BARU Kepada NOMOR: Yth. BUPATI BOGOR LANPIRAN = Up. Kepala Badan Perizinan Terpadu PERIHAL —:_ Permohonan Izin Gangguan (HO)/ Kabupaten Bogor Izin Tempat Usaha )* di- CIBINONG Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Alamat . Jabatan dalam perusahaan ... .. dengan ini mengajukan permohonan Izin Gangguan (HO)/Izin Tempat Usaha )*, dengan keterangan sebagai berikut : IDENTITAS PERUSAHAAN = 1. Nama Badan Usaha 2. Jenis Usaha 3. Alamat 4, Telpon/HP/Fax Status Tanah 1, Luas 2. Letak Desa b. Kecamatan c. Kabupaten : eneeaeetseaaneeereaneeerastey d. Propinsi 3. Penggunaan Tanah/Bangunan: 4, Luas Bangunan/Ruang usaha Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan: ‘a. Surat kuasa apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan foto copy KTP yang diberi kuasa; b. Foto copy KTP. pemohon/SITS Foto copy IMB Foto copy kepemilikan tanah / Surat Keterangan Persetujuan Pemilik Tanah Apabila Statusnya Sewa/Kontrak e. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahan menteri Hukum dan HAM (Khusus untuk Perusahaan berbadan hukum); Foto copy NPWP; Fotocopy SPPT dan STTS PBB tahun terakhir; Dokumen AMDAL/UKL/UPL/SPPL (untuk usaha tertentu); Fotocopy surat persetujuan dari BKPM (khusus untuk PMA dan PMDN) Surat persetujuan/izin warga radius minimal 200 M’ dari lokasi, dilampiri KTP penandatangani diketahui RT, RW dan Kepala Desa/Kelurahan. eo veses Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami sampaikan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan Izin Gangguan (HO)/Izin Tempat Usaha _)* yang telah diterbitkan serta dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Hormat Kami, Pemohon Materai 6.000, (| NAMAJELAS ) 1) Cone yang ak perPERPANJANGAN Kepada NOMOR Yth. BUPATI BOGOR LAMPIRAN = Up. Kepala Badan Perizinan Terpadu PERIHAL —: Permohonan Perpanjangan Kabupaten Bogor Izin Gangguan (HO)/Izin Tempat di- Usaha )* CIBINONG Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Alamat . Jabatan dalam perusahaan . sssseseeees Gengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan Izin Gangguan Izin Tempat Usaha )*, dengan keterangan sebagai berikut : |. IDENTITAS PERUSAHAAN : 1. Nama Badan Usaha 8 Peannereenenesstaaette 2. Jenis Usaha 3. Alamat 4, Telpon/HP/Fax I, Status Tanah 1. Luas 2. Letak a. Desa b. Kecamatan cere c. Kabupaten d. Propinsi 3. Penggunaan Tanah/Bangunan: 4, Luas Bangunan/Ruang usaha : Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan: a. Surat kuasa apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan foto copy KTP yang diberi kuasa; Foto copy HO/SITU )* lama; Foto copy IMB Foto copy SPPT dan STS PBB tahun terakhir; Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus untuk Perseroan Terbatas harus melampirkan pengesahan pendirian perusahaan dari Departemen Hukum dan HAM). paog Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami sampaikan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan Izin Gangguan (HO)/Izin Tempat Usaha _)* yang telah diterbitkan serta dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Hormat Kami, Pemohon materai 6.000, ( NAMAJELAS 1" oret yang tidak perty