ASKEP HALUSINASI 2013

BAB I

PENDAHULUAN

Masalah kesehatan yang merupakan masalah badaniah, mental dan sosial

menjadi tantangan, bukan saja bagi para dokter dan karyawan kesehatan yang lain,
akan tetapi juga bagi pemeratah pada umumnya. Pada hakekatnya kesehatan
menyangkut semua segi kehidupan baik masa lalu, sekarang maupun masa yang
akan datang. Keadaan ini sangat besar pengaruhnya terhadap kesehatan jiwa
seseorang.

Menurut Undang-undang No 3 tahun 1996: Kesehatan jiwa adalah keadaan

jiwa yang sehat memungkinkan perkembangan fisik, intelektual dan emosional yang
optimal. Manusia yang sehat jiwanya mampu mencapai keseimbangan dalam
membedakan antara rangsangan internal dan eksternal. Bila terjadi
ketidakseimbangan maka dikatakan mengalami gangguan orientasi realita.
Gangguan ini disebabkan oleh fungsi otak yang terganggu berupa fungsi kognitif dan
proses fikir, emosi, motorik, persepsi, sosial. Halusinasi merupakan salah satu
bentuk dari gangguan persepsi dan merupakan salah satu masalah yang sering
ditemukan pada pasien yang menderita Skizofrenia.

Gangguan terhadap fungsi kognitif dan persepsi akan mengakibatkan

kemampuan menilai dan menilik terganggu, sedangkan gangguan fungsi emosi,
motorik dan sosial akan mengakibatkan terganggunya kemampuan berespon yakni
perilaku non verbal ( Ekspresi,gerakan tubuh) dan perilaku verbal (penampilan
hubungan sosial). Memperhatikan perilaku klien seperti ini tentu akan menjadi suatu
hal yang perlu direspon oleh perawat profesional, paling tidak mengeliminir
masalah-masalah yang ada sehingga keadaan seorang pasien tidak berkembang
menjadi lebih berat ( perilaku agresif / perilaku kekerasan ).

Desi Ratnasari La adili Page 1

 ASKEP HALUSINASI 2013

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian
Menurut Stuart dan Sundeen's (2004) mendefinisikan halusinasi sebagai
“hallucinations are defined as false sensory impressions or experiences”. Arti
dari kalimat di atas, Stuart dan Sundeen’s mendefinisikan halusinasi sebagai
bayangan palsu atau pengalaman indera.
Halusinasi ialah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca
indera seorang pasien, yang terjadi dalam kehidupan sadar atau bangun,
dasarnya mungkin organik, fungsional, psikopatik ataupun histerik (Maramis,
2005).
Kemudian Sunaryo (2004) menjelaskan bahwa halusinasi merupakan
bentuk kesalahan pengamatan tanpa pengamatan objektivitas penginderaan
dan tidak disertai stimulus fisik yang adekuat.

B. Jenis-jenis Halusinasi
Stuart dan Sundeen’s (2004) menyebutkan “hallucinations may occur in
any of the five major sensory modalities including : auditory (sound), visual
(sight), tactile (touch), gustatory (taste) and olfactory (smell)”. Arti dari
kalimat di atas, Stuart dan Sundeen’s menyebutkan bahwa jenis-jenis
halusinasi dapat terjadi disalah satu dari lima modalitas sensorik utama
termasuk pendengaran (suara), visual (melihat), taktil (sentuhan), gustatory
(rasa) dan penciuman (bau).

Desi Ratnasari La adili Page 2

 ASKEP HALUSINASI 2013

C. Tanda dan gejala

Menurut Keliat (1999) dikutip oleh Syahbana (2009) tanda dan gejala
klien dengan gangguan persepsi sensori halusinasi adalah :
 Bicara, senyum dan tertawa sendiri;
 Menarik diri dan menghindar dari orang lain;
 Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan tidak nyata;
 Tidak dapat memusatkan perhatian;
 Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan
lingkungannya), dan takut;
 Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung.

Menurut Hamid (2000) yang dikutip oleh Jallo (2008), perilaku klien yang
terkait dengan halusinasi adalah sebagai berikut :
 Bicara sendiri, senyum sendiri, dan ketawa sendiri;
 Menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, dan
respon verbal yang lambat.;
 Menarik diri dari orang lain, berusaha untuk menghindari orang lain;
 Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata;
 Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah;
 Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik
dan berkonsentrasi dengan pengalaman sensorinya;
 Sulit berhubungan dengan orang lain;
 Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung, jengkel dan marah;
 Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat;
 Tampak tremor dan berkeringat, perilaku panik, agitasi dan kataton;

Desi Ratnasari La adili Page 3

 ASKEP HALUSINASI 2013

 Curiga dan bermusuhan, bertindak merusak diri, orang lain dan

lingkungan;
 Ketakutan dan tidak dapat mengurus diri;
 Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang.

D. Faktor penyebab
1. Faktor Predisposisi
Menurut Yosep (2009) faktor predisposisi penyebab halusinasi adalah :
a. Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan klien terganggu misalnya rendahnya kontrol
dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu
mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri dan lebih
rentan terhadap stress.
b. Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungannya sejak bayi
akan merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada
lingkungannya.
c. Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya
stress yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh
akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik
neurokimia. Akibat stress berkepanjangan menyebabkan
teraktivasinya neurotransmitter otak.
d. Faktor Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah
terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh
pada ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusan yang

Desi Ratnasari La adili Page 4

 ASKEP HALUSINASI 2013

tepat demi masa depannya. Klien lebih memilih kesenangan

sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal.
e. Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh
orang tua skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia. Hasil
studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan
hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.
2. Faktor Presipitasi
Menurut Stuart (2007) yang dikutip oleh Jallo (2008), faktor presipitasi
terjadinya gangguan halusinasi adalah :
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk
dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara
selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk
diinterpretasikan.
b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.

Desi Ratnasari La adili Page 5

 ASKEP HALUSINASI 2013

ASUHAN KEPERAWATAN
HALUSINASI

A. Pengkajian
1. Pengumpulan data
Dalam pengumpulan data diperoleh data sebagai berikut :
a. Fisik
 Bicara, senyum, dan tertawa sendiri
 Mengerakan bibirnya tanpa menimbulkan suara
 Gerakan mata cepat
 Respon verbal yang lambat
 Peningkatan system syaraf otonom yang menujukan
ansietas.Misalnya ; nadi, pernapasan nadi, tekanan darah.
 Gejala fisik dan ansietas berat seperti berkeringat, tremor,
ketidak mampuan mengikuti petunjuk.
 Perilaku panik, agitasi menarik diri atau katotonik.
b. Emosi
 Diam dan di penuhi sesuatu yang mengasikkan
 Dipenuhi dengan pengalaman sensori dan mungkin
kehilangan untuk membedakan antara halusinasinya dan
realitas.
 Ekspresi muka tegang mudah tersinggung, jengkel, marah.
 Curiga bermusuhan, menarik diri, orang lain, dan
lingkungan.
 Lebih cenderung mengikuti petujuk yang diberikan oleh
halusinasinya dari pada menolaknya.

Desi Ratnasari La adili Page 6

 ASKEP HALUSINASI 2013

c. Sosial
 Menarik diri, dan menghindar dengan orang lain.
 Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain.
 Perhatian dan lingkungan kurang atau hanya beberapa
detik.
 Tidak mampu mengikuti perinta dari perawat.
d. Intelektual
 Biasanya terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang.
 Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks
e. Aktivitas sehari-hari
 Tidak dapat mengurus diri.

2. Masalah Keperawatan
 Perubahan sensori persepsi : halusinasi
 Risiko mencederai diri sendiri,oranglain dan lingkungan
 Isolasi sosial, : menarik diri
 Harga diri rendah

Desi Ratnasari La adili Page 7

 ASKEP HALUSINASI 2013

3. Pohon Masalah

B. Diagnosa keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul dari pohon masalah yang
mungkin terjadi pada klien dengan halusinasi pendengaran adalah
sebagai berikut :
1. Resiko tinggi perilaku kekerasan.
2. Perubahan persepsi sensori halusinasi
3. Isolasi sosial.
4. Harga diri rendah kronis.

C. Intervensi
Intervensi keperawatan atau perencanaan adalah preskripsi untuk
perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang
harus dilakukan oleh perawat. Intervensi keperawatan dipilih untuk

Desi Ratnasari La adili Page 8

 ASKEP HALUSINASI 2013

membantu pasien dalam mencapai hasil pasien yang diharapkan dan

tujuan pemulangan (Doenges, 1999).
Intervensi keperawatan klien dengan masalah utama perubahan persepsi
sensori halusinasi (Komite Keperawatan RSKD. Atma Husada Mahakam
Samarinda, 2009) adalah :
1. Membina Hubungan Saling Percaya
 Klien
a. Tujuan : Klien mampu membina hubungan saling percaya.
b. Kriteria evaluasi : Klien dapat mengungkapkan perasaan
dan keadaannya saat ini secara verbal.
c. Intervensi
SP. 1 P
1. Salam terapeutik;
2. Perkenalkan diri;
3. Jelaskan tujuan interaksi;
4. Ciptakan lingkungan yang tenang;
5. Buat kontrak yang jelas;
6. Yakinkan bahwa kerahasiaan pasien senantiasa
terjaga;
7. Tanyakan harapan terhadap pertemuan.
SP. 2 P
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1 P);
2. Dorong dan beri kesempatan untuk klien
mengungkapakan perasaannya;
3. Dengarkan ungkapan klien dengan empati;
4. Lakukan pengkajian data (sesuai format
pengkajian).

Desi Ratnasari La adili Page 9

 ASKEP HALUSINASI 2013

SP. 3 P
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1 P dan SP.2 P);
2. Lanjutkan pengkajian data;
3. Orientasikan kegiatan sehari-hari;
4. Identifikasi masalah klien.
 Keluarga
a. Tujuan : Keluarga mampu membina hubungan saling
percaya.
b. Kriteria evaluasi : Keluarga dapat mengungkapkan
perasaannya dan keadaannya pasien saat ini.
c. Intervensi
SP. 1 K
1. Salam terapeutik;
2. Perkenalkan diri;
3. Jelaskan tujuan interaksi;
4. Ciptakan lingkungan yang tenang;
5. Buat kontrak yang jelas;
6. Tanyakan harapan terhadap pertemuan;
7. Tepati waktu.
SP. 2 K
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 K);
2. Kaji keadaan pasien di rumah.

2. Rencana Tindakan Keperawatan Pada Klien Halusinasi

 Klien

Desi Ratnasari La adili Page 10

 ASKEP HALUSINASI 2013

a. Tujuan : Klien mampu mengenali halusinasi yang

dialaminya, mengontrol halusinasinya, dan mengikuti
program pengobatan secara optimal.
b. Kriteria evaluasi :
1. SP. 1 P
Klien dapat menyebutkan isi, waktu, frekuensi,
situasi pencetus, perasaan dan mampu
memperagakan cara mengontrol halusinasinya.
2. SP. 2 P
Klien dapat menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan dan mampu memperagakan cara
bercakap-cakap dengan orang lain.
3. SP. 3 P
Klien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan dan mampu membuat jadwal kegiatan
sehari-hari serta mampu memperagakannya.
4. SP. 4 P
Klien mampu menyebutkan kegiatan apa saja yang
sudah dilakukan dan mampu menyebutkan
manfaat dari program pengobatan.
c. Intervensi
SP. 1 P
1. Bantu klien mengenal halusinasinya :
 Isi;
 Waktu terjadinya;
 Frekuensi;
 Situasi pencetus;

Desi Ratnasari La adili Page 11

 ASKEP HALUSINASI 2013

 Perasaan saat terjadi halusinasi.

2. Latih mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik halusinasi, tahapan tindakannya
meliputi :
 Jelaskan cara menghardik halusinasi;
 Peragakan cara menghardik;
 Minta klien memperagakan ulang;
 Pantau penerapan cara ini, beri penguatan
perilaku klien;
 Masukkan dalam jadwal kegiatan sehari-
hari.
SP. 2 P
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 P);
2. Latih berbicara atau bercakap-cakap dengan orang
lain saat halusinasi muncul;
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan klien.
SP. 3 Pasien
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 P dan SP. 2 P);
2. Latih melakukan kegiatan terjadual agar halusinasi
tidak muncul, tahapannya :
 Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur
untuk mengatasi halusinasi;
 Diskusikan akitvitas yang biasa dilakukan
klien
 Latih klien melakukan aktivitas;
 Susun jadwal aktivitas yang telah dilatih dari
bangun pagi sampai tidur malam;

Desi Ratnasari La adili Page 12

 ASKEP HALUSINASI 2013

 Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan,

berikan pujian terhadap perilaku klien yang
positif.
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan klien.
SP. 4 Pasien
 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 P, SP. 2 P,
dan SP. 3 P);
 Tanyakan program pengobatan;
 Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada
penderita gangguan jiwa;
 Jelasakn akibat bila tidak digunakan sesuai
program
 Jelaskan akibat bila putus obat;
 Jelaskan cara mendapatkan obat;
 Jelaskan pengobatan (5B);
 Latih klien minum obat;
 Masukkan dalam jadwal kegiatan harian
klien.

 Keluarga
a. Tujuan : Keluarga mampu merawat klien dengan halusinasi
di rumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif bagi
klien.
b. Kriteria evaluasi
1. SP. 1 K
Keluarga mampu menjelaskan tentang halusinasi.
2. SP. 2 K

Desi Ratnasari La adili Page 13

 ASKEP HALUSINASI 2013

Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah

dilakukan dan mampu memperagakan cara merawat
klien serta mampu membuat jadwal keluarga.
3. SP. 3 K
Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan dan mampu melaksanakan follow up rujukan.
c. Intervensi
SP.1 K
1. Identifikasi masalah yang dirasakan dalam merawat
kllien;
2. Jelaskan tentang :
 Pengetahuan tentang halusinasi;
 Jenis halusinasi yang dialami klien;
 Tanda dan gejala halusinasi;
 Cara merawat klien halusinasi (cara
berkomunikasi, pemberian obat, dan
pemberian akifitas kepada klien).
 Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa
dijangkau;
 Bermain peran cara merawat klien ;
 Rencana tindak lanjut keluarga dan jadwal
keluarga untuk merawat klien.
SP. 2 K
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 K);
2. Latih keluarga merawat klien;
3. Susun jadwal keluarga untuk merawat klien.
SP. 3 K

Desi Ratnasari La adili Page 14

 ASKEP HALUSINASI 2013

1. Evaluasi kemampuan keluarga;

2. Evaluasi kemampuan klien;
3. Rencanakan follow up secara berkala.

3. Rencana Tindakan Keperawatan Pada Klien Isolasi Sosial

 Klien
a. Tujuan : Klien mampu menyadari penyebab isolasi sosial
dan berinteraksi dengan orang lain.
b. Kriteria evaluasi
1. SP. 1 P
Klien dapat menyebutkan : mengenal penyebab isolasi
sosial, menyebutkan keuntungan dan kerugian
berinteraksi dengan orang lain, dan melakukan
interaksi dengan orang lain secara bertahap (dengan
seorang perawat).
2. SP. 2 P
Klien dapat melakukan interaksi dengan orang lain
secara bertahap (dengan 1 orang klien).
3. SP. 3 P
Klien dapat melakukan interaksi dengan orang lain
secara bertahap (dengan 2 orang klien atau lebih).
c. Intervensi
SP. 1 P
1. Bantu klien mengidentifikasi penyebab isolasi sosial :
 Siapa yang satu rumah dengan klien?
 Siapa yang dekat dengan klien? Apa
penyebabnya?

Desi Ratnasari La adili Page 15

 ASKEP HALUSINASI 2013

 Siapa yang tidak dekat dengan klien? Apa

sebabnya?
2. Tanyakan keuntungan dan kerugian berinteraksi
dengan orang lain :
 Tanyakan pendapat klien tentang kebiasaan
berinteraksi dengan orang lain;
 Tanyakan apa yang menyebabkan klien tidak
ingin berinteraksi dengan orang lain;
 Diskusikan keuntungan bila klien memiliki
banyak teman dan bergaul akrab dengan
mereka;
 Diskusikan kerugian bila klien hanya mengurung
diri dan tidak bergaul dengan orang lain;
 Jelaskan pengaruh isolasi sosial terhadap
kesehatan fisik klien.
3. Latih klien berkenalan deng orang lain :
 Jelaskan pada klien cara berinteraksi dengan
orang lain;
 Beri contoh cara berinteraksi dengan orang lain;
 Beri kesempatan klien mempraktekkan cara
berinteraksi dengan orang lain dan
dipraktekkan dihadapan perawat;
 Mulailah bantu klien berinteraksi dengan satu
orang perawat;
 Bila klien sudah menunjukkan kemajuan
tingkatan jumlah interaksi dengan 2, 3, 4 orang
dan seterusnya;

Desi Ratnasari La adili Page 16

 ASKEP HALUSINASI 2013

 Beri pujian untuk setiap kemajuan interaksi

yang telah dilakukan oleh klien;
SP. 2 P
1. Evaluasi kegiaan sebelumnya (SP.1);
2. Latih cara berkenalan dengan 1 orang klien;
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan sehari-hari.
SP. 3 P
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1 dan SP.2);
2. Latih cara berkenalan dengan 2 orang klien atau lebih;
3. Masukan dalam jadwal kegiatan.

 Keluarga
a. Tujuan : Keluarga mampu merawat klien dengan isolasi
sosial di rumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif
bagi klien.
b. Kriteria evaluasi
1. SP. 1 K
Keluarga mampu menjelaskan tentang : pengertian
isolasi sosial, tanda dan gejala isolasi sosial, penyebab
isolasi sosial, dampak isolasi sosial, cara merawat klien
isolasi sosial, sikap keluarga untuk membantu klien
mengatasi isolasi sosial, pengobatan yang
berkelanjutan dan mencegah putus obat, tempat
rujukan dan fasilitas kesehatan yang tersedia bagi klien.
2. SP. 2 K

Desi Ratnasari La adili Page 17

 ASKEP HALUSINASI 2013

Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah

dilakukan dan mampu memperagakan cara merawat
klien serta mampu membuat jadwal keluarga.
3. SP. 3 K
Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan dan mampu memperagakan cara merawat
klien serta mampu membuat jadwal keluarga.
4. SP. 4 K
Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan dan mampu melaksanakan follow up rujukan.
c. Intervensi
SP. 1 K
1. Identifikasi masalah yang dirasakan dalam merawat
klien;
2. Jelaskan tentang :
 Pengertian tentangisoalsi sosial;
 Tanda dan gejala isolasi sosial;
 Penyebab klien isolasi sosial;
 Dampak menarik diri (cara berkomunkasi,
pemberian obat, dan pemberian aktifitas
kepada klien).
3. Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa
dijangkau;
4. Bermain peran cara merawat klien;
5. Rencana tindak lanjut keluarga dan jadwal keluarga
untuk merawat klien.
SP. 2 K

Desi Ratnasari La adili Page 18

 ASKEP HALUSINASI 2013

1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 K);

2. Latih keluarga merawat klien;
3. Susun jadwal keluarga untuk merawat klien.
SP. 3 K
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 K dan SP. 2 K);
2. Latih keluarga merawat klien;
3. Susun jadwal keluarga untuk merawat klien.
SP. 4 K
1. Evaluasi kemampuan keluarga;
2. Evaluasi kemampuan klien;
3. Rencanakan follow up secara berkala.

4. Rencana Tindakan Keperawatan Pada Klien Resiko Menciderai Diri

Sendiri, Orang Lain dan Lingkungan
 Klien
a. Tujuan : Klien mampu mampu mengidentifikasi penyebab
dan tanda perilaku kekerasan, menyebutkan jenis perilaku
kekerasan yang pernah dilakukan, menyebutkan akibat
dari perilaku kekerasan yang dilakukan, menyebutkan cara
mengontrol perilaku kekerasan, dan mengontrol perilaku
kekerasan secara : Fisik,Sosial atau verbal,Spiritual,Patuh
minum obat.
b. Kriteria evaluasi
1. SP. 1 P
Klien dapat menyebutkan penyebab, tanda, gejala, dan
akibat serta mampu pemeperagakan cara fisik 1 untuk
mengontrol perilaku kekerasan.

Desi Ratnasari La adili Page 19

 ASKEP HALUSINASI 2013

2. SP. 2 P
Klien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan dan mampu memperagakan cara fisik ke 2
untuk mengontrol perilaku kekerasan.
3. SP. 3 P
Klien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan dan mampu memperagakan cara sosial atau
verbal untuk mengontrol perilaku kekeraasan.
4. SP. 4 P
Klien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan dan mampu memperagakan cara spiritual.
5. SP. 5 P
Klien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan dan mampu memperagakan cara patuh
minum obat.
c. Intervensi
SP. 1 P
1. Identifikasi penyebab, tanda, dan gejala serta akibat
perilaku kekerasan;
2. Latih cara fisik 1 tarik nafas dalam;
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan klien.

SP. 2 P

1. Evalusai kegiatan yang lalu (SP.1);

2. Latih cara fisik 2 pukul bantal atau kasur;
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan klien.

Desi Ratnasari La adili Page 20

 ASKEP HALUSINASI 2013

SP. 3 P

1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1 dan SP.2);

2. Latih secara sosial atau verbal :
 Menolak dengan baik;
 Meminta dengan baik;
 Mengungkapkan denga baik.
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan klien.

SP. 4 P

1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1, SP2, dan SP.3);

2. Latih secara spiritual : Sholat dan Berdoa;
3. Masukan dalam jadwal kegiatan klien.

SP. 5 P

1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1, SP.2, SP.3, dan SP.4);

2. Latih patuh minum obat yaitu minum obat secara
teratur dengan memakai prinsip 5 Benar serta buat
jadwal minum obat;
3. Masukan dalam jadwal kegiatan klien.

 Keluarga
a. Tujuan : Keluarga mampu mengenal masalah perilaku
kekerasan pada klien, merawat klien di rumah dengan benar.
b. Kriteria evaluasi
1. SP. 1 K

Desi Ratnasari La adili Page 21

 ASKEP HALUSINASI 2013

Keluarga dapat menyebutkan penyebab, tanda, gejala,

akibat, dan cara merawat klien serta mampu
memperagakan cara merawat.
2. SP. 2 K
Keluarga dapat menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan dan mampu berlatih langsung ke klien serta
dapat membuat rencana tindak lanjut.
3. SP. 3 K
Keluarga dapat menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan dan mampu memperagakan cara merawat serta
dapat membuat rencan tindak lanjut.
4. SP. 4 K
Keluarga mampu melaksanankan follow up dan rujukan
serta mampu menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan.
c. Intervensi
SP. 1 K
1. Identifikasi masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat klien;
2. Jelaskan tentang masalah perilaku kekerasan yaitu
penyebab, akibat, dan cara merawat klien;
3. Latih cara merawat klien;
4. Susun rencana tindak lanjut keluarga untuk merawat
klien.

SP. 2 K

1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 K);

Desi Ratnasari La adili Page 22

 ASKEP HALUSINASI 2013

2. Latih langsung ke klien.

SP. 3 K

1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 K dan SP. 2 K);

2. Latih cara lain utnuk merawat klien;
3. Susun rencana tindak lanjut keluarga untuk merawat
klien.

SP. 4 K

1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 K, SP. 2 K, dan SP. 3 K);

2. Latih keluarga langsung ke klien;
3. Susun rencana tindak lanjut untuk merawat klien;
4. Rencanakan follow up secara berkala.

5. Rencana Tindakan Keperawatan Pada Klien Harga Diri Rendah

 Klien
a. Tujuan : Klien mampu mengidentifikasi kemampuan dan
aspek positif yang dimiliki klien, menilai kemampuan yang
dapat digunakan klien, menetapkan atau memilih kegiatan
yang sesuai dengan kemampuan klien, dan merencanakan
kegiatan yang sudah dilatih.
b. Kriteria evaluasi
1. SP. 1 P
Klien dapat :
 Mengidentifikasi kemampuan aspek positif
yang dimiliki;

Desi Ratnasari La adili Page 23

 ASKEP HALUSINASI 2013

 Menilai kemampuan yang dapat digunakan ;

 Memilih kegiatan sesuai dengan kemampuan;
 Melakukan kegiatan yang dipilih;
 Merencanakan kegiatan yang sudah dilatih.
2. SP. 2 P
Klien dapat menyebutkan kegiatan yang lalu,
melakukan kegiatan kedua yang sudah dipilih dan
merencanakan kegiatan yang sudah dilatih.
3. SP. 3 P
Klien dapat menyebutkan kegiatan yang lalu,
melakukan kegiatan ketiga yang sudah dipilih dan
merencanakan kegiatan yang sudah dilatih.
c. Intervensi
SP. 1 P
1. Identifikasi kemampuan dan aspek posiif klien yang
masih dimiliki klien :
 Diskusikan bahwa klien masih memiliki
sejumlah kemampuan dan aspek positif seperti
kegiatan klien dirumah, adanya keluarga dan
lingkungan terdekat klien;
 Beri pujian yang realistis dan hindarkan setiap
kali bertemu dengan klien penilaian yang
negatif.
2. Nilai kemampuan yang dapat dilakukan klien saat ini :
 Diskusikan dengan klien kemampuan yang
masih digunakan saat ini;

Desi Ratnasari La adili Page 24

 ASKEP HALUSINASI 2013

 Bantu klien menyebutkan dan memberi

penguatan terhadap kemampuan diri yang
diungkapkan klien;
 Perhatikan respon yang kondusif dan menjadi
pendengar yang akif.
3. Pilih kemampuan yang akan dilatih;
 Diskusikan dengan klien beberapa aktivitas
yang dapat dilakukan dan dipilih sebagai
kegiatan yang akan klien lakukan sehari hari;
 Bantu klien menetapkan aktivitas mana yang
dapat klien lakukan secara mandiri : aktivitas
yang memerlukan bantuan minimal dari
keluarga, aktivitas apa saja yang perlu bantuan
penuh dari keluarga atau lingkungan terdekat
klien, dan beri contoh cara melaksanakan
aktivitas yang dapat dilakukan klien;
 Susun bersama klien aktivitas atau kegiatan
sehari-hari klien.
4. Nilai kemampuan pertama yang telah dipilih;
 Diskusikan dengan klien untuk menetapkan
urutan kegiatan (yang sudah dipilih klien) yang
akan dilatihkan;
 Bersama klien dan keluarga memperagakan
beberapa kegiatan yang akan dilakukan klien;
 Berikan dukungan dan pujian yang nyaa sesuai
kemajuan yang diperlihatkan klien.
5. Masukkan kedalam jadwal kegiatan klien;

Desi Ratnasari La adili Page 25

 ASKEP HALUSINASI 2013

 Beri kesempatan kepada klien untuk mencoba

kegiatan;
 Beri pujian atas aktifitas atau kegiatan yang
dapat dilakukan klien setiap hari;
 Tingkakan kegiatan sesuai dengan toleransi dan
perubahan setiap klien;
 Susun daftar aktifitas yang sudah dilakukan
bersama klien;
 Berikan kesempatan klien mengungkapkan
perasaannya setelah pelaksanaan kegiatan;
 Yakinkan bahwa keluarga mendukung setiap
aktifitas yang dilakukan klien.

SP. 2 P

1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1);

2. Pilih kemampuan kedua yang dapat dilakukan;
3. Latih kemampuan yang dipilih;
4. Masukan dalam jadwal kegiaan klien.

SP. 3 P

1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1 dan SP.2);

2. Bantu klien memilih kemampuan ketiga yang dapat
dilakukan;
3. Latih kemampuan yang dipilih;
4. Masukan dalam jadwal kegiaan klien.

 Keluarga

Desi Ratnasari La adili Page 26

 ASKEP HALUSINASI 2013

a. Tujuan : Keluarga mampu merawat klien dengan harga diri rendah

di rumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif bagi klien.
b. Kriteria evaluasi
1. SP. 1 K
Keluarga mampu :
 Mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki klien;
 Menyediakan fasilitas untuk klien melakukan kegiatan;
 Mendorong klien melakukan kegiatan;
 Memuji klien saat klien dapat melakukan kegiatan;
 Membantu melatih klien;
 Membantu menyusun jadwal kegiatan klien;
 Membantu perkembangan klien.
2. SP. 2 K
Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan
dan mampu memperagakan cara merawat klien serta mampu
membuat jadwal keluarga.
3. SP. 3 K
Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan
dan mampu melaksanakan follow up rujukan.
c. Intervensi
SP. 1 K
1. Identifikasi masalah yang dihadapi dalam merawat klien;
2. Jelaskan proses terjadinya HDR;
3. Jelaskan tentang cara merawat klien;
4. Main peran dalam merawat HDR;
5. Susun jadwal keluarga untuk merawat klien.
SP. 2 K

Desi Ratnasari La adili Page 27

 ASKEP HALUSINASI 2013

1. Evaluasi kegiatan sebelumnya (SP. 1 K);

2. Latih keluarga langsung ke klien;
3. Susun rencana tindak lanjut keluarga untuk merawat klien.
SP. 3 K
1. Evaluasi kemampuan keluarga;
2. Evaluasi kemampuan klien;
3. Rencanakan follow up secara berkala.

D. Implementasi
Pelaksanaan atau implementasi adalah tahapan ketika perawat
mengaplikasikan ke dalam bentuk intervensi keperawatan guna
membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Kemampuan yang harus dimiliki oleh perawat pada tahap
implementasi adalah kemampuan komunikasi yang efektif, kemampuan
untuk menciptakan hubungan saling percaya dan saling bantu,
kemampuan melakukan tehnik psikomotor, kemampuan melakukan
observasi sistemis, kemampuan memberikan pendidikan kesehatan,
kemampuan advokasi dan kemampuan evaluasi (Asmadi, 2008).

E. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari
tindakan keperawatan pada klien (Keliat, 2005). Evaluasi dapat dilakukan
dengan menggunakan pendekatan SOAP sebagai pola pikir.
S, merupakan respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan. Dapat diukur dengan menanyakan “bagaimana
perasaan Ibu setelah latihan nafas dalam?”.

Desi Ratnasari La adili Page 28

 ASKEP HALUSINASI 2013

O, merupakan respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan

yang telah dilaksanakan. Dapat diukur dengan mengobservasi perilaku
klien pada saat tindakan dilakukan. Atau menanyakan kembali apa yang
telah diajarkan atau memberi umpan balik sesuai dengan hasil observasi.
A, adalah analisis ulang atas data subjektif atau objektif untuk
menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul masalah baru
atau ada data kontra indikasi dengan masalah yang ada. Dapat pula
membandingkan hasil dengan tujuan.
P, merupakan perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil
analisis pada respons klien yang terdiri dari tindak lanjut klien dan tindak
lanjut oleh perawat.

F. Dokumentasi
Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari praktik
keperawatan yaitu sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak
yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang. Dokumentasi keperawatan juga mendeskripsikan tentang
status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang
diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry, 2005). Dokumentasikan
semua tindakan beserta respon klien (Keliat, 2005).

Desi Ratnasari La adili Page 29

 ASKEP HALUSINASI 2013

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Mrylin E, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.

Perry dan Potter. (2003). Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik
Edisi 4. Jakarta : EGC.

Stuart, Gail Wiscarz, Sandra J Sundeen. (2007). Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi
5. Jakarta : EGC.

Desi Ratnasari La adili Page 30