Audhy Tanasal

Eka Hospital BSD City

Tangerang Selatan
 Diabetes Mellitus (DM) :
- Terjadi pada sekitar 20 % populasi > 65 tahun
- Penyebab Neuropati terbanyak *
 Prevalensi neuropati pada pasien DM sekitar 66%
 8% sudah menderita Neuropati pada saat di
diagnosa DM
 50% setelah 25 tahun di diagnosa DM
 45% pada pasien NIDDM
 54% pada pasien IDDM

* Thomas FP ; Saint Louis VA Medical Center, University School of Medicine,

> 50% ps DM dgn Distal
symmetric polyneuropathy
 > 30% dengan CTS
 > 5% dengan autonomic
neuropathy
 > 1% dengan asymmetric proximal
radiculoplexus neuropathy

Dimachkie MM. FAAN, University of Kansas

Medical Center, Kansas City, 2013
 Lamanya menderita DM
 Kontrol gula darah (HbA1C)
 Umur
 Hipertensi
 Dislipidemia
 Merokok
 Penyakit vaskuler perifer
 Faktor genetik ???
 Patogenesis Metabolik
◦ Polyol pathway (Akumulasi Sorbitol)
 Myo-inositol ↓
 Na/K ATP-ase ↓
◦ Peningkatan kadar toksik metabolik ( stres oksidatif)
◦ Disfungsi serabut saraf
◦ Kerusakan struktur saraf (axonopathy/ demyelinasi)
 Patogenesis Vaskuler
◦ Ischemik akibat mikroangiopati
 Patogenesis Imunologi/inflamasi
 • Impaired glucose tolerance and hyperglycemic neuropthy
• Generalized neuropathies
• Sensorimotor
• Acute painful or Chronic Selective Small Fiber Painful
• Autonomic
• Acute motor

• Focal and multifocal neuropathies

◦ Cranial nerves
◦ Thoracolumbal
◦ Lumbosacral radiculoplexus (bruns-Garland syndrome)
◦ Focal Limb
• Superimposed chronic inflammatory demyelinating
neuropathy
• Hypoglycemic neuropathy

Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991

I. Symmetrical Polyneuropathies
a. Fixed Deficits
b. Episodic symptoms
II. Asymmetric / focal and multifocal neuropathies

Pasnoor M et al. Neurol Clin 2013;31:425-445

Dimachkie MM. AAN 2013
I. Symmetrical Polyneuropathies
 Fixed deficits:
◦ Distal sensory polyneuropathy (DSPN)
◦ Variants: acute, severe DSPN in early onset diabetes
◦ Autonomic neuropathy
 Episodic symptoms:
◦ Diabetic neuropathic cahexia
◦ Hyperglycemic neuropathy
◦ Treatment induced diabetic neuropathy
II. Asymmetric / focal and multifocal
neuropathies
 Diabetic lumbosacral radiculoplexopathy
(Bruns-Garland syndrome, diabetic
amyotrophy, proximal diabetic neuropathy)
 Truncal neuropathies (thoracic
radiculopathy)
 Cranial neuropathies
 Limb mononeuropathies
  Idiopatik Neuropati ditemukan pd 25-36%
pasien IGT
 GDP dan HbA1C normal
 Kebanyakan dengan nyeri
 Gangguan sensorik lainnya berupa parestesi
dan hipestesi.
 Pada biopsi kulit diketahui terutama akibat
kerusakan pada small fiber

Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991

  Bentuk neuropathy yg paling sering dijumpai
pd pasien DM
 “Length dependent”
 Simetris, distal, dominan sensorik.
 Rasa tebal dan/atau kesemutan di jari2 kaki
 Dapat disertai dengan nyeri
 “Gait ataxia”, „Restless leg syndrome‟,
Periodic leg movement of Sleep (PLMS)
 Kadang disertai kelemahan, atrofi dan kram
otot kaki.

* Thomas FP ; Saint Louis VA Medical Center, University School of Medicine,

  Sering merupakan tanda awal neuropati
dengan gejala sensorik dan seksual.
 Keluhan utama berupa nyeri, pada tungkai
distal.
 Biasanya disertai disfungsi otonomik
 Ggn sensorik terutama pd nyeri dan suhu
 Rasa getar, tekan, propioseptif dan refleks 
normal.

* Thomas FP ; Saint Louis VA Medical Center, University School of Medicine,

  Gejala klinis bervariasi dan tidak spesifik
 Gambaran klinis :
◊ Cardiovaskuler :
 Hipotensi orthostatik, HR ↑, infark myokard
(tanpa nyeri), ggn.fungsi jantung,
◊ Gastro intestinal :
 motilitas esofagus yg abnormal,
Gastroparesis, Diare dan konstipasi

Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991

 ◊ Urogenital
 disfungsi ereksi, ejakulasi retrograde,
ggn.nyeri testis
◊ Fungsi Sudomotor :
 Anhidrosis, berkeringat banyak (saat
makan)
◊ Respirasi :
 sleep apneu
◊ Fungsi Pupil :
 miosis , reaksi pupil lambat

Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991

 Gambaran utama berupa kelemahan motorik
 Acute motor Neuropathy
 Gejala klinis dapat mirip GBS
 Subacute atau chronic distal motor neuropathy
 dapat terjadi pada pasien dgn kontrol gula yg
baik
 EMG berupa kerusakan axonal
 dapat superimpose dgn CIDP

Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991

 Diabetic Amyotrophy
 Bruns-Garland Syndrome (Bruns melaporkan
pertama kali thn 1890 dan Garland pd thn
1950)
 Proximal Diabetic Neuropathy
 Ischemic mononeuropathy multiplex
 Femoral Neuropathy or
Femoral-sciatic Neuropathy
 Lebih sering pada pria, > 50 tahun
 Terutama pada DM tipe 2
 Nyeri se sisi, pd pinggang, panggul dan paha
 Dapat disertai dengan rasa tebal dan
kesemutan
 Nyeri dpt menyebar ke sisi yg lain dlm
beberapa minggu/bulan.
 Penurunan BB
 Kelemahan pd otot proksimal tungkai
(segmen L2-4)(terutama otot iliopsoas,
quadriceps dan adductor).
 Atrofi otot paha
 Refleks tungkai menurun/hilang (knee dan
ankle)
 Sering diagnosa awal sbg Entrapment
radikulopati
 Bersifat „self limited‟ (tidak perlu pemberian
kortikosteroid atau Imuno-modulator)
 Belum ada bukti nyata dgn Imunoterapi
 CRANIAL NEUROPATHIES :
▫ kebanyakan pada usia > 50 tahun
▫ Onsetnya tiba2, tanpa nyeri (kadang sakit
kepala)
▫ Mengenai N. III, IV, VI dan VII (satu/ >)
▫ Paling sering mengenai N. III tanpa
melibatkan pupil
▫ Tidak ada terapi spesifik (awasi kadar gula
jika memakai terapi Steroid)
 DIABETIC THORACOABDOMINAL/
TRUNCAL RADIKULOPATI

- Nyeri/ rasa terbakar/ rasa ditusuk/rasa

diikat
- Sekitar perut/dada bawah
- Asimetris/ unilateral
- Hipestesi pada kulit
- Kelemahan otot dinding perut
- Usia > 50 tahun dengan Polineuropati
- Riwayat penurunan Berat badan
 LIMB MONONEUROPATHIES :

◦ Berupa kompresi dan entrapment neuropati

◦ Paling sering „ Carpal Tunnel Syndrome‟
◦ Gejala berupa nyeri, rasa tebal, kesemutan dan
kelemahan berkembang secara lambat
◦ Ggn. Saraf dpt terjadi secara tiba2 akibat iskemik
spt wrist drop (N. Radial), Drop foot (N.Peroneus),
kelemahan Quadricep (N.Femoralis) dan Meralgia
Parestetika (N. Femoral cutaneus)
◦ Terapi Konservatif atau operatif
◦ Imuno-modulator jika melibatkan banyak saraf
 Pasien usia muda dgn gula yg tidak terkontrol dan
komplikasi organ lainnya
 Onset tiba2 berupa nyeri diikuti oleh bengkak dan
terbentuk massa padat pd paha
 Terutama pd otot vastus, adduktor dan biceps
femoris.
 Tidak ada gangguan sensorik
 Dapat mengenai otot betis pd sekitar 20% kasus
 Terjadi secara bilateral pada sekitar 8% kasus
 Dapat hilang secara spontan dlm beberapa
minggu/bulan
 Prognosis baik
 Angka rekurensi sekitar 40%
 Ada 5 Kategori penilaian (“American Diabetes
Association and the American Academy of
Neurology “) :
◦ Symptoms profiles
◦ Neurologic examination (sensory, motor, cranial
nerve autonomic function, reflexes)
◦ Quantitative sensory testing (QST)
◦ Nerve conduction studies
◦ Quantitative autonomic function testing (QAFT)
Kombinasi pemeriksaan :

- Vibrasi
- Proprioseptif
- Taktil
- Nyeri
- Suhu
 Cardiovaskuler test
 Gastro-intestinal test
 Bladder function test (Cystometry, Sphincter EMG,
Uroflometry, Urethral pressure profile,
Electrophysiologic test of bladder innervation)
 Penil function test
 Sudomotor Sympathetic Function
 Peripheral Skin Blood Flow Reactions (laser
doppler)
 Hypoglycemia Unawareness/Unresponsiveness
 Kontrol gula darah :
◦ Monitoring kadar gula darah
◦ Pengaturan Diet yang terkontrol
◦ Aktifitas fisik
◦ Terapi diabetes dgn obat ataupun Insulin

 Terapi nyeri :
◦ Beberapa terapi medikasi utk nyeri neuropati :
 Antidepresan (amitriptilin, imipramin, desipramin, Duloxetin
Bupropion, Paroxetin, Citalopram)
 Antikonvulsan : Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepin,
Lamotrigin)
 Opioid/‟opioid like : Tramadol, Oxicodon
 Alpha-lipoic acid
◦ Terapi Topikal : krim Capsaicin, Lidocain patch, Nitrat
spray/patch
 GASTRO-INTESTINAL :
◦ Gastroparesis :
◦ Non-farmakologi :
 Makan sedikit2 dengan porsi kecil
 Kurangi makanan berlemak dan berserat
◦ Farmakologi :
 Metoclopramide, Cisapride, Domperidom, Eritromycin.

◦ Diare :
 Antibiotik broadspectrum
 Cholestyramine
 Loperamide
 MASALAH SEKSUAL DAN URINARY
◦ Disfungsi seksual :
 Sildenafil (Phosphodiesterase-5 inhibitor)
 Yohimbine (alpha-2 adrenergic antagonist)
 Papaverin/ Alprostadil injeksi intra corpus cavernosum
 Alat bantu Vakum

◦ Neurogenic Bladder :
 Konsul ke dr. Sp.Urology
 Crede‟s manuver (tekanan manual)
 Kateterisasi intermitten
 Bethanecol (parasimpatomimetik)
 Hipotensi Ortostatik
◦ Non-farmakologi :
 Hindari gerak tubuh tiba2 (terutama pd udara panas)
 Hindari obat yg memperburuk hipotensi
 Makan sedikit2 tapi lebih sering
 Kurangi aktifitas yg meningkatkan tekanan intra-abdominal
dan intra-thorakal
 Tinggikan kepala saat tidur malam
 Pakai bebat/ kain kompresi pada tungkai

◦ Farmakologi :
 Ibuprofen, Indometacin (prostaglandin inhibitor)
 Efedrin (simpatomimetik)/ midodrine (alfa agonis)
 Dihidroergotamin ( dgn caffein+Indometacin+Yohimbin)
 Diabetes merupakan penyebab utama
Polineuropati
 Sindrome dari Diabetic Neuropathy sangat
bervariasi, yang tersering adalah DSPN
 Terapi yang terbaik adalah dengan kontrol
kadar gula darah.