BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan merupakan keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang

memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis.

Terwujudnya derajat kesehatan masyarakat yang optimal melalui

terciptanya masyarakat, bangsa, dan negara Indonesia yang ditandai oleh

penduduk yang hidup dalam lingkungan dan dengan perilaku hidup sehat,

memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang

bermutu secara adil dan merata, serta memiliki derajat kesehatan yang

optimal adalah tujuan dari pembangunan kesehatan.

Jumlah penduduk merupakan ancaman dan pressure terbesar bagi masalah

lingkungan hidup. Setiap penduduk memerlukan energi, lahan dan sumber

daya yang besar untuk bertahan hidup, di sisi lain setiap orang juga

menghasilkan limbah dalam beragam bentuk. Lingkungan merupakan

salah satu variable yang kerap mendapat perhatian khusus dalam menilai

kondisi kesehatan masyarakat. Bersama dengan faktor perilaku, pelayanan

kesehatan, genetik, lingkungan menentukan baik buruknya status derajat

kesehatan masyarakat. Konsumsi makanan siap saji di masyarakat

perkotaan diperkirakan terus meningkat mengingat terbatasnya waktu

1
anggota keluarga untuk mengolah makanan sendiri. Oleh karena itu tidak

jarang masyarakat perkotaan terkena penyakit kanker.

Salah satu penyakit non infeksi (degeneratif) adalah kanker. Kanker

payudara menempati urutan pertama pada wanita setelah kanker leher

rahim. Di Indonesia 96% tumor payudara justru dikenali oleh penderita itu

sendiri sehingga memudahkan dokter untuk mendeteksi kanker payudara.

Berbeda dengan di Negara barat dimana setiap wanita usia subur

diharuskan oleh asuransi kesehatan untuk memeriksakan payudaranya secara berkala

sehingga stadium dini kanker payudara ditemukan jauh

lebih tinggi daripada di Negara berkembang.

B. Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah pada makalah ini adalah:

1. Apa Yang dimaksud dengan kanker payudara?

2. Apa etiologi dan pathogenesis dari kanker payudara?

3. Apa klasifikasi dari kanker payudara?

4. Bagaimana tanda-tanda dan gejala dari kanker payudara?

5. Bagaimana cara pencegahan dari penyakit kanker payudara?

6. Bagaimana cara pengobatan dari kanker payudara?

C. Tujuan dan Manfaat

Adapun tujuan dan manfaat dari pembuatan makalah ini adalah:

1. Agar penulis dapat menjelaskan apa yang dimaksud dengan kanker payudara

2
2. Agar peneliti dapat menjelaskan etiologi dari kanker payudara

3. Agar peneliti dapat menjelaskan dari klasifikasi dari kanker payudara

4. Agar peneliti dapat menjelaskan bagaimana tanda-tanda dari munculnya

kanker payudara

5. Agar peneliti dapat mengetahui cara pencegahan dari kanker payudara

6. Agar peneliti dapat mengetahui cara pengobatan dari kanker payudara

3
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi Kanker Payudara

Price (2005) mendefinisikan kanker payudara adalah kanker yang

sering terjadi pada kaum wanita (diluar kanker kulit). Kanker payudara

memperlihatkan proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi duktus atau

lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat hiperplasi yang kemudian

berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Sedangkan

menurut Ramli, (1995) kanker payudara adalah neoplasma ganas, suatu

pertumbuhan jaringan payudara yang abnormal yang tidak memandang

jaringan sekitarnya, tumbuh infiltrative, destruktif dan dapat bermetastase.

Tumor ini tumbuh progresif dan relatif cepat membesar.

B. Etiologi dan Patogenesis

Kanker payudara berasal dari unit sekretorius payudara, yaitu unit

duktuslobulus terminal. Beberapa faktor risiko kanker payudara telah

diketahui saat ini antara lain faktor genetik (5 - 7%), riwayat keluarga

menderita kanker payudara, riwayat pernah menderita kanker payudara

sebelumnya, faktor menstruasi dan reproduksi, paparan radiasi, penggunaan

terapi sulih hormon, alkohol dan diet tinggi lemak. Meskipun telah banyak

4
diketahui faktor risiko, ternyata 75% kanker payudara tidak ada hubungan

dengan faktor risiko yang ada. (Robin Emsley, 2002)

Faktor-faktor etiologi tersebut secara garis besar bisa dikelompokkan

menjadi tiga, yaitu:

a. Faktor genetik

Setiap kanker bisa dipandang sebagai proses genetik karena

kanker terjadi dari perubahan genetik atau mutasi. Hanya sebagian

kecil kanker herediter, sisanya adalah sporadik dan berhubungan

dengan mutasi somatik yang didapatkan selama hidup. Individu

yang membawa mutasi genetik, lahir satu langkah lebih dekat

dengan timbulnya tumor dan mempunyai kecenderungan

menderita kanker pada usia muda.(LH Sobin dkk, 2002). Pada

kanker payudara, proses ini bisa berlangsung mulai dari mutasi

genetik, hiperplasia, karsinoma in situ, kemudian kanker

metastatik. Pada kanker payudara herediter, terjadi pertama kali

adalah mutasi yang berhubungan dengan repair DNA dan

apoptosis. (C Kristen dkk, 2005)

b. Faktor hormonal

Hormon estrogen merupakan hormon utama pemicu timbulnya

kanker payudara. Pada wanita dengan kadar estrogen yang tinggi

seperti nuliparitas, menarche awal, usia paparan estrogen lama,

tidak laktasi dan terapi sulih hormone pada menopause akan

5
 mempunyai risiko lebih tinggi terkena kanker payudara. Estrogen

dan progesteron mempengaruhi perkembangan dan perubahan dari

kelenjar payudara yang memiliki berbagai macam reseptor

hormon. Paparan estrogen akan meningkatkan faktor-faktor

proliferasi sel dan bila tidak terkendali secara biologis akan

berkembang menjadi kanker mengikuti tahapan-tahapannya.

(Anonim, 2017)

c. Faktor lingkungan

Paparan agen karsinogenesis dari lingkungan dapat berupa zat

kimia, zat makanan, infeksi dan faktor fisik seperti radiasi

radioaktif, dan trauma.(JM Daly dkk, 1999). Beberapa faktor

lingkungan seperti bahan kimia organoklorin, lapangan

elektromagnetik, merokok aktif dan pasif dan penggunaan implan

silikon sampai saat ini belum terbukti menaikkan risiko terjadinya

kanker payudara. (William F S, dkk. 2009)

C. Patofisiologi

Kanker payudara berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi

pada system duktal, mula–mula terjadi hiperplasia sel – sel dengan

perkembangan sel – sel atipik. Sel - sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma

insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu tujuh tahun

untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar

untuk dapat diraba ( kira – kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira – kira

6
seperempat dari kanker payudara telah bermetastasis. Sel kanker akan tumbuh

terus menerus dan sulit untuk dikendalikan. Kanker payudara bermetastasis

dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran

limfe dan aliran darah (Price, 2005).

Sel kanker dapat menyebar melalui aliran pembuluh darah dan

permeabilitas kapiler akan terganggu sehingga sel kanker dapat berkembang

pada jaringan kulit.

Sel kanker tersebut akan terus menginfiltrasi jaringan kulit,

menghambat dan merusak pembuluh darah kapiler yang mensuplai darah ke

jaringan kulit. Akibatnya jaringan dan lapisan kulit akan mati (nekrosis)

kemudian timbul luka kanker.

Jaringan nekrosis merupakan media yang baik untuk pertumbuhan

bakteri, baik yang bakteri aerob atau anaerob. Bakteri tersebut akan

menginfeksi dasar luka kanker sehingga menimbulkan bau yang tidak sedap.

Selain itu, sel kanker dan proses infeksi itu sendiri akan merusak

permeabilitas kapiler kemudian menimbulkan cairan luka (eksudat) yang

banyak. Cairan yang banyak dapat menimbulkan iritasi sekitar luka dan juga

gatal-gatal. Pada jaringan yang rusak dan terjadi infeksi akan merangsang

pengeluaran reseptor nyeri sebagai respon tubuh secara fisiologis akibatnya

timbul gejala nyeri yang hebat. Sel kanker itu endiri juga merupakan sel

imatur yang bersifat rapuh dan merusak pembuluh darah kapiler yang

menyebabkan mudah perdarahan. Adanya luka kanker, bau yang tidak sedap

7
 dan cairan yang banyak keluar akan menyebabkan masalah psikologis pada

pasien. Akhirnya, pasien cenderung merasa rendah diri, mudah

marah/tersinggung, menarik diri dan membatasi kegiatannya. Hal tersebut

yang akan menurunkan kualitas hidup pasien kanker.

D. Distribusi dan Klasifikasi

Dari seluruh kanker payudara sekitar 50 % tumbuh pada kuadran

lateral atas, 10% pada ketiga kuadran lain dan 20% sub areolar. Klasifikasi

kanker payudara menurut Robbin, (2002) adalah sebagai berikut:

a. Non Invasif (Noninfiltratif)

1. Karsinoma intraduktal

2. Karsinoma intraduktal dengan penyakit paget

3. Karsinoma lobuler insitu.

b. Invasif (Infiltratif)

1. Karsinoma intraduktal invasive

2. Karsinoma duktal invasif dengan penyakit

3. Karsinoma lobuler invasive

4. Karsinoma meduler

5. Karsinoma koloid

6. Karsinoma tubular

7. Karsinoma kista adenoid

8. Karsinoma apokrin

9. Karsinoma papiler skuamosa.

8
 Sedangkan klasifikasi berdasarkan TNM menurut Smeltzer & Bare (2002).

Tumor primer (T) :

- T0 Tidak ada bukti tumor primer

- Tis Karsinoma in situ

- T1 Tumor kurang dari 2 cm

- T2 Tumor lebih dari 2 cm tetapi kurang dari 5 cm

- T3 Tumor lebih dari 5 cm

- T4 Perluasan kedinding dada, inflamasi

Kelenjar getah bening regional (N) :

- N0 Tidak ada tumor dalam kelenjar getah bening regional.

- N1 Metastasis ke kelenjar ipsilateral yang dapat berpindah-pindah

- N2 Metastasis ke kelenjar ipsilateral yang menetap

- N3 Metastasis ke kelenjar mamaria interna ipsilateral

Metastasis jauh (M) :

- M0 Tidak ada metastasis jauh

- M1 Metastasis jauh (termasuk menyebar ke kelenjar supraklavikular

ipsilateral)

9
E. Tanda dan gejala

Gejala kanker payudara pada awal permulaan sering tidak dirasakan

oleh penderita. Kanker payudara pada tahap dini biasanya tidak menimbulkan

keluhan. Tanda yang mungkin dirasakan pada stadium dini adalah terabanya

benjolan pada bagian payudara. Gejala dan tanda khas kanker payudara yang

bisa diamati pada stadium lanjut antara lain teraba ada benjolan kecil yang

keras di payudara benjolan semakin membesar, benjolan yang keras itu tidak

bergerak (terfiksasi) dan pada awalnya tidak terasa sakit. Perubahan bentuk

dan ukuran payudara terjadi karena pembengkakan menyebabkan rasa panas,

nyeri atau sangat gatal di daerah sekitar puting. Gejala pada puting meliputi

perubahan bentuk putting (masuk kedalam atau nipple retraction) dan

mengeluarkan cairan atau darah. Selain adanya benjolan dan perubahan

puting, perubahan juga terjadi pada bagian kulit payudara. Perubahan pada

kulit payudara diantaranya perubahan warna kulit, berkerut dan iritasi seperti

kulit jeruk (peau d’orange). Hal ini dapat terjadi jika

benjolan pada awal stadium tidak diindahkan oleh penderita. (Yanita Astuti,

S.Kep, 2013)

Sementara, beberapa keluhan yang dirasakan oleh penderita pada

stadium lanjut adalah sebagai berikut:

a. Jika diraba dengan tangan, terasa ada benjolan di payudara.

Benjolan ini biasanya tidak nyeri dan ukurannya kecil. Tapi lama-

10
 lama membesar dan menempel pada kulit serta menimbulkan

perubahan warna pada puting dan peyudara.

b. Jika diamati, bentuk dan ukuran payudara berbeda dengan

sebelumnya.

c. Ada luka dan eksim di payudara dan puting susu yang tidak dapat

sembuh meskipun telah diobati.

d. Eksema atau erosi pada puting. Selanjutnya, kulit atau puting

tertarik ke dalam atau retraksi, warna pink atau kecoklatan sampai

menjadi oedema yang menyebabkan menjadi seperti kulit jeruk,

mengkerut dan menjadi borok.

e. Nipple discharge atau keluarnya cairan, adalah keluarnya cairan

yang tidak wajar dan spontan dari puting. (Ahmad, 2012)

F. Pencegahan

Menurut Nisman (2011), kemungkinan berkembangnya kanker

payudara dapat dikurangi dengan langkah-langkah tertentu yang dapat

dilakukan oleh setiap wanita. Berikut ada beberapa cara untuk membantu

pencegahan munculnya kanker payudara:

a. Kesadaran akan payudara sendiri

Lebih dari 90% tumor payudara dideteksi oleh wanita itu

sendiri. Kesadaran akan payudara sendiri menjadi hal yang penting

sebagai deteksi yang lebih dini untuk masalah yang mungkin terjadi

pada payudara. Setiap perubahan yang terjadi pada payudara menjadi

11
 bagian penting perawatan kesehatan wanita. Saat ini wanita disarankan

untuk “breast aware”. Ini berarti wanita harus tahu seperti apa

payudara mereka. Langkah ini dapat dilakukan dengan berdiri di

depan cermin dan meraba payudara saat mandi atau dengan terlentang

pada periode berbeda setiap bulan. Dengan langkah tersebut dapat

segera diketahui jika terjadi perubahan yang tidak normal.

b. Berikan ASI kepada bayi

Meskipun belum ada kesepakatan yang jelas, beberapa

penelitian menunjukkan hubungan antara pemberian ASI dan

menurunnya risiko berkembangnya kanker payudara. Para peneliti

mengklaim bahwa lebih muda dan lebih lama seseorang ibu

memberikan ASI pada bayinya, semakin baik dan semakin rendah

risiko menderita kanker payudara.

c. Segera konsultasikan kepada dokter jika meemukan benjolan di

payudara

Penelitian menunjukkan banyak wanita menunda untuk

berkonsultasi kepada dokter saat mereka menemukan benjolan pada

payudaranya. Mereka takut terdiagnosis kanker. Menunda adalah hal

terburuk yang mereka lakukan. Jika anda menemukan benjolan, segera

konsultasikan ke dokter karena langkah ini dapat menenangkan pikiran

anda. Jika benjolan tersebut adalah kanker, maka segera lakukan

12
 pengobatan yang tepat untuk mencegah penyebaran. Langkah ini

menurunkan angka kematian akibat kanker payudara.

d. Cari tahu apakah ada riwayat kanker payudara atau kanker lain dalam

keluarga

Penyebab kanker payudara masih harus diteliti lebih lanjut.

Tetapi satu factor yang perlu diyakini adalah faktor gen. Faktor ini

berpengaruh setidaknya 10% dari semua kasus kanker payudara.

e. Perhatikan konsumsi alcohol

Berdasarkan sejumlah penelitian, alkohol dinyatakan memiliki

kaitan dengan kanker. Hal ini didasari pada kenyataan bahwa alkohol

meningkatkan kadar estrogen.

f. Perhatikan berat badan

Obesitas tampaknya dapat meningkatkan risiko kanker

payudara. Para peneliti menemukan wanita dengan peningkatan berat

20 kg sampai 25 kg setelah umur 18 memiliki risiko lebih tinggi, yaitu

sebanyak 40% terkena kanker disbanding mereka yang mengelemi

kenaikan badan secara berubah-ubah, antara 2 kg atau 3 kg setelah

masa remajanya.

g. Olahraga secara teratur

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa olahraga dapat

menurunkan risiko kanker payudara. Hasil penelitian itu menunjukkan

bahwa semakin sedikit porsi olahraga, semakin tinggi tingkat estrogen

13
 dalam tubuh. Olahraga secara teratur dapat menurunkan kemungkinan

terjadinya obesitas.

h. Kurangi makanan berlemak

Adanya hubungan kanker payudara dengan diet memicu

banyak perdebatan. Tetapi terdapat bukti bahwa banyak gaya hidup

barat tertentu tampaknya dapat meningkatkan risiko penyakit.

Pertahankan asupan makanan rendah lemak, tidak melebihi 30 gram

lemak per hari. Hal ini akan membantu mempertahankan diet

seimbang yang juga membantu menjaga berat badan. Kita menyimpan

estrogen di lemak tubuh sehingga semakin sedikit lemak yang kita

bawa, semakin baik hasilnya bagi tubuh kita.

i. Setelah usia 50 tahun, lakukan screening payudara secara teratur

Meskipun masih diperlukan banyak penelitian untuk

menentukan penyebab kanker payudara, satu dari penyebab utama

adalah faktor usia. 80% kanker payudara terjadi pada wanita berumur

di atas 50 tahun. Semakin bertambahnya usia kita hendaknya dibarengi

dengan kepedulian kita terhadap perubahan yang terjadi pada kita

j. Belajar relaks

Stress tercatat dapat menyebabkan semua jenis masalah kesehatan.

Meskipun masih banyak perdebatan atas temuan ini, menurunkan

tingkat stress akan menguntungkan kesehatan secara menyeluruh,

termasuk risiko kanker payudara. Pada saat seseorang mengalami

14
 relaksasi, tubuh akan mengeluarkan endorfin dan serotonin yang

membuat kita menjadi lebih aman, tenang, dan nyaman. Dan

pada saat tersebut semua fungsi tubuh bekerja lebih optimal, termasuk

NK-cells (natural killer) yaitu kemampuan tubuh untuk membunuh sel

neoplasma atau kanker yang ada dalam tubuh.

k. Masukkan brokoli ke dalam menu harian

Brokoli mengandung sulfuraphane yang secara ilmiah terbukti

mengurangi risiko kanker.

l. Jangan lupakan buah dan sayuran dalam menu harian

Pilihlah sayuran berwarna hijau dan oranye. Makanlah tomat

yang kaya likopen. Likopen juga agen yang berfungsi memerangi

kanker.

m. Minumlah teh hijau yang kaya antioksidan

Teh hijau mengandung banyak antioksidan yang membantu

mengeluarkan toksin dari dalam tubuh yang dapat memicu

pertumbuhan sel-sel yang tidak normal. Selain itu, sesekali minumlah

dark chocolate karena secara ilmiah cokelat terbukti sebagai agen yang

memerangi kanker. Namun ingat, bukan cokelat manis. Karena tidak

akan mendapat manfaatnya dari cokelat manis.

G. Pengobatan

Menurut Nisman (2011), Sekalipun kita mengetahui beberapa upaya

untuk mencegah dan memerangi kanker payudara, kemungkinan munculnya

15
kanker payudara tetap ada. Yang pasti, jangan berkecil hati. Setelah kanker

payudara terdeteksi dengan cepat dan sejak dini, ada beberapa alternatif

pengobatan yang dapat dijalankan pada pasien. Alternatif pengobatan ini

diberikan berdasarkan stadium atau derajat kanker yang dialami.

a. Mastektomi

Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada tiga

jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman, 1992) yaitu:

1) Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh

payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang

iga, serta benjolan di sekitar ketiak. Tujuannya untuk membersihkan

seluruh sel kanker yang telah menyebar pada jaringan yang disebutkan

di atas untuk menghindari kekambuhan.

2) Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh

payudara saja, tetapi bukan kelenjar ketiak. Tindakan ini dilakukan

jika berdasarkan hasil pemeriksaan sel kanker hanya berada di jaringan

payudara saja.

3) Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari

payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya

pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara.

Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya

lumtectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya

kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.

16
b. Radiasi

Radiasi atau penyinaran adalah proses penyinaran pada daerah yang

terkena kanker dengan menggunakan sinar-X dan sinar gamma.

Tujuannya adalah membunuh sel kanker yang masih tersisa di

payudara setelah operasi (Denton, 1996). Pengobatan ini menimbulkan

beberapa efek pada tubuh, misalnya tubuh menjadi lemah, nafsu

makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi

hitam, serta HB dan leukosit (sel darah putih) cenderung menurun

sebagai akibat dari radiasi. Oleh karena itu, sebelum pengobatan

dengan radiasi dilakukan, kondisi tubuh pasien harus dipersiapkan

sebaik mungkin. Persiapan tersebut dapat dilakukan dengan cara

menjaga nutrisi yang seimbang dan bergizi, istirahat

yang cukup, dan yang paling penting adalah semangat untuk sembuh

dari penyakit ini.

c. Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam

bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus. Tujuannya adalah

membunuh atau menekan pertumbuhan sel-sel kanker yang ada di

dalam tubuh. Efek obat ini tidak hanya pada sel kanker di payudara,

tapi juga di seluruh tubuh karena obat kemoterapi

ini secara umum berfungsi menekan pertumbuhan sel-sel yang

berproliferasi cepat (pertumbuhannya cepat). Efek kemoterapi adalah

17
pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok, kulit menjadi

kering, perasaan lemah, dan tidak nafsu makan. Namun demikian,

semua efek ini dapat dikalahkan dengan motivasi

yang tinggi untuk sembuh dan melakukan hal-hal yang dianjurkan

oleh tim kesehatan.

18
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Kanker payudara adalah neoplasma ganas, suatu pertumbuhan jaringan

payudara yang abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh

infiltrative, destruktif dan dapat bermetastase. Tumor ini tumbuh progresif dan

relatif cepat membesar. Gejala dan tanda khas kanker payudara yang bisa diamati

pada stadium lanjut antara lain teraba ada benjolan kecil yang keras di payudara

benjolan semakin membesar, benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi)

dan pada awalnya tidak terasa sakit

B. Saran

Sebaiknya penulis dan pembaca dapat membaca atau mencari referensi lain

agar dapat menambah pengetahuan mengenai kanker payudara

19
 DAFTAR PUSTAKA

Ahmad, N. R. (2012). Cara mudah mencegah dan mengobati kanker. Yogyakarta:

Aulia Publishing

Asam Eicosapentaenoic (Eicosapentaenoic Acid-EPA). Food lover and Healt keeper.

Informasi Gizi. Diakses tanggal 23 agustus 2010.
dari:http://tourfooddiary.blogspot.com/2010/04/asameicosapentaenoiceicosap
entaenoic.html

Astuti Yanita. 2013. Asuhan Keperawatan Pada NY.C Dengan Perawatan Luka
Kanker Payudara Di RSPAD Gatot Soebroto.Depok : Universitas Indonesia

Daly JM, Bertagnolli M, Decosee JJ, Morton BL. Oncology . In: Schwartz SI editor.
Principles of surgery. 7th ed.( Int'l ed). Vol I. Singapore : Mc Graw-Hill;
1999.p.297-360

Kirsten C, David N, Jeffrey S, Robert S. (n-3) Polyunsaturated Fatty Acids Promote

Activation-Induced Cell Death in Murine T Lymphocytes. J. Nutr. July 2005:
135:1745-51,

Nisman, W. A. (2011). Lima menit kenali payudara anda. Yogyakarta: Andi.

Price, S. A., & Wilson, L. M.(2005). Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease

Processes. Alih bahasa : Brahm U Pendit. Editor bahasa indonesia: Huriawati
Hartanto. Edisi 6. Jakarta : EGC.

Robin Emsley, MD., Christo Myburg, M.B., Pieter O, Susan J. Randomized, Placebo-
Controlled Study of Ethyl-Eicosapentaenoic Acid as Suplemental Treatment
in Schizophrenia. Am J Psychiatry. 2002 Sep;159(9):1596-8

Robbins, S. L., Kumar, V., & Cotran, R. S. (2002).Dasar patologi penyakit. Edisi 5.
Alih bahasa : Tjarta, A., Himawan, S., Kurniawan. Jakarta : EGC.

Smeltzer, S.C. & Bare B.G. (2002). Buku ajar keperawatan medikal bedah edisi 8
volume 1. Jakarta : EGC

Sobin LH, Wittekind CH. Clasifikcation of Malignant Tumour TNM.

International Union Against Cancer UICC; 6th ed. New york: Ajohn wiley &
Sons Inc . 2002: p.157-62

William F S, David Cort, Robert B. Dietary Supplementation with Fish Oil in

Ulcerative Colitis. Postgrad, Med J. February 2009; 85:84-90

20