaji - Perpindahan

keseimbangan Klien tidak terjadinya cairan dapat
cairan dan mengalami hypovolem menyebabkan
elektrolit kekurangan ia tiap 1 hypovolemia
cairan jam
selama 36
Tupen: jam
Dalam waktu 2
x 24 - Ukur berat - BB merupakan
keseimbangan badan indeks
cairan klien pengukuran
terpenuhi keseimbangan
dengan kriteria cairan
:
- Klien tidak - Monitor - Perhitungan
kehausan intake dan intake & output
- Mukosa output untuk mengukur
bibir lembab keseimbangan
- Denyut nadi resusitasi
stabil
- Kolaborasi - Pemberian cairan
pemberian IV untuk
 cairan IV memperbaiki
kekurangan
cairan

- Kolaborasi - Untuk
dalam mengetahui lebih
pemeriksaa akurat
n elektrolit kehilangan cairan
tubuh dan elektrolit

- amati tanda - resusitasi

vital, berlebihan dapat
haluaran menyebabkan
urine. kelebihan beban
cairan.

- Beri cairan - Mempertahankan

intravena keseimbangan
dengan cairan dan
tepat. elektrolit.

- Naikkan - Meningkatkan
bagian aliran balik vena.
kepala dan
tinggikan
ekstremitas
yang
terbakar.
H. IMPLEMENTASI
CATATAN KEPERAWATAN
No. Hari Jam Tindakan Keperawatan Ttd &
DP Tgl Respon/Hasil Nama
Perawat
2 Sabtu 16:00 - T : mengkaji terjadinya
20012018 hypovolemia
R : klien stabil

- T : Memonitor intake dan output

R : Cairan seimbang

- T : Memberikan cairan IV sesuai

advice
R : RL 150 cc / jam melalui infuse
pump
- T : mengobservasi TTV
R : TD : 130/86 mmHg
Suhu : 37.9 ° C
Nadi : 140 x/menit
Pernafasan :34 x/menit

- T : mengobservasi haluaran urine

1 Sabtu 17:00 R : Jumlah Urine 230 cc
20012018
- T : Menaikkan bagian kepala dan
tinggikan ekstremitas yang terbakar.
R : kepala Elevasi 30°

- T : memberi Oksigen yang lembab

R : oksigen masuk melalui NRM 12
l/menit
- T : mengkaji napas, tanda-tanda
hipoksia
R : bunyi nafas masih ada, ronchi
masih terdengar

- T : mengobservasi eritema pada

mukosa bibir dan pipi; lubang
hidung yang gosong; luka bakar
pada muka, leher, dada;
bertambahnya keparauan suara;
adanya sputum hangus.
R : mukosa bibir kering

- T : memantau hasil AGD

R : nilai AGD masih dalam batas
normal
- T : memantau tingkat kesadaran
klien
R : Klien masih belum sadar karena
masih dalam pengaruh obat
I. EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari Jam Evaluasi Ttd &
DP TGL Nama
Perawat
Sabtu 18:00 S : -
1 20012018 WIB O : KU sakit berat Kesadaran
Coma (DPO)
TD : 130/88 mmHg
Suhu : 38°C
RR : 30 x/menit
HR : 120 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : - Beri O2 yang lembab
- Kaji napas, tanda-tanda
hipoksia.
- Amati hal-hal berikut:
eritema pada mukosa bibir
dan pipi; lubang hidung yang
gosong; luka bakar pada
muka, leher, dada;
bertambahnya keparauan
suara; adanya sputum
hangus.
- Pantau tingkat kesadaran
klien
- Observasi KU & tanda-tanda
vital dengan mengukur
TPRS
- Atur posisi tidur pasien
elevasi 25°
 - Kolaborasi pemberian
therapi inhalasi
- Lakukan tindakan suction
bila perlu

I : - memberi therapi oksigen sesuai

program
- Memberi therapi inhalasi
sesuai prosedur
- Mengobservasi TTV pasien
- Memantau tingkat kesadaran
pasien

E : - KU pasien masih sakit berat

- Kesadaran pasien masih
dalam pengaruh obat
- Posisi tidur kepala elevasi 20°

R : intervensi di lanjutlkan
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2006). Textbook Medical Surgical Nursing. Pennsylvania

USA.
Doenges, E & Burley. T.J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing
Diagnosis. Pennsylvania USA.
Eggland, E., Th, (1994) Nursing Documentation; Charting, Recording,
Reporting, J.B. Lipppincot Company.
Mansjoer, A. (2011). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius
Randy, C & Margareth TH. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan
Penyakit Dalam. Yogyakarta : Bina Nusantara