CHƯƠNG TRÌNH CME CHO CBYT HÀNH NGHỀ KHÁM, CHỮA

BỆNH TỈNH ĐỒNG THÁP

ĐỐI TƯỢNG: BÁC SĨ

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

RẮN LỤC XANH ĐUÔI ĐỎ CẮN

THEO QĐ 5152 - BYT
Giảng viên: BSCK1. TRẦN TẤN HIẾU
RẮN ĐỘC CẮN

BSCKI. Trần Tấn Hiếu

Bệnh viện ĐK Đồng Tháp
NỘI DUNG TRÌNH BÀY:

1. Đại cương về rắn độc cắn: số liệu, tên khoa học, phân loại.

2. Họ rắn: đặc điểm sinh thái, tính chất nọc độc, lâm sàng

3. Sơ, cấp cứu rắn độc cắn; những lưu ý trong kinh nghiệm dân

gian,…

4. Điều trị, chăm sóc, dự phòng rắn độc cắn.

Mục tiêu học tập :

1. Phân loại và biết đặc điểm sinh thái các họ rắn độc ở VN.

2. Nắm được triệu chứng lâm sàng của từng họ rắn.

3. Biết cách sơ cấp cứu, điều trị đúng cách.

4. Hiểu cách dùng HTKNR.

PHÂN LOẠI BN BỊ RẮN CẮN NHẬP KHOA BỆNH NHIỆT ĐỚI NĂM 2014
Chàm Sải cổ Cạp Không Tổng
Tháng Lục Hổ mèo Hổ đất Hổ chúa
quạp đỏ nong rõ cộng
12/2013 1 2 3

1/2014 30 5 2 5 2 1 8 53

2/2014 14 7 3 1 1 2 7 35

3/2014 18 6 6 1 4 35

4/2014 27 7 3 3 1 10 51

5/2014 57 13 5 3 1 1 12 92

6/2014 52 10 5 2 9 78

7/2014 49 13 1 6 2 2 1 6 80

8/2014 48 11 1 8 1 1 6 76

9/2014 55 5 6 2 1 9 78

10/2014 90 8 5 1 1 14 119

11/2014 51 7 5 5 1 10 79
Tổng
492 94 4 57 21 9 7 95 779
cộng
TỔNG QUAN (TT)
Trong phân loại khoa học, người ta sắp xếp động vật theo thứ tự hẹp dần sau: sự sống

(domain) - giới (regnum) – ngành (phylum) - lớp (class) - bộ (ordo)- họ (familia) - chi (một

số tài liệu gọi là giống) (genus) – loài (species).

 Ví dụ: Trimeresurus albolabris (Rắn lục xanh đuôi đỏ). Thuộc họ:

Viperidae (Rắn lục)

Ở Việt Nam có 8 họ rắn: Rắn Hổ (Elapidae), Rắn Lục (Viperidae), Rắn Nước, Rắn Hai

Đầu, Rắn Rầm Ri, Rắn Giun, Rắn Mống, Trăn.

CÁC LOẠI RẮN ĐỘC THƯỜNG GẶP TẠI VIỆT NAM

Rắn độc

Rối loạn Nhiễm độc

đông máu thần kinh

Họ Họ
Họ VIPERIDAE Họ ELAPIDAE
COLUBRIDAE HYDROPHIIDAE

Rắn hổ chúa,
Rắn chàm hổ đất, hổ
Rắn lục Rắn sải cổ đỏ Rắn biển
quạp mèo, cạp nong,
cạp nia
PHÂN BIỆT RẮN ĐỘC VÀ KHÔNG ĐỘC
PHÂN BIỆT RẮN ĐỘC VÀ KHÔNG ĐỘC
NHÓM RẮN LỤC - VIPERIDAE

Lục xanh Chàm quạp Sải cổ đỏ

(Green pit viper) (Malayan pit viper) (Red-necked keelback
snake)
Đặc điểm:
- Đầu hình tam giác, rộng hơn cổ
- Đồng tử hình elip đứng dọc
- Răng dài, có thể chuyển động
- Có (pit viper) hay không có (pitless viper) lỗ tầm nhiệt
RẮN LỤC – Green pit viper
Trimeresurus albolabris
RẮN LỤC – Green pit viper
Trimeresurus albolabris

Phân bố trên toàn lãnh thổ Việt Nam

Đẻ con
Rắn lục xanh
+ Bắc Cạn, Hoà Bình, Quảng Nam - Đà Nẵng, Gia Lai
+ Loài ăn đêm
+ Sống trong rừng & nửa trên cây

Rắn lục xanh đuôi đỏ miền Nam

+ Gia Lai, Đồng Nai, Lâm Đồng, Cà Mau.
+ Loài ăn đêm
+ Sống trên các bụi rậm, lùm cây thấp ở địa hình đồi núi
RẮN LỤC – Green pit viper Trimeresurus albolabris
RẮN CHÀM QUẠP – Malayan pit viper
Calloselasma rhodostoma
RẮN CHÀM QUẠP – Malayan pit viper
Calloselasma rhodostoma

- Phân bố: Ninh Thuận, Bình Phước, Bình Dương, Vũng Tàu, Tây
Ninh, Đồng Nai, An Giang.
- Đẻ trứng
- Sống tại khu đất rừng thấp, khô ráo
- Ăn đêm, đuôi đu đưa dụ mồi.
- Chín vảy cân đối trên đỉnh đầu.
- Thân có hình tam giác sẫm màu trên
nền nâu đỏ tía hay hung đỏ.
- Tấn công con mồi bất ngờ, thường
nằm tại chỗ sau khi cắn
RẮN CHÀM QUẠP – Malayan pit viper Calloselasma rhodostoma
RẮN SẢI CỔ ĐỎ - Red necked keelback snake
Rhabdophis subminiatus
RẮN SẢI CỔ ĐỎ - Red necked keelback snake
Rhabdophis subminiatus

- Rắn phình cổ nhưng không to bằng rắn hổ.

- Sống gần nước: hồ, ao và trong vườn.
- Hoạt động ban ngày
- Rắn cắn gây chảy máu, suy thận.
- Chưa có huyết thanh kháng nọc.
RẮN SẢI CỔ ĐỎ - Red necked keelback snake
Rhabdophis subminiatus
NỌC RẮN NHÓM RẮN LỤC

Chức năng: - bất hoạt con mồi

- hỗ trợ tiêu hóa.

Thành phần độc của nọc rắn có 4 nhóm:

+ Enzymes
+ Glycoproteins
+ Phức hợp trọng lượng phân tử thấp:
• protein (90– 95%)
• không protein (5–10%)
TÁC ĐỘNG CỦA NỌC RẮN LỤC

Tác động độc của nọc rắn từ thành phần protein và không protein

Enzyme nọc rắn

Zinc metalloproteinase haemorrhagins:
- Tổn thương nội mạc mạch máu gây chảy máu.
Procoagulant enzymes:
- Có trong nhóm rắn lục, một vài loài rắn hổ và rắn Colubridae
- Kích thích cục máu đông với sự hình thành của fibrin trong dòng máu.
Phospholipase A2:
- Gây hư hại tế bào hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, cơ xương, nội mạc mạch máu
và tận cùng dây TK ngoại biên và ở khớp nối thần kinh cơ.
TÍNH CHẤT TUYẾN NỌC CỦA RẮN

‒ Rắn không cạn kiệt kho chứa nọc độc, ngay cả sau nhiều lần
tấn công hay sau khi ăn mồi chúng vẫn còn nọc độc.

‒ Vết cắn do rắn nhỏ cắn cũng nên được xem nguy hiểm như bị
rắn to cùng loài cắn.
TRIỆU CHỨNG SAU KHI BỊ RẮN CẮN

Khi nọc rắn không bị tiêm vào người

‒ Triệu chứng và dấu hiệu do quá sợ
+ Thở nhanh
+ Cảm giác châm chích, co cứng chi và chóng mặt
+ Kích động, bứt rứt và triệu chứng không rõ ràng
+ Sốc vagal
‒ Sưng, đau, xung huyết do buộc ga rô chặt, lâu
‒ Nôn ói do sử dụng các loại thảo dược
‒ Tổn thương mô mềm tại chỗ do cắt rạch, dùng nhiệt…vv
TRIỆU CHỨNG SAU KHI BỊ RẮN CẮN
(Nhóm rắn lục)
Khi nọc rắn bị tiêm vào người

Mức độ nặng thay đổi theo tuổi, thể trọng, loài rắn, số lần và vị trí cắn, số lượng
và độc tính của nọc rắn.

1. Triệu chứng và dấu hiệu khu trú của nơi bị cắn

+ Dấu răng rắn cắn: thường có 2 dấu răng
+ Đau khu trú: rát bỏng, nổ da, đau giật
+ Chảy máu khu trú
+ Bầm máu
+ Viêm hạch lympho, sưng to
+ Viêm sưng, đỏ, nóng mô mềm quanh vết cắn
+ Bóng nước
+ Nhiễm trùng khu trú, hình thành áp xe
+ Hoại tử
TRIỆU CHỨNG SAU KHI BỊ RẮN CẮN
(Nhóm rắn lục)
2. Triệu chứng toàn thân

‒ Chung
+ Buồn nôn, nôn, mệt mỏi, đau bụng, yếu chi, ngủ gà...

‒ Tim mạch
+ Loạn nhịp, rối loạn thị giác, chóng mặt, ngất, trụy mạch, sốc, phù phổi, phù kết
mạc (chemosis)

‒ Chảy máu và rối loạn đông máu

+ Vết thương cũ đang lành, niêm mạc, đường tiêu hóa..

‒ Thận (rắn lục, rắn biển)

+ Đau lưng thấp, tiểu máu, tiểu hemoglobin, myoglobin, thiểu niệu, vô niệu,
triệu chứng và dấu hiệu của ure huyết cao (thở toan, nấc cụt, nôn ói, đau
màng phổi, đau ngực …)
‒ Sốc phản vệ
+ Thường gặp ở bệnh nhân bị rắn lục xanh đuôi đỏ ở vùng Củ Chi cắn
 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Nghiệm pháp: “Đông máu toàn bộ 20 phút”

‒ Lấy 2 ml máu TM trong chai thủy tinh

‒ Để yên 20 phút ở nhiệt độ phòng

* Nếu máu vẫn ở dạng lỏng và chảy: chẩn

đoán rắn lục và loại trừ rắn hổ.
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm không đặc hiệu
 Huyết đồ: Tăng BC, đa số là neutrophil
Tiểu cầu giảm nhanh, nhiều: thường do rắn chàm quạp
Tiểu cầu giảm chậm, ít: thường do rắn lục, sải cổ đỏ
 Creatinine: Loại trừ suy thận sau rắn lục và rắn biển cắn
 Amylase và CPK: Đánh giá mức độ tổn thương cơ (thường không tăng cao
trong nhóm rắn lục cắn)
 PT và aPTT: Kéo dài trong nhóm rắn lục cắn.
 Fibrinogen: Thường giảm nhiều trong nhóm rắn lục cắn
 Nước tiểu: Tiểu máu thường gặp nhất ở BN bị rắn sải cổ đỏ cắn

* Cần làm những xét nghiệm thường quy: Ion đồ, khí máu động mạch, đo ECG…vv khi
BN có triệu chứng toàn thân năng hay có sốc phản vệ.
 Rắn lục Rắn chàm quạp Rắn sải cổ đỏ

Dịch tễ - Cả nước - Miền đông nam bộ - Cả nước

- Vùng cây lá xanh - Vùng cây lá khô - Vườn cây gần ao hồ
- Sau khi cắn rắn nằm - Thường bị cắn vào
khoanh tròn tại chỗ ban ngày

Vết thương rắn - Sưng bầm tím vết cắn, - Sưng bầm tím vết cắn, - Sưng nhẹ, có nhiều
cắn và biểu hiện tốc độ sưng lan chậm tốc độ sưng lan nhanh dấu răng nhỏ hình
lâm sàng - Bóng nước đen ở ngay - Bóng nước trong xung vòng cung, chảy máu
dấu răng quanh vết thương rỉ rả nơi dấu răng
- Vị trí vết cắn: mu bàn - Vị trí vết cắn: cẳng tay, - Bầm máu nơi khác
tay, bàn chân cẳng chân - Chảy máu răng, tiểu
- Sốc phản vệ - Sốc mất máu máu

Cận lâm sàng - PLT, FIB giảm chậm - PLT, FIB giảm nhanh - PLT giảm ít
- PT, APTT tăng chậm và nhiều - PT, APTT tăng chậm
- PT, APTT tăng nhanh

Điều trị - Huyết thanh - Huyết thanh - Truyền các yếu tố

đông máu
Hình ảnh tổn thương do nhóm rắn lục cắn
(Rắn lục xanh đuôi đỏ)
Hình ảnh tổn thương do nhóm rắn lục cắn
(Rắn chàm quạp)
NHÓM RẮN HỔ - ELAPIDAE

Họ Rắn Hổ ở Việt Nam có 13 giống, 27 loài. Một số giống

(genus) và loài (specie) thường gặp:
1. Rắn biển.
2. Bungarus: Bungarus fasciatus, Bungarus multicinctus,
Bungarus candidus, Bungarus slowinski.
3. Naja: Naja atra, Naja kaouthia, Naja siamensis.
4. Oliophagus.
5. Rắn lá khô.
Rắn hổ chúa – King cobra (Ophiophagus hannah)
Rắn hổ chúa – King cobra
Ophiophagus hannah

 Đầu ngắn, thân mảnh, thuôn nhỏ dần.

 Sống ở mặt đất, leo cây và bơi giỏi

 Trung du và rừng núi, hang dưới gốc cây lớn,

bờ suối.

 Bắt mồi cả ngày và đêm.

 Cao Bằng, Lào Cai, Vĩnh Phúc, Hà Tây, Phú

Thọ, Bắc Giang, Quảng Ninh, Ninh Bình, Hà
Tĩnh, Quảng Bình, Đắk Lắk, Lâm Đồng, Phú
Yên, Ninh Thuận, Gia Lai, Kontum, Tây Ninh,
Đồng Nai, BR-VT.
Rắn hổ chúa – King cobra
Ophiophagus hannah
Rắn hổ chúa cắn
Rắn hổ đất – Monocellate cobra
Naja kaouthia
Rắn hổ đất – Monocellate cobra
Naja kaouthia
Rắn hổ đất – Monocellate cobra
Naja kaouthia

 Khi rắn bạnh cổ, trên cổ ở mặt lưng có một

hình tròn màu sáng chính giữa có một vết
nâu đen.

 Ở cổ về mặt bụng có một cặp vết nhỏ nằm

ngang.

 Hoạt động về ban đêm.

 Sống ở đồng bằng, trung du & miền núi.

 Chủ yếu ở miền Nam và Nam Trung Bộ

Rắn hổ đất – Monocellate cobra
Naja kaouthia
Rắn hổ mèo – Indochinese spitting cobra
Naja siamensis
Rắn hổ mèo – Indochinese spitting cobra
Naja siamensis
Rắn hổ mèo – Indochinese spitting cobra
Naja siamensis

 Khi rắn bạnh cổ, trên cổ ở mặt lưng có một vòng tròn
màu sáng, ở hai bên có 2 dải màu trắng. Chính giữa
“mắt kính” có một vết màu nâu đen.

 Ẩn trong hang chuột, mối, vườn tược, dưới gốc cây.

 Kiếm ăn vào ban đêm.

 Rắn non dữ hơn trưởng thành.

 Phân bố ở đồng bằng, trung du, miền núi.

 Có nhiều ở miền Bắc kéo dài về phía Nam đến Quảng

Bình, Quảng Trị. Từ Đà Nẵng vào.
Rắn hổ mèo – Indochinese spitting cobra
Naja siamensis
Rắn cạp nia – Malayan blue krait
Bungarus candidus

‒ Khoanh màu đen trắng xen kẽ

‒ Ăn đêm, các loại rắn khác.
‒ Ở rừng rậm nhiệt đới
‒ Phân bố: Nghệ An, Quảng Bình,
Thừa thiên Huế, Đắc Lắc,
Lâm Đồng, Khánh Hòa,
Ninh Thuận, Tây Ninh,
Đồng Nai
Rắn cạp nong – Banded krait
Bungarus fasciatus

‒ Khoanh đen và vàng xen kẽ.

‒ Sống trong rừng, gần chỗ ở của

người. địa hình giáp với nước, hang
chuột hay hang mối, bờ sông, bờ
đê, vườn tược...

‒ Ăn đêm: rắn, thằn lằn.

‒ Đồng bằng, trung du và miền núi

Rắn biển - Hydrophiidae

‒ Rắn nước thấy ở vùng gần bờ

biển.

‒ Đầu nhỏ, đuôi dẹt để bơi.

‒ Rắn độc, hiếm khi cắn người.

NỌC RẮN NHÓM RẮN HỔ

Polypeptide (độc tố thần kinh)

α- Neurotoxins: gây liệt mềm cho nạn nhân.

Polypeptides: gây ra độc tính hệ thống trong cơ quan

giàu mạch máu (tim, phổi, thận..) cũng như màng tiền và
sau synap.
TRIỆU CHỨNG SAU KHI BỊ RẮN CẮN
(Nhóm rắn hổ)
Khi nọc rắn bị tiêm vào người

Mức độ nặng thay đổi theo tuổi, thể trọng, loài rắn, số lần và vị trí cắn, số lượng
và độc tính của nọc rắn.

1. Triệu chứng và dấu hiệu khu trú của nơi bị cắn

+ Dấu răng rắn cắn: thường có 2 dấu răng
+ Đau khu trú: rát bỏng, nổ da, đau giật
+ Chảy máu khu trú
+ Bầm máu
+ Viêm hạch lympho, sưng to
+ Viêm sưng, đỏ, nóng mô mềm quanh vết cắn
+ Bóng nước
+ Nhiễm trùng khu trú, hình thành áp xe
+ Hoại tử
TRIỆU CHỨNG SAU KHI BỊ RẮN CẮN
(Nhóm rắn hổ)

2. Triệu chứng toàn thân

‒ Chung

Buồn nôn, nôn, mệt mỏi, đau bụng, yếu chi, ngủ gà...

‒ Thần kinh

Ngủ gà, nặng mi mắt, sụp mi, liệt vận nhãn, liệt cơ mặt,

giọng mũi, mất tiếng, khó nuốt, liệt mềm tổng quát. ...

- * Hô hấp: Liệt cơ hô hấp do rắn cạp nong, cạp nia cắn; suy hô hấp nặng.

‒ Sốc phản vệ
TRIỆU CHỨNG SAU KHI BỊ RẮN CẮN
(Nhóm rắn hổ)
2. Triệu chứng toàn thân
‒ Cơ xương (Rắn biển, một số loài rắn cạp nong, nia)

Đau toàn thể, cứng và đau cơ bắp, cơ hàm, myoglobin niệu, tăng kali
máu, ngừng tim, suy thận cấp

‒ Thận (rắn lục, rắn biển)

Đau lưng thấp, tiểu máu, tiểu hemoglobin, myoglobin, thiểu niệu, vô niệu,
triệu chứng và dấu hiệu của ure huyết cao (thở toan, nấc cụt, nôn ói, đau
màng phổi, đau ngực …).

‒ Triệu chứng và dấu hiệu của mắt do rắn hổ phun nọc

Rát bỏng, đau châm chích, chảy nước mắt, xung huyết kết mạc, co thắt
và sưng mi mắt, nhìn mờ, mù tạm thời.
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
‒ Khí máu động mạch & Ion đồ: khi có triệu chứng toàn thân

‒ Nước tiểu: máu, đạm hay myoglobin

Khí máu và nước tiểu nên được lặp lại trong giai đoạn cấp để đánh giá
diễn tiến độc tính toàn thân.

‒ ECG: Thay đổi không đặc hiệu - nhịp chậm, block nhĩ – thất với
thay đổi ST-T.

‒ EEG 96% bệnh nhân bị rắn cắn có thay đổi chủ yếu ở thùy thái
dương. Sự thay đổi này bắt đầu trong vài giờ sau bị cắn nhưng
không liên quan đến bất kỳ đặc tính của bệnh não.
Các yếu tố nguy cơ làm tăng mức độ nặng
‒ Vị trí vết cắn: thân, mặt, vào dòng máu có tiên lượng xấu
‒ Độ sâu của vết cắn
‒ Số lượng vết cắn
‒ Chủng rắn
‒ Vận động nhiều sau khi bị rắn cắn làm tăng hấp thu nọc.
‒ Kích thước của nạn nhân: tỷ lệ lượng nọc / trọng lượng cơ thể.
‒ Tính nhạy cảm của từng cá thể đối với nọc độc rắn.
‒ Nhiễm trùng thứ phát
‒ Điều trị: sơ cứu và thời gian trước liều kháng nọc đầu tiên.
Đánh giá mức độ nặng
Không độc:
Không có phản ứng khu trú hay toàn thân; dấu răng rắn (+/-)

Độc nhẹ:
Dấu răng (+), đau trung bình, phù khu trú (0-15 cm), đỏ da (+), bầm máu (+/-),
không phản ứng toàn thân.

Độc trung bình:

Dấu răng (+), đau nặng, phù khu trú trung bình (15-30 cm), đỏ da và bầm máu
(+), yếu toàn thân, vã mồ hôi, ngất, buồn nôn, nôn, thiếu máu, hay giảm tiểu
cầu.

Độc nặng:
Dấu răng (+), đau nặng, phù khu trú nặng (>30 cm), đỏ da và bầm máu (+), tụt
huyết áp, liệt, hôn mê, phù phổi, suy hô hấp.
ĐIỀU TRỊ RẮN ĐỘC CẮN
ĐIỀU TRỊ
Các bước điều trị rắn cắn, nguyên tắc chung:
‒ Sơ cứu - chuyển đến bệnh viện nhanh nhất có thể

‒ Đánh giá lâm sàng nhanh và hồi sức nếu có sốc

‒ Đánh giá lâm sàng chi tiết và chẩn đoán loài rắn

‒ Xét nghiệm

‒ Điều trị kháng nọc - Quan sát đáp ứng - Quyết định liều tiếp theo

‒ Điều trị hỗ trợ

‒ Điều trị vết thương

‒ Phục hồi chức năng

‒ Điều trị biến chứng mãn

SƠ CỨU

Các bước sơ cứu

‒ Trấn an những bệnh nhân quá lo lắng

‒ Hạn chế sự phát tán của nọc rắn: băng ép (không làm đối với rắn
lục, RLXĐD thì làm được), bất động chi bằng nẹp

‒ Không tác động làm xấu vết thương thêm: nặn hút (RLXĐĐ thì làm),
chích rạch, chọc hút, garrot động mạch…vv

‒ Vận chuyển an toàn bệnh nhân đến cơ sơ y tế có thể điều trị được
rắn cắn, chú ý đảm bảo sinh hiệu, hô hấp…vv khi vận chuyển
 Phương pháp cố định áp lực
(Pressure immobilization technique)

Chú ý: Không nên mở dây buộc /ga rô cho đến khi bệnh nhân được chăm sóc y
tế, có phương tiện hồi sức và điều trị kháng nọc đã được bắt đầu.
Chuyển đến bệnh viện

‒ Chuyển nhanh BN đến cơ sở y tế.

‒ Giảm tối đa vận động chi bị cắn để

tránh hấp nọc lan tràn.

‒ Bất kỳ sự co cơ sẽ làm lan truyền nọc

nhanh từ vị trí bị cắn.

‒ Chở BN bằng các phương tiện hiện có

hay theo phương pháp nâng của lính
cứu hỏa và đặt bệnh nhân tư thế an
toàn (nằm nghiêng trái)
Vấn đề trong sơ cứu:
1. Nặn hút.
2. Garrot.
3. Băng ép khi bị rắn lục xanh đuôi đỏ cắn.
Điều trị tại bệnh viện

Khoa cấp cứu

‒ Đánh giá đường thở, nhịp thở, tình trạng tuần hoàn, ý thức.

‒ Hồi sức khẩn cấp, thở máy trong trường hợp sốc và suy hô hấp
hay ngưng tim do thiếu oxy, hay tăng kali do hủy cơ vân.

‒ Cho bệnh nhân thở oxy trong mọi trường hợp rắn độc cắn và bảo
đảm lập đường truyền tĩnh mạch lớn.

‒ Điều trị đặc hiệu ngay khi biết chính xác loài rắn và có triệu chứng
lâm sàng nặng.

‒ Thang điểm Glasgow không được sử dụng để đánh giá mức độ hôn
mê ở bệnh nhân bị liệt do độc tố thần kinh.
 Điều trị tại bệnh viện

Chẩn đoán loài rắn Những dấu hiệu sớm bệnh nặng
- Rắn được nhận dạng là loại rất độc
4 câu hỏi có ích:
Bị cắn ở đâu trên cơ thể? - Sưng khu trú từ vị trí cắn và lan nhanh

Bị cắn khi nào, hoàn cảnh nào? - Hạch lympho tại chỗ sưng đau sớm cho
Bị rắn cắn ở địa điểm nào ? thấy sự lan của nọc rắn vào hệ lympho

Cảm thấy thế nào? - Triệu chứng toàn thân sớm: buồn nôn, nôn,
tiêu chảy, nhức đầu nhiều, trụy mạch.

- Chảy máu tự nhiên sớm

- Tiểu nâu sậm hay đen

 Huyết thanh kháng nọc rắn
‒ Là immunoglobulin được sản xuất từ huyết thanh ngựa đã được tiêm nọc rắn độc

‒ HTKNR có thể đặc hiệu loài (đơn giá) hay kháng nhiều loài (đa giá).

‒ WHO khuyến cáo: điều trị rắn độc cắn bằng huyết thanh kháng nọc rắn đơn giá
được coi là hiệu quả nhất.

Nguyên tắc điều trị kháng nọc rắn

‒ Chẩn đoán chính xác để chọn lựa huyết thanh kháng nọc rắn phù hợp.

‒ Không phải mọi rắn độc cắn đều cần sử dụng kháng độc.

‒ Điều trị bằng huyết thanh kháng nọc rắn có nguy cơ bị: phản ứng phụ nặng, đắt
tiền, cung cấp không đủ.

‒ Chỉ sử dụng khi lợi ích điều trị kháng độc vượt trên nguy cơ.

‒ Sử dụng HTKNR khi có dấu nhiễm độc toàn thân và tổn thương khu trú nặng.
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HUYẾT THANH KHÁNG NỌC RẮN
‒ Sốc
‒ Chảy máu tự nhiên
+ Thời gian đông máu toàn bộ >20 phút
+ Tiểu cầu giảm (platelets <100,000/mm3)
‒ Loạn nhịp: ECG bất thường
‒ Liệt thần kinh
‒ Suy thận cấp
‒ Hủy cơ và đau cơ
‒ Tăng kali máu
‒ Sưng khu trú hơn ½ chi bị cắn, sưng lan nhanh
‒ Sưng hạch lympho theo đường dẫn của chi bị cắn
 Điều trị huyết thanh kháng nọc rắn:
những điều cần lưu ý
‒ Lý tưởng: dùng HTKNR trong vòng 4 giờ sau khi bị rắn cắn

‒ Liều HTKNR thay đổi phù hợp với mức độ nhiễm độc

‒ Theo dõi sát trong và sau truyền HTKNR để phát hiện phản ứng phản vệ.
Adrenaline phải luôn luôn sẵn sàng để chống sốc phản vệ

‒ Không truyền HTKNR tại chỗ rắn cắn

‒ Đường dùng:

+ Tiêm tĩnh mạch: tái hòa tan HTKNR đông khô hoặc dung dịch nguyên chất được tiêm tĩnh
mạch chậm tốc độ 2ml/phút.

+ Truyền tĩnh mạch: tái hòa tan HTKNR đông khô hoặc dung dịch nguyên chất được pha
trong NaCl 0.9% hay G 5% để có dung dịch 5-10ml/kg và TTM trong một giờ.

+ Tiêm bắp và tiêm dưới da: không nên dùng vì kém hiệu quả và có thể gây hoại tử nơi tiêm
Liều điều trị và đánh giá đáp ứng điều trị
(Nhóm rắn lục)

Liều thông thường của huyết thanh kháng nọc rắn

Mức độ độc Liều bắt đầu

Nhẹ 5 lọ # 50 ml
Pha trong dung
Trung bình 5–10 lọ # 50–100 ml dịch NaCl 0,9%
hay G5%
Nặng 10–20 lọ #100–200 ml
* 5-10 lọ HTKNR được TTM lặp lại cho đến khi ngưng sưng hơn và các triệu
chứng toàn thân biến mất.

Đánh giá đáp ứng điều trị

‒ Sự bình thường của huyết áp.

‒ Trong 15-30 phút máu ngưng chảy, dù rối loạn đông máu có thể mất tới 6
giờ mới trở về bình thường

‒ Lặp lại liều điều trị HTKNR: khi chảy máu dai dẳng sau 6 giờ hay tiếp tục
chảy máu sau khi truyền kháng nọc 1-2 giờ
Liều điều trị và đánh giá đáp ứng điều trị
(Nhóm rắn hổ)

Liều thông thường của huyết thanh kháng nọc rắn

Tùy theo loại huyết thanh kháng nọc rắn

Đánh giá đáp ứng điều trị

‒ Sự bình thường của huyết áp.

‒ Có cải thiện sức cơ

‒ Lặp lại liều điều trị HTKNR khi tình trạng liệt cơ tái phát
Điều trị rắn hổ mèo phun nọc vào mắt

‒ Rửa mắt bằng nhiều nước sạch

‒ Giảm đau do co thắt mạch bằng dãn đồng tử (epinephrine 0.5%

adrenaline) và nhỏ thuốc gây tê tại chỗ (tetracaine).

‒ Loại trừ trầy giác mạc bằng nhuộm huỳnh quang, kiểm tra bằng
đèn khe và áp dụng kháng sinh nhỏ mắt phòng ngừa

‒ Ngăn ngừa dính mống mắt và thủy tinh thể, co thắt mi mắt bằng
cycloplegics (atropine, homatropine 2%) tại chỗ.

‒ Kháng histamin trong trường hợp viêm kết giác mạc dị ứng
Phản ứng của huyết thanh kháng nọc rắn

Khoảng 20% bệnh nhân có phản ứng với HTKNR sớm hay muộn.
‒ Phản ứng phản vệ sớm: xảy ra trong hay sau khi tiêm từ 10-180 phút
+ Phản ứng sốt xảy ra 1-2 giờ sau điều trị (HTKNR bị ngoại nhiễm do quá
trình sản xuất).

+ Sốc phản vệ

‒ Phản ứng phản vệ muộn: xảy ra 1-12 ngày (trung bình 7 ngày).
+ Lâm sàng: sốt, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ngứa, mề đay tái phát, đau
khớp, đau cơ, hạch to, viêm cầu thận phức tạp miễn dịch.
Điều trị phản ứng huyết thanh kháng nọc rắn
Phản ứng sớm
‒ Tạm thời ngưng truyền HTKHR

‒ Adrenaline (1/1000) TM 0.5 mg cho người lớn hay 0.01 mg/kg cho trẻ em. Lặp lại
mỗi 5-10 phút đến khi HA ổn định. TTM duy trì, giảm dần liều đến khi có thể
ngưng truyền.

‒ Kháng histamin: chlorpheniramine (10 mg/NL, 0.2 mg/kg TE) tiêm tĩnh mạch.

‒ Hydrocortisone: Tiêm tĩnh mạch với liều 2 mg/kg.

Phản ứng muộn

‒ Chlopheniramin 2 mg uống mỗi 6 giờ cho người lớn và 0.25 mg/kg/ngày
chia 4 lần cho trẻ em trong vòng 5 ngày.
‒ Không cải thiện trong 24-48 giờ:
+ Người lớn: prednisolone 5 mg uống mỗi 6 giờ x 5 ngày

+ Trẻ em: 0.7 mg/kg/ngày chia 4 lần x 5 ngày.

Điều trị hỗ trợ
‒ Săn sóc vết thương do rắn cắn
‒ Đặt cao chi bị cắn ở vị trí dễ chịu nhất để tránh sưng to gây chèn ép khoang
(nhưng không nâng lên quá cao làm giảm tưới máu mô)
‒ Không nên chọc hút các bóng nước (trừ khi nguy cơ vỡ cao)
‒ Nhiễm trùng:
+ Vi khuẩn từ răng nọc và khoang miệng rắn xâm nhập cơ thể qua vết cắn, kháng
sinh phòng ngừa không có hiệu quả rõ

+ Nhiễm trùng thứ phát do can thiệp cắt, rạch vết rắn

‒ Giảm đau: tránh dùng aspirin và thuốc kháng viêm non-steroid do tăng nguy
cơ gây chảy máu
‒ Phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử, chạy thận nhân tạo, truyền các thành phần
máu…vv
Điều trị hỗ trợ
Hội chứng chèn ép khoang
‒ Đặc điểm lâm sàng khoang bị chèn ép
+ Sưng to, căng phồng
+ Đau nhức: • tự nhiên, dữ dội, cảm giác mạch đập
• đau tăng khi sờ nắn - vận động

+ Đau ở khoang khi vận động thụ động khớp ở phía dưới khoang bị chèn ép
+ Yếu cơ
+ Da căng, nhẵn bóng, nóng
+ Tê vùng da bề mặt do chèn ép dây thần kinh

‒ Tiêu chuẩn rạch giải áp của chi bị rắn cắn

+ Rối loạn đông máu đã được điều trị
+ Có bằng chứng lâm sàng của hội chứng chèn ép khoang.
+ Áp lực khoang ≥ 40 mmHg (ở người lớn)
PHÒNG NGỪA RẮN CẮN

‒ Giáo dục người dân để biết được tập quán sinh hoạt của
rắn ở địa phương
‒ Cảnh giác rắn vào mùa mưa lũ, gặt hái, những nơi rắn có
thể cư ngụ
‒ Đi giày, ủng, mặc quần áo dài
‒ Chiếu sáng khi đi trong đêm
‒ Tránh ngủ trên nền nhà

‒ Tránh cầm rắn, bắt rắn

PHÒNG NGỪA RẮN CẮN (TT)
Phát quang bờ cây, bụi rậm quanh nhà.

Không bắc giàn hoa, dây leo, … ở sân trước nhà.

Trồng xả hoặc rắc bột lưu huỳnh quanh nhà là biện pháp xua đuổi
rắn.

Đến nơi nghi có rắn: đội mũ rộng vành, quần áo dài, giày cao cổ,
khua gậy xua đuổi rắn.
Kết luận:
1. 2 họ rắn độc: Rắn hổ (rắn biển): NĐ thần kinh, rắn lục (sải cổ
đỏ): RLĐM.
2. Rắn lục: lục xanh, chàm quạp, sải cổ đỏ.
3. Rắn hổ: Naja kauthia, Cạp nong cạp nia, hổ mèo, hổ chúa.
4. Sơ cứu: Trấn an, bất động, băng ép, không garrot, không nặn
hút, chích rạch.
5. Lưu ý: BN bị rắn cạp nong cạp nia cắn sẽ không đáp ứng khi
khám nhưng BN hoàn toàn tỉnh táo. BN sẽ suy hô hấp do liệt
cơ, chỉ cần thở máy là đảm bảo hô hấp.
6. HTKNR có thể có phản ứng phản vệ, liều tùy thuộc lâm sàng.
 Bs. Trần Tấn Hiếu

0975.340.586

bshhieu@yahoo.com