FORMULIR APLIKASI PEMBUKAAN REKENING INVESTOR (PERORANGAN)

INDIVIDUAL INVESTOR ACCOUNT OPENING APPLICATION FORM

Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda √ pada kotak pilihan
Kode Nasabah
Please fill in with with block letters and mark √ in the box Client Code

CIF Baru /New CIF CIF Lama / Existing CIF No Rekening di BNI / BNI Account Number *) Daftar Internet Banking?
Sign Up for Internet Banking?
No CIF *) Baru / Ya Tidak
CIF Number New Yes No
*) diisi oleh petugas
No SID *) Rek. Yang ada
Existing Account Filled by the officer
SID Number
No Sub Rekening Efek *)
Securities Account Number

Nama Depan Alamat (sesuai tanda pengenal)

First Name : ……………………………………………………………................. Address as stated in ID Card : (fotokopi terlampir / copy attached)
Nama Belakang
Last Name : ……………………………………………………………................. Alamat Tempat Tinggal Terkini
Present Residence Address : …………………….............……………………..
(Isi Nama sesuai Kartu Identitas / Fill Name as stated in the ID)
……………………………………………………………………......................……………..
Nama Alias (jika ada)
Alias Name (if any) : ………………………………………………………….................. ……………………..........…………...…… RT / RW /
Desa / Kelurahan
Jenis Kelamin Village : ........…………………………………………
Sex : Laki0Laki Perempuan ………………….................
Kecamatan
Male Female
Status Pernikahan Sub0District : .......……………………………………………………………..................
Marital Status : Menikah Lajang Janda/Duda Kota Kode Pos
Married Single Widow/Widower City : ………………………........... Zip Code
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………................……. Propinsi Negara
bln thn
Place/Date of Birth tgl
Province : ………………........………… Country :.... ……………………………
Status Tempat Tinggal / Ownership of Residence :
Nama Gadis Ibu Kandung
Milik Sendiri Milik Sendiri Dijaminkan
Mother’s Maiden Name : …………………………………………...............………
Own House Own House Used as Collateral
Tanda pengenal Milik Keluarga Sewa / Kontrak
Identity : KTP Paspor Family Owned House Rented House
ID Card Passport
Rumah Dinas
KITAS/KITAP Official Residence
Temporary Residence Visa
No. Telpon
Phone Number :
No:
ID Number No. Fax
Fax Number :
Berlaku s/d tgl bln thn
Expiry Date : No. HP
Seumur Hidup / Valid for life Cell Phone :

Tempat Diterbitkan
Place of Issuance : …………………………………………….................………….. Email : ……………………………………………………………….................

Tanggal Diterbitkan
Date of Issuance : tgl bln thn
Kewarganegaraan SD SMP SMA / Sederajat
*)dilampirkan Paspor & KITAS
Elementary Junior High Senior High School
Nationality : WNI
Passport & KITAS attached D10D2 D3 S1 S2
Diploma Academy Degree Master
WNA *), Negara Asal : .......………..…….......……….
Native Country S3 Lain0lain, jelaskan
Agama Islam Kristen Katolik Doctoral Others,please specify : ….……………..........…………
Religion : Moslem Christian Catholic
Buddha Hindu Kong Hu Cu
Buddhist Hindu Kong Hu Cu
Pelajar/Mahasiswa Pegawai Swasta Pensiunan
Lainnya / Others : ……………………………………………….. Student Private Employee Retired
NPWP Ada Tidak Ada Ibu Rumah Tangga Pegawai Negeri Guru
Tax ID Number : Possess Not Possess Housewife Civil Employee Teacher
No: Wiraswasta TNI / Polisi
Self Employed Army / Police
Tempat Diterbitkan Lainnya
Place of Issuance : ………………………………………………………..…………...... Others …............…............…............…............…............…..........
Tanggal Diterbitkan
bln thn
tgl
Date of Issuance : Tandatangan / Signature
2011 1/3
 Nama Tempat Bekerja Bidang Usaha
Name of Working Place : …………………………………………………............ Line of Business : ………………..……………..............……………………………..
Alamat Tempat Bekerja Jabatan Pekerjaan
Address of Working Place : …………………………………………................ Job Position : …………………………………………………………..................
Lama Bekerja Tahun Bulan
…………………………………………………………………………………...................... Length of Employment : Years Months
Kota Kode Pos
City : …………………………..…….......… Zip Code No. Telp
Propinsi Negara Phone Number :
Province : …………………............……... Country : .…………..……………… No. Fax
Fax Number :
Jumlah Penghasilan Per Bulan / Monthly Income
< Rp. 5.000.000 Rp. 10.000.000 0 < Rp. 20.000.000 Rp. 50.000.000 0 < Rp. 100.000.000
Rp. 5.000.000 0 < Rp 10.000.000 Rp. 20.000.000 0 < Rp 50.000.000 ≥ Rp. 100.000.000
Frekuensi Penghasilan / Income Frequency
Harian / Daily Mingguan / Weekly Bulanan / Monthly

Jumlah Penghasilan Per Tahun / Annual Income

< Rp. 50.000.000
Rp. 50.000.000 0 < Rp 100.000.000
Jumlah Kekayaan Bersih / Net Worth
< Rp. 500.000.000
Rp. 500.000.000 0 < Rp 1.000.000.000
Rp. 100.000.000 0 < Rp. 250.000.000 Rp. 500.000.000 0 < Rp. 1.000.000.000
Rp. 250.000.000 0 < Rp. 500.000.000 ≥ Rp. 1.000.000.000
Rp. 1.000.000.000 0 < Rp. 2.500.000.000 Rp. 5.000.000.000 0 < Rp. 10.000.000.000
Rp. 2.500.000.000 0 < Rp. 5.000.000.000 ≥ Rp. 10.000.000.000

DATA PEKERJAAN SUAMI ATAU ISTRI / SPOUSE OCCUPATION

Nama Suami atau Istri Karyawan/Employee Profesional/Professional

Spouse Name : …………………………………………………………..............
Alamat Tempat Tinggal Wiraswasta/Self Employee Lain0Lain/Others
Residence Address : ……………………………………………………..............
..........………………………….........….
…………………………………………………………………………………......................
Nama Perusahaan Tempat Bekerja / Company Working Place
……………………………………........... RT / RW /
…………………………………………………...................…………............................
Desa / Kelurahan
Village : ……………………………………………………………........................ Bidang Usaha
Kecamatan Line of Business : ………………..…………………………………………....................
Sub0District : ……………………………………………………………........................
Alamat Perusahaan / Company / Institution Address
Kota Kode Pos
City : ………………………............. Zip Code
…………………………………………………………………………………..........................
Propinsi Negara
Province : ………………………….......... Country : ....…………………………… Kota / City Kode Pos
Zip Code
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………...............
Place/Date of Birth tgl bln thn ............…………………………..………...............…………..……….........................
Tanda pengenal Propinsi / Province Negara / Country
Identity : KTP Paspor
ID Card Passport
…………..………...............………………... ...........………………………….............
KITAS/KITAP / Temporary Permitt
Jabatan Pekerjaan / Job Position
No:
ID Number …………..………...............…………………………………………………………..............
Berlaku s/d Lama Bekerja Tahun Bulan
tgl bln thn Length of Employment : Years Months
Expiry Date :
No. Telp
Seumur Hidup / Valid for life
Phone Number :
Tempat Diterbitkan
Place of Issuance : ………………………………………………………................. No. Fax
Fax Number :
Tanggal Diterbitkan
Date of Issuance : tgl bln thn Jumlah Penghasilan Per Tahun / Annual Income
Kewarganegaraan
< Rp. 50.000.000
Nationality : WNI WNA, Negara Asal/Native Country
Rp. 50.000.000 0 < Rp. 100.000.000
.....................…………………………… Rp. 100.000.000 0 < Rp. 250.000.000
No. Telp Rp. 250.000.000 0 < Rp. 500.000.000
Phone Number :
Rp. 500.000.000 0 < Rp. 1.000.000.000
No. HP ≥ Rp. 1.000.000.000
Cell Phone :

Tandatangan / Signature
Email : ………………………………………………………………............

2011 2/3
 Gaji Hasil Usaha Bunga Bank Hasil Undian Hibah dari Orangtua atau Anak Hasil Investasi
Salary Business Profit Bank Interest Lottery Grant from Parent or children Proceed of investment

Warisan Uang Pensiun Deposito Pinjaman Hibah dari pasangan Lainnya / Others

Heritage i Fund
Pens un Depos t Loan Grant from spouse …………...................…….
*) Nama pemilik rekening harus sama dengan nama nasabah
i
The beneficiary name shall be the Client’s name

Nama Jabatan
Untuk
Name Perhatian / For Attention
: …………………………………………………………………...................... . .. Designat
Uniton
uk :Perhatian / For Attention
……………………………………………………………........................... . ....
No. Telpon Seluler No. Fax
Cell Phone Number : Fax Number :

Nama Pemilik Rekening / Beneficiary *) Jenis Rekening / Type of Account

............................……………………………………………............................... ………………………………………………………….…………………………………….....
No. Rekening Pemohon di Bank Lain Nama Bank dan Cabang
Client’s Other Bank Account Number : Bank and Branch Name : …………..........……………. / ………..……………………………......................

Pengalaman Investasi / Investment Experience Maksud dan Tujuan Investasi / Investment Objectives

Saham / Equity Reksa Dana / Mutual Fund Apresiasi Harga/ Price Appreciation Spekulasi / Speculation
Obligasi / Bonds Derivatif / Derivatives Investasi / Investment Pendapatan / Income
Lainnya / Others Lainnya / Others
.......................................................................................................... ..............................................................................................................
Jangka Waktu Investasi / Investment Horizon Informasi Transaksi/ Trading Information
Jangka Pendek Jangka Panjang Jumlah Deposit Awal / Initial Deposit : ……………….............………………………
Short Term Long Term
Batas Transaksi / Trading Limit : ……………………………….............……………..

Korespondensi yang berhubungan dengan Rekening harap dikirim ke Pelayanan Konfirmasi Transaksi Efek
Please send all correspondence related to the Account to Securities Transaction Confirmation Service

Alamat Kantor Alamat Rumah Saat Ini No. Fax Email

Office Address Present Residence Address Fax Number Email
Email Others, jelaskan
Email Lainnya, please specify

............................................................

Untuk keadaan darurat, keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi yaitu
For emergency situation, please specify a relative living on different address to be contacted
Nama Hubungan
Name : …………………………………………………………………........................... Relation : ………………………………..……………………………..............................

Alamat Tempat Tinggal No. Telpon

Residence Address : …………………………………………...............………… Phone Number :

…………………………………………………………………………………….....................
No. Telpon Seluler No. Fax
Cell Phone Number : Fax Number :

Tandatangan / Signature

2011 3/3
 Ketentuan dan prosedur pelaksanaan mengenai Rekening Investor
selanjutnya, diatur dalam Syarat dan Ketentuan Pembukaan Rekening Account will be arranged in the Investor Account Opening Terms and
Investor yang menjadi lampiran dari Formulir Aplikasi Pembukaan Conditions that will be the attachment of the Investor Account
Rekening Investor dan mengikat Pemohon. Opening Application Form and it will bind the Applicant.
Dengan ditandatanganinya Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening
Investor ini, maka Pemohon menyatakan dan memberi kuasa sebagai
berikut :
1. Pemohon dengan ini menyatakan bahwa :
a. Seluruh data dan informasi yang dicantumkan dalam Formulir
Aplikasi Pembukaan Rekening Investor adalah benar,
lengkap, dan sah, dan Bank diberi hak untuk memeriksa dan
melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan, dan
keabsahan dari setiap data dan informasi dalam Formulir
Aplikasi Pembukaan Rekening Investor ini.
b. Pemohon telah diberikan informasi yang cukup dan memadai
perihal karakteristik produk Rekening Investor yang akan
dimanfaatkan oleh Pemohon, dan Pemohon mengerti serta
memahami segala konsekuensi pemanfaatan produk
Rekening Investor, termasuk manfaat, risiko, dan biaya0biaya
(bila ada) yang melekat pada produk Rekening Investor.
c. Pemohon telah menerima, membaca, mengerti dan
menyetujui isi Ketentuan Umum dan Persyaratan Pembukaan
Rekening Investor sebagaimana terlampir dari Formulir
Aplikasi Pembukaan Rekening Investor, dengan ini Pemohon
menyatakan tunduk dan terikat dengan ketentuan0ketentuan
tersebut, serta ketentuan lain terkait produk/fasilitas
Rekening Investor yang berlaku di Bank beserta segala
bentuk perubahannya yang akan diberitahukan dengan
sarana yang ditetapkan Bank.
2. Pemohon dengan ini memberi kuasa kepada pihak0pihak di
bawah ini untuk melakukan tindakan0tindakan sebagai berikut :
a. Memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan
pemblokiran dan atau penutupan rekening, apabila menurut
pertimbangan Bank :
1) Pemohon tidak mematuhi ketentuan Prinsip Mengenal
Nasabah (Knowing Your Customer);
2) Data yang Pemohon berikan kepada Bank tidak benar
atau diragukan kebenarannya;
3) Pemohon menyalahgunakan rekening.
b. Memberikan kuasa kepada PT. BNI Securities (BNIS) untuk
melakukan tindakan0tindakan sebagai berikut :
1) Memperoleh informasi tentang saldo dan mutasi
rekening yang terdapat pada Rekening Investor
sehubungan dengan kegiatan penyelesaian transaksi
efek Pemohon pada BNIS melalui sarana perbankan
yang disediakan Bank.
2) Melakukan segala tindakan0tindakan berkenaan dengan
pengoperasian Rekening Investor, termasuk
memberikan instruksi pemindahbukuan atau pendebitan
of seluruh dana atau sejumlah dana tertentu yang terdapat
dalam Rekening Investor, untuk penyelesaian
pembayaran dalam rangka penyelesaian transaksi efek
Pemohon.
c. Memberikan kuasa kepada Bank untuk memberikan akses
kepada PT. Kustodian Sentral Efek Indonesia (KSEI) melalui
sarana elektronik perihal informasi mengenai saldo dan
mutasi rekening yang terdapat pada Rekening Investor,
sehubungan dengan kegiatan penyelesaian transaksi efek
Investor melalui KSEI.
d. Memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan menutup
rekening apabila Rekening Investor tidak aktif dan bersaldo
nihil selama enam bulan berturut0turut serta berdasarkan
data yang ada di PT. BNI Securities (BNIS) bahwa
Pemohon/Nasabah tidak melakukan transaksi efek di BNIS.
Tandatangan / Signature
2011
(Lembaran Untuk BNI)
Contract conditions and implementation procedures regarding Investor
By signing this Investor Account Opening Application Form, then the
applicant states and authorizes the following:
1. The applicant hereby declares that:
a. All data and information set forth in the Investor Account
Opening Application Form is true, complete, and valid, and
the Bank was granted the right to inspect and verify the
correctness, completeness, and validity of any data and
information in this Investor Account Opening Application
Form.
b. Applicant has been provided sufficient and adequate
information concerning product characteristics of the Investor
Account that will be utilized by the Applicant, and the
applicant understands the consequences of Investor Account
product utilization, including benefits, risks, and costs (if any)
attached to the Investor Account product.
c. Applicant has received, read, understood and agreed to the
contents of the General Terms and Conditions as attached in
this Investor Account Opening Application Form, therefore the
Applicant states to subject to and bound by such provisions,
and other provisions related to Investor Account products /
facilities applicable within the Bank and all forms of
amendment which will be notified by means determined by
Bank.
2. Applicant hereby authorizes the parties below to perform the
following actions:
a. Authorize the Bank to suspend and or closing accounts, if in
the opinion of the Bank:
1) The applicant does not comply with the Know Your
Customer provision;
2) The data given to the Bank by the applicant is incorrect
or doubtful;
3) The applicant misuses the account.
b. Authorize PT. BNI Securities (BNIS) to perform following
actions:
1) Obtain information about account balances and transfer
contained in the Investor Account in connection with the
Applicant’s securities settlement activity in BNIS through
banking facilities provided by the Bank.
2) Perform all actions with respect to the operation of the
Investor Account, including sending debit or transfer
instruction of the entire fund or a specific funds
contained in the Investor Account, for the purpose
payment settlement in order to settle the Applicant’s
securities transaction.
c. Authorize the Bank to provide access to the Indonesian
Central Securities Depository (KSEI) through electronic
means, regarding information on account balances and
mutation found in the Account Investor, in connection with
Investor’s securities transaction settlement activities through
KSEI.
d. Authorize the Bank to close the account if the Investor
Account is not active and nil balance for six consecutive
months, and also based on existing data in PT. BNI
Securities (BNIS) that the Applicant / Customer does not
conduct transactions in securities BNIS.
 3. Pemberian akses dan informasi mengenai saldo dan mutasi
rekening yang terdapat pada Rekening Investor sebagaimana
dimaksud angka 2 huruf b, c dan d di atas bukanlah merupakan
pelanggaran atas ketentuan Rahasia Bank sebagaimana diatur
dalam Undang0Undang Nomor 7 tahun 1992 tentang Perbankan
sebagaimana telah diubah dengan Undang0Undang Nomor 10
tahun 1998, berikut segenap peraturan pelaksanaannya dan
perubahan0perubahannya.
3. Providing access and information regarding account balances and
transfer found in the Investor Account referred to item 2 letter b
and c above, is not a violation to the Bank Secrecy Provisions as
stipulated by Act No. 7 Tahun 1992 regarding Banking, which was
amended by Act No. 10 of 1998, following all implementing
regulations.

4. Pemohon menjamin serta membebaskan Bank dari segala
kewajiban, tuntutan, gugatan dan klaim apapun serta dari pihak
manapun, termasuk Pemohon sendiri, serta dari segala kerugian
dan resiko yang mungkin timbul di kemudian hari sehubungan
dengan pelaksanaan tindakan0tindakan sebagaimana dimaksud
dalam pernyataan dan kuasa Pemohon ini.
4. Applicant guarantees as well as relieves the Bank from any liability,
claims, lawsuits and claims of any kind and from any party,
including the Applicant him/herself, and from all losses and risks
that may arise later in connection with the implementation of
measures referred to this Applicant’s statement and authorization.

…………………., ……………………..…….. 20….

Pemohon / Applicant

Materai / Stamp
Rp. 6000

……………………………………………….
Nama jelas, tanda tangan, dan materai
Name, Signature, and Stamp

VALIDASI PETUGAS *)

Petugas BNI Securities Petugas BNI

TTD TTD

Tgl:…………………………….. Tgl:……………………………..
Nama : Nama :

NPP : NPP :

Telp / HP : Jabatan :

Email : Unit :

Persetujuan Supervisor BNI Securities Persetujuan Supervisor BNI **)

TTD TTD

Nama : Nama :
Jabatan : Tgl:…………………………….. Jabatan : Tgl:……………………………..

*) Diisi oleh petugas / Filled by the officer

**) Dibubuhi Stempel Cabang / Stamped by Branch seal

2011
(Lembaran Untuk BNI)
 Apakah anda bekerja di PT BNI Securities ?/ Are you working for PT BNI Securities ?
Ya / Yes Tidak / No
Jika Ya, sebutkan nama bagian / If Yes, please mention the department name

Apakah anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang bekerja di PT BNI Securities ?
Do you have any relatives working for PT BNI Securities ?
Ya / Yes Tidak / No

Jika Ya, sebutkan nama Bagian/ Department

If Yes, please mention the name(s)

Apakah anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang bekerja pada perusahaan efek lain, Bursa Efek,
perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan, Bank, Asuransi atau Lembaga keuangan sejenis ?
Do you have any relatives working in other securities company, Stock Exchange, other company under supervision of Indonesian Stock Exchange /
Capital Market and Financial Institutions Supervisory Body, Bank, Insurance Company or other similar financial institution?
Ya / Yes Tidak / No

Jika Ya, sebutkan nama dan jabatan Nama Perusahaan/ Company Name
If Yes, please mention the name and position

Apakah anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orangtua/saudara kandung sampai dengan derajat ketiga) yang mempunyai
status sebagai seorang karyawan dari perusahaan, direktur atau mempunyai pengendalian pada suatu perusahaan publik atau kepemilikan terhadap saham
yang dilarang ?
Do you have any relatives being an employee of a company, Director or having control to any public company(ies) or having prohibited stocks ?
Ya / Yes Tidak / No

Jika Ya, sebutkan nama dan jabatan Nama Perusahaan / Company Name
If Yes, please mention name and position

Apakah anda sudah memiliki Rekening di PT BNI Securities ? / Do you have any Account in PT BNI Securities ?
Ya / Yes Tidak / No
Jika Ya, sebutkan alasan pembukaan rekening baru No Rekening / Account Number
If Yes, please mention reason of opening the new account

Mohon dilampirkan / please enclose a copy of :

1. KTP yang masih berlaku / copy of the valid ID card atau/or Paspor yang masih berlaku / copy of the valid Passport
2. KITAS (jika ada) / Residence Permitt (if any)
3. NPWP (jika ada) / Copy of the tax number (if any)

!"! # $% !& '# #!( ! !& '# #!(

Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa : I / We hereby declare that :

1. Semua informasi yang tercantum pada formulir ini adalah benar dan
sah; bilamana di kemudian hari terdapat tuntutan dalam bentuk
apapun dari pihak ketiga manapun atas transaksi dan/atau rekening (0
rekening) saya/kami terhadap PT BNI Securities, maka saya/kami
bertanggung jawab penuh atas segala tuntutan pihak ketiga tersebut
baik yang bersifat kasus perdata maupun pidana;
2. Semua penyetoran dana hanya ditujukan kepada rekening Bank atas
nama dan yang telah ditunjuk oleh PT BNI Securities;
3. Semua penyetoran Efek hanya ditujukan kepada rekening Efek atas
nama PT BNI Securities di Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian
(LPP);
4. Saya/kami memberi wewenang penuh kepada PT BNI Securities untuk
memeriksa kebenaran dan keabsahan semua informasi tersebut;
5. Saya/kami mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat
dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir
ini dan syarat0syarat perjanjian lainnya. Namun demikian PT BNI
Securities mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya
keharusan untuk memberikan alasan.
6. Semua sumber dana yang saya gunakan dalam transaksi pembelian
efek bukan didapatkan atau berasal dari pencucian uang (Money
Laundering) atau kegiatan lain yang melanggar hukum;
7. Tidak akan menggunakan rekening efek yang akan dibuka sebagai
sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan melanggar
hukum termasuk namun tidak terbatas pada tindakan pidana
pencucian uang.
2011
(Lembaran Untuk BNI-Securities)
1. All information stated in this form are true and valid; if subsequently
there is any claims in any form whatsoever from any third party on
transaction and/or my/our account(s) to PT BNI Securities, then
I/we are fully liable on such claims of the third party, either in the
nature of civil or criminal case;
2. All payments of fund may only be deposited to a bank account
designated by and registered on behalf of PT BNI Securities;
3. All Securities deposit may only be addressed to the Securities
account of PT BNI Securities in the Depository and Settlement
Institution (LPP);
4. I/We granted full authority to PT BNI Securities to verify the
correctness and validity of such all information;
5. I/We understood that the approval on opening account may be
considered to be granted based on the information contained in this
form and the conditions of other agreement. However, PT BNI
Securities is entitled to reject this application without any obligation
to provide the reason.
6. All sources of fund used in the securities purchasing transactions are
not obtained/originated from money laundering practices or any
unlawful actions
7. I shall not use the securities account to be opened as the means of
doing any unlawful actions, including but not limited to the criminal
action considered as money laundering.
Tandatangan / Signature