ATLAS DE PATOLOGIA ORAL idol AWC HANS PETER pele : WWW.ODONTOLOGIAUAPLIMA.BLOGSPOT.COM| eerie Diagnéstico ora El diagnéstico oral es una parte importante, si no la mas importante, de la actividad del odon- t6logo. La responsabilidad del diagnéstico oral, si bien a menudo desatendida, pertenece a la profesion odontol6gica. Esto se aplica tanto al dentista general como al especialista. Si un odon- tlogo general pasa por alto una alteracién de la cavidad oral, a menudo se pierde la mejor oportunidad para un tratamiento correcto y en el momento oportuno. ~Qué es un diagnostico? El odontélogo que explora a un paciente y finalmente establece un diagnéstico comprueba y determina el tipo de patologia del paciente. No obstante, en el curso de la exploracion y de las reflexiones, diversas enfermedades pudieran no baberse tenido en cuenta. Diagnosticar sig- nifica también reconocer y diferenciar. Este proceso se denomina establecer un diagnéstico En la cavidad oral de una persona se pueden mani- festar mas de 200 enfermedades diferentes, algunas frecuentes y otras menos frecuentes, de Jas cuales afor- tunadamente s6lo el 3 % pone en peligro la vida. El diagndstico de las lesiones orales es sobre todo un ejer- icio de patologia clinica, que a su vez se basa en el es- tudio de dichas alteraciones. Normalmente, estas le- siones se deben a gérmenes u otros agentes patdgenos. Para que el clinico pueda reconocer y describir estas Iesiones, deben existir unas «referencias» con las.cua- les se puedan comparar tales alteraciones. De esto se deduce que el conocimiento basico de las relaciones clinicas normales de la cavidad oral y de las zonas adyacentes es un requisito previo para la detec- ci6n de las enfermedades de la cavidad oral. Asimismo, esevidente que no se pueden valorar las caracteristicas {de un tejido independientemente de la microestruc- § cura. La microanatomia de los tejidos se correlaciona \ muy estrechamente con las caracteristicas clinicas so- bre las que se basa el juicio clinico. Por esta raz6n, el dlinico responsable no puede dejar de conocer Ia ana- tomia y la histologia normales de la cavidad oral. El pro- posito de este atlas de patologia oral es satisfacer los eri- {terios mencionados y con ello ofrecer una ayuda al § clinico a la hora de establecer un diagnéstico. El diagnéstico no es un objetivo en si mismo. Es la 2 base del pronéstico y del tratamiento. Por ello, el cli- _ renee ain nico debe seguir una rutina diagnéstica metédica que identifique todas las caracterfsticas de un proceso pa- toldgico, para llegar de forma rapida y efectiva al ob- Jetivo de un diagnéstico definitivo. Secuencia diagnéstica La siguiente secuencia diagnéstica se basa en mu chos aiias de experiencia propia, por lo que me atrevo aafirmar que es efectiva y practica: Detecci6n de la lesién en un paciente ‘Anamnesis (molestias al inicio y en la evoluci6n). Exploracién metédica de la cavidad oral Nueva exploracién de la alteraci6n. Intento de clasificacién de la alteracién Listado de los posibles diagndsticos. Desarrollo de los diagnésticos diferenciales. Desarrollo de los diagnésticos de trabajo (diag- nésticos provisionales). 9, Formulacin del diagnéstico definitive (apoyado por las pruebas complementarias, v. punto 10). Pruebas complementarias (radiografia, biopsia, cultivos microbianos, hemograma, etc.) SOT heE 10.En repetidas ocasiones se ha senalado que el profe- sional con experiencia no sigue un proceso compl cado y formal para establecer el diagnéstico, sino que puede diagnosticar una lesién después de una explo- raci6n rapida. Sin embargo, esto es un caso raro, ya que el diagnéstico no se basa por lo general en reco- nocer ripidamente un proceso, sino en ¢l seguitniento rapido y efectivo de ta secuencia diagndstica, que se perfecciona a lo largo de los afios. No es necesario se- falar de forma especial que el profesional con expe- riencia que establece el diagnéstico y que ha visto a lo largo de afios de profesién muchas alteraciones puede reconocer y evaluar rapidamente el tipo de una des- viacién patoligica La informacién y los datos, que son la base del diag- néstico, se obtienen, en principio, a partir de tres vias: * Laanamnesis especial + Laexploracién clinica. * Las pruebas complementarias, como técnicas de diagndstico por Ja imagen, biopsias, frotis micto- bioldgicos o hemogramas. No volveremos a discutir la primera via, la anamne- sis del paciente. Remitimos a las petsonas interesadas al volumen de Sailer y Pajarola, de esta misma colec- cién, Adas de cirugéa oral, donde se presenta una des- cripcién excelente y detaltada al respecto. En las siguientes paginas describimos con detalle los pasos de Ia secuencia diagndstica 1. Descubrimiento de la alteracién del paciente Debemos recordar que, en muchos casos, en especial cuando existen dolor o alteraciones de la funcién, el pri- mero en descubrir la alteracién es el propio paciente, 2. Anamnesis, que se ocupa de las molestias principales, de su inicio y su curso Se resalta especialmente este punto de la secuencia diagndstica, ya que a partir de él se pueden deducir in- formaciones importantes para el diagnéstico, Son mo- tivos de consulta frecuentes en las enfermedades dé la cavidad oral el dolar, sensacién de herida, ardor bu- cal, sangrado, movilidad de los dientes, retraso de la erupcién dentaria, sequedad de boca, inflamacién, por mencionar sélo algunos. Debemos invitar ai paciente a describir las caracte- risticas principales de su dolor. ¢Es punzante o sordo? ¢Cémo son su intensidad, duracién y localizacién, y cuales son las circunstancias desencadenantes? Si ell paciente utiliza términos como «sensacién de herida 6 de quemaz6n» para describir las molestias, las infla- macioneso ulceraciones de la mucosa pueden mostrar las diferentes causas. Una quemazén de la lengua apa- rece s6lo por atrofia o erosién del epitelio lingual, a menudo incluso sin alteraciones visibles. Muchas le- siones pueden provocar la sensacién de ardor, desde Ja lengua geografica hasta tastornos psicégenos. El sangrado intraoral aparece en diferentes enfermeda- des, como periodontitis, traumatisines, neoplasias y ak teraciones relacionadas con trastornos de la coagula cidn sanguinea La pétdida de hueso alveolar o las reabsorciones ra diculares pueden dar lugar a Ja movilidad dentaria e indica diferentes sitvaciones: patologia periodontal, traumatismos, reabsorcién normal de los dientes tem- porales, tumores malignos 0 algunas condiciones, como la hipofosfatemia familiar. El retraso de la erup- cidn de los dientes puede estar relacionado con quis- tes, odontomas, huesos esclerdticosy wmores, Siexiste tun retraso generalizado de la erupci6n, el clinico debe valorar la posibilidad de una anodoncia o una dis6s- tosis cleidocraneal. Una boca seca (xerostomfa) puede deberse a las siguientes enfermedades: infecciones lo- cales, como la candidiasis, infecciones de las glandulas salivales mayores, deshidratacidn general o problemas psicégenos. La xerostomia también puede estar indu- cida por farmacs. Siel paciente se queja de una tumefacci6n, pueden plantearse las siguientes posibilidades: inflamaciones oinfecciones, quistes, tumores benignos y/o malignos. Ala hora de establecer el diagnéstico resulta ttl valo- rar el inicio y la evoluci6n de una tumefaccién: © Tumefacciones que aumentan de tamaiio al comer: fenémeno de retencién salival. + Tomefacciones de crecimiento lento (en el wane curso de meses o aitos): hiperplasias reactivas, in- fecciones crénicas, quistes y tumores benignos. Si persiste durante semanas 0 meses, hay que conside- rar también los tumores malignos + Tumefacciones de crecimiento rapido (de horas a dias): abscesos (dolorosos), quistes infectados (do- lorosos), fenémeno de retencidn salival (indoloro) y hematoma (indoloro, pero con molestia al pre~ sionar).3. Exploracién metédica de la cavidad oral Para la exploracién extra e intraoral es fundamen- tal seguir un protocolo de exploracién cuidadoso y metédico, como condicién para un diagnéstico sélido {el protocolo no debe variarse). Es de extraordinaria importancia desarrollar una ratina de exploracién. Sélo de este modo se evitara que sea posible pasar por alto datos importantes de la exploracién. La explora- cién exiragral de la zona de cabeza y cuello aparece muy completa en la obra de los Dres. Sailer y Pajarola citada anteriormente y el lector puede encontrar en él mas detalles. Para la exploracién intraoral son necesarios dos es- pejos, el tacto de las yemas de los dedos ywun par de ojos extraordinariamente atentos. La palpacién digi tal con el cuidado correspondiente da la mejor y mas fiable impresi6n de la textura de una alteracién de la cavidad oral. Para la exploracié2 deben retirarse las protesis. Se recomienda seguir el siguiente procedi- miento en Ja exploracién de la cavidad oral: * Labios: deben explorarse con la boca abierta y ce- rrada. Valoraremos el color, la texcura y la superfi- cie del bermell6n labial y fa piel adyacente. * Mucosa del labio inferior y del vestibulo: hay que explo- rar elvestibulo mandibular con la boca parcialmente abierta. Anotaremos el color y las inflamaciones en la zona del vestibulo y de la encia. + Mucosa del labio superior y del vestibulo: 1a éxploracion, del vestibulo maxilar y de los frenillos se realiza, asi« mismo, con la boca parcialmente abierta. © Comisuras, mucosa yugal y vestibulo de maxilar y mandi- dula en la zona de las mejillas: com dos espejos intra- orales que sirvan de separadores, y con la boca bien abierta, se explora toda la mucosa yugal, desde las comisuras hasta los pilares amigdalinos. Anotaremos los cambios de pigmentacién, color, textura y movi- idad de la mucosa. Es importante explorar las co- misuras con especial cuidado y no recubrirlas con Jos espejos intraorales durante la exploracién. * Procesos alueolares:la exptoraci6n se realiza por todas Jas partes (vestibular, palatino, lingual) 1. Secuencia de Is exploracién We © MABEON. 6A Pesescplae ain netovizmelie es ut GEIR, pe I,_Labio superior (bermelion labial Il, Mucosa det labia interior y del fondo de vestibulo IV. Mucosa de! labio superior y del fondo de vestioulo 'V. Comisuras, mucosa yugal y fondo de vestibulo (maxilar ‘superior y mandibula) Procesos alveolares, vestibular (2 espejos). Procesos alveolares, lingual (2 espejos) Procesos alveolares, frontal y lengua en reposo ie ueta de la boca, sujeta por el examinador x de la lengua, sujeta por el examinador XL. Lengua (superficis ventral) y suelo de a boca XI. Suelo de la boca con boos muy abierta A Desenpei paso a paso deta ax | In cavided ort | ploracisa ot | vw. vi. vit 2. Pasos |y I dete exploracion de |e cavidad oral Licites det Bermelin labia y pol adjacent, con a boca cerrace‘+ Lengua: con ta boca parcialmente abjerta se inspec- hacia la derecha y hacia arriba. La lengua se puede ciona la lengua en reposo, especialmente el dorsolin- _explorar mejor si se sujeta cuidadosamente con una gual. Asi pueden detectarse tumefacciones, uleera- _gasa; de este modo se extiende completamente. ciones, ctimulos de placa, cambios de tamaiio y alte- © Suelo de la boca: con Ia lengua levantada se explora el raciones del color y la textura. Asimismo, se registran _ suelo de la boca en busca de tumefacciones y otras las modificaciones de las papilas de la superficie lin- _alteraciones. gual. Ei paciente debe entonces sacar la lengua, para * Paladar duro y paladar blando: con Yaboca bien abierta identificar las posiblesalteracionesde lamovilidadlin-__y la cabeza del paciente reclinada hacia atras se pre- ‘gual. Con la ayucla de un espejo intraoral se exploran _siona Ja lengua hacia abajo con un espejo. Entonces los margenes y la parte ventral de ta lengua. El pa- se explora el paladar duro y después el paladar ciente tiene que mover su lengua hacia la zquierda, _blando. 3, Pasos ly Ide le exploracion do |e cavidad orat Barman labial y gil adyacente ona boce entrabians. 4. Pago Ill de la exploracién de la ccavided oral ‘Mucosa yvestbulo del iabio inferior al evento abo interior xploracion de Mucose y vestbulo del abio supe viral Tevanta allio superar. ‘A Ja derecha: comisuras, mucosa yugal y vestbuto de los maxiteres ev Devi’ @ inferior La boca esta muy ‘blonta. Se ubizan dos espejesinra- ‘rales para separa los labios.4, Nueva exploracién de Ia alteracién En este momento de la exploracién aparecen con frecuencia nuevas preguntas hasta entonces sin res puesta. A menudo ¢s recomendable efectuar de nuevo otra exploracién de la alteraci6n para evaluar el diag- néstico original o para hacer otra observaci6n detallada. 5, Intento de clasificacion de la alteracién Laclasificacién de lasenfermedadesincluye el listado de diferentes alteraciones, 0, si se desea, de personas que padecen una determinada entidad nosologica. La mayoria de clasificaciones contienen diferentes sub- grupos, como, por ejemplo, la clasificacién de los quis tes, que se pueden dividir en odontogénicos y no odon- togénicos o en inflamatorios y de desarrollo. Existe la tendencia a construir clasificaciones detalladas como si fuesen necesarias para el pronéstico yl tratamiento del paciente. Lasclasificaciones detalladas tienen amenudo un caracter mas bien didactico. Asi, la diferenciacién entre un odontoma complejo yuno compuesto no tiene importancia para el prondstico y el tratamiento, Se sub- raya tinicamente el significado del espectro patolégico- diagnéstico del diagnéstico de odontoma. 6. Paso VI de le expioracién de la ‘eavidad oral ‘Proceso alveolar, isin vestibule. 7. Paso Vil dela exploracion de a ceavided ors! Proceso alveolar, vin igual 8. Paso Vil de Is exploracién de la ‘cavidad oral Proceso alveolar, vel rota.Las diferencias de criterio se basan normalmente en que se dedica muy poca atencién al espectro elt- nico o en que existen diferentes definiciones para una misma patologia. Por ejemplo, algunos clinicos no cla- sifican una desmineralizacién inicial de una supesti- cie dentaria como caries, sino que sdlo aceptan este diagnéstico si existe un defecto comprobable (cavi- dad). Por el contrario, ottos hablarfan de caries una vez ha empezado la desmineralizaci6n. Dado que una caries incipiente se trata de forma diferente que una caries cavitada, en la discusién del tratamiento pue- 9. Paso IX do ta exploracién do la covldad oral Punt de la tengua sueta por exe plorador. 10, Paso X de la exploracién de la caved oF ‘Lengua en visita itera sujeta por 21 exp orator 11, Pasos det XI at Xi de a oxplo- ‘aGt6n de Io cavided oral ‘Suelo 6¢\a boca visto desde abe ‘A dereche:paladar due blands ‘of a cabeza incinada hacia ats den aparecer pequesios malentendidos o diferencias de criterio. 6. Listado de diagnésticos posibles Si se reine toda la informacién recogida, debe ha- cerse unalista con cada unade lasalteraciones que sean similares clinica 0 radiolégicamente. E] orden de lalista no es importante, ya que e] primer objetivo es incluir todas las entidades posibles que se asemejan clinica y/o radiolégicamente en las alteraciones encontradas.Desarrollo de diagnésticos diferenciales El proceso del diagnéstico diferencial puede defi- nirse como larecolocacién de los diagnésticos posibles escogidos en el punto 6, con Jo que el diagnéstico mas probable encabeza la lista y el menos probable la cie- ra. Para dominar el arte del diagnéstico diferencial, elclinico no debe confiar sélo en los signos y sintomas de las diferentes enfermedades, sino también conocer su frecuencia estadistica (prevalencia, incidencia). Asi, esespecialmente importante conocer las incidencias re lativas de las alteraciones individuales, ya que la alte- racién mas frecuente de la lista se colocara en la parte superior y la menos frecuente en la parte inferior. S6lo siexisten condiciones especiales se modifica el orden de la lista. Por esta raz6n, en et desarrollo de diagnos ticos diferenciales se recomienda situar en primer lu- garlaslesiones y enfermedades mas frecuentes. Sin em- bargo, hay que recordar que la frecuencia de muchas alteraciones puede estar influida por factores como Ja edad, el sexo, Ia Jocalizacién anatémica y ov'0s, 8. Desarrollo de diagnésticos de trabajo (diagnésticos provisionales) Aunque el clinico haya propuesto sélo un diagnés- tico diferencial, esto todavia no es suficiente para apli- carun tratamiento: hay que comprobar la credibilidad de las enfermedades situadas en la parte superior de Ialsta de diagndsticos: * Mediante una nueva exploracién de la lesi6n. * Volviendo a preguntar al paciente. * Realizando otras medidas diagnésticas. * Mediante una reevaluacién de toda la informacién y todos los datos existentes Silas pruebas de validez han finalizado, el diagnés- fico escogido se denomina diagnostico de trabajo. 9. Formulacién del diagnéstico definitivo Eldiagndstico definitivo de unaalteracién oralame- § nudo viene determinado por el histopatslogo oral, que 5 preparael informe de la biopsia (v. punto 10) eincluye fodos los datos clinicos relevantes. La mayor parte de lesiones y estados orales se pueden valorar basandose en los resultados y datos rutinarios (sintomas y hallaz- {gos clinicos) Sin embargo, existen casos en los que incluso un clt- nico con experiencia no puede determinar claramente el diagnéstico. Por esta razén, un diagndstico provi sional no debe considerarse suficiente para un trata miento. En dichos casos, el clinico pedir pruebas com plementarias (paraclinicas), como radiografias, frotis, tomografia computarizada, resonancia magnética, biopsia, estudios microbiolégicos o analisis de sangre Entre todas estas pruebas, la biopsia aparece como la informacién decisiva para establecer un diagnéstico definitivo. No obstante, muchos profesionales generales rece lan de la biopsia, ya que se sienten inseguros, pues dur rante su period de formacién el estdio sobre la toma de la biopsia fue escaso. Ademés, Ja falta de conoci- miento de fas indicaciones de Ja biopsia y de Ia inter- pretacién del informe de ta misma aumentan dicha inseguridad. Asimismo, debemos mencionar que a me- nudo el paciente asocia los términos biopsia, muestra ti- sular o escisién de una muestra con pruebas del cancer. Existen muchas razones para desdramatizar esta inter- pretacién, ya que esta medida diagnéstica en ningiin caso sirve s6lo para detectar un cancer. Por ello, a con- tinuacién, se detalla el proceso de toma de la biopsia. 10. Biopsia La biopsia se puede definir como la medida diag- néstica por la que se obtiene tejido o material celular del organismo vivo para estudiarlo microscépica- mente y realizar una descripcién de los resultados his- tol6gicos. Las biopsias diagnosticas se llevan a cabo para confirmar, descartar o establecer lo mas répida- mente posible diagnésticos definitivos 0 para aplicar un tratamiento curativo sin demora. Normatmente, el término biopsia se utiliza para fa intervencién quirir~ gica: se toma una muestra de tejido. El estudio bac- terialdgico de pus, liquidos corporates, etc. no se in= cluye en este término, sino que formaria parte de los estudios citolégicos de frotis (para comprobar la pre- sencia de hongos) como forma especial de biopsia. Las indicaciones, contraindicaciones y el proceso de los diversos métodos de biopsia se explican en el si- guiente apartado.Biopsia Indicaciones de la biopsia No hay que practicar una biopsia a todos Jos procesos de patologia oral. Las siguientes alte- raciones sirven de ejemplo de las indicaciones de la biopsia: * Lesiones blancas de la mucosa bucal de larga duraci6n. Son en parte precancerosas. La biop- sia puede determinar si la lesion es henigna, precancerosa © maligna. * Ulceraciones que duran mas de 3 semanas y no curan * Sospecha fundada de malignidad. En este caso, el dentista no debe realizar la biopsia en su consulta, sino remitir al paciente a un centro especializado. * Inflamaciones persistentes sin diagnéstico claro. * Alteraciones que no responden al tratamiento. 12 Indleacién de la blopsta ‘Ala equierda ueeracin cdnica an Ja zona rettomolay, sin tendencia ala Cleatizaciin despuss de 23 das. 'A a derecha:hiperplasia ging después del walamino estandar, x ‘mejoriaimponante. La poristendia de Ta Inporplasa puso en ented al iaghésico mise de ging porta se rigiene. 19, Indleacion deta blope ‘A fa i2quirda: ftamacién perss- tonle en ol dors0 dela lengue. No se puede esiablecerclaramonte un dag: tice cia, 21a drecha: levcoplasia extensa {el suelo de la boca. En caso de exe tensign importante do la alferacion y e diorentes caractristicas clinicas hay que realizar de dos 0 wes biopsias incisional,Métodos de biopsia Si se ha indicado una biopsia, hay que determinar qué tipo de biopsia —escisional o incisional—se elige. No debemos realizar la desinfeccién de la mucosa con desinfectantes pigmemades, ya que éstos pueden in: fluir sobre la preparacién del tejido, lo que conlleva problemas para el dictamen de las pruebas histolégi- cas. Si es necesario eliminar los detritus de la zona sobre la que se debe efectuar una biopsia, el paciente debe enjuagarse con una soluci6n de clorbexidina (al 0,2 %). Los instrumentos para una biopsia son nor- 14, instrumentos para une biopsla Instumenios quiirgicos para lo Diop do la mucaea an un contone- or uproniads. Se eoneldaan nésions ness auirgices nas, separadores, pinzas.de mosguio, portaaguias. ora Ge sur, sutra alumi, asprar ory ord. 15, Blopsla escisional: esqueme ‘Ala tquirdaheraeson Ge mucosa (8 un démotro manor de 10 mm, Eno conto: I wscsion tine und rica @ nee eltei¢a normal ‘is deracha: cone vertical de a = teracidn para mostrar ia escsion en forma de cura malmente los mismos instruments utifizados para tas, intervenciones quirargicas rutinarias. No se debe uti- lizar electrocirugia ni cirugia laser. Es importante que la toma de tejido se realice con mucho cuidado. Las alteraciones tisulares solo pue- den interpretarse correctamente si se conservan to- dos los detalles del tejido. El tratamiento correcto de ta biopsia par parte del clinico, desde la exéresis gui- nirgica hasta la fijacién, es de una importancia fun- damental. 48. Blopsia escisional: fibroma de Ja mucose yugel Las linoas muestian la dieccion y la exencién dela cisiénBiopsia escisional Sila lesin de la mucosa o del tejido blando es pe- quetia (diémetro de 1,0 cm o menor), se elimina in toto toda la zona, incluyendo tejido normal. Este tipo de biopsia se denomina biopsia escisional. Biopsia incisional Si el didmetro de Ja lesion es superior a 1,0 cm, debe climinarse un fragmento de tejido representativo en ellimite entre el tejido normal y el tejido enfermo; este tipo de biopsia se conoce como biopsia ixcisional. Si la 2 > 10-15 mm 2 Incisiones lesién es superior a 1,5-2 em de didmetro y una biop- sia no incluye todas las caracteristicas de la lesién, se pueden tomar dos 0 mas biopsias. Es importante con seguir un fragmento de tejido representative para ofre- cer al patélogo las mejores condiciones para llegar a un diagnéstico correcto. Las biopsias incisionales tam- bién deben incluir tejido normal 17. Blopsia incisional: inyeccién Esnecesaso realizar una bopsia de (a levcoplasia. La agua para myeciar 1a solveién anesiésica ya 2 ha inro- ucigo, Las dos liness muostan a ‘recoiin que debe segur f soluciin anestésiea, De este modo, Con una ‘ela inoculaein sa coneigue una iik racks eutete, 18. Blopsle incisional: esqueme ‘Aa rzquiorda: lesion mucosa ex tonse, de 10-15 mm y mss, en i¢ cual son nacesanas dos Diopsias para d= leet todos los cambios patoegioas Enelcenio:mismaleson queen ia dorecha, con imagen de as posibles 2onas do toma del bapa 7 la dorects: coe vocal dela = én! grdlieo da izquerdacon _asién en cua que ince tide nor 19, Blopsia incisions plasia en Ia comisur Hay que tomar dos bopsias repre: semativas. Debemos melur tanto 0 ‘Dompanente rje como el bianco, con rmacosa adyacente noraObtencién y manipulacién de la biopsia Los aspectos técnicos de la toma del tejido siguen las reglas generales de Ja cirugia oral menor. Es im- portante proceder cuidadosamente, para evitar datos al tejido, como desgarros y contusiones. Siempre de- bemos tener recipientes con uaa solucién para ta fija- cién (formol) y etiquetas para Ja biopsia del laborato- rio de histologfa colaborador. Es importante tener en cuenta que, por lo general, el histopatélogo no puede explorar clinicamente al paciente. Por ello, el odon- tdlogo que remite la biopsia debe darle toda la infor macién clinica de que dispone. 20, Procesado de ls blopala aspuds de obtener la biopala 6e la mucoea, e9 evtence cobre un pe: ‘quefiiezode cana se pega con la superice sanguinolena, Esta mo- did evia que a biopea e envoe 0- ‘re si misma y hace posible una co- recta oontacon dota superice y de las margenes dl cove ene si. Juno coneleaién labopsia s2sumerge.en 1s solve Fado, 21, Reciplentes. para enviar las blopsias fjadas en formo! os mis adecuados son los conte ‘edores de plésico con clare 10s 200, para ei eno, serecomienda un recipient intemo y uno extern. 22, Bisturcitcular (sacabocados © punch) El extemo cortante del de un solo Uso iene un didmato de 6 mm, Con bis circular se pueden tomar tas vests covrespondantes. En el momento en que se retira la muestra de biop- sia de la cavidad oral se produce la interrupcién del aporte sanguineo y con ello se inicia la autdlisis. Por esta raz6n, es importante su nergir rapidamente el te- jjido o la biopsia en la sohucién fijadora para evitar al: teraciones celulares. Detalles citolégicos modificados dan lugar a problemas en el dictamen de los hallazgos microscépicos. Normalmente se utiliza una soluci acuosa tamponada de formol al 10 %. La solucién fijadora debe ser abundante, por lo general, de 10 15 veces el volumen del trozo de tejido.Anestesia local No puede realizarse una biopsia sin anestesia. Sto en casos de extremo miedo al dentista o retraso men- tal se emplearé la anestesia por inmbacién. En la ma- yoria de los casos la anestesia local es el método de elec- cién. Es importante no inyectar el anestésico en la misma zona de la biopsia. Para reducir al maximo el sangrado, la solucién anestésica debe contener un va- soconstrictor (adrenalina). Biopsia con punch (de corte rotatorio) Para biopsias de la mucosa oral, en algunos casos hay que usar instrumentos especiales. En pacientescon sospecha de sindrome de Sjégren, la biopsia de la mu- cosa labial puede evidenciar alceraciones con utilidad diagndstica de tas glandulas salivales menores. Estd es- pecialmente indicado un instrumento para biopsia de corte rotatorio (punch), como el que se utiliza gene- ralmente para biopsias cutaneas. Con un bisturi circu- lar de 6 mm se puede eliminar un cilindro de tejido que contenga mucosa labial con las glandulas salivales submucosas presentes. 23, Blopsia con punch (de corte rtslorio 0 sacabocados) La muestra se loma con una gota presién y un movimiento de rolacl6n 50006 la mucose del labo inferior. Se blisns un Bloque do teeo clinica (ue se separa con unas pinzas. Se ‘puede cerarlaherida con un punto do 24. Bloque de telido ebteniso me diante blopale con punch Cindro deta biopsia for. La onentacién del ano de cote ‘05 importante pate inci todas as partes dea biopsia. 25. Imagen hietoléglea de in blop- sla con punch de la figura 24 En ese caso no ation fas ara ‘iones histldgies con os dos dlag- nésteos earaeterisiens Gel singrome de Siegren (PAS. x 10) T= Epieto mocaso 2 = LobuDs de as gléndtias salves labile.Biopsia escisional: lesién de pequefio tamaiio Como ya se ha subrayado, tanto para la biopsia in- cisional como para la escisional es importante elimi- nar también una porcién de mucosa normal adya- cente. La raz6n es que la patologia posiblemente en- cuentra indicios diagnésticos importantes en la zona de tansicidn entre la mucosa normal y la mucosa pa- toldgica. Las biopsias escisionales de pequerios cambios se realizan en forma de elipse con eliminacién en cura \Labopsia de una lesisntan peque- ges normaimentee! tratamiento det- ritvo. 27, inclalin Ga inciséa sigue la marca unenor La zona queaa exangue gracias ala resin digital Ala erecta: magenistotigca.Ti- pica hperplasia exolitca do (ado co- ecto con epitaio hiperpasic (clo- racién do Malloy.» 8). ‘ion de In hiperpiealaflbrometose Elsangrado 8s maderado gracias 8! vasccoaaivieior del anosiésica teal Hay que electroconguiar algunos po- {uefos vasos. Con tres 0 cuaito pun- {os de sutura suettos consegumes el cere de a hersa del tejido. De este modo, se incluye tejido normal su- ficiente. Ademas, esta forma de escisi6n facilita la adap- tacién de los margenes, Como material de sutura esta indicado un hilo mono o polifilamento de grosor 3,0 comosuturaatrau- matica con aguja curva, cortante. La distancia entre los puntos sueltos debe ser de 4-5 mm. Estos puntos permanecen in situ una semana y después se retiran. Las alteraciones de la cicatrizacion de la herida des- pués de la escisin de pequetias lesiones de la mucosa son raras— © MASEON, 6A. Fotempiar un auloneacin wun ite Biopsia escisional: lesién de gran tamafio Como hemos mencionado anteriormente, en alte- raciones con un diémetro de mis de 1,5-2 cm pueden ser necesarias dos biopsias incisionales para incluir las zonas representativas. Sila lesién de a mucosa es rec- {angular y su diémetro mayor supera los 2 cm, es acon- sejable eliminar la lesién in foto. Aunque la herida pa- rece muy grande, la cicatrizacion es normal si podemos adaptar los margenes correctamente. En ocasiones, te- nemos que desinsertar los margenes para conseguir un cierre de la herida sin tensién. Los puntos deben darse relativamente préximos y quedar bien anudados, pero no deben estrangular los margenes dela herida, ya que de otro modo aparecen dehiscencias Las heridas por biopsiaen el paladar duro nose pue- den suturar; curan por segunda intenci6n. Por ello, de- ben prepararse unas placas extraibles que recubran la zona de la herida. La herida debe protegerse con un apésito quinirgico (tiras de gasa con yodoformo). La curacidn de este tipo de defectos de los tejidos blan- dos puede prolongarse hasta tres semanas. Blopsie eselsional: lesién de gran tamafo 29, Leueoplasia homogénes, par- ‘’laimente verrugosa, bla 2008 la- ‘eral quieras dela lengua ‘Debico fa forma ola lovcopasia ‘esla mas nécads uno bopsla eso ‘sional que una cision 90. Fase do excision ‘Despuss de inci laesén, Sta se ‘soca desde mesial con nas tras. ‘Asimismo, hay que incl zonas mar- ‘gnales de mucosa oral de 2epecte ral La eseisién también se puede ral sar eon isso de CO, 31. Campo operstorio después de la suture ‘Debido a amano de la hers do fa biopsia se lleva a cabo una sutra re- {ativamente apretada, sin esirangular los margenes de (a neds. Se dabon {adapta los mérpenes de la herd sin tension para eviar dehiscercies.Contraindicaciones La escisién bidpsica es una pequefia intervencién quirdrgica. Si en la anamnesis del paciente averigua- mos que el paciente sufre una enfermedad hematolé- gica o toma anticoagulantes, la biopsia esta evidente- mente contraindicada. El dentista nodebe nunca practicar una biopsia en las zonasconalteraciones pigmentadas, Existe la posibilidad de que un cambio oral con pigmentacion oscura sea un melanoma, Al igual que en otros procesos orales malig- nos, debemos remitir inmediatamente al paciente a un centro hospitalario, donde se determinardel diagnéstico Contraindienclones 32. Sespecha de un melanomams- ligno de la encio nia consulta dental nuncese debe practcsr una tiopia en las fesiones. ‘uy pigmentadas. Hay que remit rd: ‘pidamente al pacienia con un dag: ‘éatico de saspecha, ‘Si bien a indlcaciin do biopsia ea ara 6n este caso, '2 pigmentacion ‘debe sar un signo de avo, La bopsia seal una tiperpigmantacién oo la Tesi leunopldsica gue con fos afios habla desartllado un melanoma ra: 24, Carcinoma del epitello plano lulcerado y exotfico on ol suelo de la boca ‘Se ebe practicar una ops enias lesiones mal gnas 0 en aqua enlas ‘cuales se sospeche malignidad, pero ‘nunca en la consua dental, Hay que ‘emit lnmedatamence al paciente a Unsere maxlolacial y se realizaré el tratamiento. La biopsia de tamores ma- ignos, especialmente de los carcinomas de la cavidad oral, es imprescindible para confirmar el diagnéstico, pero hay que conseguir que el peligro de metastasis por esta medida se mantenga en el minimo posible Preoperatoriamente, a veces se realiza una biopsia para un diagnéstico inmediato. De este modo, el tr0z0 de tejido congelado es estudiado de inmediato por el histopatélogo que establece el diagnéstico. Para algu- nos tumores, en especial los linfomas malignos, el diag- néstico inmediato no es suficiente. Con esta técnica también se comprueba intraoperatoriamente que los margenes estén libres del tumor.Técnica de frotis En muchas alteraciones blancas y eritematosas de la mucosa oral es posible realizar frotis de la superficie alterada para estudiar microscépicamente el material obtenido. Un ejemplo clasico para esta técnica son las alteraciones en las cuales se sospecha una infeccién por candidlas, Con la ayuda de una espatula metilica se recoge el material de la superficie mucosa. Este ma- terial se disteibuye sobre el portaobjetos y se fija in mediatamente con alcohol al 70 %. También es posi ble la fijacién con spray. El frotis fijado se envia al laboratorio de histopatologia en un recipiente ade- cuado con la informacién clinica correspondiente. La citologia exfoliativa oral para el diagnéstico de atipias epiteliales ha perdido importancia en las tilti- mas décadas, en especial en el diagndstico del carci- noma, sobre todo porque a menudo se encuentran po- cas células anormales en los frotis. Por ello, el némero de falsos negativos era elevado. El desarrollo del ané- lisis cuantitativo de la citomorfologia, del andlisis de ADN y de la deteccion de otros marcadores tumorales ha contribuido en Jos tiltimos tiempos al resurgir de esta técnica (Ogden y cols., 1997} 35. Infeccién por céndla Las soudomtambranas.blanquect- nag se componea oe céiulas epi tes descamodes,célula ilamatorss Y edndidas, que se demuestan lack mente maclano un tots ‘Ala izquerds:candidass eftema- tosardca en forma de la denon ‘nace piosls rombodal medi. En la 2ona Brematesa se dotecian cing ‘as, pero mucho menos que ef Is forma seudornembranesa de i (10° artis de ia derecha 36. Fijacion ‘Una vez tenernos el malarial del eo- tis sobre un portacbjotos se fla dicho ‘materal con aleatol al 70 %.Tambisn ‘8s posible ullzar un spray adores pecial que e@ dstibuye homogénea ‘mania 0b el portaobjeos. ‘Aa iequiorda. se puede empler el 072 facor do forma sencila © me- data en el gabinte dental 37. Histologia Mucosa oralconinfeccidn supertcal ohifas do Candies aticars. Las can ‘das ponetran vericalmanteen el ep \eio paraquerativzaco (PAS, » 80) ‘la izquiersa: preparaco de un fo- tis de ung candidas'sseudomembra- nosa. Et trols muostra esilas epte- Hales descamadas, asi como hifas de candida lrgas y de color roo unos. pocos gtenulectas potmarfonucls- 95 (PAS, + 80)Dictamen histopatologico Cuando et histopatélogo recibe el material de la biopsia, lo prepara para su estudio microscépico Aparte de las tinciones rutinarias, pueden ser necesa- rias tinctones especiales para llegar al diagnéstico de- finitivo. Como tincién estindar se utiliza Ia tincidn de hematoxilina-eosina. Después del estudio histolégico de los cortes teriidos, se redacta el informe histopato- \6gico con el diagndstico definitivo. Con frecuencia se incluye una valoracién epicritica con propuestas sobre los tratamientos posibles, estudios adicionales u otras 38, Dictamen histopstoldgle Ejemplo de un cictomen hisiopato: légico que, dastués 0 enviar una Dioasia, ha side remade @ los pocos ae | Prof. Dr. P, Caradepdiar Patslogo D-19991 M. | De tactinica del Dr, Dolordental | Paciont: Arce Rasoulay, Ruth Fecha nac.! 12.09.1929 | Dictamen (con comentario): Valoracién: Eplerisis: Esta lesin de la mucosa oral, por céndida, muestra signos de mediante escision o con léser, al Prot. Dr. P. Caradepajaro 2. Mucosa oral con epitelio plano estratticado hiperparaqueratdsico. Con la tincién de PAS obser- ‘vamos tifae de céndida en las capas epiteliales queratinizadas superficiales. El epitelio es hiper- plésico, con crestas tinas y largas. En algunas zonas con atrofia epitelial marcada las crestas, tienen forma de gota, Aqui encontramos figeras atipias de las células basales con ndcleos hiper- ‘cromaticos. La membrana basal paroce estar intacla, La valotacién exacta es dificil debido al im- portant inftrado de células iflamatorias, | biopsias. El informe histopatolégico sobre una altera cidn de los tejidos blandos suele estar listo alos 3-4 dia después de la Negada del material. Las biopsias de los tejidos duros dseos, dentales « de las alteraciones de los tejidos blandos con dife rentes lejidos duros deben, en primer lugar, descal cificarse. Esto se realiza muy rapidamente con acide clorhidrico 0 con otros acidos fuertes, con 1o que, sin embargo, se pierden los detalles citolégicos de las cé lulas, Por el contrario, una descalcificacion cuidadoss con EDTA (etilendiaminotetraacético) puede durar semanas. fice unverstaia Fitz Hanson | J, 11.03.1899 Entrada: 10.03.1999 Salida: 12.03.1999 Diegnéstico elinico: leucoplasia nodular del sus dela boca. 4. Tejido de 15 x § x § mm con superficie papilar. 2. Tejido de 12 x 2 x 2mm can superticie lisa. | ‘queratosis con vatiaciones sobre diversas zonas del epitelio. El epitelio muestra una histoaraui- {ectura papilar. Aparte de alguns nicleos hipercromaticos, no existe ningun signo de atipia call lar epitelal. La membrana basal esta Intacta, €xiste un inftrado inflamatorio grave en el tejdo ‘conectivo subepitelial adyacente. | | 1. La superticie del preparado se compone de epitello plano estratiicado con hiperpara e hiperorto- | | ‘en parte verrugoss, en parte papilar, con una infeccién superticial na ligera atipia epitatial Dado que la alteracion procede de una zona que tiene un alto riesgo de transtormacién maligna, ‘std indicada la exéresis dela alleracién in fofo. No se puede valorar si esta exéresis debe reallzarse desconocer el tamafo de la lesion, | ‘Anexo: preparaciones de los cortes ristol6gicos (2).© en sSOW, 5.6 Vesmoapie Wn autorzaatn doit Cooperacién con et histopatélogo oral Es importante que el clinico correlacione el resul- tado histolégico con las alteraciones clinicas. El tiene laresponsabilidad de determinar si el diagndstico his- tolégico se corresponde con Ia situacién clinica de forma verosimil. Nunca se debe aceptar un resultado histol6gico no compatible con ta clinica. También puede suceder que el resultado histolégico no oftezca ninguna respuesta definitiva. Si existen discrepancias entre el diagnéstico clinico y el histolégico, el odon- (logo nunca debe vacilar en Hamar al histopatdlogo si + lja cuidadosamente la localizacién para una | biopsia incisional para aclarar el caso. Puede ser que la biopsia na incluya una zona caracteristica 0 representativa de la altera- cién, por lo que se debera tomar otra biopsia. ‘También, cuando se recibe un resultado histolégico de ebenignidad» del histopatélogo el clinico debe ob- servar en el periodo posbiopsia el desarrollo y el curso clinico con atencién. En caso de alteraci6n de la cica- trizacién o de una recidiva esta indicado realizar una nueva biopsia. Si el clinico inesperadamente recibe ¢l resultado de que se trata de un tumor maligno, debe remitir inmediatamente al paciente a un centro espe- cializado. 38, Liquen plano con posible loea- izaclén de la blopsle En caso de informacion ineuteente ‘0b el cuadro rico no siempre 68 posible determina elagndsicn ote {encial, sobre lado entre lauen plano Yy leuccplasia, Sl resutago ce la Biopsia el cuntko clinica na te co rrespanden, debe roviserst el caso 6n elhistopatslogo. 40, Recomendaclones en unablop- ‘la: lo que debemas hacer ($f) y 10 ‘que no debemos hacer (No} * Inyecte et anostésico lejos de la zona de la biop- ia, no en la zona de la biopsia, * Incluya teido adyacente normal en la biopsia * Fije la biopsia inmediatamente después de su exé- (esis + Escriba en el reciplente de a biopsia y en la peti- ‘ién el nombre del paciente y del remitente + Inciya datos sobre a aarmesisyaclnica, af Come omacon clara sobre lalealzan + Correlacione siempre el diagnéstico cinco y el histopatolégico No | + No utlice electrocinugia ni léser. Solo bisturi + Evite los artefactos mediante pinzas u otros ins- trumentos:Infeccion por VIH En 1981, en California se observaron, en hombres jvenes con un estilo de vida promiscuo, infecciones oportunistas y tumores poco habituales, Como la pneumonfa por Pneumocystis cari- nii, la candidiasis oral, el sarcoma de Kaposi, el linfoma de células B y las infecciones por cito- megalovirus, que indicaban una reduccién de la defensa inmunitaria. En el mismo afio, en virtud de los defectos masivos de las células T observados, asi como de las observaciones epi- demiol6gicas, se defini6 el sindrome de la inmunodeficiencia adguirida (SIDA) (acquired immunode- {ficiency syndrome, AIDS). El néziero de infectados por VIH y de enfermos de SIDA crecié de forma exponencial. Ademés de hombres homosexuales, también enfermaron individuos adic- tos a drogas por via intravenosa, receptores de transfusiones sanguineas o de productos san- guineos, compaiieros de estos grupos de riesgo, asi como recién nacidos de madres en situa- cién de riesgo. Se sospeché de un agente infeccioso y, en [983, en el Instituto Pasteur se aisl6 un virus aso- ciado a un sindrome de linfadenopatia, un lentivirus. Desde 1986, se han descrito diferentes virus como responsables de la inmunodeficiencia bumana (VIH). La infeccién por VIH es ac- tualmente una pandemia. Sin embargo, en algunas zonas del mundo, sobre todo en Norteamé- rica y en determinadas partes de Europa, se observa una tendencia hacia la disminucién de la incidencia de la infeccin. Por el contrario, el prablema de la infeccién por VI y del SIDA en el Africa negra y en el sur y sudeste asitico aleanza dimensiones critias. La OMS calcula que actualmente (WR) Epidemiol Rec 26, 1998) existen 30,6 millones de infectados por VIH en todo el mundo. El rapido descubrimiento del agente patégeno del SIDA y el desarrollo de sistemas de detecci6n y su aplicacion a la sangre y a los hemoderivados nos permiten esperar una rapida coniencién de la infeccién. A pesar de que se han producido avances significativos en el trata- miento farmacoldgico de la infeccién por VI en los dos tiltimos aiios, hasta el momento (fi- nales de 1998) el optimismo de las primeras investigaciones del VIH sobre una vacuna protec- tora ha ido menguando. Reichart y Gelderblom (1998) publicaron un compendio para odontélogos con los principales aspectos que deben tenerse en cuenta en la clinica dental, — — 441, Propagacién regional det SIOR Dietibuein googrdticadelos casos cconoeidos de SIDA en adultos y nos 18 feales do los ahos setentay pind ios We los ochents (ai zauirda)y | mediados ds los afos novenss (aa erecha) (iy Epidemic! Rec 48, 1997), (Sin neuie EEUU). Mediados | delos ance 90 Fines de os 208 70/ Tovincipies do tos 80, o MASSON, SA Fassia amen maEpidemiologia La OMS, autoridad mundial en salud, hace pablico dos veces al afio el ntimero de casos de SIDA acumula- dos de aquellos paises de los que se le informa. Dicha autoridad diferencia cuatro pos de propagacién, co- nocidos como patrén: los paises patr6n I se caracterizan por la transmisién predominantemente homo y bise- xual; os paises patrén IT, por la transmisién hetcrose- xual; los patrones HII se caracterizan por una mezcla de Ja transmisién homo y heterosexual, mientras que los paises patcon III presentan una incidencia escasa. En Europa occidental y Norteamérica encontramos sobre 42, Distribuciéa estimads de a ine [—— fecclén por¥Vinen adultos atinales | todo un patron I, mientras que el patrén IT predomina en el Africa negra y en el sur y el suideste asiaticos Tiene masimportancia para la situacién mundial el mimero estimado de infectados por VIE que los casos contabilizados de SIDA. A principios del afio 1998, ta OMS calculé que vivian 30,6 millones de adultos y ni- os con infeccién por VIH. Asimismo, tiene un signi- ficado especial la incidencia acumulada tanto de los casos de SIDA como de infecciones por VIH por mi- Ulén de habitantes: en 1997, el 62 % de los habitantes del Africa subsahariana presentaban infeccion en cam- paracién con el 23 % en el sur y el sudeste asiatico y sélo el 2,2 % en Europa occidental oicer eseaitcoy | recon gor Valet pcr wala palnonte a Atitarepasicomotas Nema en Tonas evry sudbelede Asia, seguides oon, ds Latnoemerta Porecotran Ex ceee Esco ‘pa del Estey Asia Cental asi coms Ascent | le eso yo paises det Pac None de Rinay 150000 Son musston unos ideas ae ao yo won came Be site sino tan | Uaeankia Ss tree ame sa | 43, Estimacién de los casos morta- les porSIDA en adultos hasta ol 380 me seo 38 deca un aumato cro 60 | Aas, goolambsn anv Ais 0 Ls sia coca = 1 dercha: vests nommac Latnoamincs es y cifas astimadas del UNAIOS- US, Centers fr Disease Conto! ard Prevention 144, Yneidenclas acumuladas en Eu- ropa El grfioo mucsta las incidencios ‘abumuledes on palses europeos se- {Um ls resgos de ineccién, Son ha- mativos los casos de Espafia (€) ela fia (i), donde ef nomeca de individuos | ‘cic a drogas por via inirevenasa, (ADVI) intectedos por el VIM os cara Imerie mayor, Sin embargo, no existe Unaerpicacionsutemetastaclmo- | ‘mento. (0 ineluye Gevearent a a ua Repibica Federal Alemana). | Fuente: RIA-SIDAVIH Infoane to astral 1, 1988. Stuacién en fecha 318.1908, [ Palses industiaizacos + neces po lV on a0 eh mune So mllones + rfaetagoe por Vn on EE UU, ‘nto 650000 y 800.000 + Nuevos e4seados per VI en td ol mun 8 | shana: 3,1 mtones: vos acados pot VI on EE WU, |. _aisteimin 00 6 | +tusweeectsces po vik la en 080 | “manas: 8500 Rose leads por Visa en EEUU. 4) nnio | «Cotas snuaie de ratamiono eri | haa 8 code ccanoe | _imrpacente Neca inositote Otros Patrén Heteroeexual ‘Transtusién sanguineanraspierta, abv! Tl Homoservalbiserval fet F828 ey 5p ECHF | POKNLGBD'BROA 0 S IRGANSFH PLOZUKR PalsesEpidemiologia en Europa/Alemania Los paises mis afectados de Europa occidental, en cuanto a la incidencia por millén de habitantes, son | Expaiia, Francia, ltaliay Dinamarca, pero también cabe | incluir Suiza, Gran Bretafia y Alemania, En Alemania, la epidemiologia del SIDA se realiza mediante ins- cripcién anénima en el registro de casos de SIDA del Instituto Robert Koch. Hasta finales del afio 1997, se registraron en total 17.048 casos de SIDA. De éstos, el 89% eran hombresy el 1] % mujeres (RIA-SIDA/VIH informe trimestral IV, 1997). En cualquier caso, siguen estando afectadas esencialmente las grandes ciudades. Espana Sule oBSEBaae q 3 ‘Casos de SIDA 400 300 100 Francia Beigice 1186 '87/ g8/ ag! 90/91 (92 1931941 95196197198 Es especialmente sorprendente la diferencia de inci- dencia entre Berlin este y oeste. Esta diferencia de- pende del desarrollo de la epicemia hasta la caida det ‘muro, Hasta e) momento, en los nuevos territorios fe- derales alemanes se contabiliza tinicamente el 2 % de los casos de SIDA registrados en Alemania. En 1997, el centro del SIDA en Alemania pronosti- caba en total 1.700 nuevos infectados al aio (RIA SIDA/VIH informe trimestral, 1997). Desde el inicio de la epidemia, se han infectado en Alemania en total entre 50.000 y 60.000 personas. El némero de nuevas infecciones por VIH en Alemaniase calcula entre 2.000 ¥ 2.500 por ato. | ata inamarea, 45. Desarrotie de la Incidencla en Europa ‘Desarrollo. dela incidercia de SIDA or millén de habiantes en algunos alses evropecs cesde 1982 hasta 1994, Espafa, Suze, Francia, tala y Dinsmares presentan un claro au ‘mento dela ncidonca de enlermos de SIDA. Gran Bretshe Austia ey. ‘Afi del ciagnéstico OBER! rae 48, sina on Alemania 600 | CRbatee esparados EI SIDA en is RFA ene 1986 y anos extenies 1998. informacion del numero de ca- 500 |. SaFatacmients por SIDA 50808 SIDA regivadosconlo casos ‘mortles dectarados, asi como el re- ‘waso det regio en as notitcaciones ‘esperadas (a8 el trmeste del dlag- nests, El descenso continvedo de | 28808 ‘de SIDA registrados. desde 1984/1995 también es albuble 31s ‘uev06 irstamientos combinadot. Tamestre del hagnéstioo 47, Datos epidemlol6gicos de Ale- ‘mania El informe tmesta! 1/1998 SIDA ‘itz nsinuto Rober Koch muvsta las incdencias de SIDA scumuidas ppormallénde nabtontos Seguin os ese {90 do invaccign en las tetionos fer ‘Serales alemange 0 en grandes por Dlacionesseleccionadas. RNW, Rena ia del Nowe-Westala. ‘A la Izaulorde: dstroucibn 4° los ‘2608 de SIDA contabilzados sein los grupos de riesgo do Infeccin (n= 12379) [emosenuabbisenst 2208 | Ss 12919 are 29 ‘© 200 200 600 860 1609120014001600 Incidoncia acumulada por milén de habitantes |Virologia 11 El virus de la inmunodeficiencia humanase indluye en, el grupo de los retrovirus, que se definen por su genoma de ARN y la wanscriptasa inversa, asi como por una poli- merasa codificada por el virus dependiente del ARN ydel ADN. La morfologia en microscopia electrénica es ca- racteristica (Reichart y Gelderblom, 1998). El VIE y el ‘VIF-2 tienen relacién con tos Jentivirus de los chimpary césy de Mangabey. Ambos tienen su origen en Africa. Sin embargo, se distribuyen de forma diferente en el conti- nente africano: mientras que el VIFI-1 aparece en el Africa central, ¢1 VIH52 se encuentra en el Africa occidental. 48, Ulraestructura del Vt La imagen de icroscopia elecud- ica de wanemsign muestra estuc- ‘ura de vius. Desde fuera hacia cen to distinguiros la envolure virea (sens grande}, eI ncteo virco cone focme tipico do lentivius {00:0 ‘como eldenominado cuerpo alralp ‘aloo a6 lazora Booy, punins Ne cha). Sobre la supertcie se encuen- tran los denominados Gorones 0 Yyomas visees (knob, lecha pequeha) (MET. + 150.000) Colcesiba ve 4-6. Getserblom, 49, Extructura del Vid: componen- tes moleculeres El extuama musstra la estructura Je! vis TH con la enveitura del vss (coaticada por of gon en), los Boto- fe 0 yemnas, asf corsa el euerbo in emo dal vius, que esta rodeaco de protelnas de la matiz. La matizy et ‘nde20 Se compner de profelnas es- Ituctrales codticadae por 10s gones ‘saa gag'pol 50, Interacclones del VM con a c&- Ta transmision del VIH a las personas se vio facili- (ada por influencias socioculturales, la movilidad y la promiscuidad. Ademés de Ja alta velocidad de repli- cacién, cabe destacar la variabilidad del VIH. Se han detectado diferentes subsipos, sobre todo en Africa tropical, El VIH presenta un tropismo celular deter- minado y afecta e] sistema inmunitario y el sistema nervioso central. Los linfocitos CD4* (T-helper 0 co» operadores), asi como las células antiantigenos, como los macr6fagos, ofrecen los receptores necesarios para la infecci6n. La proteina de superficie del CD4 es ef «denominador comin» de las células infectables por el VIEL ‘ula hudeped Elesquema muesi el ensarblje ‘a1 receptor CDs". $e preduce la en- ‘nada dol VIM en ia c8va huéspes, la wanserpcibn mverse mediante le transcrptasainvorsa (M1) con le rept ‘cacién consiguinte del virus, el en sambiaje (assemtiy] de los wriones a través dal rococo de gemacibn fect ing), fale ta maduracin,.6h—C Se han demostrado diferentes subtipos de VIH-1 y 2, sobre todo en Africa subsahariana. No obstante, en el resto del mundo dominan s6lo uno o dos subtipos de VIH-L. En Europa y Norteamérica, el subtipo B causa més del 80 % de todas Jas nuevas infecciones por VIH. Curso clinico y clasificacion EI SIDA se define por diferentes enfermedades tipi- cas, En la deficiencia inmanitaria adquirida se distin- guen es estadios: a) primoinfecci6n; b) fase de latencia clinica, y «jel sindrome de inmunodeficiencia adquirida penis al 03 6912 Semanas 1234 L | caus coe \ Secor \ 200} ‘AN ol o123456 -sindrome VIH aguda ropagacin répida dal views ‘FF Alectacisn de sistema into ‘Tieengo de tatencia ee Se primes siniomes Canciciasis | _Afiog después dele convorsién séica NEE (SIDA). Como sistema de clasificacién se ha impuesto la lasificacién ampliada de 1993 de los Centers for Disease Control and Prevention. Es valida cuando se comprueba tuna infecci6n por VIH a través de los datos de laborato- rio y se Gene en cuenta tanto la sintomatologia (caregor rias A. B,C) como también el niimero de linfocito CD" (T-helpers/cooperadoses} (categorias 1, 2, 3). La catego- ria A correspondea una infeccién por VIFTasintomética, sin enfermedades que definan el SIDA 0 deficiencias de la inmunidad mediada por células. La categoria B co rresponde a una infeccién por VIH con un defecto im portante dela inmunidad celular, La categorfa Cincluye las tipicas enfermedades que definen el SIDA. 51. Diatibucién de os subtipos viity Los subtips se casiican 9n grupo ‘Ac (grape principal), grupo Mt grupo © (grupo out. cos utimos se pre- sno sobre todo en el Alia tropa. El subtipa € del VIN se detec en la poblacién neterosoxual de Tatandia, asia el momento (1898), no so ha constatado que el subtipo E amenace 23 escala munca sla poblacin hete- rosea. 52. Infecelén por VIM: curso clinieo Elesquams muestra cldescensa de Falecmienes =| vac Tobe Consanory iW 1 9] temetuamest use slounca 4! Nenesntos sia da ener: © 1115125 | dades oportunistas y ta moers, ef ]vese8 tnvomaindee ! | tran § ponunatas Wak 3678 8101s Mo 53, Infecciones oportunistas El esquema muestra cémo gon la pérgida do céulas COA" aparecen tanto infecciones opecunistas como también neoplasias eperunistas, In almente, 58 encuentra con fecuan- a la candigasis ora como eneeme- (ad catactenisica GM = Giomegatovies. MAI = niyeobacterumm avis dra celiare. Toxo « Toxoalasme PeP = Pneumocystis carn, ow Lintoma SNC ‘oro Sarcoma de MAI Kaos agresivo 18 Kaposi Pep t 7 8 @ 10 11 12 19 14Clasificacion de las manifestaciones oraies La primera clasificaci6n de Jas manifestaciones ora- les (Pindborg, 1989) diferenciaba segiin los factores etiolégicos: a) infecciones bacterianas, 5) infecciones as; ¢) infecciones viricas, d) neoplasias, y ¢) al- teraciones de causa desconocida. En 1993 se cambié Ia clasificacién (EC, 1993) y quedé como sigue: micé © Alteraciones claramente asociadas a lainfecci6n por VIH (grupo J). + Alteraciones con escasa asociacién (grupo I). * Alteraciones que de manera ocasional o raramente se presentan en la infeccién por VI (grupo III) 54. Clasificactén de tas mantesta- clones orsien dela infecelén por Vit La dlasiicacion actual conten ‘tupe de enfermadedes de la cavidad ‘ral documentados hasta ol momento. IMieriras que al inicio de la epidemic or VIM ee detcclaben nuevas emda es, en ve limos anos ee han aha ‘ido pocas navedaes a ia ist. de lereciones. Esto 50 debe a que en Europa Occiental y en Nonieamsrica ‘sea observado un retiongso de ai ‘eldencia de Ia infeccion por VIE ‘Gingvis (Ueeroynaceoizante + Pariodontis(ulcero)necterizarte Hodgin | + Patologia de tas gléndulas salvaies | 7 "boc soca po! ho sana suis | noma vo biatara dees lanl saaes mayores «+ Purpura tombocitopérica | i = Hiperplasia pitta focal = Verruga vloar | Wis varicole-zoster = Herpes zoster = Vaiesta * Rescclones medicamentosas(uesravas,ehtema mulforme, quenok Cryptococcus neoformans, Geotichum ‘sulatum, Mucoraceae (mucormicosis, Penicilium mamefte, Asper- | as | wnlederesneurtigeas Paraiso | _ Netra ct gérino + estat tena eedvate 1 inlezeons wires omeylovus (CMY) Notatim conten La aparicin de las manifestaciones orales de- pende de una serie de factores. Ademés de los as- pectos geograficos, étnicos, sexuales y de edad, el es- tadio de la enfermedad desempefia un pape) pri- mordial. Algunas enfermedades orales sirven como enfermedades marcadoras de la infeccién por VIM, especialmente la candidiasis oral y Ia leucoplasia vellosa. Greenspan y cols. (1992) formularon los criterios, diagnésticos provisionales y definitivos para las dife- rentes manifestaciones orales. Para algunas, como la candidiasis eritematosa, los criterios diagnésticos deft nitivos son dificiles de establecer. | cancidum, Hstopasma cap |Aspectos diagnésticos y terapéuticos de las manifestaciones orales La irrupeién de la infeccién por VIF y del SIDA ha cambiado y ampliado claramente el espectro diagnés- tico de las manifestaciones orales. La deficiencia in- munitaria hace posible la aparicién de infecciones oportunistas y neoplasias que no se habian observado hasta el momento con esta frecuencia y virulencia en las clinicas dentales. Tiene un significado decisivo el que se puedan ver algunasenfermedades que en individuoscon elsistema inmunitario sano nunca se presentarian. Ademés, hay que tener en cuenta que la mayoria de infectados por VIH tiene entre 18 y 45 aftos, edad en la que en con- diciones normalesno aparecerian una candidiasis oral, un herpes zoster o un sarcoma de Kaposi. En nn diag- néstico rutinario, cuando aparecen enfermedades no habituales en cuanto alla edad y el sexo, debemos pen- sar siempre en una deficiencia inmunitaria relacio- nada con la infeccién por VIH. Asimismo, es importante saber que muchas mani- festaciones de la deficiencia inmunitaria aparecent ont ginariamente en la cavidad ora, en especial la candidia sis oral. Dado que Ja inspeccién y la palpacién de la cavidad oral son de facil acceso, hay que llevar a cabo siempre una inspeccién muy cuidadosa Otro aspecto esencial en el cuidado de los pacien- tes con infeccién por VIH 6 con SIDA es el hecho de la deficiencia inmunitaria persistente. Las medidas te- rapénticas, en especial la administracion de antimic6- (icos 0 de antibidticos, tienen un valor diferente que en los individuos inmunocompetentes. Asi, no se suele pensar que después de interrumpir un tratamiento, de- bido a la escasa respuesta inmunitaria, la enfermedad puede volver a aparecer en poco tiempo. Esto sirve es- pecialmente para las infecciones viricas y micéticas. Conn aumento de la deficiencia inmunitariacrece el niimero de infecciones oportunistas, pero también su gravedad, de modo que se han de utilizar con fre- cuencia frmacos durante largo tiempo o bien de forma ciclica o alternativa. La profilaxis, por ejemplo, de una candidiasis oral con antimicéticos, ya no se utiliza hoy en dia de forma generalizada porque se ha demostrado que con el paso de los aftos se producen resistencias farmacolégicas que inutilizan tos férmacos. También es fundamental tener en cuenta, en el tratamiento de las manifesta- ciones orales, como 1a administracién de un antibié- tico frente a una gingivitis o una periodontitis necro- tizante, que dicha terapia pudiera repercutir en ta evolucién o en el tratamiento de otra enfermedad in- fecciosa atin mds importante. Igualmente, tiene importancia el hecho de que se ha reducido de forma manifiesta y drastica el nfimero de manifestaciones orales debido a los nuevos tata mientos triplesy maltiples de Ja infeccién por IH me- diante sustanciasinbibidoras de la ranseriptasainversa del virus 0 sustancias inhibidoras no nucledsidas, ast como sustancias inhibidoras de la protcasa del VIH (Schmidi-Westhausen y cols., 1998) En Alemania el numero de infectados por VIH ha disminuido. Asimismo, también ha aumentado ef tiempo entre la infeccién y la aparicién de las enfer- medades que definen el SIDA. E] odontélogo clinico debe tratar, sobre todo en grandes ciudades, a los in- fectados por VIH y enfermos de SIDA. Mientras que el tratamiento dental puro no es problematico, pueden aparecer dificultades diagndsticas y terapéuticas de las manifestaciones orales en caso de una infeccién o una neoplasia oportunistas. En este atlas nos referimosa diversas manifestaciones, orales en el marco de la infeccién por VIH. Usilizando losejemplos clinicos tipicos, se muestran laslesiones més caracteristicas. Un compendio para odontélogos publ ecientemente (Reicharty Gelderblom, 1998) con- Gene detalles diagnésticos y terapéuticos. cado:Region facial La piel facial externay sus multiples enfermedades no constituyen un punto diagnéstico esen- cial del odontélogo clinico. Sin embargo, éste tiene la posibilidad durante su tratamiento —también con una buena iluminacién— de constatar ciertas alteraciones de la piel facial. Su funcién esencial no es un diagnéstico definitivo, sino reconocer las alteraciones cutdneas sos- pechosas y llamar la atencién del paciente sobre ellas. A menudo, una breve anamnesis puede dar informacién sobre el tipo de alteracion. Es importante tener en cuenta que la piel sufre una serie de cambios durante la vida del individu. A continuacién presentaremos sélo algu- nas enfermedades como ejemplo. Por lo demas, remitimos al lector a la bibliografia dermato- légica (Hornstein, 1996) y de cirugia maxilofacial (Harle, 1993) 58. Zonas faclales El esquema mussts as diferentes 2zonas do la care: perioral, pasnasal, Perorbial, la zone de la snes ya frente, a8 como las melas, Muchas ‘nlormedades se clasticanporlaste ‘lones focisles deterinacasy seen ‘vena en sas con mas reeves ‘gue en ola. Un ejemplo es e ore ome de cAluas basal, que aparece sobre todo en la regi pesnasalAbsceso odontogénico y fistula extraoral Las inflamaciones odontogénicas dan lugar con fre- cuencia a infiltrados y abscesos submucosos que, sin embargo, también pueden pasar a los tejidos blandos. de Ja cara. Las infecciones odontogénicas pueden ser agudas 0 crénicas y, ademas de la infeccién de los te- jidos blandos, pueden afectar también los huesos. El espectro de} agente patégeno incluye estreptococos grampositivos, estafilococos, bacterias grampositivas y 56. Absceso odontoginico agudo nia pate derecha del mentén ob servamos le pol envojeciday brilanta ‘contateemacia nical de un absceso, 1 mejita quero, de Ios parpados inleror y superior, asi como de pene e la nasa, Ek absceso ogontogénion pare de carn superior izquierdo. El Paligro de Lompofietis 0s agudo, 457, Fistula extraoral En lceborde derecho de la manai- uta encontranos una nlamacién cr eunsefta con spertra esponténes “Todos los moles presertatan une ‘moviidad elevada, dabico a ta esteo- miciis, Ademas de su exodoncia, 2 ‘exiparon varios secuestrosdseos do ‘an tamao, ‘maclin granulomatosa créniea de ‘causa odontogtnica Esta forma do lsila 69 eneuenta, om frecuencia en la zona del reborde ‘mandibular y porte da melares dosv falzados que han Gesarllado une i flamacién graru‘omatosa exénica pe- ‘apical. La extrpacin de a fistula no basta poral soa ambién hay qué ex. ae rat cet respecae do gramnegativas, aerobios y anaerobios, hongos y virus (Machtens y Bremerich, 1995) Elconocimiento de la propagacién a lo largo de los limites anatémicos tiene una importancia fundamen- tal para el tratamiento. La apertura y el drenaje qui- mirgicos del absceso siguen siendo el tratamiento de eleccién. Los antibidticos, en especial la penicitina, sir- ven de ayuda. Los abscesos graves, que antes se obser- vaban frecuentemente—en ocasiones con el resultado de muerte—, actralmente son més bien raros.Acné pustuloso (vuigar) Elacné vulgar del tipo papulopustuloso afecta hasta en un 90 % de los casos a pacientes jovenes. Basica- mente afecta la frente, nariz y mejillas. Impétigo contagioso EI impétigo contagioso es una infeccién cutanea aguda y esta provacada por estalilococos y estreptoco- cas P-hemoliticos del grupo A. Afecta sobre todo a ni- fios y aparece con frecuencia en la regién de los labios y perioralmente. Noma El noma (cancrum oris) afecta preferentemente a ni- Rios en Africa y el sudeste asiatico. Los factores predis- ponentes son la desnutricion, las infestaciones gas- wointestinales por gusanos y otras enfermedades que debilitan las defensas. El noma tiene una similitud etio~ patogénica con la fusoespiroquetosis de Plaut-Vincent. Produce una destruccién fulminante de los tejidos blandos, Elnoma resulta en muchos casos letal (Prabhu y Praetorius, 1992) 159, Acné pustuloso (vulgar) nln zona dol abo infor ya pat ‘yaconte observamos miles pis- {ulas en sferenss estedos. Debio fatpiea retencién de sebo, se forman comedones y pistulasinfectades. ‘2en6 iene une base hormonal y not rmalmente desaparece después ds a puberac, 60. Impstigo contagloso En la regia pesos y del mentin parecer erosiones grandes y con iuentes en parte liitadas por cosas. sla nifa de 6 af, de una tibu do Jas montafaslandesas,sulreun ‘iit almentaio y vitaminico. imps igo os muy contagiose pero respondo bn @ los anisics locales. Noma ‘Noma subagudo, ya ratado con an- tbiticos, 60 un niko de una tu de las montafas tailandesas. Ya ha pee- ‘ido ol labo superior derecho y part 'e a comisura labial ‘fa 1quierd: estado tarda des pubs de un noma con périca axtensa Se eicosblandos dels labios. lame- iia yt pane derecha dele nae. En fete caso ee necesana une recone feyccién mectantecirugia pisos, a largo plazo (Reicha, 1974).Lepra La lepra (enfermedad de Hansen), causada por el Mycobacterium leprae, afecta a mas de 12 mitionesde per- sonas, sobre todo en los paises wropicales. Debido a ta inmigracién yal turismo, Ia Jepra aumenta en Europa. Dependiendo de la situacién inmunitaria individual, clinicamente se producen varias formas: « Lepra tuberculoide. * Lepra lepromatosa. * Lepra borderline. 62. Lopra de tipo lepromatoso ‘Ala iequierés:pacente durante una reaccin de lpra. Miliples ‘epromas fecenaos dpn(aimagan de una wfacies Jeonhan, Ha perdido las cvias y las pestaras. Esta fra de lopra muy coniagiosa, “Ais derecharmailipleslepromas po- ‘quotes en la zona dal obo ileriar y 16 ment 63, Lepre ‘Perdida casi completa do los dados ebido slate de senstilded y os piocesos especticas granulomalgsos provocados por a lepra ‘le Gerocha:lepca destructive (Dur: rnec-outepra) con paresia facial bia~ tera, Coguera, nai en sila de mon- far, pérdida de sensbildad ena zona el igémino y péraida d6 Ios den: tes anterosuperiores (Rizal y cols, 1976, 1982} 64. Punto de la lengua de un pe- clente con lepra de tipe leprome- oxo ‘Al igual quo enol labia infer, en- contramos uns alteraiinblanquecina yplateada que es aspecica dla le re. Los lepromas en \2 zona ce la ‘ia producen perdigestsulares ma: ‘Ala derecha:erbneo do un ener e apr, con las ralc9s dels cionles anteriores aconadas por procesos or omalosos eepecivons ena zona de la prornamia (facies leprosa+) ‘Ademés, existen formas indeterminadas y reaccio- nes leprosas, La cara es la principal afectada; la mucosa oral, por et contrario, s6lo se ve afectada en caso de le- pra lepromatosa (20-60 % de los casos) (Reichart, 1974, 1976; Reichart y cols., 1992). Un problema basico de los pacientes de lepra es la pérdida de sensibilidad, que da lugar a mutiaciones extensas, sobre todo en las extremidades. Dado que casi siempre resulta afectado el sistema nervioso pe- riférico, se producen en la regién facial con fre- cuencia paresias faciales amplias infecciones y le- siones subsiguientes de fa conjuntiva hasta provocar incluso ceguesa.Infecciones protozoarias y viricas Leishman La leishmaniasis es una protozoonosis (Prabhu, 1992). En todo el mundo estan infectados 12 millones de personas. Existen diversas especies infecciosas y se diferencian varias formas clinicas de la patologia. El contagio se produce por la picadura de un flebotomo; Jas fuentes de la infeccién-sop Jas personas y los ani- males, La leishmaniasis sudaniericana, sobre todo, tiene tendenciaa laafectacién de Ja mucosa (nariz, boca yfaringe). En el curso de la leishmaniasis mucocu | | aparecen focos infiltrativos, ulcerativos, perforantes, poliposos, vegetantes y mutilantes (Hornstein, 1996) Herpes nasal y rubéola El herpes nasal afecta con menos frecuencia que ¢} herpes labial (v. pag. 46); el curso de la enfermedad es similar. La rubéola da lugar aun exantema clisico con lin- fadenitis occipital y cervical. También se puede obser- var en ocasiones un enantema intraoral. 65, Lolehmaniasis Esto pacientebrasileno ha sutode una pércida extensa de le abios su- petiore inferior, 381 como de parte de ta narz. Ya no pusde cesar Ie boca. Estin indicaces medidas de cig plastica para restablecer a forma y la func, 66. Leishmaniasis mucocutines Esto joven brasilao ha perdido el puanta nasaly pari dla zona nema, ea nar ‘Ala izquierde: todo granviomatos de na lishmaniass. mucocuarea can hisoote (lecha} y Leishmania Drasitensis(a7ul de telus, * 200) 67. Infecciones virleas en lo zone, facial En este pace se observan mal rmatosas con cosias que son tpl. Ge una infeccin por VIM de la piel ‘1a izquerda: en ambas mojilas fencontramos 0} exantema ipico doa rubéola, El agente patégeno (rub rus) es importante, debido a la em Dbopatia por rubéola por nfacoin u- rane el embsrazo, Anes deni de a pubertad debe realizarse una vacu- naeibn proventvaInfecciones micéticas Las dermatomicosis, sobre todo en la cara, son re- lativamente frecuentes y se conocen como tifa, Los agentes patégenos son hongos antropéfiloso bien z06- filos (cuya frecuencia va actualmente en aumento). * EU Trichophyton rubrumse encuentraen todo elmundo y se caracteriza por producir lesiones inflamatorias en la zona de la barba, del cabello y la piel del men- ton. Raramente afecta también el bermell6n labial. + El Trichophyton mentagrophytes es 206filo y se encuen- tra en los animales domésticos, sobre todo roedores. 68. Trichophyton rubrum “Tita de labarbaproduelda porel Tr. hophvion rubrum, quecon frecuencia ‘rovoca eritemas on forma de anilo. En inglés 20 haba también 36 ang- worm of the baer ‘Als deracha: cutive de Trichophy- ten nau, 68, Microscop! En esto caso, debido al Mirogpo- zum cans. eneaniramos mips en- rofecmientos periotiteos y facies {ue provocan mucho peor. ‘Ala derecho: cutivo 8 Mzrospo" ‘um canis con una contiguaciony co toces pcos. Lis alteraciin en un joven se debe a\ Trichophyton mentagrophytes. Pre sent I pea ticofiosis, can envaje- cimiento,escamas y peor do ia pil ‘la derecha; cullvo de Tiahoohy ‘on mentagroptivies variedad granu Colecelén de HJ. Tite # Las dermatomicosis por infeccién por Microsporum a nivafectan con mis frecuencia losnifiosen lazona de euero cabelludo (Tinea capitis) (Prabhu y cols., 1992 Las areas pruriginosas, de margen acentuado, de ce lor rojo claro y descamativas son tipicas de las entfes medades micéticas de Ia piel facial. Se recomiend practicar citologia explicativa o bien un cultivo. Hast el momento no se han descrito lesiones intraorales. E tratamiento antimicético también debe incluir el an mal doméstico infectado.Causas mecanicas, fisicas, quimicas y de diversa indole EI hematoma postraundtico en la zona maxilofacial se produce después de un traumatismo grave. En caso de trastomnos de la coagulacién, incluso las mas pequefias intervenciones pueden dar lugar a hemorragias masivas (Baer y Boese-Landgraf, 1997). Se caracteriza por he- morragia en las isuras tisulares, que se reabsorbeen poco tiempo, siempre y cuando no se infecte el hematoma. También se observan casos de aulomutilacién, como autolesion del propio cuerpo, tanto intraoral como extraoralmente (Reichart y Kaster, 1978). De- bido a comportamientos neuréticos, algunos pacien- tes se someten a diferentes tipos de lesiones para Ila- mar la atencidn de su entorno o de su médico. El tra- tamiento de dichos trastornos es competencia del psiquiatra Después de la anestesia local, a veces se pueden ob- servar en la zona de la inyeccion zomas cuténeas isquémicas. Por el pag de infeccién est ind cata la coberura anibiica El atx ‘mionta cen calor puede darlugarauna Fedeclon rapide del nomatoma. “Ala tequtrea: hematoma en anto- ‘jes daspuds 68 un acidente ce una acionts anciana, ene quetocaviase ‘Observan is reslos ee ntervancién ‘uiigien la ura itil. 72, Automutligolén Este peciante neurético 20 lesoné fen ambas mejils, on 19s cvses 50 proves lesiones cutdneas permanen- {es que curaron con eictl. El lag- néstea decichaslesiones puede crear problemas considerables. Las akara- ‘ones attolnducidas ee pueden can- ‘sierar también con el ino de sin- ‘rome ce Manchhausen (v. pig. 71 siguiente; Tyler y cls, 1985). 73. tsquemis nie rogién oonira del lable infor Y¥.0l mentén existe una pate creuns- ita do isquvemia local. ES conso- ‘cuencia de una anestesia local En ‘ocasiones so puedon ver alactadas ‘onas grandes, en especial de la ma- ills Por lo general, estas reaccones ‘Se produceninmediatamente daspués de la inyectiin, Con frecuencia es ‘qvemia dura 60 pocos minutos.Tumores benignos Los linfangiomas son hamartomas congénitos de los vvasos linfaticos. Cabe distinguir entre linfangiomas ca- vernosos (profundos) y superficiales (mas quistoides). Ademis, se conoce el higroma quistico. Los linfangio- mas orales afectan normalmente la lengua, el suelo de a boca y el vestibulo. Clinicamente parecen vesiculas vidriosas, como huevas de rana, con un contenido claro o hemorragico. 74, Lintanglome fala zona de le encta y dol vest bulo dl paciontefoogrstiada als do- Fecha observarnos. mihiples. ahora iones de la supeticie en forma do equsnas ampollas como expresion {un infongloma. ‘Ale derscha: el paciente presenta ‘una asimetia pronunciags: fa mejila Faqulerda eta aectada. En ls linfan. ‘gomas existe e! peligro 2 infscciin Secunderia tras una isin. 7S. Nevo temeo ‘la fquierda: este chico presen Lun hemangioma en ia pare quid fen a region do las ramas 1.222 del Ingomino, Se puede mejorar esttica ‘monte mecianistatamentaconlaser. Ala derecha: neva tiameo en a m= {a6 derecha de a cara, en gran pane ‘2m [a region de 16.2" mma oa igh: ‘mino, También est afeciada le mu: cosa de a part derecha del maxi 8 incluso ls encia 76, Flbroma amelobléstice Ls onopantomogratia muest, 6n of Iago derecro, una alteracion pole ‘uistioa dal primer premoar hasta la rama voriel Ya habian sido exodon- ‘aes do molares. “Ala deroena:rliamacién marcas ‘ela mela dorecha con fectacion de tas ram@s hottontal y verial de le ‘mandibul que esta alectada por un foroma amelablisco El nevo flameo puede formar parte del sindrome « Sturge-Weber. Se trata de un hemangioma unilateral e1 lazona de inervacién del nervio trigémino; en el 30.4 de los casos también resulta afectada la mucosa ora (Cohen, 1995) Los quistes 0 tumores odontogénicos, como el f broma ameloblistice, pueden dar lugar a asimetrias fa ciales (Schmidt-Westhausen y cols., 1991)SSS Nevos y tumores malignos La emancha mongol en la piel facial se observa ra- ramente y debe hacer el diagnéstico diferencial con otros nevos cutanecs. La escisién sirve también para ‘arar el diagnéstico. Por lo general, no se producen recidivas. Los carcinomas de cétulas basales (epitelioma, basa- lioma, ulcus rodens) son localmente destructivos, pero no producen metastasis; el 90% aparece en los dos ter- ios superiores de la cara. Afectan a los mayores de 40 afios y se encuentran slo en regiones cuténeas con foliculos pilosos. La forma nodular con varios tipos de crecimiento es la mas frecuente (Harle, 1993) El melanoma maligno afecta en el 7-8 % de todos los casosa la zona de caray cuello. En centroeuropael me- lanoma maligno se ha multiplicado en los sltimos 25 afios por 4. En la cara, los léntigos malignos-mela- nomas son Jos mas frecuentes (Hornstein, 1996) 77. «Mancha mongots/carcinoma 6e célules besales Enia z0n8 el sb inlevor de unjo- ven tlandds se abserva un nevo pig rmentado. Es inotensivo, i bien cin ‘camente es emia a un melanoma, ‘Ala i2quierda: carcinoma de ellas ‘basales. £1 surco nasogeniano es une localzaci6n tipies del carciname 68 Cblulas basales, que en este caso es el tipo deers tarebe 78. Cercinoma de eélulas basales ‘Uleus rodens en la zone del sco rnasogeniano con vicerecén central recubiena por uns costa ‘A la zquierds: dia dl labo su- enor y de 8 narz por una Gora te- Febeonie exiensa. Esta forma de car- ‘roma de células basalesiande ak Feciava local, porto que en ocasiones ‘ceusa péreidas tsulares amolas on et tercle med facial. 7. ‘nodular, que en este caso no habia ‘ido precedids pun lenge maligna. ‘la izquiendo rl menién de una paclenteanciana exisioun bntgoma- ligne, melanoma. La deeccén procoz doles ateracones pigmentadas dela pial facial es también una tare impor {ante del edontsioge,Sindromes El sindrome névico sebiceoes aro y sigue normalmente una orientacién lineal sobre la piel cutanea; la mucosa oral y la encfa también pueden estar afectadas (Rei- charty cols., 1983). El nevo es inofensivo, pero puede resultar antiestético. La enfermedad de BournevillePringle (escleresis cube- rosa) es un sindrome neurocutaneo de una displasia sis témica de inicio neuroectodérmico, que pertenece al 10, Sindrome névico sebéceo DDosde fa comisura bucal parte una banda de noves carectaristiegs, que 2 parte prosenta una supartiie ve- ‘rugoss, La alloracdn ovste desde ot ‘acimiento y aurenta de tamaio con el crecmiente gonerl. 81. Sindrome névico sebéceo ‘Adems det novo sebdceo lineal do Ja maja derecha, que parte de a co- imigua bucal, opservemos oa banda 6 neve que sigue la linea media de la cara. Es especiaiments mercada so- brelatentey elmentén delapaciene, ‘A ts derecha: bionsia de la atara- én gingival de la pare derechs de mmaxlar superior Se encuentan mili- ples provesos epitelialas con epitako ‘neu mayor oroqueratéiic (hema- toxfin-eosina, x 80). 82, Enfermeded de Sourneville- Pringle Ena pacientes observan nésudos ‘muplas y pequofos en la zona me- ‘a de la cara, en especial en el pie: ‘que nasolabial. La mujer ro presenta singin sintoma neurl6gico ni singin ‘Signo oralcatactoristico, pero sea 08- Servan os angioforomas subungue es tpicos en varios dedos, circulo de las facomatosis. Debido a las proliferaciones. de glia en el sistema nervioso central, aparecen sinto- mas cerebrales, como retraso mental. En los tercios me- dio € inferior de la cara encontramos milltiples angio- fibromas pequefios, en ocasiones también en la encia. También se han detectado defectos del esmalte. Asi- mismo, existen otros estigmas, como neoplasias dison- togenéticas de érganos internos (Gorlin y cols., 1976).La epidermélisis ampollar incluye enfermedades he- reditarias en las cuales las proteinas celulares defec- tuosas en la membrana basal de la piel favorecen laapa- ricién de ampollas. Se diferencian distintos tipos de epidermélisis ampollar: * Epidermélisis ampollar epidermolitica (tipo simple con 5 subtipos). + Epidermélisis ampollar dermoepidérmica ‘+ Epidermélisis ampollar dermolitica. + Epidermélisis ampollar adquirida. Los sintomas cenwales de la displasia ectodérmica son la anhidrosis 0 la hipohidrosis, asi como la displasia de cabellos, uiias y dientes. Se conocen numerosas formas hereditarias dedisplasiaectodérmica (Hornstein, 1996). E) sindrome de Crowzon se caracteriza por una confi- guracién pica de! craneo. 189, Epldeemélials ampolir:atera- clones cutineas El joven pacionte muestra peque- ‘as lesionos clatizedas o 6n cost 2zacidn on la zona de la narz Enola bio superior, alaizqulerds, ce obser ‘na Teain de anterer epavicdn, ape- ‘as reconoclie a. ‘Alaizquierda:magen de una lca ‘euldnea y displasiaungueal. ‘4, Epldermalisis empolior: oclu- ign ‘Los cients do pacente del igura ‘nieror, en especial fos anerosupe- ‘ores, son alameérions, En eerenes Termass normalmente paves dela ep erméliis ampolar estén deserts ‘elactos del esmane, 85, Dleplasia ectodérmlcalsindro- me de Crouzon ‘A la izquierds: ciplasta ectodér- ‘mica. Apenas 68 hen formado cejes. Evista hpoplasa del tercio medio la- ‘ial con morlologia nasal pica y ol- sgodoncia marcads, ‘A Ia derecha: el joven paciente muestra la morflogtatiiea del 6s- {queeto facil en el sindrome de Crow zon con hperteorismo, ipopasia deb terclo medio facial y exohalmos. Ade ‘mas doa progeniey el paladar kal, Con frecuencia exten anomalas dé la posicidn dentania.Otras lesiones El pénfigo vulgar puede también aparecer por prix mera ver en la piel facial, En esta acoinmunopatta cir- culan autoanticuerpos contra la glucoproteina des- mos6mica (130 KD) y la placoglobina (85 KD), que son protefnasestructuralesantigénicas de losdesmosomas. Después de la formacién de inmunocomplejos, las pro- casas liberan sustancias intercelulares, sobre todo los queratinocitos suprabasales; existe acantilisis, con la formacién correspondiente de ampollas. 86, Péntgo vulgar y quate der ‘Ala iquierda:péniigo vulgar. €n a zona dela milla derocha veraos una lesion reciente después do roventarse una ampoba, Enel conta quiste dermeide. En ta regién do sualo de la boea, pax dabalo delmentén, eedetectaciaramentesia | palpsesén una infimaciénblanda que existe deste hace shos, ‘A la derecha: quiste dermoid. La Imagen rstligica muestra el ecu ‘mienta et qulstay of conten de la uz de! gusta, que 50 cormpene de va fias descamacionas optliales (Ne- ‘matoxiina-e08ing, x 80} 87. Paresla facial perttrica: afec- tacién ocular ‘No puede corrar aloo derecho, con fo cual 9 observa el denominado fe- ‘némeno d6 Boll: donde termina el pdr- ‘ado, e lobo ocular lea hacia amba ‘en Breccbn ela sion. En caso do pa- ‘e6ia persistente do a ama mesa fa alse produce infamaciény lesiones de ia coriuiva, 88, Paresia facil perisiea: region oral “También estd afectata legion bu- cal dela pacieve: no e8 posible sitar 1 proyectar los lables hacia deiane, Le mayoria de casos muestra uns re- ‘cuperacitn camoleta 9 parcial de ta tuneién nervosa. El quiste dermoide se localiza principalmente en € suelo de la boca, Esta recubierto de epitelio plano que ratinizado y contiene foliculos pilosos y glindulas se: baceas. La paresia facial puede (ener una etiologia diversa Hay que distinguir la paresia central de la periférica Es mas frecuente la denominada paresia facial periferica «idiopatica». Ademis, se acepta una manoneuritis de etiologia virica (virus herpes).— Plercing En los dltimos afios ha aumentado mucho el piercing cn distintas partes del cuerpo. Mientras que es mas fre- cuente observar el piercing de las orejas 0 también de lanariz, dltimamente se ha empezado a observar la co- | locacién de anitios y joyas en la regién perioral yen la cavidad oral, sobre todo en Ja lengua, Durante la ali- mentaci6n ol habla este «adomo corporal» no es mo- " lesto. Hasta el momento se han observado escasas re- Se acciones tipo alergias o inflamacién en la perforacién del piercing. En el futuro se vera si este tipo de adorno corporal puede dar lugar a camplicaciones en la cavi- dad oral, sobre codo cuando se usan metales no pre- ciosos. Hace poco tiempo se describieron algunos casos de piercing corporal en Malasia, en los cuales se habjan producido reacciones de cuerpo extraito de tipo sar coideo en la zona de las mejillas y de fa mucosa oral (Ng y cols, 1997). 188. Piercing en \s comisura ders- ‘cha ae la boca, Esla joven pacienlo levate dos piercings en forma de aniloe, ue no Fan eroveeado slnguna rearcion cur ‘nea nl mucosa detectable 90. Piercing eno! lablo interior En este caso. el piercing arevinsa abo inferior hasta el vestbuo bur cal, Hasta ol momento no 68 Nebian producidy reacciones indeseebies ake Tededor del adoino. 91, Plereing dot ebio interior Puede apreciarselapertoracinha- lo vestibular. Agut tnaiza el ado%no ‘en una temminacin plana, La mucosa ‘el vestouls es normal.Labio Definicién. Anatomia Anatémicamente, el labio consta del bermell6n labial, las comisuras, la mucosa labial y los vestfbulos labiales. El bermell6n labial del labio superior ¢ inferior, la «zona del lapiz de labios», se encuentra entre la mucosa labial y la piel. Las comisuras labiales incluyen un cuadrado de mucosa de 1,5 cm detras de los angulos bucales. La mucosa labial corresponde a un rectangulo desde e] limite del bermedl6n labial hasta 1 cm de la zona més profunda del vestibulo labial en el limite lateral a través del angulo de la boca. Los vestibutos labiales consisten en una zona rec- tangular que va desde la superficie distal de los caninos superiores ¢ inferiores hasta el recu- brimiento mucogingival. Desde la parte mas profunda del vestibulo se extienden aproximada- mente | cm hasta la mucosa labial (Kramer y cols., 1980). Las lesiones que asientan en esta zona, que representa un area de transicién entre la super- ficie interna y externa, proceden tanto de estructuras cutaneas como de la mucosa. 92, Macroanatomis de los labios Et labio supenor muestra al tipco ‘arco de Cup. La diferencia da eal ive ot Betmelion abit ia pil ad vyacento sa debe a re recubrmienta ‘spk! do la zona rete ‘Jp 2quierda: bu escuendticn {el region taba con ol bermalin a> ‘iat a mucosa labial, asi como ol vos: \ibulo superlr¢ inferior. 83, Histologia de los ablos ‘A la equierda: mucosa labial con landulas salvalas en la eubmucosa (airy, x 30} En centro: cone saga! del abio supenar. La mucosa se encuentra en llado derecho (Matory, ~ 6). A (a derecha: la pane cutéres del labio muesia as fomaciones cores- ondlentes. como tetculos plsos, alinduvas sebaceas (punts de Macha) yaldndulas sodoriparas (sens) (Mal- Tory, 20), Coleccion de K. Katz aanAnomaiias Los hoyuelas labiales congénitosson anomaliasrarasdel Iabio inferior y en ocasiones de las comisuras Jabiales. Normalmente existen fistulas simétricas de 0,5-2,5 em de profundidad. Estas son asintomaticas, pero pueden producir secreciones en la profundidad, lo que a ve- ces molestaa la persona afectada. En estos casos, Se re- comienda una escisin profunda y amplia que incluya las gkéndulas, El doble abio se encuentra en la parte interna del la- bio superior. Con lostabios ligeramente abiertos se ob- 94, Hoyuetos labiales “Hoyuolos abaies on une chica que ‘s2qujaba dea secrecién acuosa que $8 acumulaba en los Royale, Como Semostts la extpacién quivrgics, ‘oustian unos wrayecios listuioges en {alc can t}o loner eaval cet 95, Doble labio ‘Doble abi an un chico de 12 aos, liejdoblando sobrante s encuenia fen la panto intara del labo supatior. Genefalmente el dobie labo se ekmina _uiirpicamente pocrazonesestcas. ‘Ale dorecha: el cote dala escsiin ‘nuestra que en gran parte la muesica ‘se compone de le Nperpldsco de ‘alonoulasealvales. A In quierda ob- ‘Sorvamos un vaso de mayer tamaho (ccna) (hemstoxtine-sosina, « 40). 96, Flsure labial Figura media del abo inforior 60 un hombre joven que estaba expuesio a un tempo troy seco, Las fisuras an- ‘gan Igeramente y, debiao al mow- mito continye de labia, a menudo ‘0 easa el proceso de ceatiza0‘n. Lautizacéntrecuente de cremas pro- tectoras puede evita la formacion de ‘irae y gras, serva como un exceso de tejido blando. El doble labio puede formar parte del sindrome de Ascher, que ade- mas va acompafiado de blefarocalasia y bocio. Las fisuras labiales son por We general desgarros me- diales del labio inferior por sequedad o traumatismo. Las fisuras pueden permanecer mucho tiempo sin modificarse. Normalmente se observan en personas |j6venes,Infecciones micoticas La queilitis angular se caracteriza por las fisuras que parten de Jas comisuras y que a menudo se asocian con placas blancas. La uleeracién superficial y el sangrado son frecuentes. En ocasiones, los pacientes se quejan de una sensacién de picor y de dolor. Antes, la queilitis angular aparecia casi exclusiva- mente en personas ancianas portadoras de prétesis totales y cuya dimensién vertical se habia reducido. Actualmente, esta patologia se observa también en jé- * Candida albicans + Staphylococcus aureus + Humedad constante + Pérdida dela dimension vanical * Avitaminosis + Inmunosupresién venes infectados por ¢} VIH. La humedad constante comisural aporta unas buenas condiciones de creci- miento de Ja Candida albicans, que se considera la causa més importante. La candidiasis mucocutdnea crénicase asocia con alte raciones endocrinas heterogéneas y con defectos in- munolégicos. Los pacientes afectados suften infeccio- nes cutdneas por especies de Candida en fas ufias y en las mucosas. ‘97, Queltis angular ‘Pacionts drogodeniensente, ifeo- taca por VIH, con placas blancas @n ‘ambas comisures bucales. Asrnismo, presenta una candidiasis seudomem branasa de la cavidad bucal blo inferior moestra una ques extola- twa (Reichary cos. 1997) ‘A fa 2g: lactores ebolégens on quelts argue. 98, Queiitls engular Paciente con SIDA, con formacién smarcade de placas yentema atuscde lag comisuras bucales. Las inlaccio- ‘nes por canddas alecian noma mente toda tacos Ducal. Nieritas ‘quealinicio del tateccsin por Vl4son Suteientos los antimiedicos fcales, Cuando ta nmunosupresién aumenta hay que seministarantmicsics ss- ‘émigos, come el fuconazol (Greens an, 1984). 88, Conatsis mucocutinee ers ‘Amos lsbios da un paciente an- iano mussian una descomscin im portante con el bermalén lanl my fenvoleido, pica dela quel extor fava, Als iquierda:la mucose yugal do- recha presenta una candidiasis ero- ‘alos Fiikatamento se complies por dBc iemundare desencaenanta.Infecciones viricas Herpes labial El herpes labial se caracteriza por [a formacién de vesiculas en la piel y en el bermelisn labial. Las alte- raciones empiezan con flicténulas que a menudo con- vergen y dan lugar a erosionesy formaci6n de costras. En una cohorte sueca no seleccionada se encontré herpes labial en el 3 % de losindividuos (Axéll, 1976). El indice de prevalencia aumenté al 17 % cuando se realiz6 una anamnesiscon referencia a2anos del her- pes labial. El agente causal es el Herpesvirus hominis 100. Herpes label emacion de ampoias sobrela piel dela comisura labial zquierda Ur toma iil caactristco es el picor “12 horas antes dela formacin ce as vesieuias, “Ala deracha: ciclo de Is infeccin. Despuse dela reactvacién, el VHS se ensambla en os ganglos nervioso y se dstibuye por la zona de inluen- adel nano. 101. Herpes labial en Infectados or vin Oebido 2 ta inmunosupresion, of herpes labial y otras infecciones por VHS pueden ser muy extensas y per- slstentes, Las zonas cuténeas y mur cosas, que generalmente no se ven ‘atecladas en pacienles inmunocom Petentes. pueden mostrar las altra- ‘clones més graves. 102. Herpes teblal en el estado posterior de formacién de costras Paciente anciane inmucccompe- fente, No s8 reales ningun tral ‘miento, por lo qué las lesiones cura- ron sn deatnz en 14-21 las. ‘la dersena: prusbainmmunohisto- ‘uimica del VHS-1 en ol epiteso det Dbermesi labial Is pil dt Lio (t= idas de ro) (APAAP, » 40, del tipo I (VES-1) (virus del herpes humano tipo 1). En ocasiones, especialmente en pacientes infecta- dos por el VIH, el VHS-2, que normalmente provoca el herpes genital, puede afectar la zona perioral Elvirus del herpes simple esta en fase de latencia en os ganglios nerviosos, como el ganglio de Gasser, y se reactiva por factores como Ja luz UV, enfermedades fe- briles o disfunciones hormonales. En pacientes inmu- nodeprimidos hay que estudiar todas las ulceraciones orales por virus del herpes simple (Woo y Lee, 1997) (v. pags. 96, 132 y sig., 152).EI watamiento del herpes labial debe instaurarse lo antes posible. La formacién de vesiculas puede evitarse s6lo con el aciclovir —el férmaco antivirico mas fre- cuentemente utilizado—, si se emplea localmente du- rante la fase de prédromos. El tratamiento sistémico con firmacos antiviricos esta indicado Gnicamente en inmunodeprimidos (Scully, 1996). Aftas herpetiformes. Las ulceraciones herpetiformes pueden afectar toda la mucosa bucal. Existen de 10 a 100 lesiones de i 1-2 mm de tamafio. Estas lesiones pueden confluir y aumentar de tamafio. La mucosa adyacente presenta un cofor rojo intenso. A pesar del nombre utilizado, larelacién enue el VHS-1 yla ulceraci6n herpetiforme ‘no es clara. Queili is actinica La queilitis actinica est4 provocada por una irradi ién por UV intensa. Se caracteriza por la erosién, el edema y I2 formacién de costras. 103. Herpes Jabiat on el barmelion ‘uoial de ablo Inferior Ureeracones con recubrimiento do fivina después dela confluency le rolura de las vesiculas. En esta 208 ‘ellabio la vesluias estan p07, Aaizquerdaemagenniscitgicede ‘una lesion herpéca de la mucosa coh crac (2) algunas cB ep lales VHS--posivo (eis der} {@) dolas capes superiors (t= ple: la) Ena zona subsp e ceo. ta una reacién infamatria onansa (APAAP, x 40), 104. Ulceraciones herpetiformes Uiosraciones hrpatiormes del lee bio superior Es tipi la aparcién de pequatias Uceraciones herpetflonnes Bfloides an grupos sobre un fondo et fematoso. A falta de una causa def- nia, el vatamiento de clecién 8 sin- tomate. 105, Quetitis actinica vel sctinia en un habitarta do fas moataras del Himalaya. Dobiso Is fala do proteccién solar 52 ha sercllado una quelli gave on edema edenso. La zona descibujads fale albermelin bialy lapel lia bio indica unas exposicionas seme janles prewes. En raas ocasiones $2 fe rated, asmismo, una gloss ac- Aisica en aiginstas que a auras ele~ ‘vada, 66010 & a respraaién dic ‘esa, han expuestoalengus alsolcon la bece abion.Molluscum contagiosum A veces pueden observarse condilomas subcuté- neos (Molluscum contagiosum) en la piel facial de los niftos. La mucosa bucal rara ver. resulta afectada. No obstante, en pacientes infectados por el VIH, se han descrito alteraciones peri ¢ intraorales (Sugihara y cols., 1990; Ficarra y cols., 1989). Estas alteraciones se caracterizan por la presencia de papulas de $10 mm, de tamaito, blandas y de color carne, blancas, trans- ‘Motluscum contegiosum 106. imagen eliniea Matiples ppulas de dferenios tw ‘mafos en sl bermelon det labo supe- "ore inferior, asi como ena pel da: bho, en un hombee joven ilectado por 1VIM. En lapel de Ia cara se obser. vvaban otros Coreliomss acuminases, ‘enespecial nia zona pererbtaria, Sa pareja presentabe unes lsiones sim fares. 107. Histologla Imagen Nstolgica de uns pépuis, represeniativ del lao. Se desizcan ‘masas de cusrpos de melusin basé- ios ivacitoplasmalis en el pike (ematoxiina-eosina, 80). ‘Aa derecha: robuseum conlagio- _sumdel'ablo. También en la superine {sl Moflscum contagiosum enconie- os cuerpos de inclsiénnvsctopas- ‘maicosthematouina-caclna,» 60). 108, Partoulas videas La mictscopa electénica conti- ‘ma 8l dagnésico. En ia zona de los ‘uerainoctos se abssrvan paniculas {de powines madres completamente formedes y densamerta oispuesias (MET, x 46000). licidas o amarillentas. Son indoloras y a menudo se presentan en grupos. El Molluscum contagiosumes un poxvirus o uno de los poxvirus nakano, del grupo II. Se presenta en todo ef mundo. La transmisién se produce normalmente por contacto directo y puede ser sexual 0 no sexual; tam- Dién se sospecha su autoinoculacién. La enfermedad es inofensiva, pero indica una in- munodeficiencia. El tratamiento consiste en la extit- paci6n quirargica. Las recidivas son frecuentes.Hiperplasia epitelial focal La hiperplasia epitelial focal (HEF, enfermedad de Heck) se caracteriza por la aparicién de multiples né- dulos planos y blandos de la mucosa bucal. La HEF fue descrita por primera vez en indios de Nnevo México y de Brasil, Posteriormente se encon tr6 esta patologia también en esquimales de Canada yGroenlandia. Asimismo, se han detectado algunos casos en Europa (Reichart y cols., 1982). La superficie de la alteracién presenta un punteado fino y esta ligeramente queratinizada. E\ color de los nodules corresponde generalmente al de la mucosa adyacente. Si se tensa la mucosa, la alteracién desapa rece. Las zonas mas afectadas son Ia mucosa de ios la- bios y de las mejillas, asi como Jas comisuras. Los tipos 13 y 32 del virus de! papiloma humano estan siempre asociados a la HEF (Scully, 1996). E] tratamiento con- siste tinicamente en la observacin expectante, ya que, sobre todo en ninos, por lo general suele ser autoli- mitante (v. pags. 69 y 99) Hiporplasiaepiteit focal (HEF) 108. Lablo Inferior de un paclente Infectado por vi ‘Se delecian dos esiones blandas y en vole por HEF. Ea pacientes in- ‘munodeprmidos puede estar inode Ia exipacionquiurgica ya que es im probeble que sea avtoltante 110. Histotogta Imagennistol6gica do la HEF dalpe ciente ela gure 108, E epic os hiperpldsic, con crestas acaisticas amplias (nemstoxtina-eosing, x 60). 2 a quar: agen da microsco- pia electronica del eptlo fatal do a figura 111. Formacén gromasa de kt cromstine nuclear delas denomnadas ‘elulas miosoides del ess 65p- ‘reso (MET, x 6.000), 111. Histologia Imagen tistoldgica de erate esp oso can dos céllas méosoides (e- cha) que muesian las tipcss tera ones peodbeides por lameccisn por {UPH (nematoxdinsreosie, % 200) Ala izqulect:riroscopiaelecrs- ea de una penicula vies. Son es Decialmante notables la composicion Ya confgurecin estalings Ja pat Wieula vinea (MET, x 20000).Otras infecciones Aftosis recidivante cronica (ARC) Este tipo de ulceraciones orales se caracteriza por la recidiva en la mucosa oral y orofaringea no que- ratinizada. La prevalencia varia entre el 10 y el 65 %, afecta con mas frecuencia a mujeres que a hombres y.ano fumadores que a fumadores. Por Jo general, se puede considerar una historia familiar. La ulcera- cién es superficial, est recubierta de fibrina y rode- ada de un halo rojo. Se distinguen las variantes me- nor y mayor. -Aftosls reciivante créniea (ARC) 112, Alta labial de tipo menor Le tesion esté recubierta 0 ori ‘ay mussira la perio hperémica caracteristea. Esta locaizacén, asi ‘comelade la gua 19, os lars le cuenie, seguda dele malls, alerts Yel susie de i boca, 112 Afta menor de (8 mucose del Inblo inferior En el ca80 de la Jocalizaciin pro- sontada cerea dal vestibule y de ios ‘rans lables, cualquier mavimien- {0 60 abio es doloraeo ‘Ale daracha:imagen tistoligica do ta formacin ical J a lesa. El op telo esta tsurado y. despuss de ex tonderee po! toda su grocor, se forme ‘una Geeta, El paca feuredo et Teno do un iqudo seroso y siganas loucocitos polmorfonuciearos (hema- ‘oxiina-sesina, 80). 114. Atta mayor Ulceraciéaaftosa de ipo mayor, con lee an arma de erty recubion0 ‘devine, Elpaciodedecieakizsiee de tuna useraci6n do gate lamafo puede protongaree 3 somanas. Se levaron 8 ‘abo diversas mariobras trapeuticas ‘ela ARC aVeietulancortcsteroes, Seeintectartos y antbiéicos locales, ‘ban un efecto generalmente sto sino. mateo (Saxon yeas, 1997), Se desconoce su etiologia (Pedersen, 1993). Sin em- Dargo, Jas ulceraciones pueden producirse por uni traumatismo mecanicoy un alimento determinada. La fase de prédromos se acompafia de una sensacién de quemazén; la ulceraci6n establecida puede ser muy do- lorosa. Después de la primera aparicién de aftas, nor- malmente a la edad de 20 aos, los pacientes pueden sufrir las ulceraciones en intervalos de afios, meses, se- manas o también constantemente. Las aftas aparecen en grupos en caso de infeccién por VIH (Mac Phail y cols., 1991; Phelan y cols., 1991)Causas mecanicas y fi: Mordisqueos labiales El mordisqueo labial -a menudo asociado con el mordisqueo de las mejillas— es una forma leve de au- tomutilacién. Las personas afectadas muerden mor- disquean su mucosa bucal o la succionan, Para el diag- néstico diferencial, es importante comprobar que s6lo est afectada la mucosa que puede quedar atrapada durante la oclusi6n. Las zonas afectadas muestran des- camaciones epiteliales blancas irregulares. La lesi6n mucosa no es precancerosa (Pindborg y cols., 1997). Mucocele El mucocele 0 quiste mucoso se debe a una causa uaumatica por retencién o extravasacién, por lo que existe una acumulaci6n local de saliva en la submu- cosa. El mas afectado es el labio superior frente al ca- nino superior, seguido por el suelo de la bocaylaparte ventral de la lengua. Los mucoceles son blandos, in- doloros, fluctuantes y a menudo de un color azulado (v. pag. 263) 115, Mordiequee del tabio I labio superior de un paclente Joven muesira una za9a regula, Dianca, descemativa, con pequehas erosiones de la mucoss. El pacionte ‘confirms haber desarrollo este he tito y mordisqueaba conetantemente 1 Iabio super y el inferior. El ratae mento consists en un «egcado oral> para aliminar el hdbto. Dos meses ‘Seepubs las leslonos habian desepe- recido completamente. 116. Moralsqueo de! Iabio, Hlsto- togia Trmagen histoligica con as aera ones tipieas del epielo. Las capa F)superieiies estén 6 punto ge desea imarse, de modo qué las cepas opte- tales mas profundss también apare- cen reducidas, Er a 20na subeptalil 16 un infleadointamatorn mode 260; algunos vasos mussiran Nipare- mia y dlapédesis(nemetoxine-eos- na, 100). 117, Mucocele Mucocele de labo Infor en su o- ealzacibn més trecuenie, erie at lente 43. En ocasiones, los mucoca- les 80 roducen deforma espontnes, eronormaimentsesisinaiceda sue: {upacién quitirgica 1 Ia izquier la pared del guste ‘28 compone de Ieido de grarulacién ‘ompnimido con Sorobastesprowers- tos. La luz contiene gecreciin mie cosy mscrélagos. Ena pared, exs- ton dcinos y conductes de gkiouas ‘svales mucosas (eens) (hamalax- ‘inacsosing, 60)Alteraciones de la queratinizaci6n Lesién producida por masticacién de tabaco En algunas regiones del mundo, especialmente en Escandinavia y Norteamérica, existe el habito de colo- car tabaco mezclado con sustancias aromatizantes (smo- less tobacco) en el vestibulo labial. Esto provoca alte- raciones similares a la leucoplasia de la zona mucosa que esta en contacto con el tabaco para mascar. Pue- den aparecer cambios epiteliales marcados. A ‘Hife- rencia de la leucoplasia clasica, en la asociada al habito de masticar tabaco raramente existen degeneraciones 118, Lesidn producida por la mas- tleactén de tabaco Durante mas de 30 ahos, este hom- bre de 48 anos colocd daniamente {abaco masicanle en el vestibule del lade inferor. Se observa una leuco- plasia homogénea con ncn mao, ‘nécea por el tabaco. También 0s ca ‘actersico el color nogro Manso de os inclsvos introres. 118. Lesién produclda por ia mas- tieaeién de tabace Lesion dela encia, de vestibu la- bly dela mvcosa labial, La muco8a ‘abla se carcterzapor uns supertice femarila puntoads, causacs por la spresién digital» dol abaco. ‘Ala derecha:la:6n producida por {a masticaciin de tabac0, con hier plasia marcada del epteto hiperor- “equeratosis masva (nematoxina-eo- sina, * 40), Figuas 118 y 119, coleceién de 7. Au. 120. Leueoplasia labial Leucoplasialhomogénea con super- ficie vorogosa. La capa hiporquerata- tiea se parece cas al cueco y muestra ‘structures tipo desgarro producidas Dorlas moumiantos do labio, Esta al- {eracién se enconteé en un indo y 5° atrbye elmer recuentemontele 35- ‘nominada pipa de hookah, malignas (Anderson, 1991). Si se interrumpe la masti- cacién det tabaco, los cambios son reversibles. Leucoplasia La leucoplasia de los labios es rara y se limita a la mucosa labial, sin afectar a la zona del bermellén la- bial. Por el contrario, los carcinomas labiales parten del bermellén labial. Los capitulos «Mejillas/vesti- bulo» (pag. 73 yssigs.), «Lenguay (pag. 100), «Suelo de la boca» (pag. 117y sigs.) y «Encias» (pag. 154 y sigs.) watan la leucoplasia oral con mayor deualle.Tumores benignos ‘Adenoma, hemangioma y linfangioma {Los tumores benignos de los labios, como el ade- ‘noma, son raros. El tumor benigno mas frecuente de las glindulas salivales labiales es el adenoma pleomorfo (v. pag. 189 y sigs.). E115 % de todos Jos cumores de Jas glandulas salivales in traocales aparece en los labios: 1 labio superior est4 afectado con mayor frecuencia que el labio inferior. Los hemangiomas y los linfangiomas son cambios hamartomatosos y con frecuencia congénitos. E} fe ‘mangioma tiene un color azul rojizo; puede ser capilar cavernoso, segtin el didmetro del vaso afectado, Si se ejerce presién sobre la alteraci6n, ésta palidece. Los linfangiomas son menos frecuentes que los he- mangiomas. Se presentan como acodaduras irregula- res, en las que en ocasiones aparecen abombamientos ¥ evaginaciones papilares de color gris, rosa o marrén amarillento, que corresponden al color def plasma. 121, Adenoma ‘Adenoma estéico det labo supe- foe Er umor est eebito gor une. rmuposs labia noma Aleanz6 este mano en 5 ats. ‘Alaizquierds:imagen microscépicg {8 un crecimienio nedalisico del 6p- tals que forma estructura tipo on ‘duzles en un componente homoge neo, nalinizado, do leide conectvo. st (oma de adenoma se denomina tubule hematotina-cosina, x 100). 122. Hemangioma Hemeneiomacapta-cavernosomixe to deli erin, a forma cavernosa ‘0 carocteiza por el aspecto nudoso, Este hemangioma atectsta sélo al ar io. Log hemangiomas de ties poe en ser penuncados, com oh a sin- ‘rome ie Siurge-We “Ala faquisra: hstlogia el be- -mangoma lotograiade. Los etpacios vvasculares mugstran que al core co- ‘esponde ala parte mas capil det ‘mor (nematoxting-eosin, x 80), 423. Linfengioma equeto tnvangioma tmitads y Be ‘geramante azulaso en ellabo infer. ££ color azulado muestta QUE IDs vax soslinices conienen ents contidad e erirocios. ‘A to izquierda imagen tstolégica {el nfengioma. con vasos Inlsieos ‘grandes de paredes delgades lecna) Inmeciatamento debajo cel epiete. ‘Algunos vasos inidicas colin er roots: esto expla ia imagen chica (ematoriin-eosina, « 60)Tumores malignos Carcinoma Elcarcinoma de labio, segtin su definicién, se limita al bermellén labial y en el 95 9% de los casos afecta el labio inferior (Pindborg, 1982). Es mas frecuente en personas de piel clara y la relacién entre hombres y mujeres afectados varia entre 10:1 y 20:1. Existen gran- des diferencias geograficas en Ia incidencia: desde el 0,7 % (Alemania) hasta el 27 % (Terranova). El tumor presenta diferentes cwadros clinicos: desde ulceracio- nes de aspecto inofensivo hasta grandes cambios exo- 124, neidencla det earelnama do acai tablo ton Ena La grfica muesva la reiones 0 pales escogidas con dlernta ne Gencias —algunas elovadas,ogunas Soe caarinone celeb | See ‘ayant, agua r 125. Topogratia dol carcinoma de Iablo a localizaciin mas frecusn det carcinoma de lablo iene safaladacon fl rj0 oscure. Cuslquer ateracion sospechosa de ser un cdncer debe rise inmedialamente & un cirjano ‘oral y maxiofacil Este es también responsable del tratamiento, que nor- smakmente inckiye una Intervenciéa ‘uirirgia primana, 126, Etlolagla del carcinoma do la- blo La graica muastra la lerent im Portancia do varios fatores otiogh 0s. fiticos. La induracién de la zona peritumoral es un cri- terio diagnéstico importante. El carcinoma de labio es un tumor de personas ma- yores. Los tumores de menos de 2 cm provocan esca- sas metastasis, los tumores de mas tamafio metastatizay con la misma frecuencia que los carcinomas de suelo de la boca 0 de lengua. Los carcinomas de labio bien diferenciados metastatizan en el 6 % de los casos y los poco diferenciados en el 52 %. Jovanovic (1994) rea- liz6 un estudio extenso de los carcinomas de labio y dell suelo de la boca (v. pigs. 79, 108 y sigs., 120, 170, 198).. i oF ee BltLos factores etioligicos importantes son Ta luz ultra- violeta y ¢] color de la piel. Las personas con un color de piel mas oscuro presentan una incidencia escasa de carcinoma de labio, probablemente debido a la mela- nina, que representa un factor de proteccién. Por el contrario, este carcinoma afecta con especial frecuen- ia a las personas de piel mas blanca que trabajan al aire libre y estan expuestas a la luz solar, como cam- pesinos y marineros. Dado que el labio superior est’ menos expuesto a Jos rayos solares directos que el labio inferior, la fre- cuencia del carcinoma labial es en esta zona conside- rablemente menor. EI tabaco es oro factor etioiégico, en especial en furnadores de pipa. Asimismo, hay que tener en cuenta otros factores, como las infecciones viricas (VHS-1/2; VPH) ylasalteracionesinmunolégicas (Jo- vanovic, 1994). También se han descrito carcinomas de labio en pacientes trasplantados, en especial des- pués de tasplantes de riftén. (de-Visscher y cols, 427, Carcinoma de labio ‘Al izquirda: 50 hajperdido la do- rmarcacién éatre al bormelin labial Y la piel. Se observa una alleraién Dlanquecina y una pequefia 2008 re ccuberta de costras que 58 callfca ‘come ulceracitn mica. 4 ie denscna: pequeta alteracsn blanguecna, de aspecto inolensho, 11800 interior. Se ala de un cater ‘ome inca. Ala palpacon se perbe (un induracion ciara, 128, Carcinome de lablo A le izquarda: cerocén clara mente imitada, con yna costa impor {ante y formacién de escamas y ten- dencia ala daccamacitn ens 20ras limroles induradss. La uiceracion ‘es rodbada de un halo ro. Ala derecha: lesa roja Gel berme- on labia con foomiacén de costes y pequerios nudos. Las erosones y uk Geraciones que no curan son un signa Ineportante de malignded, 128. Carcinome de lepllearcino- ma verrugoso ‘Ata i2quirctgrencarenoma dolla bo inferior. Elimite ante el barmelién Jabilyla pet na desepatecdo. Histo- saicamente encontramos un carino- ma de epiato alano. “Ala dorecha:catcnoms verugoso arcade del abo inletoty superior y ‘dela toucosa yupal er une mer ta Jade, que durante mds dp 40 aos habia mascado nojas de betel (Pied= borg y cols, 1997).Carcinoma verrugoso El carcinoma verrugoso o el denominado carcinoma de Ackerman representa el 2-20 % de todos los carcino- mas de la cavidad bucal, pero es raro que se dé en el labio. El carcinoma verrugoso se caracteriza por un cre- cimiento exofitico, papilomatoso y lento. General- mente existe una relacion directa con el abuso del ta- baco, como en fumadores de pipa, o por mascar hojas de betel. En especial en este iltime caso pueden exis- tiralteraciones pronunciadas en una superficie amplia. El carcinoma verrugoso debe extirparse: las metis tasis son relativamente escasas. 180. Carcinoma verrugoso Imagen Nstolbgica con na hiper- ‘lass excesiva del eptlio e hiperor- oqueratesis. Las crosas son anchas. ‘ose encuenivan alipas eorliles. ni Lng actividad miles elevada. Bice cimonto ea menos infiltrative que ex: pansivo (nematoxlino-cosina, 10). * 121. Carcinoma verrugoso Imagen a més aumorios do un de- tall la igure 190, Las erestas son ‘nchas, £1 ealelo ben «terencisde ‘0 muesta engin signa de atpia. La ‘membrana basal es15inacta, Loe s- loles de esitelio son seccionastrans- versales 6¢ una papia ivegular no signos de crecimiento infratvo. La reacsén inflamatona es micima (he: ‘atoxsina-cosv, » 120). 132, Carcinoma de céulas basales Este carcinoma de cOlulas basales (0C8\ muestra destvecin doabio ‘supetlorcon expesiciondelprocoso ale veolar do! masiarsuperie. a alter ‘én ene 6 akos deevolueiény hace ‘do lentamonte. Elpaciente presenta ‘oto carenoma de céluss basales en la zona dela sien derecha. ‘Ala deracka: cone rstolégica 200 Islotes y bandas initratvas desde as céllesvasales opiates. Asimisino, existe un itradoilamatona de mo- derado a Intenso (hometoxiina-sost na, 80}, Carcinoma de células basales Mientras que el carcinoma de células basales de la piel facial (ulcus rodens) es una neoplasia frecuente en Jas personas ancianas, los carcinomas de células ba- sales orales son extremadamente raros. Como en el carcinoma del epitelio plano del labio, la exposicion prolongada al sol parece ser un factor etioligico im- portante. El carcinoma de células basales debe extirparse; las metastasis son relativamente escasas. En caso de extir- pacién incompleta se producen recidivas.Sindromes Sindrome de Melkersson-Rosenthal El cuadro ¢linico con paresia facial unilateral, in- famacién labial y lengua escrotal se conoce como sin- drome de Melkersson-Rosenthal (SMR). Afecta por igual a hombres y mujeres. El sindrome aparece con fre- cuencia de forma incompleta. La tumefaccién, el sin- toma dominante del sindrome, no es dolorosa, no se puede deformar por presién y puede ser de gran ta- maiio (Winnie y de Luke, 1992; Zimmer y cols., 1992). EL término granulomatosis orofacial designa un diag- néstico en conjunto del sindrome de Melkersson-Ro- senthal, la enfermedad de Crohn y la sarcoidosis, con el mismo cuadro histolégico. Presenta granulomas de células epitelioides no caseificantes Se desconoce la etiologia. Factores como la alimen- tacién, aromatizantesy una respuesta inmune local po- drian desempesar algin papel. ‘Sindrome de Melke thal son-Roten- 133, Edema marcado dellabo nte- Hlor ‘El paclonte ya ha sulido slunce ‘episoios de inlamacsén facia. Pre. ‘Senta yra lengua fisurada, pero 9 poresia facta. 134. Lengua tisurads con tigero edemathstotogle del edema Inbal Misma paciente dels gua 159. Ala lzquierda: imagen a gean au: mento dal grarufoma de cas epte- loides dol ateracsén lingual ecema tosa. La perilera de granuloma esta compuesia 6 infocts y fibroblasts prolferaivos, mieiras que en el cen- {ea exisien sobre todo macrolagos. Ar ‘9un6s estén a punto de formar céuias ‘lgantes (punta do Sacha; hemaiox- Uinaeosing, > 120). 135. Joven paclentoccon pareslafa- lal ‘Alnizquirt:imagennistoligia ds {te mucosa yugal en un SMF can int lraciénintrsa de infoots y macié- {agos (nematoxlina eosin, » 80). Enelcentroyaladerecha:etedema se presente en forma oe sngrosa- ‘auento ipo colin de la ascosa yugal Iaquierda. La pacints ya ha exper- ‘mentado los mismas sntomas cuatro veces.Eritema exudativo multiforme Eleritema exudativo multiforme o sindrome de Ste- vensjohnson es una enfermedad mucocutanea infla- matoria crénica, que puede afectar a ambos sexos a. cualquier edad. Los factores causales no estan claros. Se cuestionan diferentes antigenos y otros factores, como los virus del herpes, otras infecciones y farmacos. Los signos més destacados de la enfermedad son la es- tomatitis, Ja conjuntivitis, la balanitis y los cambios cur tineos (Farthing y cols, 1995). Por regla general, es autolimitante en algunas semanas. Con frecuencia, el cuadro clinico va precedido de una infeccién febril de Ertoms exusetive mutt¥orme 136. Aleraclones corsceriticns del lablo superior e inferior Existen erosiones, formsclin de costa y sangrado ent zone del be- ‘olin labia. EI Walemiento @s.95- ecto, por lo cual, mediante Ia 80: ministacion de coricasierodes, 30 puede acortar esenciaimente el curso oa entermeded (unta oe flacha) y ampollares oe la ‘mucosa yugal del pacinte dela gu: £2198, Adomds,exitan una estomat ts dius y un edoma 00 tode la cav- ‘ed bucal ‘Aledrecha:ateraciones cutdneas {els palma dela mano inqularda, So ‘observa ol ipco patrén blanco. 138. Manitestaciones oculares El mismo paciente quo en tas fo- Aogealias antenores, Las conjtivas presenian una hrilamacién grave. El pacente sua froleba ‘Ala derecha:esquoma de #6 20008 de manilestacionas Iicales on a care sobre odo resutanafectacastas Conjuntvasy los labios. as vias aéreas superiores. Las altcraciones cutaneas van desde pequefias papilas hasta lesiones marcadas que pueden calificarse como similares al iris 0 en forma de diana. Los cambios oraies incluyen formaciones macu- ares, ampollares y seudomembranosas y estin peor de- limitados que los correspondientes cambios cuténeos. Sindrome de Lyell El sindrome de Lyell o necrolisis epidérmica toxica (NET) es una enfermedad rara de la piel y de la mu- cosa. Es comparable al sindrome de Stevens Johnson;© MASSON $.2. Fotecopir sn auerzacdn as un doo, sin embargo, el curso es esencialmente mas grave y con frecuencia letal. Elsindrome de Lyell se caracteriza por la lisis marcada de las superficies recubiertas de epite- lio plano. Los casos de necrélisis epidérmica téxica se obser- van sobre todo en pacientes con SIDA (Schmidt West- hansen ycols., 1998). En estos pacientes la causa suele ser una poliquimioterapia, especialmente si se Juan uti- lizado sulfonamidas. El indice de mortalidad de los pa- Gentes con NET es de! 30-50 %. Reaccién injerto-huésped La reaccién injerto-huésped (RIH) es un complejo fenémeno inmunolégico multisistema que en ocasio- nes aparece en caso de trasplante (Nakamura y cols., 1996). La forma aguda de la RIF se caracteriza por el enrojecimiento de la piel y la mucosa, con ulceracién y epitelidlisis marcadas. 129. Sindrome de Lye a paciente de mad'ana edad inee- ada pore VIH desarrol6 una necréh- 3 epidérmica Ixia durante ta poe QUimiterapse. Ellaboinferior musste— algunas vesicuas frecturadas, por i ‘val queda una superficie erosionade recublenada snna.Lapleladyscente presenta algunas vesieviaspequoras. ‘Ale equienda en odors ae ena sia se observan ersiones, nmediatar ‘mente al lade de una 20n8 de iss op ermica. comparsble al fendmenc de koe 140, Rescelén injerto-nussped La pacino de 45 ahos desarraus una FH 6 semanas despuls do un ‘raaglante de nigado. Las seudomon- brane pronurciadss y grasses racu- bren fa mucosa bucal no queratine- 26a, pero no el Dermelln labial. 1 Aralamientojocalde estas ateracones dolorases consist en la utizacion de ‘anlsépiicos suaves, para eviarlesso- Dreinfecciones. 141, Reacclén infertoshuseped ‘Comisura bucal y mucosa yoga se Japacienio dea tigura 140, Lamecosa cqueratinizada del palador y dei dorso e 1a lengua no esté aectad. Des- ués del tratamiento sistémco con ortsteroides desaparecieron as ‘ereciones y, después de un nuevo \wasplente, nee produ ninguna com ‘headin,Manifestaciones dermatolégicas Epidermétisis ampollar hereditaria La epidermélisis ampollar es una enfermedad poco frecuente, que se caracteriza por erupciones armpolla- res en piel y mucosa. Existen varios subtipos, como la forma distréfica o la benigna. La enfermedad se trans- mite de forma autosémica dominante o recesiva. E] signo cutaneo del tipo distr6fico es la formacién de am- pollas. Estas ampollas afectan zonas de presin o trau- matismo, pero también pueden formarse espontanea- mente. Después de la cicatrizacién pueden formarse 142. Eplermélisis ampollar here- itera Debido a la formaciin de cieatices enlazanadelvostipuiolabial, tras mi ples episocios de apancién de am- alas, esta pacienle y8 no puade abit laboca cortectamente. Los dedospre- ‘entan al tisico wrevestimiano epie- links po guante, como consecvencia e Is ccatnzacién despues dé fosa8 recoees doin epusermotsis. 143, Epldermatiis ampoliar here- ita Durante la exvaccion de un molar Inferior 90 waumstiz6 la zona del co- ‘misura Buca, a parr delo cual so pro- {ujo una hendioure subepieial, con ‘esprendimento posterior, Parte det pte traumabzado se maniions in ‘su, mentras se levanta una pequetia poreisn con uns pinzas pare mos- "ral, 144, Péntigo vulgar ‘Uleracionesy formaciin de ampo- tes an la mucosa de labo suport. ‘Ala derecha: imagen inmunohiso- Auimica de IgM de una biops's. do una lesion de pénigo precoz. EI epiolio muestra ip tnclén intercelular o3r5¢- tevghica para este marcador (PAP, > * 60). queloides, La mucosa bucal muestra combinaciones frecuentes de ampollas, zonas infiltradas, equimosis y placas blancas y engrosadas (Hornstein, 1996) Pénfigo vulgar El pénfigo vulgar (v. pag. 40) puede afectar la mu- cosa de los labios. Robinson y cols. (1997) han publ cado una detallada revision de Ja bibliografia (v. tam- bién pag. 157 y sigs).Pigmentaciones Sindrome de Peutz-Jeghers, enfermedad de Osler y tatuajes El sindrome de Peute-Jeghers consiste en pigmentacio- nes melanéticas mucocutdneas y poliposis intestinal; este tltimo sintoma es significativo por la posible ma- lignizacién de los pélipos. Una de cada dos personas afectadas presenta manchas de un color que va de ma- én hasta negro de la piel perioral y del bermell6n la- bial. La pigmentacién intraoral afecta principalmente Ja mucosa yugal (Loff y cols., 1995). La enfermedad de Osler 0 telangiectasia hemorragica, hereditaria es una alteracién de los capilares que se ca- racteriza por lesiones telangiectasicas y diatesis hemo- rrigica. Las alteraciones cuténeas y mucosas son de color rojo 0 violeta. Los tatuajes son pigmentaciones exdgenas de ta piel y las mucosas. Al igual que el piercing (v. pag. 41), los atuajes también se han puesto de moda. 145. Sindrome de Peutz-Jeghere Pigmeniaciin endégane dol berme- on labial en un sindrome de Poutz- ‘Joghers. Las plomentacionas mato- nes de melarina estén cistibuidas de forma iregulnr, Los odontsogos de- ben prestaratencién aest go deg mantacién para llega al diagnéstco {dal sindreme y ronitir al paciene al ‘especialista de epatato digesta, Coleccitn de G. Bethe. ul Enfermedad de Osler Monchas (leanglectisices, tigers mente elevadas en el bio superar inferior. También se observan algunas lesiones pequefas en fa mucosa in- ‘ual. En ocasiones, sobre todo das- uss de un traumatismo, estas losio- es pueden sengrar. El sangrado #0 puede trlar qurusicamente con ld 881s lesiones pequetas se pueden eliminer el mismo odo. 147, Tatusle ‘Se cbservé la pigmontacisn «hab tals en un joven que perenecta aun ‘grupo skinhead. Los tates do este tipo son diicies do elimina y stlo puede liovarse acabo la exdres ot ‘teraiva es inontar el ratamianto on ler.Mejillas/vestibulo Definicién. Anatomia La mucosa yugal se encuentra entre el vestibulo superior y el inferior y ventralmente hasta cl limite de la boca. Linda con las comisuras labiales, una zona mucosa de unos 1,5 cm? que se ex- tiende distalmente de los anguios bucales. E] vestibulo consiste en una zona rectangular que empieza a partir de la superficie distal de los caninos y Ilega en la parte dorsal hasta la parte anterior de los pilares amigdalinos. Se ex- tiende desde el limite mucogingival hasta el punto mas profundo del vestibulo y abarca casi 1cm en la zona de la mucosa yugal (Kramer y cols., 1980). La mucosa yugal muestra las variantes caracteristicas de la mucosa, como el leucoedema 0 las glandulas sebaceas heterotépicas, que aqui se observan con especial claridad. La alteracion patolégica mas frecuente es el denominado fibroma, una hiperplasia del tejido conectivo de ori gen normalmente traumatico. 148, Mucosa yugal ‘Mucosa yugal normal de una mujer ‘0 20 anos. La mucoss presenta una ‘igaciinyuncolorvrtorme,ssicomo ‘humiifieacién regular sin ninguna a leracién patolégia, A fa equterde: @2qu0m9 de la me ‘cosa yugal, dela zon comisura re. troangular, as comace los vestbules, “49, Mucosa yugal. Histologle Preparacion histoigica do la mr ‘2064 normal conn cacbrmento op ‘28 paraqueratésica 0 no evss. En ia ‘ona euboptelal se encuentran unas ‘pooas eéluinsinflarnatoras. nls le {08 de anatomia le mucosa bucal 50 Presenia a menudo como no qual Fizanio. Esto no es asi enol paladar, la encfa y parte oe la mucesa yogi! (rematoxtira-2osina, > 80).“Anomalias Grdnulos de Fordyce y pigmentacién iolégica Las glandulas sebaceas heterotépicas, también Ila- madas grénulas de Fordyce, son ghindulas sebaceas que aparecen en la mucosa bucal, en especial en la yugal. La mucosa bucal con glandulas sebaceas heterotépicas muestra algunas caracteristicas cutineas. Los granulos de Fordyce son nédulos pequefios, puntiformes, lige- ramente elevados, amarillos o blancos, y aparecen ais lados o en grandes grupos. No se observan en 150. Grénulos de Fordyce La mucosa yugal de esto paciento ‘muesta una gran extension de gin: ‘dulas sebdcoas hoterotdpicas que 3 ‘siones baneas, : ‘Ala derocha: gléndulas sebacoas heterotépicas promnenta corca del vestbule,locazacién tinea de estas alandutes sebsicoas 151. Plgmentacién fsttégloa ‘La macosa yual do una muyes an- iana de uns familia de las montanes talandesas mugsta una. pigmenta- ‘6a revocemisual martén bien ‘oitada. ES Namatva ta paldoz de la ‘mucosa bucal, quo indica una anemia Sel embaraze. ‘A ia derecha:la imagen nistotbgca smuesia una glndule sebcsa carac> Terisica on le mucosa bucal Ela 9¢ fenevarira mba protunda que Is glén- ula visble clitieamente (nematoxi- lna-eosins, » 80) 152. Plamentacién tslot6glca ‘Mucosa yugal de un campesino tae lands con una fuse pigmentacin, a pigmentacin os eluse y este ‘ublerta por un eucoadema Ala daracha:imagen bsteléica de una pigentacién fisolégice. En le zona de las céhias basales $0 er- ventvan grénuios de melanina (he- matoxiina-eosin, » 150). sino que aparecen por primera vez en la 2% 0 32 dé cada de la vida. Puede darse hasta en el 80% de la poblacién adulta. Estas glandulas son indoloras y sus secreciones tienen probablemente una funcién pro- tectora (Sewerin, 1975) La pigmentacin fisioligica de la mucosa bucal es mas frecuente en personas de piel oscura o negra. Puede afectar todas las zonas de la cavidad oral. Esta pig- mentacién es inocua. No esta indicado el estudio his tolégico en la pigmentacién fisioldgica.zy ~— Flebectasia, nevo blanco esponjoso |__ysindrome de Peutz-Jeghers La flebectasia de la mucosa yugal es menos frecuente que la de la parte ventral de Ta lengua. Son caracteris- ticas las elevaciones hemiesféricas, pequefias, redon- deadas, de color rojo azulado, que a menudo son miil- tiples y parecen «ensartadas en una cuerda», Son mas frecuentes en personas mayores de 60 afios; ademas, existe una relacin entre la flebectasia y las enferme- dades cardiopulmonares. © MASSON, SA Pemcrrtaracino e. El nevo blanco esponjoso es una alteracién mucosa hereditaria autosémica dominante. Aparece nor- malmente de forma bilateral, es de color blanco gri- saceo, engrosada, a menudo con arrugas profundas. También pueden estar afectadas otras zonas muco- sas del cuerpo (Banéczy y cols., 1973; Jorgensen y Levin, 1981) El sindrome de Peutz-Jeghers consiste en pigmenta- ciones mucocutaneas y pélipos intestinales. La en- fermedad se transmite de forma autos6mica domi- nante ventral do 16 lengua, No os necesaio trates. 184. Sindrome de PeutzJeghere nla zona yuga! se encuentran mil liplesprgmentaciones punlonnescon ‘ettemas periesionaies, Ale 2guird:la Imagen histolgiea ‘muestra la sigmentacin de algunas ‘ciulasbasales(lecha}¢hematouna- feoina, x 120). “Tienen mas importaneia médica los okcosinestnales que las pigmenta- clones, 155. Nevo blanco exponjose ‘A la quiere se Observa una mus cosa yugal engrosada, blanca, on parte arrugada. Paral tegndstco dr Terencial as importants sabo:quelala- ‘60 puede legarnastsbisn ortado 81 vestioulo, Esta amplis extonsién 10 ‘se observa en personas quo moro ‘quean las mojlas. En esta joven pa- ‘lent el iado izqulerdo estaba igual mania afeciaco ‘Ala derecha: magen bisiotgics del ‘evo blanco eeponje con epi i+ erpldsico, acanosis, algunas ces balonizantes y und. paraqueratosis lregutar mareads (hematoxitna-eos a,» 80).Infecciones micoticas Candidiasis Es dificil diferenciar las formas agudas y crénicas, en especial en pacientes con VIH. Hasta el momento no La clasificaci6n de la candidiasis oral se ha revi- existe una definicién clara del término crénico. Es im- sado varias veces durante los dltimos atios. La mas _portante recordar que las diversas especies de Candida frecuentemente utilizada es Ja de Lehner (1967). estan presentes.en las bocas del 3-48 % de todos los aduk Esta diferencia entre candidiasis seudomembranosa, tos sanos y del 45-65 % de todos los niifios sanos (EH aur6fica aguda, hiperplisica crOnica y atréfica cré-biry Samaranayake, 1998). En e117 % de los casos, se er nica. La forma hipecplasica crénica se ha dividido, a cuentrasolamente Candida albicans. En la candidiasisoral su vez, en cuatro subgrupos. En higar de candidiasis éste es el mnicroorganismo principal, si bien en el marco atréfica, actualmente se habla de candidiasis erite- de la infeccién por VI también pueden estar presentes matosa. otras, come la Candida glabrata y la Candida krusei. 156, Candigiasis oral primera, Cle = alleneiGn La cancliasis ora se puede dito reneiar en primate y secundaria (0 rmostrads} (Axel yc0'., 1957) La eandicinsis oral secundaria a ‘aye las formas de candidasie mux coeutineas sistémicss, por elemplo, como resukado Ge la ausencia del timo, la canciiass en ef marco de ‘ae andoerinopatas. 187. Candida aticans Le Candida aiocans (sblanea suave) forme Wa tipieas colonias Dances. Can la ayica de las denom+ nadas unigedes lormadres de colo- ‘ia so puede establocar una cusni- acsén de le Candia as el ots y el ‘ulivo. La imagen cies no siempre ‘cncuerda Con ol anaisiecusnbtatvo- ‘Ata dorecha: mponanies especies do Candida y ou0s hongos qe més lwecuentemonte apareoan en la av ae Duca. 158, Candidiasis. Frotis La toma de un otis olga 5th ara el agnéstico de ta candaass. (Con a ayuda se une aspanva se sca algo dela mucosa sletads yea coloce ‘sobre un poractjotos. Despuls de se caro yliarlocon aecho!a! 70%, ore izala rei6n con PAS para comgrobar la presencia de seudoios a as. ‘A fa derecha: pequefos tubos ae trois bara el dagnéstico mirobiols- ‘geo, uo se cealiza pare compiotar el Iris etotogico. ‘= Seudomembranosas } | + Bftematosas + Esiomatits protésica \ + Queilis angular * Glosis fomboidal media Formas erénicas Aiteraciones: | ‘queratinizadas primaries + Mipemlsicas + Noduiares + Leucoplasia + Tipo places + Ligaen plano | + Seudomembranosas + Lupus eitematoes + Candida albicans + Candida tropicals + Candida glabrata + Candida parapsiosis + Candida krusei + Candida dubiniensis Rhodotorula + SaccharomycesAunque hasta hoy no se ha descubierto por qué aparecen diferentes formas clinicas de candidiasis oral, se conocen su patogenicidad, adhesién y meca- nismos de defensa frente a ella (Challacombe, 1994; Sofl y cols., 1994): ® Las levaduras de Candida producen enzimas que ha- cen posible la penetracién en Ja mucosa bucal. En el caso de Candida albicans, las fosfolipasas, que se lo- calizan sobre todo en el extremo de las hifas, de- sempefian el papel mas importante, junto con las proteasas extracelulares, © Laadhesién de las especies de Candida a ta superfi- cie de la mucosa es de especial importancia para el establecimiento de la patologia. Parece que las hifas se adhieren mejor que las conidias. * En la lucha de las especies de Candida con el orga- nismo huésped actiian factores inmunolégicos y no inmunolégicos. Los factores ao inmunolégicos in- cluyen el hierro, las lisozimas, la histidina, la lacto- ferrina y las glucoproteinas salivales (McCullough y cols., 1996). La fagocitosis representa el mecanismo cehilar mas importante para el control de la Candida albicans. 159. Candidiasis sevdomembra- (La cansilasis seudomembranasa, ‘se reconoce por is placas blancas, ‘que se puedsn limpiary que se on- ‘uentran sobre uns mucosa oral no _allerada lv. pigs. 969 sig.y 123 sia). ‘Ata izquorda:imagen de microsco- ia electignica de una hie leche) Gracias a encimas ya un compicado mecaniemo, que se denomina tigyne- tropismo, las has penetra en el epi t2t0 (. 160. Condidias rosa. Tipo erénico Elpacienle nfsctado pore VIM oe- conta una candigiass seudomembra- nosa crérica. Las lesones evsion desde nace unss semanas y 60 lin pian con ditoutad. Esta fra de cane hans se presenta con recuerciaon tf marco de una resicteneie al Wala- ign en los estadios avarzados del SIDA. En algunos de estos casos, {unio con Candida abicans, dese pean también un papel considerable ‘Cansida krasly Candisa giao. seudomembra- 161. Candidiasis, wictologla ‘Ln imagen nistoligica muesiralain hracion do tas ene eptelo para- ‘queraitico supertea ‘Ala izquierda: imagen de microsoo- pia elecdnica de barigo ele super- fe eptla on una eanciasis seudo- rmemoranose. Algunas hlss peratan enelepitao (punas seen}. Osbico ffs secrean de nzimas por ol 2x: {temo de a has se destuyen as ro- tainas de queraina ylas las penatran ‘on protuncidad (MEB, x 7.000).Factores predisponentes Hay un gran niimero de factores que predisponen a la candidiasis oral, Entre ellos se encuentran los fac- tores naturales, dietéticos, mecdnicos y yatrogénicos Ademas de los irritantes locales y las prétesis mal adap- tadas, desempefian un papel importante las enfer- medades inmunolégicas (Romagnoli y cols., 1997) y endocrinas. También pueden ser factores predispo- nentes las lesiones crénicas y malignas, las enferme- dades hematolégicas graves y las radiaciones, asi como la edad y el tabaco La mucasa yogal muestra un jcimisewo dtuso en manchas bi 8 4A fa derecha: esquema de fs ia- gen histolgies de una candidiasis tematosa do un paciente inmunodaf Cente. Se obgerva una atria eptelia local marcada (), asi como una ini- ‘racibn moderadé con macrétagos y lemantos intciarios. 3 = Macisiagos. 44 =Linosios 169, Candidiasis hiperplésioa Pacienta con SIDA concilass hi perpidsca rekactaria al wataminto ‘Ale derecha:elepitlo os hiperpls- seo yacanlésica, Junta ala superiie fests una inflvacén de hia. En la zona suboptlial so observa un inf 11309 inamstos. ifs y seucohtas. Silas do Langerhans. lscrblagos, 4=Linositos. 164. Candida en microscopla elec- wénles Imagen de microscopia alectdnica de tranemisién deunahila que ests pe- ‘trando (lech), que ha ret el con- acto intoropteal y se ha. wintroau- ‘don en a tei erie dos eéluias plots (MET, x 25.000) (de F- chart cos, 1985), ‘Ala dereche imagen de misosco9ia ecténica de ertigo de una hia cu penetra doniro de una oékua eptalil ‘muy oroquarainizada (MEB, x 6000). Prevencién y tratamiento La prevencién y el tratamiento de la candidiasis oral esta misi6n importante del odontdlogo. La higiene oral y la limpieza de las préotesis en pacientes de edad avanzada son imprescindibles para evitar, por ejemplo, la estomatitis protésica. El uso de un colutorio de digluconato de clorhexidina al 0,12 % reduce los fac- tores inflamatorios. El tratamiento incluye polienos y azoles; es posible el tratamiento Jocal o sistémico (Greenspan, 1994)> MASSON, S.A. Fotocopiar sn aulorientin 08 Un io, Infecciones viricas Hiperplasia epitelial focal (HEF) La HEF (enfermedad de Heck) est provocada por Jos subtipos 13 y 32 del papilomavirus humano, pero parece tener también un componente genético. Prae- torius Clausen (1972) demostr6 que el 20 % de los es- quimales de Groenlandia y casi el 34 % de los indios de Venezuela estaban afectados. La HEF es asintoma- tica y a menudo se encuentra por casualidad. Gene- ralmente afecta la mucosa yugal y labial y Ia lengua. No requiere tratamiento (v. pag. 49) Gingivoestomatitis herpética La gingivoestomatitis herpética primaria esta pro- ducida por el VHS-1. Las infecciones recidivantes pro- vocadas por la reactivacién aparecen por lo general como herpes labial (v. pag. 46). En los paises occi- dentales la gingivoestomatitis herpética aparece con frecuencia en jévenes y adultos y afecta sobre todo a pacientes infectados por el VIH. Primero se forman ve- siculas de 2-3 mm de tamafo, que répidamente se rom- pen y dan lugar a ulceraciones. 165. Hiporplasia eptella foes! En lp: mucosa yoga) $8 cbsoran mdiples hipeolssas planes. bon de- Imitadas. Sie tenca la muorsa Bucal on dos espejes. Josaparecen as hr perplasias dela mucosa, ‘ln izquiende: magon de microseo- pia eloctrnica con contactor nega tivo de peplomavirus humancs (MET, » 100.000). Coleccitn de H-6. Gelderblom, 166. Hiperpiasia apes focal. Hl tologia Ls imagen histolgica de la HEF muestra ls hperpaiseptlia con raqueratosisigeray céluis vacuol- ‘zadas con nieleos plenstions. Las ‘reslas son anenas, -on pata de alee {antes (homatoxine-2osina, x100) ‘Al 2quierde:en et pitt cxstn ‘célules eptatislas miosoides. (Ue- ss} que no se deben Inlerpretar ‘como mitossatipieas (nematoxina- ‘osina, x 200) 167, Ginglvoestematitis horpética Lamucasa yugal presenta mips LUceraciones afoices por primonlec (6n por VHS-1. Dado que las amps- Tas se rompen réplcaments, pocas veces se obsprvan en la bors. Oaben ‘uilarse las sabelnlecciones oon en Joeques bucales desinfectaies. ‘Als izquioravesiculascutinassen naiefecidn por VHS-1 enun pecint inlectado pore VK. Como ater ‘5 pueden viliza lacie yo nee ‘os preparador derivado deCausas mecanicas, fisicas, quimicas y de diversa indole Mordisqueo de ta mejilla EI mordisqueo de la mejilla (Morsicatio buccarum) es un traumatismo de la mucosa yugal que afecta sobre todo a jévenes; se trata de un habito crénico con com- ponente psicégeno. Los pacientes mordisquean cons- tantemente la mucosa yugat o Jabial y la succionan entre los dientes. Se produce una biperqueratosis que puede ser parecida a una leucoplasia. En el diagnés- ico diferencial hay que comprobar que la extensién delalesién blanca en estos pacientes que mordisquean 168, Mordlsquee de ts meta Lamocota gal musta Un uco- edema ypeauofos aborbemettesy Srugas lanquocinos que aparecen pore mocdsqueoy a suc dela ta cercrar magenta ‘la cereena'inagen 4° ta zona morasqueaéa, Observant ‘na hiperpiasiaepelexiema con dedpareseptetas, Son caracorts: teat la ceposeény i agupacin do taclenag tenidos 00 color oscuro (buntas ce tacha; Mematonine-eo fra, 80) $68, Moraisqueo dela mejiignmas- tieselén de beter ‘Ca mucosa yugal 2quiersa muestra la tipica imagen por mordisqueo. Ls ‘superee spite es inegular y ones, §)6€ las comsnta e} abil lospacientes, normalmenteloaditen inmediatamente, ‘Ala dorecha: ia mucosa yugalesté recubleta de una capa ja que apa race después dea mastieacion de bo- ‘el poroque despuds desaparece. Los polifenctes dei betel son la cause de estas tinciones, 170. Mordlsqueo delamucosamas- tieacian de betel {La magen ctcica de a mej mor- isqueade puede ser dilorenie. La iopsia no e=X4 slamgre insicada, La _aleracion 9s ndolora, Si se cokes in lamento de proteccia vestibular, las lesiones blancas doberian desapare- cer on 10-14 dias. ‘Ala derechaimagen tstolégica go la mucosa en un mascador do betel ‘20n deposiign de eale'o Mecas) s0- bre el Datel (von Kassa, x 200) Ja mejilla y los labios siempre estd limitada a la zona al alcance de los dientes. Masticacién de betel Como minimo 20 millones de habitantes de\ sur y sudeste asiatico mastican la nuez de betel (Areca cate chu) mezclada con hojas de la misma planta, cal viva y sahaco. La masticacion intensiva produce unos depé- sitos que en la mucosa oral son rojos y en los dientes, con el curso del tiempo, se tifien de negro (Reicharty Philipsen, 1996, 1998).3 MASEON. $A Frocopla in aor ws dha, Fibrosis submucosa La fibrosis submucosa (Reichart y cols., 1994) esta asociada con la masticacién de ta nuez de betel. Se pro- duce una fibrosis del tejido conectivo subepitelial, con limitacién de la apertura bucal y de fa movilidad lin- gual. El indice de carcinomas de la cavidad bucal en estos pacientes es elevado. Automutilacién (sindrome de Minchhausen) Las lesiones orales provocadas por uno mismo (au- tomutilaciones, sindrome de Miinchhausen) son poco frecuentes. La autolesién se debe a una alteracién psi- cégena. En casos extremos, los pacientes se inyectan su propia orina y excrementos para llamar la atenci6n de] médico. E) diagnéstico es dificil, ya que tos pa- Gientes se proponen confundir al clinico de forma in- tencionada (Lamey y cols., 1994). Cauterizacién La cauterizacion se produce por la utilizacién local de sustancias 4cidas, en especial de comprimidos anal- gésicos. La inadecuada aplicacién local en la cavidad bucal da lugar a un desprendimiento det epitetio, con, la posible formacién de una tileera. 171. Pbrosie submucose Firesis submucosa en la mucosa yugaly ol paladar. La mucosa esté Dalida @ indurada ala palpacisn. Los nies y la lengua negres incican ‘masicacion de betel “Alaizquierdaimagentistolégica de la fbrosis supmocosa, Bao un ete: oatico se encuentra unabandaan> ‘cha, easinéle y nemegénea, Que fe presenta una zlteracionfroelstica 6 tn trina propia (hematoxiina-€o- ‘na, * 60) 172, Automutiselénicauterizaclén 4 la izquerdla:on fa ransicién dela fencla adherida alg movil exste una ‘peque'ia cera con unmargenbianco, {La javenpaciene uitizabaunlapiz a Jado que hacia gra constantemente ‘nesta zona ‘Ata derechs ip cautenacion a rece poco despues de le apleacion inadecuads. de. por ejempo, écido ‘cota. La mucosa se toma blanca yse desprendeligerament. La lanamnesis os escareceéors. Por lo (eneral no requlee atamiento. 172, Reacclén iquenoide ‘Alaizquierés-lateaccéniquencide aparece por productos comosives 0 or reacconesalfrcicasincalesy f= ‘A la derecha: después de a entrac- «én de un molar oan una obwwacn ‘deamalgema grande antigua, sopro- ‘ice une ragresion dela roccién I ‘quenalde (Hechas). Results il le fencior hisobgicamente el liquen plano de fa reaccén Hquencide (Me Caren y McCreary, 1097; Savage, 1997}.Reaccién liquenoide/alergia al oro En Jos diltimos aiios se ha discutido mucho acerca de la reaccién liquenoide. Se conoce un amplio es- pectro de causas. La imagen clinica es similar a la del Jiquen (Savage, 1997; McCartan y McCreary, 1997) Las reacciones orales, en el sentido de una estomati- tis alérgica, son raras, No se observan reacciones, como los eczemas alérgicos cutneos. Los pacientes que, por ejemplo, presentan alergias al niquel, so- ‘A fa lequlerea: ¢obre la papa me- ‘al ala corona oe oro dol primer mo- lay so odsorvaniosiones blanquecinas. @ecnas). Se consiats una alergia al ‘oto en fa pacionte ; Aladerecha:on'amejitaexstouna reaccibn liquenoide frente @ a coro ‘de 010. La sospecha de hipersensiil- {acién al or s6o $8 manifesta en ca ‘sos excepcionales. 175. Alergla al oro. Sindrome da Manchhausen Als izqulerda después de rotrar la corona de or, g9 observa on 8 sema- ‘nas una ragresign clara dela reaccién liquenolds fechas) ‘Als drgcha: a mucosa yugal ya ‘encla mugstren unas iasiones bian- _avecinas quo no se pueden Impiar y ‘quectnicamerte separacen aunnevo blanco exfonjose: sn embargo, for- ‘an parla dal sindrome de Muinen- hnausen. En este cato no se ha iden- ead stipdeauamutiacen Ame iran liqados canosives. 176. Sindrome de Minchhausen ‘La joven paciante muestra no sélo lesiones blancas, por tumetaccién de la mucosa yuga, ino también leslo- nes similares an ia anc, en espacial elas papi. ‘Ala derecha: on ecvercia @5 8x- tremadamente dick probar que as e- stones intraorales son autondcidas. Elapoyo de uns terapa psicalégica on €ratamlento de los paciones os n- ‘ispensable(Reiehsny Koster, 1978). Figuias 178 derecha y 176 dereche & laquiera:colecion de 8, Hofmeister. portan ste material en la cavidad oral. Aunque pueda aparecer un exantema, no se forma una [esién oral. (La denominada atergia a la resina no es general- mente una hipersensibilizaci6n, sino una infeccién por Candida.) En especial el oro y medicamentos antimalaria, como la metildopa, pueden provocar reacciones li- quenoides. Las reacciones locales al oro en la mucosa oral son extremadamente raras (Holland-Moritz y cols., 1980).Alteraciones de la queratinizacién Leucoplasia La clasificacién de ta leucoplasia oral se revis6 en 1994 (Schepman y van der Waal, 1995; Axéll y cols., 1996; Pindborg y cols., 1997). En el libro publicado por la OMS, Histological typing of cancer arid precancer of the oral mucosa, la leucoplasia se clasifica y se define como «lesion predominantemente blanca de la mucosa oral, que no se puede caracterizar como otro tipo de altera- cién». Algunas leucoplasias son precancerosas (Pind- borg y cols., 197). Se diferencia entre diagnéstico provisional y defi- nitive de la leucoplasia oral. Ante la persistencia de una Jeucoplasia, debe realizarse el estudio histopatolégico. Las alteraciones que desaparecen después de eliminar los factores etioldgicos se denominan de la forma co- rrespondiente. Son, por ejemplo, queratosis por fric- cién, lesiones asociadas al tabaco 0 candidiasis. Las Jeucoplasias se diferencian en formas homogéneas y no homogéneas (v. también pags. 52, 100, L17 y sigs., 137, 154y sigs.). 17. Leueoplasia a Z nas por Hike Clasificacton clinica/dlagnésticos: a eee eae o = Se A la izquierda: 61 90 % de las leuco- Sa ee asaee metcemenee: Tbs nese + Leucoedema ‘dad oral (Pindborg y cols., 1997). oe Pilate — = | Sess ; eer ee ore “ns ee “kt “cea +* Enitroleucoplasia +* Candidiasis seudomembranosa_ 178. Epldemiotogis ‘Salvo algunas excepciones amt yorla de estudios en dferentsspalses ‘uesira os indices do provalncia, ‘ero no la ncidenca de leucoplasa ‘oral. Un estudo en 1.000 paciernes _slomanes do Bedi refiié una provar Tectia dol 09 % (hombres 1,6; mur joces 0.2%) (Rechan y Kohn, 1986). Wahi y cols. (1970) Mehia y cols. (1872) Smithy cols. (1975) Bhonsle y co's. (978) | Axel (1975) {1975) Wilsch y cols (1978) Layy cols. (1982) Bougout y Gorin (1986) Zaiazey col. (1986) | Reichar y cols. (1887) |_ Hogewind y van der Waal (1588) Banoczy y Rigo (1991 Fount Kobn (1260) Autor(es) 179, Localizaclén Elesquememuestra varios estudos sobre Ia locazacion de la leucoplasia (ogonind, 1990), Los valores numé- ‘cos coresponden a datos porcen- ales. Foed-Petersen y Renstrup (196) Mehta y cols. (1872) kdron y Shater (1975) Bandoay (18 Maerker y Burkharet 197 _ Bouquot y Gorin (1386) "Mis locaizacones poses ® Pequeta dlerencia entre ol Demme Wn abil y fa mucosa lia. equena dferencia entre et paladar cro yal paiagar b'ando, < No clasieade, ‘Axéil (1987) Schell y Schénberger (1987)‘Diagnéstico de la leucopiasia de la leucoplasia oral se basa en ta , la palpacién, la anamnesis, en especial en cuanto al tabaco y a la ingesta de alcohol, asi biopsia. En caso de sospechar una leucoplasia con Can- mo la la presencia de hifas de la preparactén del frotis. En los diltimos afios se ha Yamado mucho la aten- cidn sobre la posibilidad de realizar enjuagues bucates, con azul de toluidina para detectar el cancer oral y las, rosas (Warnakulasuriya y Johnson, ‘ago muestran unas ies estiadas y de especto pavenentad {ue no se puaden tmaiary que estén relativamente ben daimiadas. Epa nla no Neva ninguna prétesis, de ‘modo quo se descaria una quersiasis per tices, ‘Ala derec:lei6n similar con de- Itacgn y ona de alectacén dares, ‘con un pan denominada en empe: Grado, Es earacorsica del tabaco, 181. Leveopla Ala equi. a lavcoplasia #3 srocomisural y afecia ambos lados. A ‘menudo esta forma 08 una leu sia sobreinlactada por Canaisa, que 50 denomina lovcoptasincandialdsica 0 canaiclasis herpiésea ‘la dorachalescopasia homoge nea, wen delmitads, eon loveoodema Se sbsndonar tumado, 1a leu- hasta un ano. 182. Leveoplasia no homoge jor leucopasia no ho- mogénea 38 caracterza por la veeta- son (fecha). ol po nedvia (punia 0 Meena) y ie forma do piedra pomez fe fleeha Pees) ‘Ala derachs: levcoplasia no homo" ctnea, nodular sel snque Buca! iz Quer. Esta lorma de levcoplas.a puede iranslormarse. El paciante de: Earls un carcinoma malifcal de 1a cavicae bul 16). Mientras que en los carcinomas orales prueba demuestra una especificidad y una sensibilid clevadas. los resultados para las leucoplasias orales ¢ displasias epiteliales son menos validos. Un indice falsos negativos del 20,5 % parece elevado. A pesar ello, el método puede indicar tes de a tiesgo como técnica de cribaje. Llevar a cabo una biopsia que incluya tejido sane tuna zona representativa de la lesi6n es una conditios qua non. Hay que remarcar que las leucoplasias i mogéneas, de aspecto inofensivo, pueden degener en paci en un cancer. Aproxiraadamente el 3-6 % de todas leucoplasias orales evolucionan hacia ta malignidaeEritroleucoplasia, eritroplasia y leucoplasia verrugosa proliferativa La eritroleucoplasia se caracteriza por unas zonas ro- jas y blancas. Las zonas rojas corresponden a atrofia epitelial oa infeccién secundaria por Candida albicans. Después del tratamiento local con antimicéticos loca- Jes, las eritroleucoplasias no homogéneas se pueden transformar en leucoplasias homogéneas. La eritroplasia se define como una mancha roja, que clinica € histopatolégicamente no se puede caracteri- zar como ninguna otra alteracién definida (Pindborg y cols., 1997). En el diagnéstico diferencial cabe con- siderar la candidiasis eritematosa, el liquen plano atr6- fico y ocras formas de raucositis, asi como las enfer- medades ampollares. La leucoplasia verrugosa proliferativa fue descrita por primera vez por Hansen y cols. (1985). Estudios pos- teriores (Zakrezwska y cols., 1996) indican que, en un intervalo de 7,7 aios, el 70,3 % de 54 pacientes desarrollé un carcinoma oral (Silverman y Gorsky, 1997) 163, Ertroteucopiasla La levcoplasia no nomogénea se rues en forma de lesiones blaneas yas. La zona toja est en parte ul eraca. Este ipo de ertoleucopiasa Ya presenta con ‘recuencia ts apis pleiales ols dsplaias mas graves algunas zon, estan un eae 464, Entropia nia mucosa yugalexste una man cha else, roa: una eniroplasa. sta lene la mas alta probaolidadéerans- formaciéne hstolégicamentayaesen te mayoria de oe casos un catonoma Alsizquiorda:imagenitoligicade Ia seroplsia. Son caracteristices as arotas epcliaes y las cress ente- Hales en forma de gota que penetran on a toldo conectvo. La cispasia dl epitnko es marcada (rematoxiina-oo- sina,» 80). 185. Leucoplasia proliferative ve rrugose Enta mucosa yupa daeche de una paciente no jumadora de 73 aflos do edad s0 observa une tiicalevcopla- sia polferava verugosa (LPV}.Enla ona modial Se detectan 072s luce: plicas (echas). ‘Alia izquiercataimagen histbgica mucsira proileracones. verugosas, conatiaia eps, amvénean zona Seriverlasiay depiaia (PAS, x 50},Leucoplasia. Histologia E] término leucoplasia se refiere al diagnéstico c nico y no implica nada en cuanto a la histologia. Sin embargo, un informe histolégico deberia responder siempre a la pregunta de si hay displasia epitelial e in- dicar el grado de gravedad La mayoria de leucoplasias homogéneas son hiper, orto © paraqueratésicas y muestran acantosis sin dis- plasia epitelial. Pueden existir signos de camefaccion Loucoplasia, Histologla 186, Hiperortoquerstosis “Se muestra un corte aumentado de la figura 187. La supericia presenta tuna nperotoqueratosis masiva por encima dl estate espinoso. En algue os cases al epieio presenta una festetiicacién en ceniiguracién tipo ‘abelor, que én inglés se danamina 80). “A Ja inquired: come del margen i= uierdn dea imagen. Aquise dstinque con especial crided e6mo las ous epleliains estin claramente agrandar a. Laflecha sefiala una cua opte- "al especialmente grance (hematox- lina-sosina, x 150), 191. Crlterios de dlaplasio ‘Los emeros de dspiesia pueden ‘parecen con deren combmacio- res. Cuantos mas cranes inca les encontremos en une bist, mas grave seré la deplasi ‘strato espinosoTransformacién de las leucoplasias orales En algunas exploraciones hay que valorar clara- mente ta posibilidad de transformacién de las leuco- plasias orales, Esto se basa en diferentes factores, como, distintas detiniciones y clasificaciones de Jas caracte- risticas clinicas e histol6gicas de las leucoplasias. El cli- nico debe registrar cuidadosamente los factores clini- cos de riesgo, que indican transformacién. Ep los iiltimos aftos se han investigado diferentes posibles marcadores de riesgo de transformacién en car- Leucopiasla. Histologia 102. Hiperortoquerstosis Elestato espinnse y el estratogra- ‘ulose no sa denilicar $6 na perce Ia estructura del epteto. La capa de cBluas basales s¢ he muitipicado on parte por 20 por 3. la zona sub" ‘plelial ease uh imponante nia: {do do ceva mlamatoras (nematox! nareosina, < 20) ‘Ala dosecha: pardimatos y signos 80) 215. Hemangloma adulrido ala 20na del vestbulo se encuen- tre un hemangiema cavernoso im tadp. La anamneais de a aacionte, de 35 afos, nes informs. de que esta al- {eracién se a formado en un afo. La Diopsia no est nsicada para estable- cat el diagnéstco,Otras lesiones Enfermedad de Crohn, enfermedad de Reiter y descamacién mucosa La enfermedad de Crohn, que forma parte de la granu Jomatosis oral, presenta una clinica oral caracteristica, qite se manifiesta sobre todo en la zona del vestibulo, La enfermedad de Reiter se compone de uretritis, ar- tits y conjuntivitis. Se desconoce su etiologia; segiin la anamnesis, muchos pacientes tienen enteritis infec- 216. Enfermedad de Cronn Al equa en el fondo de vest- buto inquiergo se obsorvan miliples LUceraciones y prlisraciones tise te (. pag. 124), ‘Aa deracha: imagen hisolégica do la enfermedad de Crohn, En el gar Toma se ven dos céulas gigantes bo rucleares (fechas)-No xistela nee: siscaseosatipca dela ubercuosis, ni tampoco so detectan micobacteias (pamatoxsins-eosira, « 120), 217. Enfermedad de Retr Ente mucosa yugal se catecta une lean blanca rojaa con algunas inane Y zonas perlénes Slancas. Las ma: fulestaciones oralos pueden sar her: pebformes o an forma de placa y se ‘escriben coma estomalitscrenada. Las lesiones aparecen on la mucosa plating, yugaly labial. Por o genoral estén relaivamente bien deisdas. tienen forma do arco y pueden pee sentar erosions. 218, Descamaclén mucosa ‘fa iquieraa: de i mucosa yu! se desprenden grandes areas de ¢P tele, No ensien erosiones. La epte Thais 08 de causa -txicaw, na alér gee, ‘A la derecha:eptelo desprendico con unas pinzas.L3s ateracionas de- saparecen espoaténeamente desputs ‘de abandonar el gantiico caus ciosas por bacterias gramoegativas. Por ello, la enfe: medad de Reiter parece ser una reaccién postinfes ciosa asociada al HLA-B-27. Sobre todo afecta a hom bres de entre 20 y 40 afios de edad. En el 20% de Ie casos se observan manifestaciones orales La descamacién mucosa es una epiteliosis superfici que se desencadena por algunos dentifricos con alt contenido en faurilsulfato 0 pirofosfatos (Gagari cols., 1995; Rubrighty cols., 1978; Kowitz y cols., 197.Mucositis por radiacién y por citostaticos La mucositis por irradiacién se caracteriza al principio por eritema y edema y, posteriormente, por crosiones seudomembranosas. Después de la cicatrizacién, la mucosa queda fibrética y atréfica. Debido a la xeros- tomia concomitante, con frecuencia se produce uaa infeccién secundaria por Candida albicans (Ramirez- Amador y cols., 1997) Las uleeraciones orales por citostatices se acompatian de eritemas, descamacién epitelial y erosi6n. Se observan sobre todo con el metotrexato y son muy dolorosas, (Rutkauskas y Davis, 1993) MINEO, 6A. FoRoconmr sn mutorimciin en un detto, Reaccién injerto-huésped (RIH) La reaccién injerto-huésped se produce sobre todo después de trasplantes de médutla ésea. La forma aguda, se caracteriza por manifestaciones cuténeas y mucosas. pero también por hepatitis y diarrea (Barrett y Bilous, 1984). Puede instaurarse una forma crénica de la RIH. Las manifestaciones orales aparecen como queratosis liquenoide 0 ulceraciones (Hiroki y cols., 1994). 219. Mucositis por redlsclén La mucosa yugal vestia edema y grea con reovbrimianios Blancos. sos indlean une sobreinfecesn por Candide albicans, También esi ac- tada la lengua. Los dientes musstran la magen desoladocs de caries po acide; Henen una consistencla go ‘masa ysiven coma puerta de entrada la lemida osteorradionecrosie, La mucositis porradiaeéa debe 8 se con antimicéticos y enjuagues: Sesinfecianies. La prota de 10005. losetectos secundarios delarscaclén. 8 un punto fundamen, 220. Mucositis por citostéticos ‘Sobre a mucosa yugel se aprecian rmihiples ucereciones planas que en parle confuyen. En pacientes con leu- osisen ocasiones es dic dlerenciar las lceraciones portatamienio conc toatitioes de las uceracionss pnms- rae azociadse a esta palologa. La in- feccién secundaria se redute con fenhiagues rales: esimiema, daben rescrbirse. analgésicos Iocales en forma oe caremelos para chupar. 221, Reaccién injerto-hudsped Ena zona de la mucosa yugal de- ‘echa existe una epieiosis masiva {allamacién de tod 2 mucosa oral. ‘Tambign estén sleciadas otras zonas. de la cavidad bucal. La reaccién n- Jeno-huéeped ¢s una complicacin que puede ger moral y que sélo se: ‘puede Water, a! gual que el sinarome. ‘Se Lyell oa i soministracién masiva ‘do farme00s inmunosupresores.Lengua Definicion. Anatomia Desde el punto de vista anat6mico, Ja lengua se divide en dorso, base, margenes, punta y vien- te, El dorso lingual forma una zona triangular por detras de la punta; llega hasta el surco ter- minal, as como hasta los margenes derecho e izquierdo. La base de la lengua es una zona rec- tangular que se encuentra por detras del surco terminal y entre ambos pilares amigdalinos. El margen lingual es una zona rectangular a cada lado de la lengua, que empieza 1 cm por detras de la punta y llega hasta el pilar amigdalino anterior. Se incluye, asimismo, 1 cm de Jos marge- nes dorsal y ventral de la lengua. La parte ventral o inferior de la lengua se extiende desde el repliegue del suelo de la boca hasta 1 cm por detras de la punta y sigue una linea imaginaria bilateral situada aproximadamente a 1 cm del margen lingual. La punta de la lengua constituye una zona circular con un radio de 1 em, en la que la punta de la lengua se encuentra én el cen- tro. El suelo de la boca queda cubierto por el vientre lingual (Kramer y cols., 1980). 222. Toma frontal y superior de fa lengua, Los dos torcos anteriores dela en- ue, inciuyendo la punta, presenion papilas Hllormes y paplas fungionmes nds grandes y redondeadas. Mis ha- ‘ia ats se encuentran as papas cr- cunvaladas, dspuestas en ormade V Al lado, on 61 margen lingual se an- ‘eventvan las papas foiscoas. ‘A ta rzquierde:esqiema dal dorso. ells lenguaAnomalias Lengua fisurada, papilas folidceas hipertraficas La papila folidcea lingual, también denominada hi- y tetralogia de Fallot pertrofia de a papila folidcea, suele aparecer debido- a una irritacién crénica. La papila foliécea est for- La lengua fisurada es una anomalia del desarrollo. mada por tejido linfatico hipertrofico. Los pacientes Su prevalencia oscila del 2.al 16 %, pudiendo aumen- con esta anomalia suelen presentar cancerofobia. tar en casos de retraso mental. Desde el punto de vista La letvalogia de Fallot es una malformacién cardia- Glinico, existe una amplia variedad de pliegues, aun- ca congénita que también presentan signos orofa- gue en general predomina la fisura sagital profunda. _ciales. 222. Lengua fleurada y papllas fo- lldceas hipertrticas Lengua fiswrada on un pactente da 25 aes con sindrome de Down. Elpa: lion de plagues es irequarycerebr- locme, En los piagues protuncas se pueden acumular restos de alimentos, fo-que dara ugar a inlamaciones. ‘la derethi: Nettie de las po plas folécoas derechas. La nipera fa, con un sspecto simiar al de uns lumoracin eS inotensia y no debe confundirse nunca con un éareinoma agua. 224. Plgmentacién Melanoplasia del dorsodetatongua ‘en una mer blanca. No se encontrd la.eausa, de mode qua debe conside- Farge una pigmentscion ihopaica, A la derecha: pigmentaoién oXS- ‘pena en una mastcadora de betel. La lincén marrén jen de la lengua $6 debe alos componentes del Dolo de betel (nuez de areca, noj debate, 12> bacoy eal, 225. Clanosis de le lengua La taraogia de Fat caneta dees tenosis pumonar, delecio del seplo veniicutar, ota comunicada con ol Veniiculo derecho y con et iznuierdo, ceipenioi dl vonticute derecho. La canosis del joven pacente existe Gesde el nacimenio y es especia- ‘mente maresda en i lengua y en ins panes olandes ores