RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

SURAT JAMINAN PELAYANAN BPJS

RAWAT JALAN

NO.SEP :

TGL SEP :

NO.RUJUKAN :

ASAL RUJUKAN :

DIANGNOSA RUJUKAN :

RUJUKAN INTERN KE : 1 POLI…………………. 2 POLI……………………

PENUNJANG : 1 . LABOR 2. USG 3 RADIOLOGI 4. FISIOTERAPI

5. EKG 6. ECHO 7.TRETMIL 8.LAIN

DIANGNOSA UTAMA : ………………ICD10……………………PARAF

DOKTER……………

DIAGNOSA SEKUNDER

1………..

2………

3……….

TINDAKANNO.SEP : NO.SJP :
TGL SEP : NO.RM :
NO.RUJUKAN : NAMA PASIEN :
TGL RUJUKAN : JENIS KELAMIN :
ASAL RUJUKAN : TANGGAL LAHIR :