ABSTRAK

Sindrom distres pernafasan akut adalah sindrom onset akut yang ditandai oleh hipoksemia dan
infiltrat pada radiograf dada yang mempengaruhi orang dewasa dan anak-anak dari segala umur.
Ini adalah penyebab penting kegagalan pernapasan pada unit perawatan intensif anak-anak dan
dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Pengelolaan Sindrom Distres
Pernafasan Akut Anak (SDPAA) masih sulit karena tidak ada panduan pasti yang tersedia untuk
perawatan entitas ini. Saat ini, landasan pengobatan SDPAA adalah perawatan intensif dan
antisipasi ventilasi optimal awal. Artikel ini mengulas pembaruan terkini dalam definisi &
pengelolaan SDPAA.

PENGANTAR
Sindrom gangguan pernafasan akut (acute respiratory distress syndrome/ARDS) adalah sindrom
heterogen dengan patologi dan mekanisme penyakit yang kompleks yang menyebabkan
penyebab penting masuknya PICU dengan kontribusi signifikan terhadap mortalitas dan
morbiditas pada anak-anak. ARDS kurang sering dilaporkan pada bayi dan juga anak-anak
daripada orang dewasa dan tingkat keparahan kegagalan pernafasan lebih rendah pada anak-anak
daripada orang dewasa [1,2].
ARDS pertama kali didefinisikan pada tahun 1967 oleh Ashbaugh dkk., Sebagai distres
pernapasan pada orang dewasa dengan berbagai patologi yang mendasari berbagi ciri umum
perkembangan kegagalan pernafasan dengan hipoksemia refrakter terkait dengan penurunan
kepatuhan dan kapasitas residu fungsional paru-paru dengan adanya infiltrat menyebar di
skiagram dada dan yang membutuhkan tekanan ekspirasi positif akhir (PEEP) untuk
memperbaiki oksigenasi jaringan [3].
Pada tahun 1994, American-European Consensus Conference (AECC) mengusulkan "sindrom
gangguan pernafasan akut" sebagai entitas klinis dengan hipoksemia onset akut, rasio
PaO2/FiO2 ≤200, infiltrat bilateral pada radiograf dada dan tidak adanya hipertensi atrium kiri
[4].
Pada tahun 2012, definisi Berlin menjadi referensi baru untuk ARDS pada orang dewasa;
Namun, seperti definisi AECC, penerapannya pada anak-anak tetap terbatas karena karakteristik
spesifik populasi anak-anak tidak dipertimbangkan. Pernyataan Definisi Berlin tentang ARDS
telah dikelompokkan menjadi tiga kategori eksklusif berdasarkan tingkat hipoksemia, sehingga
menghilangkan terminologi cedera paru akut (ALI) [5,6]
Sampai saat ini, tidak ada definisi dan kriteria diagnostik untuk sindrom gangguan pernapasan
akut pada anak-anak telah ditemukan. Pada artikel ini, kami meninjau kembali definisi dan
strategi manajemen sindrom gangguan pernafasan akut pada anak-anak dalam beberapa dekade
terakhir.

INSIDENSI
Kejadian ARDS anak-anak berbeda dengan orang dewasa dan ini relatif jarang tetapi juga
didiagnosis karena kurangnya pedoman spesifik. Prevalensinya pada anak-anak di Amerika
Serikat, Eropa dan Australia adalah 2-12,8 kasus / 100.000 orang per tahun [7].
Di Amerika Utara, penelitian multisenter melaporkan bahwa 1-4% anak-anak yang menjalani
ventilasi mekanis memiliki ARDS di antara anak-anak yang dirawat di rumah sakit di PICU [8].
Banyak penelitian mengungkapkan bahwa angka kematian pada anak-anak menderita ARDS
lebih rendah dari orang dewasa dan berkisar antara 18-27%. Namun, data dari penelitian di
Australia menunjukkan bahwa angka kematian anak-anak karena ARDS cukup tinggi (35%)
seperti yang diamati pada orang dewasa [9].

PATOFISIOLOGI
Sindrom distres pernapasan akut ditandai oleh peradangan akut paru-paru dengan cedera alveolar
diffuse dan peningkatan permeabilitas vaskular, yang mengakibatkan kegagalan pernafasan
hipoksik [10]. Patofisiologi ARDS pada anak-anak bersifat kompleks dan multifaktorial. Bisa
disebabkan oleh penyerangan paru langsung seperti pneumonia, aspirasi kandungan gastrik,
kontusi paru atau penghinaan non-paru termasuk sepsis, trauma berat dan transfusi darah [12].

GEJALA KLINIK
ARDS ditandai dengan onset cepat bernafas cepat, sesak napas, hipoksemia dan arena ski dada
dapat menunjukkan infiltrat bilateral [13].
Definisi baru ARDS anak-anak
Konferensi Konsensus Amerika-Eropa (AECC) dan Berlin tentang sindrom gangguan pernafasan
akut (ARDS) secara khusus difokuskan pada ARDS dewasa dan pertimbangan anak-anak tidak
dibahas. Konferensi Konsensus Paru-Paru Pediatrik (PALICC) diadakan untuk mengajukan
definisi khusus untuk sindrom gangguan pernafasan akut anak-anak (PARDS) pada tahun 2015.
Perbedaan utama dalam definisi PALICC adalah penggunaan indeks oksigenasi (OI) dan bukan
PaO2/FiO2, kemampuan untuk mendiagnosis PARDS dengan tidak adanya analisis gas darah
arteri dengan menggunakan pengukuran hipoksemia non-invasif berdasarkan SpO2 [oxygen
saturation index (OSI)] dan kriteria radiografi yang kurang restriktif [14].

Kriteria PALICC untuk mendiagnosis PARDS sebagai berikut

Usia: ARDS anak dapat mempengaruhi semua kelompok usia anak-anak, dari masa neonatal
sampai masa remaja. Terbukti, penyebab perinatal hipoksemia akut dikeluarkan, termasuk:
• Penyakit paru prematur terkait,
• Cedera paru perinatal (seperti aspirasi meconium sindrom, pneumonia dan sepsis yang didapat
selama pengiriman)
• Kelainan kongenital (seperti bawaan hernia diafragma atau displasia kapiler alveolar).
Waktu: Gejala hipoksemia dan perubahan radiologi harus terjadi dalam waktu 7 hari sejak
penghinaan klinis diketahui.
Disfungsi miokard. Penderita penyakit jantung tidak dikecualikan Anak-anak dengan disfungsi
ventrikel kiri menyajikan hipoksemia onset akut dan perubahan baru pada radiografi dada tidak
dijelaskan oleh kegagalan ventrikel kiri atau kelebihan cairan dan yang memenuhi kriteria ARDS
pediatrik lainnya adalah didefinisikan sebagai memiliki sindrom.
Radiografi Dada. Kehadiran infiltrat baru konsisten dengan penyakit parenkim paru diperlukan
untuk diagnosis, bahkan jika unilateral.
Definisi hipoksemia. Indeks oksigenasi (OI = MAP x FiO2/ PaO2, di mana MAP sesuai dengan
jalan nafas rata-rata tekanan) untuk digunakan sebagai pengganti rasio PaO2/ FiO2 untuk
mengukur derajat hipoksemia dan untuk menentukan tingkat keparahan ARDS Di pasien anak
yang menjalani ventilasi mekanik invasif.
Jika PaO2 tidak tersedia, indeks saturasi oksigen (OSI = MAP x FiO2/ SatO2) dapat digunakan
dalam kondisi yang sama diusulkan untuk indeks Oksigenasi. Saat SatO2 digunakan sebagai
kriteria untuk diagnosis ARV pediatrik, terapi oksigen harus dititrasi untuk dicapai SaO2 ≤ 97%
untuk perhitungan OSI.
Pada pasien yang menjalani ventilasi non-invasif, saat ini tidak ada sarana untuk memberi
stratifikasi beratnya PARDS. Rasio PaO2/FiO2 harus digunakan untuk mendiagnosis PARDS
untuk anak-anak yang menerima ventilasi masker wajah non-invasif (CPAP or BiPAP) dengan
minimum 5 cm H2O. Jika rasio PaO2 / FiO2 tidak tersedia, rasio saturasi oksigen (SatO2) / FiO2
dapat digunakan pada pasien yang menerima ventilasi masker wajah non-invasif.

Pengelolaan ARDS anak

Tujuan utama manajemen adalah untuk mendiagnosis dan mengobati penyebab ARDS, menjaga
oksigenasi yang adekuat, meminimalkan cedera paru sekunder dan ekstra paru komplikasi. Ini
terdiri dari ventilasi dan pengelolaan non ventilasi.

Pengelolaan ventilasi ARDS anak

Sambil menangani strategi ventilasi dalam manajemen dari ARDS pediatrik, perhatian khusus
harus diberikan pada pilihan volume tidal, PEEP, manuver rekrutmen dan ventilasi dengan
frekuensi tinggi, cedera paru yang diinduksi ventilator dan infeksi yang berhubungan dengan
ventilasi. dapat disimpulkan bahwa meskipun dukungan ventilasi telah digunakan pada
kelompok pasien ini lebih dari empat dekade, masih ada aspek konflik proses yang menunggu
dukungan ilmiah yang memadai.

Tidal Volume
Albuali et al pada tahun 2007 menunjukkan bahwa ventilasi dengan volume tidal lebih tinggi
menghasilkan mortalitas yang lebih tinggi [odds ratio (OR) 1,59; 95% confidence interval (CI):
1.20-2.10, p <0.001] dan lebih pendek hari bebas ventilasi [95% CI: -1,24, -0,77, p <0,001] [15].
Untuk meminimalkan ventilator induced lung injury dan hasilnya membaik, strategi volume tidal
(VT) rendah dan tepat tingkat PEEP telah dipertimbangkan dalam pengelolaan ARDS dewasa.
Demikian pula, strategi VT yang rendah dapat dianggap sebagai tonggak sejarah di Indonesia
studi tentang ventilasi untuk ARDS dan gagal napas akut pada usia anak-anak [16].
Ventilasi VT yang rendah dapat menyebabkan hiperkapnia peningkatan laju pernafasan.
Kenaikan PaCO2 (permisif hiperkapnia) dapat diterima—alih-alih meningkatkan volume tidal
atau tekanan inspirasi puncak (PIP)–tapi PaCO harus tetap ≤ 50-55 mmHg berada di sisi yang
lebih aman. Ventilasi menit bisa jadi dikurangi dengan volume tidal yang lebih rendah selama
PaCO2 diimbangi oleh kadar bikarbonat serum untuk menentukan pH di atas 7,20 [17].
Permisif hiperkapnia disarankan sebagai pelindung strategi ventilasi tapi manfaat nyata pada
curah jantung perbaikan, pengurangan perbedaan arteri dan vena Ppoduksi laktat tetap belum
dikonfirmasi.
Sampai sekarang, tidak ada uji coba terkontrol secara acak lebih lanjut mengenai efek volume
tidal terhadap mortalitas pasien anak telah dilakukan. Penggunaan volume tidal masih
kontroversial dan terkini. Praktik biasanya didasarkan pada penelitian yang diekstrapolasikan
dari penelitian pada orang dewasa.
PALICC merekomendasikan agar pasien anak-anak dengan kepatuhan paru-paru yang baik
untuk diobati dengan volume tidal 5-8 mL / kg sementara mereka yang memiliki kepatuhan paru-
paru yang buruk harus menerima volume tidal 3-6 mL / kg [14].

PEEP/ PERLUASAN PARU

Tingkat PEEP diputuskan oleh penanda pengiriman oksigen, compliance sistem pernafasan dan
hemodinamik. Pada PARDS yang parah, tingkat PEEP lebih dari 15 cm H2O mungkin
diperlukan, walaupun perhatian harus diberikan untuk membatasi tekanan plateau.
Manuver rekrutmen yang hati-hati dalam upaya memperbaiki oksigenasi pada hipoksia parah
dengan kenaikan lambat atau direkomendasikan penurunan PEEP [14].

HIGH FREQUENCY OSCILLATING VENTILATION (HFOV)

Ventilasi osilasi frekuensi tinggi (HFOV) adalah modalitas ventilasi yang muncul dengan
penerimaan yang lebih besar di antara ahli neonatologi dan intensivis anak-anak. Peninjauan
sistematis dengan 10 uji coba terkontrol secara acak membandingkan HFOV dengan ventilasi
mekanis konvensional pada orang dewasa dan anak-anak dengan ARDS pada tahun 2016
menunjukkan bahwa HFOV tidak terkait dengan masa tinggal di rumah sakit yang lebih rendah
dan mortalitas 30 hari [18].
Temuan mereka tidak mendukung penggunaan HFOV sebagai strategi lini pertama pada orang
yang menjalani ventilasi mekanis untuk ARDS [14].
Namun, dalam konsensus pediatrik, HFOV direkomendasikan sebagai alternatif pada anak-anak
dengan gagal napas hipoksemik yang refrakter terhadap ventilasi konvensional dengan
menggunakan tekanan plateau> 28cm. Selain itu, ketika HFOV diindikasikan, optimalisasi
volume paru-paru melalui penerapan manuver perekrutan direkomendasikan [14].

OKSIGENASII MEMBRAN EKSTRAKORPOREAL (ECMO)

Sebuah studi retrospektif yang dilakukan pada tahun 2011 Mengungkapkan bahwa penggunaan
ECMO dikaitkan dengan mortalitas keseluruhan 57% pada kegagalan pernafasan akut anak [19].
Sebuah tinjauan retrospektif dilakukan pada tahun 2012 bahwa penggunaan ECMO dapat
meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pasien gagal napas refrakter [20].
PALICC merekomendasikan penggunaan ECMO pada pasien anak-anak dengan ARDS berat
ketika manajemen lain gagal [14].

TEKNIK VENTILASI POSITIF NON-INVASIF

Ventilasi tekanan positif non-invasif (NIPPV) adalah sering diterapkan pada pasien dengan bukti
klinis dan radiografi penyakit paru-paru, ditambah dengan FiO lebih dari 50% [21]. NIPPV dapat
digunakan pada awal penyakit ringan dan awal ARDS pada anak-anak.
Uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan NIPPV dengan kelompok kontrol
menunjukkan bahwa tingkat denyut jantung dan pernafasan meningkat dengan NIPPV.
Frekuensi intubasi endotrakeal juga diturunkan secara signifikan dari 60% sampai 28% (p =
0,045) dalam bentuk ARDS ringan [22].
Intubasi harus dipertimbangkan pada anak-anak yang menderita ARDS menerima NIPPV tetapi
tidak menunjukkan perbaikan klinis atau lebih tepatnya memiliki gejala memburuknya penyakit
[14].

SEDASI DAN PENGGUNAAN AGEN PEMBLOKIRAN NEUROMUSCULAR

Pasien anak-anak dengan ARDS harus menerima minimal namun efektif sedasi yang ditargetkan
untuk memudahkan toleransi mereka untuk ventilasi mekanis dan untuk mengoptimalkan
pengiriman oksigen, konsumsi oksigen dan kerja pernapasan. Jika sedasi saja tidak memadai
untuk mencapai ventilasi mekanis yang efektif, agen neuromuskular harus dipertimbangkan [14].
POSISI TENGKURAP
Uji coba terkontrol secara acak yang dilakukan pada tahun 2005 oleh Curley dkk., Menunjukkan
bahwa posisi rawan tidak menurunkan secara signifikan tingkat kematian dan tidak mengubah
hasil anak-anak [26]. Oleh karena itu posisi rawan tidak dapat direkomendasikan sebagai terapi
rutin pada ARDS anak-anak. Namun hal itu dapat dianggap sebagai pilihan dalam kasus ARDS
berat pada anak-anak [14].

PEMBERIAN OKSIDASI NITRIT

Pemberian oksida nitrat tidak dapat direkomendasikan untuk ARDS anak-anak. Ini menghasilkan
perbaikan oksigenasi sementara namun tidak mengurangi angka kematian dan bahkan mungkin
berbahaya [27].

TERAPI SURFAKTAN
Uji coba kontrol acak oleh Willson dan rekannya memang menunjukkan bahwa tidak ada
manfaat dalam bertahan hidup, bebas oksigenasi bebas ventilasi dan ICU dengan penggunaan
surfaktan. Namun, ada efek samping yang terkait dengan penggunaan surfaktan termasuk
hipoksia sementara, bradikardia, dan leukopenia [28]. Oleh karena itu terapi surfaktan rutin pada
anak-anak dengan ARDS tidak dianjurkan. Studi lebih lanjut harus memberi perhatian pada
pasien tertentu populasi yang kemungkinan akan mendapatkan keuntungan dengan dosis dan
pengiriman surfaktan spesifik [14].

TRANSFUSI DARAH
Transfusi sel darah merah yang dikemas tidak boleh dilakukan pada anak yang stabil secara
klinis dengan bukti pemberian oksigen yang cukup kecuali untuk penyakit jantung sianotik
kongenital, perdarahan, dan hipoksemia berat jika hemoglobin lebih dari 7 gram / dl [14].

TERAPI STEROID
Terapi kortikosteroid tidak dapat direkomendasikan sebagai dasar rutin dalam pengobatan ARDS
pediatrik [14].
KESIMPULAN
Sindrom distres pernafasan akut adalah salah satu penyebab umum penerimaan PICU. Definisi
baru ARDS pediatrik dapat membantu kita untuk mendiagnosis dan menilai tingkat keparahan
ARDS pada anak-anak. Pengelolaan ARDS anak-anak tetap mendukung dan ditujukan untuk
memperbaiki pertukaran gas dan mencegah komplikasi sementara penyakit yang mendasari
ARDS yang diendapkan ditangani. Saat ini, strategi ventilasi mekanis yang bertujuan untuk
mendapatkan rekrutmen alveolar optimal dengan penggunaan PEEP yang bijaksana dan volume
tidal yang optimal tetap merupakan bagian penting dalam pengelolaan kegagalan pernafasan
pada anak-anak.