Professional Documents
Culture Documents
Modulo di domanda
compilata on-line
IL SOTTOSCRITTO
consapevole delle sanzioni penali specificamente previste nei confronti di chiunque presenti
false dichiarazioni
CHIEDE
di poter acquistare la cittadinanza italiana ai sensi dell'art. 9 della legge 5 febbraio 1992, n.91 e
successive modifiche ed integrazioni essendo in possesso dei requisiti prescritti dalla legge e a tal
fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000 come modificato dalla legge 12 novembre 2011, n.183,
DICHIARA
Lett. f 10 anni di residenza legale per il cittadino di uno stato NON U.E.
esecutiva dal /
essere figlio di genitore naturalizzato italiano
Provincia di nascita /
Città di nascita /
Residente in MODENA
Documento di identita':
Titolo di soggiorno:
Riconosciuto rifugiato dalla Commissione territoriale per il riconoscimento della protezione internazionale
di / In data /
Cognome /
Nome / Sesso /
Stato di nascita /
luogo di nascita /
Residente in / Provincia /
Indirizzo /
CAP /
Attivita svolta' /
Cognome Dmytriv
Nome Oleg
Cittadinanza Ucraina
Cognome Dmytriv
Nome Olesya
Cittadinanza Ucraina
Cognome /
Nome /
Num. Provvedimento /
Data /
Tribunale di /
INDIRIZZI NEL PAESE DI ORIGINE E/O IN QUALSIASI ALTRO PAESE AD ESCLUSIONE DELL’ITALIA A
PARTIRE DALL'ETÀ DI 14 ANNI
Indirizzo 1:
Stato Ucraina
Citta' Ivano Frankivsk
indirizzo Via Budivelnekiv 12/21
Dal 12-06-1985 Al 15-09-2003
Indirizzo 2:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /
Indirizzo 3:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /
Indirizzo 4:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /
Indirizzo 5:
Stato /
Citta' /
indirizzo /
Dal / Al /
MOVIMENTI MIGRATORI DA E PER L'ITALIA
Movimenti migratori:
Movimento migratorio 1
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 2
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 3
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 4
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 5
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 6
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 7
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 8
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 9
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
Movimento migratorio 10
Uscita dall'Italia in data /
Rientro in Italia in data /
DICHIARAZIONE A
Dichiara di essere stato iscritto, durante la permanenza in Italia e prima dell’attuale residenza, nei
seguenti registri anagrafici della popolazione residente
Residenza 1
Provincia NAPOLI
Comune BRUSCIANO
Indirizzo VIA F.Kennedy 4
Cap 80031 Dal 09-08-2004 Al 27-04-2016
Residenza 2
Provincia MODENA
Comune MODENA
Indirizzo Via Giacomo Puccini 112/10
Cap 41121 Dal 27-04-2016 Al /
Residenza 3
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /
Residenza 4
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /
Residenza 5
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /
Avviso: Qualunque variazione di residenza o domicilio, anche temporanea, deve essere tempestivamente
comunicata alla Prefettura presso la quale è stata presentata l'istanza
Residenza 6
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /
Residenza 7
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /
Residenza 8
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /
Residenza 9
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /
Residenza 10
Provincia /
Comune /
Indirizzo /
Cap / Dal / Al /
Avviso: Qualunque variazione di residenza o domicilio, anche temporanea, deve essere tempestivamente
comunicata alla Prefettura presso la quale è stata presentata l'istanza
DICHIARAZIONI B
Il proprio nucleo familiare, come risulta dal certificato di stato di famiglia rilasciato dal comune di residenza,
è cosi composto:
Familiare 1
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Familiare 2
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /
Familiare 3
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /
Familiare 4
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /
Familiare 5
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /
Familiare 6
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /
Familiare 7
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /
Familiare 8
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /
Familiare 9
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /
Familiare 10
Parentela / Grado di Parentela /
Cognome / Nome /
Sesso / Nato il /
Stato di nascita / Luogo di nascita /
A Carico /
Domanda di cittadinanza / In corso di presentazione Codice pratica /
ALLEGATI
Documento di riconoscimento /
Certificato penale /
Certificato di nascita /
Ricevuta pagamento /
Documento Generico /
X NON ha riportato condanne penali in Italia, neanche ai sensi dell'art. 444 c.p.p.( cd. Patteggiamento)
Ha riportato condanne penali in Italia, o pene ai sensi dell'art. 444 c.p.p.( cd. Patteggiamento)
indicare l'Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e
di condanne penali: /
Indicare l'Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha promosso l'azione penale:
/
REDDITO DEL RICHIEDENTE
X Redditi percepiti dal richiedente negli ultimi 3 anni per i quali ha assolto i relativi obblighi fiscali
Tramite CUD /
Cognome /
Nome /
Parentela /
Stato di nascita /
Luogo di nascita /
Redditi percepiti, dal familiare presente nello stato di famiglia, negli ultimi 3 anni per i quali sono stati assolti i
relativi obblighi fiscali
Reddito € / Anno /
Tramite / /
Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza /
Reddito € / Anno /
Tramite / /
Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza /
Reddito € / Anno /
Tramite / /
Presso l'agenzia delle entrate di\Città di Residenza /
Compilare in mancanza, o ad integrazione, di reddito proprio
Cognome /
Nome /
Parentela /
Stato di nascita /
Luogo di nascita /
Redditi percepiti negli ultimi 3 anni per i quali sono stati assolti i relativi obblighi fiscali
Reddito € / Anno /
Tramite / /
Reddito € / Anno /
Tramite / /
Reddito € / Anno /
Tramite / /
BENI IMMOBILI
all estero NO
IMPOSTA DI BOLLO
Estremi della marca da bollo telematica: /
Data Pagamento: /
Codice Pratica 1: /
Codice Pratica 2: /
Codice Pratica 3: /
TRATTAMENTO DATI
Dichiara:
di autorizzare le competenti Autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a
rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità, eventuali
precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e all'estero, alle Autorità
diplomatico-consolari italiane accreditate presso quello Stato.
di autorizzare il trattamento dei dati forniti limitatamente al procedimento amministrativo attivato con la
presente domanda, ai sensi del Decreto legislativo n.196/2003
di essere consapevole che secondo quanto prescritto dall’articolo.76 del D.P.R. n.445/2000 chiunque rilascia
dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia
di essere consapevole che secondo quanto prescritto dall’articolo 75 del D.P.R. n.445/2000, ove emerga la
non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, il dichiarante decade dai benefici eventualmente
conseguenti al provvedimento adottato sulla base della dichiarazione non veritiera.
Si Allegano:
estratto dell’atto di nascita, completo di tutte le generalità, esclusa l’ipotesi di nascita in Italia
certificato penale del Paese di origine e degli eventuali Paesi terzi di residenza
ricevuta di versamento del contributo di € 200,00, da effettuarsi sul conto corrente postale n.809020 intestato
al Ministero dell’Interno-DLCI, causale cittadinanza
documento di riconoscimento
documento generico