RUMAH SAKIT RINGKASAN MASUK KELUAR

UNIVERSITAS HASANUDDIN
No.Rekam Medis
Nama Lengkap Pasien : Agama :
Tgl/Bln/Thn Lahir : Peserta ASKES :
Pendidikan : Peserta Jaminan Lain :
Pekerjaan : Cara Penerimaan Melalui : 1.IRJ 2.IRD ANAK
Alamat Lengkap : 3.Langsung TP2RI
Cara Masuk dikirim oleh
Telp/HP : 1. Dokter :
Status Perkawinan : 2. PUSKESMAS :
1.Kawin 3.Janda 3. RS Lain :
2.Belum Kawin 4.Duda 5.Dibawah Umur 4. Instansi Lain :
5. Kasus poli 6. Datang Sendiri
Nama Penanggung :
Jawab Pembayaran Tanggal Masuk
Nama/Alamat :
Keluarga Terdekat
Bag./Spes Ruang Rawat Kelas Tnggal Keluar

Lama dirawat :
Diagnosis Masuk
No.Kode
Diagnosis Utama/Akhir
(Ditulis dengan huruf balok)

No.Kode No.Kode
1.
Diagnosis Sekunder 2.
(Komplikasi+Penyerta)
3.
(Ditulis dengan huruf balok)
4.
5.
Riwayat Alergi : Tranfusi darah : Cc/Gol
Nama Operasi/ Tindakan Gol.Operasi Jenis Anastesi Tanggal No.Kode
1.
2.
3.
4.
5.
Infeksi Nosokornial Penyebab Infeksi :
Imunisasi yang pernah didapat : 1.BCG 2.DPT 3.Polio Pengobatan Radiotherapi / Kedokteran Nuklir
4.Virus Hepatitis 5.TFT 6.DT 7.Campak 8…………………..
Imunusasi yang pernah diperoleh selama dirawat : Cara Keluar : 4.Lari
1.Diijinkan Pulang 5.Pindah RS
Keadaan Keluar : 1.Sembuh
2.Pulang paksa (TTD) & Alasan
2.Membaik 3.Belum Sembuh
……………………………………………………………………………
4.Mati < 48 Jam 5.Mati > 48 Jam
…………………………………………………………………………..
3.Dirujuk ke…………………………………………………………
Makassar, ………………. Tanda Tangan
Nama Dokter yang merawat: Dokter yang merawat :