No.

De Seguro: 8204171

HISTORIA CLINICA
Ruben Torre Campomares Sexo M
Apellido Paterno Apellidos Materno Nombre

Edad: 32 Años Raza: B. N. I. A. M Natural de: Lima

Estado Civil: Soltero Ocupación: mantenimiento maquinaria pesada

Domicilio: Jr Ancash 1599 Urb Santa rosa Cercado de lima

Fecha de Ingreso: 11/08/14

Alta: 21/08/14

DIAGNOSTICO CODIGO

Hipertiroidismo por enfermedad de graves Basedow E05.0

OPERACIONES

Curado Aliviado Muerto Autopsia

..............................................
Firma del Médico Tratante

SS: 8204171
EPICRISIS
Fecha de Ingreso: 11/08/14 Fecha de Alta: 2108/14

Diagnóstico Final:

Hipertiroidismo por enfermedad de graves Basedow E05.0

Nombre: Ruben Torre Campomares Sexo: Masculino Edad: 32 años

Transferido de: Emergencia
Antecedentes de: Paciente con diagnostico tirotoxicosis por enfermedada de graves basedow desde
2010
Historia Clínica (Síntomas, Signos y/o Problemas principales: Paciente con diagnostico de
hipertiroidismo por enfermedad de graves desde hace 4 años cursa con palpitaciones , sudoración
profusa, niega exoftalmos y SAT asociado a vómitos por lo que acude a Policlinico de Castilla donde
estuvo internado por 15 días. Posteriormente se le indica tiamazol 20 mg/ día y sigue controles
ambulatorios. Durante 2011 es evaluado en consulta externa y se decide disminuir dosis de tiamazol a 10
mg/ dia de acuerdo a controles laboratoriales de función tiroidea ( no especificados) . Posteriormente
continuo con el tratamiento establecido y curso con mejoría clínica llegando a presentar aumento de peso
y disminución de ansiedad y palpitaciones. Posteriormente en 2012 cursa asintomático y persistió con
similar dosis. A inicios de 2013 suspende tratamiento con antitiroideos y no sigue controles posteriores.
Tras ello en Junio nuevamente presenta palpitaciones , sudoración profuso y temblor distal.
En Agosto de 2014 cursa con deposiciones frecuentes hasta 4 cámaras / día y se agrega baja de peso de
aproximadamente 15 kg en ultimo mes. Asimismo hace 3 semanas se agrega tos con expectoración
purulenta. 3 días antes del ingreso se agrega T>38.5 Y malestar general por lo que es traído a
emergencia del HGAI. En emergencia permanece dos días y se decide Hospitalizacion en
Endocrinologia. Contaba con hemograma de leucocitos 10.54 y abastonados 2%. Asimismo contaba
con creatinina en 0.5 siendo evaluado en emergencia y catalogado como tirotoxicosis por lo que pasa al
2do día a Hospitalizacion por Endocrinologia.
Exámenes Auxiliares: 18/08/14: gammagrafia tecnecio 99. bocio difuso hipercaptante
15/08/14: perfil de funcion tiroidea: TSH 0.007 T4L: >6 Uui/ Ml T3l: 24.6 pg / ml antimicrosomales 658
UI/ mL perfil hepatico: ggtp: 99 tgp 35.

Tratamiento recibido: propranolol 40 mg c/ 6 h, alprazolam 0.5 mg c/ 12 h, omeprazol 20 mg c/ 24 h,

paracetamol 1 tab c7 8 h, azitromicina 500 mg c/ 24 h. amoxicilina / acido clavulanico 500/125 mg c/ 8 h
por 2 dias.
Evolución: favorable. Se le reazliza estudio analitico de funcion tiroidea con reultado de TSH de 0.01 y
t4l >6 pg/ ml. Se decidio dado que no hubo respuesta a tratamiento con antitiroideos optar por
administracion de iodo radiactiovo a dosis de 10 mCu . a los 2 dias de haber recibido tratamiento se
decidio alta de paciente con indicacion de control en dos semanas por consulta externa.
Tratamiento post-alta: Propranolol 40 mg c/ 6 h, tiamazol 5 mg 3 tab c/ 12 h, paracetamol 500 mg 2 tab
condicional a cefalea
TRANSFERENCIA: Consultorio externo endocrinologia.

Gonzalo Miranda Manrique

MR3 Endocrinologia
CMP 59471