ENFERMEDADES DE LA

UNION NEUROMUSCULAR
DR. IVAN DUEÑAS PACHECO
NEUROLOGO-HMA.
TRASTORNOS DE LA UNM
• Desordenes inmunológicos
• Miastenia gravis
• Sd. Miasténico de Lambert-Eaton (SMLE)
• Desordenes metabólicos, tóxicos
• Botulismo
• Veneno de ofidios
• Veneno de insectos (arañas)
• Insecticidas organofosforados
• Hipermagnesemia
• Sd. Miasténicos congénitos
• Síntesis o almacenamiento defectuoso de Ach
• Deficiencia de acetilcolinesterasa
• Deficit de receptores de Ach
• Canal iónico postsináptico lento
Miastenia Gravis

• Enfermedad autoinmune organo

especifica.
• Causada por la destrucción
específica, mediada por anticuerpos,
de los AchR de la membrana
postsináptica de la UNM.
Formas clinicas

• Miastenia transitoria neonatal

• Síndromes miasténicos congénitos
• Miastenia gravis juvenil
• Miastenia gravis del adulto
Miastenia transitoria neonatal

• 12% de RN de madres miasténicas

sintomáticas o asintomáticas
• Dificultad en la alimentación, puede causar
insuficiencia respiratoria
• Remite entre la segunda y cuarta semana
• Solo 20% de los casos sintomáticos requiere
tratamiento anticolinesterásico
Sindromes miasténicos congénitos

• Inicio temprano de los síntomas

• Clínica: Oftalmoplejía, ptosis, dificultad en la
succión-deglución, llanto débil, apnea, disfonía,
hipomimiafacial, retraso motor
• Signos miopáticos: amiotrofia, malformación
facial, escoliosis, retracción tendinosa,
artrogriposis
• Exacerbaciones con infecciones, estrés o
ejercicio
Miastenia gravis juvenil
Definición
• La Miastenia Gravis Juvenil(MGJ) es una
enfermedad autoinmune adquirida que afecta
la transmisión neuromuscular por presencia de
anticuerpos contra los receptores nicotínicos
de Ach, presentándose debilidad muscular
fluctuante que aumenta con el ejercicio y
disminuye con el reposo.
Epidemiología
• La prevalencia aprox. es de 4-8 /100000 (Virginia
EEUU 2010)
• MG juvenil: Inicio antes de los 18 años
• 10-20% inicia antes de los 20 años
• Predomina el sexo femenino cuando el comienzo es
postpuberal
 Fisiopatologia:
fracaso de tolerancia inmunologica
• El timo ha sido implicado como posible causa ya que el
75-90% de los pacientes con MG presentan alguna
anormalidad tímica. Además los linfocitos B y T del timo
de pacientes con MG responden más al R-Ach que los
linfocitos de la sangre periférica.

• Otra hipótesis es que la MG se desencadenaría por

mimetismo molecular, esto es una respuesta inmune
ante un agente infeccioso que se parezca al R-Ach. (VHS,
bacterias)
 fisiopatologia
• La MG asociada a hiperplasia tímica se
relaciona al HLA A1,B8,DRB1, DRB3, DQA1, y si
la MG se asocia a timoma encontramos el
haplotipo HLA-A24

• Los genes TNFA y TNFB, localizados en la

proximidad del gen HLA, también han sido
relacionados con la MG, asociada a hiperplasia
o a timoma
 Anticuerpos Anti-AchR
• Predominantemente IgG
• Son detectables en:
• 75-94% de pacientes con MG generalizada
• 29-79% de pacientes con MG ocular
• Existen 3 mecanismos patogénicos:
• 1. Los AC anti-AChR se unen al sitio de unión de Ach
bloqueando el receptor
• 2. Los AC anti-AChR se unen al receptor conduciendo a
su internalización e interrupción
• 3. Los AC anti-AChR se unen al complemento
destruyendo la placa terminal (mecanismo más
común)
Miastenia gravis ocular
• Ptosis palpebral como síntoma inicial
• Ritmo miasténico: empeora en el transcurso del día
o con el esfuerzo sostenido (89% de una serie de
29 pacientes, 2004)
• Paresia de músculos oculares (exotropías,
esotropías y limitación a mov. oculares)
• Diplopía y tortícolis
• Agudeza visual afectada 30%
Miastenia gravis generalizada
• Inicio insidioso, con frecuencia es subagudo.

• Curso variable, aunque progresivo

• Compromiso ocular, bulbar o generalizado.

• La mayoría inicia el cuadro con síntomas oculares,

evolucionan en los primeros 3 meses, puede demorar 2
años
• Fatiga muscular indolora fluctuante, acentuada por la
actividad. Reflejos OT normales o aumentados. Atrofia
rara
 Miastenia gravis generalizAda

• Compromete extremidades, limita la deambulación.

Disminuye la expresión facial (fatiga mandibular).

• El compromiso bulbar es eventualmente común

(disfagia, disartria, disfonía (hipernasal) o insuficiencia
respiratoria.

• Crisis miasténica 30%

• Se asocia a enfermedades autoinmunes . Disfunción
tiroidea 5-10%, hiperplasia tímica o timoma
 Clasificación de Osserman

• GRUPO I (Ocular):
• 15-20%.
• afectación musculos oculomotores.
• si no se generaliza a los 2 años es poco probable que lo haga.

• GRUPO II (Generalizada):
• leve o IIA 30%
• grave o IIB 20%
• afectación musculos craneales, tronco, extremidades pero no la
respiración
• asociada a hiperplasia timica o timoma.
• responde a los anticolinesterásicos.
 Clasificación de Osserman

• GRUPO III (Aguda Fulminante):

• 11%
• debilidad general aguda o subaguda y en menos de 6 meses
afectación de la musculatura bulbar o respiratoria.
• asociada a alta incidencia de timoma.
• pronóstico grave.

• GRUPO IV (Tardía Grave):

• 9%
• debilidad permanente con posible afectación respiratoria.
• mala respuesta a anticolinesterasicos y corticoides

Osserman, 1958
1. BLOQUEADORES 1. BLOQUEADORES DE
NEUROMUSCULARES: CANALES DE CALCIO:
Curare (1) Verapamilo
Succinilcolina (1) 1. ANTIBIÓTICOS:
1. OPIO Y DERIVADOS: Neomicina (1)
2. ANTICONVULSIVANTE Kanamicina (1)
Fenitoina (2) Estreptomicina (1)
Trimethadiona (2) Dihidroestreptomicina (1)
Barbitúricos. Tetraciclinas
1. ANTIRREUMÁTICOS: Gentamicina (1)
Cloroquina (2) (1) Sisomicina (1)
Penicilinamina (2)
Tiopronine (2)
Amikacina (1)
Dibenkacina (1) Drogas que afectan la
Pyrithioxin (2)
1. PSICOTROPOS:
Tobramicina (1)
Tirotricina
union neuromuscular
Fenotiazinas (1) Netilmicina
Litio Bacitracina
Amitriptilina (4) Colistina (1)
Anfetamina (4) Fluoroquinilonas
Droperidol (4) Ciprofloxacin
1. HORMONAS: Ampicilina
ACTH Penicilina
Corticoesteroides 1. GOTAS OFTALMICAS:
Hormonas tiroideas (5) Timolol
Progesterona (5) Betaxonol
1. CARDIOVASCULARES: Echothiophate
Quinina (1) 1. MISCELANIA:
Quinidina (1) D.L. Carnitina
1. BETABLOQUEADORES: Diureticos (baja en potasio)
Propanolol (1) Emetina
Oxprenolol (1)
Practolol (1)
Timolol (3) (1)
Betaxolol (3) (1)
Diagnóstico

• Cuadro Clínico
• Pruebas farmacológicas
• Pruebas neurofisiológicas
• Pruebas inmunológicas
 Pruebas farmacologicas
Test de cloruro de edrofonio (Tensilon)

Test de neostigmina:
• Materiales: Oxímetro depulso, monitor
cardiaco, atropina 0,01 mg/kg/dosis,
neostigmina 0,5 mg/ml 0,04 mg/kg/dosis
 Pruebas neurofisiologicas

• Electromiografía convencional
• Prueba de estimulación rèpetitiva:
positiva si la diferencia entre el primer y
quinto potencial es mayor del 10%
• EMG de fibra aislada (unica)
Estimulación Repetitiva
 Pruebas inmunologicas
• Dosaje de Ac contra receptores de acetlcolina
(RIE) (falsos positivos en familiares de
pacientes con MG, enfermedad de
motoneurona)
• Incremento de ACRA en 82,9% de 41
pacientes con MG generalizada (Arroyo y Rubio
2005) y sólo en 52% de 21 pacientes con MG
ocular (Chirila y cols 2004)
• El 15% de pacientes con MG juvenil son ACRA
negativos
• Aunque entre el 85-90% de los pacientes con
MG generalizada tienen altos títulos de AC-
antiRAch, es bien sabido que no existe una
correlación directa entre el nivel de anticuerpos
medidos mediante las técnicas habituales de
inmunoanálisis y la severidad de la enfermedad.
• Dosaje de anticuerpos contra el receptor tirocinsinasa
específica demúsculo (MuSK) positivo en la mitad de los
pacientes con MG seronegativos
 EXAMENES AUXILIARES
• TAC mediastinal
• Pruebas inmunológicas: ANA, ANCA, VSG, factor reumatoideo,
anticuerpos antitiroideos.
• Pruebas de función tiroidea y función pulmonar, densitometría
ósea, glicemia en ayunas.
• Despistaje de TBC, de infección oculta (ITU), sangre oculta en
heces, descartar asma e hipertensión.
• RNM encefálica: Descartar tumor cerebral.
• Anticuerpos antireceptores de acetilcolina.
• Anticuerpos antitirocinkinasa especifica de músculo.
• Electromiograma de fibra única y prueba de estimulación
repetitivaS
 Diagnóstico Diferencial
• Sd. Eaton-Lambert
• Miopatías
• Atrofia Muscular Espinal

• ELA
Debilidad Bulbar
• Siringobulbia

• ACV
• EM
• Oftalmopatía Tiroídea
Diplopia/Ptosis
• Tumor Orbitario
• Sd. Wernicke
• Dehiscencia del elevador palpebral

• Sd. Miller-Fisher Diplopia + Debilidad

• Distrofia oculofaríngea Bulbar
En 1991 Kirschner definió la MG como un grupo de
desordenes neuromusculares caracterizados:

• Clínicamente por una fatigabilidad anormal de la

musculatura voluntaria tras la actividad repetida, que
desaparece con el reposo
• Electrofisiológicamente por una disminución de la respuesta
ante la estimulación repetida, así como por unos hallazgos
característicos en la electromiografía simple
• Farmacológicamente por una mejoría de la transmisión
neuromuscular y de los síntomas tras la administración de
drogas anticolinesterásicas
• Patológicamente: por la presencia de anormalidades en el
timo como hiperplasia, neoplasia y cambios degenerativos,
junto con una alteración de la estructura y disminución del
numero de receptores postsinápticos de acetilcolina en la
unión neuromuscular
• Inmunológicamente: por la presencia de anticuerpos
circulantes contra los R-Ach así como lesión de los
receptores mediado por el complemento, y por una
respuesta favorable a la terapia inmunosupresora,
incluyendo esteroides, drogas inmunodepresoras y
plasmaféresis.

Kirschmer PA: Myasthenia Gravis. En Shields TW (ed):

Mediastinal Surgery.
Philadelphia: Lea&Febirger, 1991,p.339
Tratamiento
• Fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa:
piridostigmina , neostigmina

• Corticoides
Prednisona 1-2 mg/kg/d
 Tratamiento
• Inmunosupresores: azatioprina,
ciclofosfamida, ciclosporina, mofetil
micofenolato
• Plasmaféresis
• Inmunoglobulinas: gamaglobulina IV 0,4
mg/kg/d x 5 d
• Timectomía: a partir de 5 años de edad,
pero dentro de los 2 años de
enfermedad
 TIEMPO PARA EL EFECTO CLINICO
DE TERAPEUTICA EN MG

• Piridostigmina 10-15 min

• Plasmaferesis 1-14 días
• IVIg 1- 4 sem
• Prednisona 2- 8 sem
• Mofetil micofenolato 2-6 meses
• Ciclosporina 2- 6 meses
• Azatioprina 3- 18 meses
 Sd. Miasténico de Lamber-Eaton
Desorden autoinmune, causado por un
defecto en la UNM.
Es un sindrome paraneoplasico en cerca
de 60% debido a carcinoma de pulmon
de cels pequeñas
Ac contra los canales de calcio voltaje
dependientes presinaptico.
Sd. Miasténico de Lamber-Eaton

• Entidad rara. Adultos >20y >40 años. 70%

varones y 30% mujeres.
• Debilidad muscular proximal, principalmente
de MI y fatigabilidad.
• ROT  ó 
• Componente autonómico (boca seca,
salivación , lagrimeo y sudoración,
ortostatismo, impotencia y trastornos
pupilares)
• Trastornos sensoriales (parestesias)
Sd. Miasténico de Lamber-Eaton

• Sintomas bulbares más leves (ptosis,

disartria, disfagia).
• Después de ejercicio intenso los reflejos
aparecen. Carácterística distintiva.
 Características clínicas de los
desordenes de la UNM
Ocula Bulba Refle Autonó Sensori
Desorden Inicio TGI
res res jos micos al

Miastenia Sub
+ + N - - -
Gravis agudo

Sd. Lambert- Sub

     -
Eaton agudo

Botulismo Agudo + + N + - 

Congénit
Miasténica ao
+  N - - -
congénita pediá-
trica